原发布者:艳梅林
附件4六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实准确。二、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时,须附以下材料:(一)《医疗机构执业许可证》正、副本,《收费许可证》,《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料(营利性医疗机构提供);(二)食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料,卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料;(三)法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议);(四)申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图;(五)工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证(退休人员提供退休证);(六)医(药、护)卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料;(七)等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科
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1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况,包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等,内容必须详尽。
2. 其次要说明申请医疗机构的优势,如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等,可以适当进行美化。
3. 最后说明已满足申请条件,望批准。
以下举例说明:
关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示?
**医保中心(劳动局):
**药店成立于**年,现有....(单位自然情况,包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等,内容必须详尽)
**具备以下优势(单位的相对特点及优点,如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等,可以适当进行美化)
故此,医院(药店)认为,已具备了成为医疗保险定点的条件,请上级领导部门批准申请,使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
落款 ? 时间
首先,医保定点医疗机构必须经过医疗保险经办机构确定,具备持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》,经药品监督部门年检合格;遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;严格执行国家和省规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格;具备及时供应基本医疗保险用药,24小时提供服务的能力,经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90%。药品抽验连续2年合格率达100%,无违法违规行为,定点期内不得发生假药案件;能保证营业时间内至少有1名药师在岗,营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格,并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证;能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和与基本医疗保险工作需求相适应的设备。
愿意承担乡镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,必须向劳动和社会保障行政部门提出书面申请,并提供有关材料,由劳动和社会保障行政部门会同药品监督部门进行审查。只有取得定点资格的医疗机构才能与医疗保险经办机构签订服务协议,最后由劳动和社会保障行政部门统一向社会公布,以便参保人选择就医、购药。
当满足以上条件就可以申请,具体申请你可以按照一般的申请书写。
在这里,祝你一切顺利。
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