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本人在社区矫正期间保证服从矫正组织和工作人员的教育、监督和管理，积极参加社区矫正机构组织的学习、劳动等，严格遵守下列规定：
1、遵守法律、行政法规和社区矫正的有关规定，服从监督管理。
2、定期报告自己的活动情况。
3、遵守有关会客规定。
4、离开所住的市、县或者迁居，向司法所报告，并经公安机关批准。
5、遵守其他社区矫正监督管理的规定。
保证人：xxxxxxx年xx月xx日
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