工 伤 认 定 申 请 表
申请人(单位):
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况.
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见.
被认定人
姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
联系人
职业,工种
或工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位
或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页):
受伤害职工或亲属意见:
签字:
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签章
单位印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
备注:
范本:
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受伤害职工:XXX
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码:545XXX
联系电话:1234567
填表日期:2006年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;
(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;
(6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况.
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见.
被认定人
姓名
XXX
性别
男
出生年月日
19XX年X月XX日
身份证号码
45020519XX0XXX1111
工作单位
XXXXX公司
联系电话
1234567
联系人
XXX
职业,工种
或工作岗位
XX工
参加工作
时间
19XX年X月
申请工伤或视同工伤
申请工伤
事故时间
200X.X.XX
诊断时间
200X.X.XX
伤害部位
或疾病名称
手部
接触职业病
危害时间
199X.10月
接触职业病
危害岗位
炼钢工
职业病名称
矽肺
家庭详细
地 址
XX路XXX街道XX号XX楼
受伤害经过简述(可附页):
2006年12月15日上午10:20分左右,XXXXX公司机制车间员工XXX,在车间工作台修理XX机时,由于地面有油,不慎滑倒在工作台,肘部受伤,当时送往柳州市XX医院治疗,经医院诊断为:左肘部受伤.
受伤害职工或亲属意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
签字:XXX
年 月 日
用人单位意见:
同意申请工伤认定,以上所填内容真实
法定代表人签章:XXX
单位印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年 月 日
备注:
附件2:行政审批流程图
企业职工工伤认定流程图
受理: 审批窗口 岗位责任人: 联系方式:2801532
审核及调查核实:审批窗口 岗位责任人: 联系方式:2801532
审批: 审批窗口 岗位责任人: 联系方式:2801532
发放结论: 审批窗口 岗位责任人: 联系方式:2801532
柳州市劳动和社会保障局
行政审批事项法律依据手册
审批事项名称: 《企业职工工伤认定》
事项类别: 行 政 审 批
文件编号:
编制日期: 2009-3-16
下达工伤认定结论书
审核及现场核实:根据审核需要可以指派至少两名工作人员到现场对事故伤害进行调查核实.(60日)
符合受理条件,《受理通知》(下达受理书面通知)交申请人
不符合受理条件的,下达书面不予受理通知书
初审:材料合法,齐全的,业务窗口对申报材料进行审核,签署审核意见.(4日内)
审查材料:经办人员审查材料是否齐全(3日内)
递交申请材料(见附件及填表说明)
资料不齐全的,出具《补正材料通知单》交申请人,退还申请人,并一次性告之申请时需提交的资料
申请人向劳动保障行政部门申请工伤认定
申请时效(用人单位30天,个人或家属1年内)
职工发生事故伤害或者被诊断,鉴定为职业病之日起
整理资料,材料归档
有填写工伤认定申请表范本吗?
工 伤 认 定 申 请 表 申请人(单位):受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:劳动和社会保障部制 填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;(6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见.被认定人 姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 联系人 职业,工种 或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签字:年 月 日 用人单位意见:法定代表人签章 单位印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章 年 月 日 备注:范本:编号:工 伤 认 定 申 请 表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:545XXX 联系电话:1234567 填表日期:2006年X月XX日 劳动和社会保障部制 填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位.5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.7. 受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;(6)属于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况.8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实.9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见.被认定人 姓名 XXX 性别 男 出生年月日19XX年X月XX日 身份证号码45020519XX0XXX1111 工作单位 XXXXX公司 联系电话1234567 联系人 XXX 职业,工种 或工作岗位 XX工 参加工作 时间19XX年X月 申请工伤或视同工伤 申请工伤 事故时间200X.X.XX 诊断时间200X.X.XX 伤害部位 或疾病名称 手部 接触职业病 危害时间199X.10月...
工伤认定申请表怎么填写?
受伤害职工(或近亲属)申请工伤认定填写方法 工伤认定申请表 封皮 申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王xx 受伤害职工:受伤害职工姓名 例:王xx 申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系) 填表日期:xxxx年xx月xx日 内页 职工姓名 王xx 性别 男 出生日期 1966年x月x日 身份证号码 12345919660x0x9990 联系电话 12345678900 家庭地址 xx省xx县xx街11号 邮政编码 1234567 工作单位 xx公司(工商执照为准) 联系电话 法人电话11111111 单位地址 详细地址 邮政编码 7654321 职业、工种或工作岗位 操作员 参加工作时间 到公司时间 事故时间、地点及主要原因 事故时间:xxxx年x月x日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。
诊断时间 xxxx年x月x日 受伤害部位 xxx部位 职业病名称 患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准) 接触职业病危害岗位 例如:尘肺患者从事的风钻工 接触职业病危害时间 ***年**月**日 受伤害经过简述(可附页) 王xx于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。
xxxx年x月x日x时左右,王xx在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。
送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。
(受伤时最好有现场证明人) 职业病患者填写:王xx于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。
xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。
(受伤害职工或亲属意见)申请事项: 所填情况属实,申请工伤认定。
申请人签字:王xx xxxx 年xx 月xx 日 用人单位意见: 所填情况属实,同意申请工伤认定。
经办人签字:xxxx (公司法人或人事主管) xxxx公司(公章) xxxx年xx月xx 日
如何填写工伤认定申请表呢?
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚 2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏,者,按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。
5、工种(职业)一栏,企业职工填写工种(或工作岗位)类别,事业单位职工填写职业类别。
6、受伤情况一栏,应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。
7、诊断结论一栏,填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。
对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的,为入院诊断结论。
职业病的,填写职业病名称。
8、提出工伤认定申请时,应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的或其他的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。
属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。
不属于公安交通管理部门处理的,提交相关部门的证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益,公共利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人,旧伤复发的,应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
(7)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。
(8)职工死亡的,提交死亡证明。
(9)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的,提交事故的相关证据材料。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
工伤认定申请表如何写?
工伤认定申请表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、用人单位职工填写工作岗位(或工种)类别或填写职业类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述,应写清楚事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
工伤认定申请书怎么去填
工伤认定申请表式样编号:工 伤 认 定 申 请 表(以下为填写内容) 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码:55XXX联系电话:13XXXXXXXX填表日期:20XX年X月XX日 填表注意事项:1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论;(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明;(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明;(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明;对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。
9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。
10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。
工伤认定申请表怎样填写
首席用钢笔、签字笔填写或打印,字体工整清楚。
申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
1、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
3、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
5、 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:1) 因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
2) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
3) 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
4) 在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。
5) 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。
...
工伤鉴定申请书范本请问接到工伤认定申请书后。
该怎么办?有没有可...
第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
谁申请的就谁写,单位/职工/职工亲属都可以写...
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