柏林小姐
我们只需要按照模板形式来写就可以了，不需要，也不可能写成大病历（考试时间有限，而且这个是病史采集，考的是基本思路，不是具体实施），总体而言不难，按照这个往上套就可以（你是考临床专业的吧，呵呵，这个是临床专业的模板，如果不是临床专业，请无视）：
一、现病史：包括以下5部分
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因
2）、主要症状的特点
3）、伴随症状
4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
二、既往史（相关病史）
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等
2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
四、围绕主述来询问
如何询问心力衰竭患者的病史？
具体如下：（1） 在儿童期与同龄儿童比较是否能以同样活动量或同样速度奔跑玩耍，还是在活动以后有心跳、气短、口唇发绀或被迫玩玩歇歇。
这对诊断由先天性心脏病所引起的心力衰竭有参考价值。
（2） 患者的母亲，在妊娠早期是否患过感冒，以及服过四环素等易于引起胎儿畸形的药物。
（3） 既往有无风湿病的历史，特别是在5~15岁是否患过风湿热。
有无慢性支气管炎、肾炎或慢性肝炎病史。
（4） 病前二周或以上的时间有无感冒，上呼吸道或肠道病毒性感染史。
（5） 在家族成员中有无心肌病史。
（6） 既往在分娩时，有否患过产前或产后心肌病，此次发病与娠妊分娩的关系如何。
（7） 病前有否去过克山病流行地区。
（8） 有否使病情加重的诱发因素，如感冒、过劳、贫血或情绪剧烈变化等。
（9） 病后的症状，心率变化与体力活动的多少有何关系？（10） 发病以来是否有过阵发性夜间呼吸困难、浮肿、心律不齐或心前区疼痛，有否发生过眩晕或晕厥和尿量多少的变化，有无肝区胀痛，疲劳、无力、消化异常等。
（11） 有无高血压，营养缺乏等疾病的病史。
通过上述疾病的询问，有助于对心力衰竭的病因程度等作出诊断和鉴别诊断。
婚检中询问病史包括哪些内容？
询问病史 （1）了解双方是否有血缘关系，双方出示单位“婚姻状况证明”。
（2）了解双方现在和过去的病史。
如有无性病、麻风病、精神病、各种传染病、遗传病、重要脏器、泌尿生殖系统疾病和智力发育情况等； （3）了解双方个人史，询问可能影响生育功能的工作和居住环境、烟酒嗜好等。
（4）女方月经史和男方遗精情况。
（5）双方家族史，重点询问与遗传有关的病史。
（6）再婚者，应询问以往婚育史。
婚前检查询问病史包括哪些内容？
了解双方是否有血缘关系，双方出示单位“婚姻状况证明”。
了解双方现在和过去的病史。
如有无性病、麻风病、精神病、各种传染病、遗传病、重要脏器、泌尿生殖系统疾病和智力发育情况等； 了解双方个人史，询问可能影响生育功能的工作和居住环境、烟酒嗜好等。
女方月经史和男方遗精情况。
双方家族史，重点询问与遗传有关的病史。
再婚者，应询问以往婚育史。
如何通过询问病史治疗咽痛？
你好，一般这种情况要看患者的精神状况，如果比较平静，能独立回答问题，尽量还是不要让家人陪同，因为有些事情患者并不想让家人知道的，如果患者不能独立就医，就只能是让家人陪同。
妇科问诊的主要内容包括以下内容。
（一）一般问诊包括年龄、职业、民族、婚配、婚后生活和配偶健康状况。
（二）问主证与病期主证即患者就诊时最为痛苦的症状。
围绕主证询问起病时间，起病原因，发病经过，曾做过哪些检查，曾否诊断治疗过，疗效如何等。
（三）问兼证即围绕主证询问有无其它症状，如除外阴发痒，白带增多主证外，还有无心烦、失眠、倦怠等兼证。
又如，有腹痛主证外，还有无发热、阴道流血、妇科肿瘤史。
（四）问病史妇科不孕症患者须问清曾否怀孕过，有无流产史、难产史、腹部手术史及其它病史。
（五）问月经不孕妇女就诊必须问月经情况。
包括月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质，行经时有无腰腹疼痛或其它症状。
（六）问旧病注意询问与现病有关的其它病症及其治疗经过或手术情况。
（七）问家族了解父母、兄弟、姐妹有无同样的病史。
（八）问其它除上述情况外，尚需了解患者的生活环境、个为嗜好、卫生习惯、工作性质、夫妇是否同居一地、夫妇感情如何等。
信的格式范文
彭教授向学生介绍了书信的格式和方法。
他说，书信的成分有称谓语、提称语、思慕语、正文、祝愿语和署名六个部分。
据彭教授介绍，书信中敬称称呼对方表明尊重。
可以用古代的爵称，君、公等，也可在称谓前加敬字，或者称字和号。
对于一些我们非常敬仰的有一定学术地位的长者，比如社科院的庞朴先生，学术界一般都称他为庞公。
夫人这个词是专用来称对方或他人妻子的，绝对不能称呼自己的妻子为我夫人。
称呼对方的儿子为令公子，也称令息，息就是子息的意思。
称对方为贤兄、仁兄、台甫、台鉴。
一般来说称对方的字号比称名字尊重。
他还举例说，电视剧《铁齿铜牙纪晓岚》中纪昀和纪晓岚混称是错的。
彭教授还特别强调了书信中绝对不能出现我你他字样，如果非要用就需要用一些词代替。
比如“你”可以称为某某仁兄，某某砚兄或称阁下。
他举例说，他有一位同学是北大的博士，和女朋友第一次鱼雁传书，那女孩在信封上也称他为某某砚兄。
在信中称自己应该为在下、小弟。
信中的“他”应该用“渠”来代替。
彭教授说，古人“自谦而敬人”的做人原则在书信中表现为对别人用敬称的同时自己用谦称。
比如古代皇帝都称孤道寡，这就是谦称。
称自己的妻子为内子、内人、拙荆，绝对不能说夫人。
称自己给别人的东西应该用“菲”、“芹”、“寸”、“薄”。
比如薄酒一杯，聊表芹献。
请人家吃饭叫做略具菲酌。
常用书信套语 提称语，用在对方称呼后面，表示尊敬—— 父母：膝下、膝前、尊前、道鉴 长辈：几前、尊前、尊鉴、赐鉴、道鉴 师长：函文、坛席、讲座、尊鉴、道席、撰席 平辈：足下、阁下、台鉴、大鉴、惠鉴 同学：砚右、文几、台鉴 晚辈：如晤、如面、如握、青览 女性：慧鉴、妆鉴、芳鉴、淑览 -祝愿语—— 父母：恭请福安 叩请金安 长辈：恭请崇安 敬请福祉 敬颂颐安 师长：敬请教安 敬请教祺 敬颂海安 平辈：顺祝 署名—— 对长辈：叩禀 敬叩 拜上 对平辈：谨启 鞠启 手书 对晚辈：字示 白谕 -礼仪作用 E-mail该有传统书信礼仪 学习中国传统书信礼仪，可以使我们在不能见面的时候，从字里行间体现出揖让进退。
此外，虽然现在很多人都不注重书信礼仪，但在我国港台、韩国日本以及华侨地区依然保留着最传统的书信礼仪，掌握基本的书信礼仪不仅有助于提高个人文化礼仪素养，而且还有助于增进交流。
彭教授收到过很多韩国和日本友人或者我国港台学者的来信，他们都非常讲究书信礼仪。
比如一位韩国朋友写信中有“将命考”的字样，彭教授问他的学生，他们都不知道这是什么意思，其实就是一种自谦，不敢给您写信只好给传命的人，“将命”是指传命的人，“考”是副手，这句话的意思是给您传达室的人的副手，可谓谦而又谦。
彭教授珍藏一封钱穆先生夫人给他的信，除了抬和阙以外，还有很多传统的书信格式。
她写道，匆匆不及所言，并候双安，又称他们夫妻为俪，这封信充分体现了传统书信礼仪。
此外我们还可以看看鲁迅写给母亲的信和**写给老师的信，可以体会出中国传统礼仪的魅力所在。
现在人写信的机会越来越少，大多数人都用E-mail，但其实一些基本的原则比如书信的结构敬语称呼等还是应该和传统书信一样的。
学会写信是一种文化素质和个人涵养的最基本体现。
原来我不会写信 人文学院一位女生：我学了这么多年中文，现在才发现其实我连一封信还都不会写，也不知道写信原来有这么多讲究。
我平时很少写信，最多不过就是发个EMAIL，也不讲求格式。
不过现在觉得书信礼仪还是非常重要的，应该好好学习一下，有的时候我读到名人书信中有些地方看不懂也没有注意，其实这些细枝末节也是中国传统文化的表现。
另外，一封措词得体恰当的信也反映出个人修养。
连一封信也写不好，会让人笑话我这个学中文出身的人。
\u0013 -不用完全照搬 经管学院一位男生：我觉得很长知识，书信是一种礼仪和文化，学习书信礼仪可以增加个人修养和文雅气质。
我觉得了解书信礼仪是很重要的，但并不说明我们就要完全照搬，因为真的完全写旧式书信会有掉书袋的嫌疑。
有一些过于复古的东西不太适用了就应该被改进或者抛弃，只要有一套大家都接受和认可的书信礼仪就可以了。
在书信礼仪这个问题上，我们保持尊敬别人和谦虚的传统是最重要的 -去信别让人“跪启” 彭林老师举了很多现实生活中的例子。
有一个学生给父母写信：“敬爱的爸爸妈妈我钱不够用了。
”一点拐弯都没有，应该先委婉问候一下，说，“敬爱的爸爸妈妈天气暖和了，可是有的时候还很凉，一定要注意增减衣服，保重身体”等等，然后再说“我的钱不够用了”。
一个男孩收到一封女孩来信，很激动，但一看提称语，上面写某某跪启，本来还想说一句有文彩的话，可是让别人跪着看信，实在是欺人太甚。
-名人书信 鲁迅致母亲： 母亲大人膝下，敬禀者，日前寄上海婴照片一张，想已收到。
小包一个，今天收到了。
酱鸭、酱肉，昨起白花，蒸过之后，味仍不坏；只有鸡腰是不能吃了。
其余的东西，都好的。
下午已分了一份给老三去。
但其中的一种粉，无人认识，亦不知吃法，下次信中，乞示知。
上海一向很暖，昨天发风...
询问你的病史和体检后,医生都会给患者做哪些检查？
询问你的病史和体检后，医生通常会做下列事情：1. 影像学检查：运用X线、磁共振、超声和放射性核素使 身体内部结构形成图像。
这些检查有X线胸片、CT、MRI、 PET、血管造影和骨显像等，它们通常能够发现肺癌以及肺癌在 体内的扩散程度。
2. 痰检：在显微镜下观察痰液标本，看是否有癌细胞 存在。
3. 穿刺活检：用一根细针穿进可疑病灶内部并取出一些 组织，在实验室里观察是否有癌细胞存在。
4. 支气管镜检査：是一根轻质的、可弯曲的软管通过口腔 进入气管检查。
这个检查可以发现病变的部位并从肿块组织和 分泌物中取样，看是否有癌细胞存在。
5. 纵隔镜检查：让患者麻醉进入睡眠状态，通过颈部的小 切口，从沿着气管分布的淋巴结上取样，然后在显微镜下查看标 本中是否有癌细胞存在。
6. 胸腔穿刺术和胸腔镜检查：用于鉴别肺周围的液体（胸 腔积液）是肿瘤引起的，还是某些良性条件下形成的，如心力衰 竭、感染。
7. 骨穿刺活检术：通常用一根穿刺针从髋骨的背面取一 小块骨组织，然后用来检查是否存在癌细胞。
8. 血液检查：特定的血液检查有助于诊断肺癌是否已经 发生肝转移或骨转移。
UI检查中,病史询问的要点是什么？
像其他系统的检查一样，检査应从彻底的病史询问开始。
应特 别注意症状的细微之处，寻找决定尿失禁类型的重要线索、影响尿失 禁发生和发展的相关因素：（1）UI的持续时间和特征；（2）能够控制和失禁的排尿次数和排尿量；（3）摄入的液体：类型和量——咖啡、酒精；（4）其他症状，如夜尿、排尿困难、尿频、血尿、疼痛；（5）诱因——咳嗽、手术、新发生的糖尿病、新使用的药物；（6）肠道或膀胱功能改变；（7）吸水性的布垫或其他保护设备的使用情况；（8）UI的既往治疗史和疗效。
病史回顾应集中在以下问题：糖尿病、充血性心力衰竭、静脉闭 锁不全、癌症、神经性病变、中风和帕金森氏病。
生殖泌尿系改变应 包括所有腹部或骨盆手术史、生育史和尿道感染史。
对处方药和非处方药的回顾非常重要，许多类药物都与UI有特别密切的关系，如 镇静催眠药、利尿药、抗胆碱能药、肾上腺素能药和钙通道阻断剂。
这些药物的使用与尿失禁的发生或慢性尿失禁的进一步恶化通常具 有某种时间上的联系。
询问心悸病史时需要注意哪些问题？
心悸是许多疾病的一个共同表现，其中一部分心悸患者并无器质性病变，因而病史对于心悸的诊断尤为重要。
在对心悸患者询问病史时需要注意以下几方面： （1） 心悸发作的诱因；如体力活动、体位、精神、情绪、睡眠及应用药物或烟、酒、茶、咖啡 等。
若轻度活动后出现心悸，多提示器质性病变，应进一步询问既往有无器质性心脏病病史； 若剧烈活动或应用肾上腺素、阿托品等药物后出现心悸，则多为生理性心悸；若心悸的发生与 情绪、精神状态有关，在排除器质性疾病后则考虑神经症。
（2） 心净发作的缓急、频率及持续时间：若心悸突发突止、反复发作，多提示与心律失常 有关，此时应详细追问心悸发作时的主观感觉，如有无心动过速、过慢或不规则的感觉及是否 伴有意识改变及周围循环障碍，以便做出初步诊断。
（3） 心悸发作时的伴随症状、主观感觉：如是否伴有头晕、头痛、意识障碍、心前区痛等， 有无心动过速、过慢或不规则的感觉，常常对诊断有珍贵的提示价值。
（4） 最初起病的时间，以往发作的次数、频率：若患者从幼年时即出现心悸，多提示先天 性心血管疾病。
（5） 病史：既往有无系统性疾病或器质性心脏病、自主神经功能紊乱、甲状腺毒症、嗜铬 细胞瘤、发热等病史，以及治疗经过。
