非凡之享
是门急诊病例吗？
主诉：包括诱因、症状、持续时间
体检：一般生命体征情况，专科体检情况，突出重点。
初步诊断
处理：检查、药物包括使用方法、注意事项、是否手术、复诊时间等等
什么叫生命体征？
生命体征[1] 就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。
主要有心率、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。
正常人在安静状态下，脉搏为60—100次/分（一般为70—80次/分）。
当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。
当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。
在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性早搏等心律失常时，脉搏会少于心率，称为短绌脉。
首次病程记录书写示例
发热病人通常都会增加脉率和呼吸频率，但是观察增加的量是很重要的。
体温每升高0.6°C，脉率约增加10次。
一般地说脉率 与体温不一致”常见于某些疾病，如伤寒、疟疾、军团病、支原体病。
这意味着病人会出现发热和相对缓脉（如，体温每增加0. 6℃，而脉 率增加小于10次）。
在早期感染性休克的病人，常可见到心动过速 与发热程度不一致。
过度通气与发热不一致是肺炎和革兰氏阴性菌 的特点。
生命体征是什么？
生命体征 （英语：Vital signs），或称生命迹象，医学术语，是一组4到6个最重要的人体基本生理功能（维持生命）的表征。
这些测量结果被用于评估个体的身体健康，提供潜在疾病的线索，并显示出恢复的进展。
每个人的正常生命体征 范围随年龄、体重、性别以及整体健康而异。
有四个主要征象：体温、血压，心律，呼吸速率，通常简写为：BT, BP, HR, RR。
然而，依据临床环境，生命体征 可能包含其他测量结果，称为＂第五生命体征 ＂或＂第六生命体征 ＂。
生命体征 的纪录是依循LOINC国际公认的标准编码系统。
拓展资料生命体征 就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。
主要有心率、脉搏、血压、呼吸、疼痛、血氧、瞳孔和角膜反射的改变等等。
正常人在安静状态下，脉搏为60—100次/分（一般为70—80次/分）。
当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。
当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。
在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性早搏等心律失常时，脉搏会少于心率，称为短绌脉。
名词解释 生命体征
生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征。
生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学办称为四大体征。
它们是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化。
正常人在安静状态下，脉搏为60—100次/分（一般为70—80次/分）。
当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快。
当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢。
在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性早搏等心律失常时，脉搏会少于心率，称为短绌脉。
呼吸呼吸是呼吸道和肺的活动。
人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳，是重要的生命活动之一，一刻也不能停止，也是人体内外环境之间进行气体交换的必要过程。
正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。
（一）呼吸正常值平静呼吸时，成人12~20次/分，儿童30~40次/分，常为44次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。
呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
（二）呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。
（三）两种呼吸方式人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。
以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。
（四）呼吸频率的改变 ⒈呼吸增快（>20次/分）：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。
异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。
⒉呼吸减慢（<12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。
（五）呼吸深度的改变 深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。
（六）呼吸节律的改变 ⒈潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。
⒉点头样呼吸：见于濒死状态。
⒊间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
⒋叹气样呼吸：见于神经官能症、精神紧张谨忧郁症的病人。
体温人正常体温是比较衡定的，但因种种因素它会有变化，但变化有一定规律。
（一）体温正常值及测量方法 1.口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3~37.2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。
嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。
⒉腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。
擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
⒊肛测法：多用于昏迷病人或小儿。
病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置5分钟后读数，正常值为36.5~37.7℃。
正常人的体温在24小时内略有波动，一般情况下不超过1℃。
生理情况下，早晨略低，下午或运动和进食后稍高。
老年人体温略低，妇女在经期前或妊娠时略高。
（二）体温的异常 ⒈体温升高：37.3~38℃为低热，38.1~39℃为中等度热，39.1~41℃为高热，41℃以上为超高热。
体温升高多见于肺结核、细菌性痢疾、支气管肺炎、脑炎、疟疾、甲状腺机能亢进、中暑、流感以及外伤感染等。
⒉体温低于正常：见于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老体弱、甲状腺机能低下、重度营养不良、在低温环境中暴露过久等。
脉搏心脏舒缩时，动脉管壁有节奏地、周期性地起伏叫脉搏。
检查脉搏通常用两侧桡动脉。
正常脉搏次数与心跳次数相一致，节律均匀，间隔相等。
白天由于进行各种活动，血液循环加快，因此脉搏快些，夜间活动少，脉搏慢些。
婴幼儿130~150次/分，儿童110~120次/分，正常成人60~100次/分，老年人可慢至55~75次/分，新生儿可快至120~140次/分。
（一）常见的异常脉搏 ⒈脉搏增快（≥100次/分）：生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。
病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。
⒉脉搏减慢（≤60次/分）：颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。
⒊脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。
（二）脉搏的计数法 ⒈直接测法：最常选用桡动脉搏动处。
先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。
检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
在桡动脉不便测脉搏时也可采用以下动脉： 颈动脉—位于气管与胸锁乳突肌之间。
肱动脉—位于臂内侧肱二头肌内侧沟处。
股动...
简述生命体征的内容及监测生命体征的意义？
1、生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压。
2、监测生命体征的意义：生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是评估身体的重要项目之一。
详细介绍：1、生命体征就是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征；主要有心率、脉搏、血压、呼吸、瞳孔和角膜反射的改变等等。
2、正常人在安静状态下，脉搏为60—100次/分（一般为70—80次/分）。
当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎，以及阿托品等药物中毒时，心率和脉搏显著加快；当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时，脉搏减慢；在一般情况下心率与脉搏是一致的，但在心房颤动、频发性早搏等心律失常时，脉搏会少于心率，称为短绌脉。
3、 生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压，医学办称为四大体征。
4、生命四大体征是维持机体正常活动的支柱，缺一不可，不论哪项异常也会导致严重或致命的疾病，同时某些疾病也可导致这四大体征的变化或恶化；由此，医生可依据“危急值 ”报告，向其家属“发病危通知”。
5、监测生命体征的意义：生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是评估身体的重要项目之一；它包括体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和意识，这些项目都是肉眼可以观察到的，都有其正常范围。
生命体征如何评价皮肤
一、护理记录单书写要求一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。
②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。
③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。
2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。
3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。
4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示**，胃镜示**，彩超示**，CT示**。
5、护理措施及效果评价原则上是有护理措施就得有效果评价。
护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。
例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。
半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难发绀后，呼吸衰竭、气胸；头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。
平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。
发烧病人物理降温均属于护理措施。
6、出入液量记录正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。
因此护士必须及时准确地做好这项工作。
记录内容与要求：每日摄入量包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。
固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。
每日排出量包括粪便和尿量。
对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。
此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。
记录方法：严格按照医嘱执行夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
7、总之： ①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。
②记录病情变化症状、体征。
此项记录体现与护理有关的身体评估内容。
例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。
③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。
不要求写主观分析内容。
④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。
⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。
⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。
⑦记你所做的事、做你所写的，没有做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。
二、手术护理记录单 1、页面清洁，字迹工整，无错别字。
2、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意思，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。
敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。
巡回，器械护士签全名。
三、护理记录单存在的问题 1、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。
2、护士对主观与客观判断有混淆。
如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉……”。
例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。
3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。
例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。
4、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。
5、神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。
6、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。
楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。
有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。
7、只注重专科疾病，忽视整体评估。
例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。
还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者*****等等。
几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0....
四大生命体征分别是什么？如何测量？
一、四大生命体征分别是： 1、体温、脉搏、呼吸、血压 二、测量方法： （一）体温正常值及测量方法 1.口测法：先用75%酒精消毒体温表，放在舌下，紧闭口唇，放置5分钟后拿出来读数，正常值为36.3~37.2℃。
此法禁用于神志不清病人和婴幼儿。
嘱病人不能用牙咬体温计，只能上下唇啜紧，不能讲话，防止咬断体温计和脱出。
⒉腋测法：此法不易发生交叉感染，是测量体温最常用的方法。
擦干腋窝汗液，将体温表的水银端放于腑窝顶部，用上臂半体温表夹紧，嘱病人不能乱动，10分钟后读数，正常值为36~37℃。
⒊肛测法：多用于昏迷病人或小儿。
病人仰卧位，将肛表头部用油类润滑后，慢慢插入肛门，深达肛表的1/2为止，放置5分钟后读数，正常值为36.5~37.7℃。
（二）脉搏的计数法 1、常见的异常脉搏 脉搏增快（≥100次/分）：生理情况有情绪激动、紧张、剧烈体力活动（如跑步、爬山、爬楼梯、扛重物等）、气候炎热、饭后、酒后等。
病理情况有发热、贫血、心力衰竭、心律失常、休克、甲状腺机能亢进等。
脉搏减慢（≤60次/分）：颅内压增高、阻塞性黄疸、甲状腺机能减退等。
脉搏消失（即不能触到脉搏）：多见于重度休克、多发性大动脉炎、闭塞性脉管炎、重度昏迷病人等。
2、脉搏的计数法 直接测法：最常选用桡动脉搏动处。
先让病人安静休息5~10分钟，手平放在适当位置，坐卧均可。
检查者将右手食指、中指、无名指并齐按在病人手腕段的桡动脉处，压力大小以能感到清楚的动脉搏动为宜，数半分钟的脉搏数，再乘以2即得1分钟脉搏次数。
在桡动脉不便测脉搏时也可采用以下动脉：颈动脉—位于气管与胸锁乳突肌之间。
肱动脉—位于臂内侧肱二头肌内侧沟处。
股动脉—大腿上端，腹股沟中点稍下方的一个强大的搏动点。
（三）、呼吸测量 1、呼吸正常值平静呼吸时，成人16~20次/分，儿童30~40次/分，常为44次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。
呼吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
2、呼吸计数法呼吸的计数可观察病人胸腹部的起伏次数，一吸一呼为一次呼吸；或用棉絮放在鼻孔处观察吹动的次数，数1分钟的棉絮摆动次数是多少次即每分钟呼吸的次数。
3、两种呼吸方式人正常呼吸有两种方式，即胸式呼吸和腹式呼吸。
以胸廓起伏运动为主的呼吸为胸式呼吸，多见于正常女性和年轻人，也可见于腹膜炎患者和一些急腹症患者；以腹部运动为主的呼吸为腹式呼吸，多见于正常男性和儿童，也可见于胸膜炎患者。
4、呼吸频率的改变 呼吸增快（>20次/分）：正常人见于情绪激动、运动、进食、气温增高。
异常者见于高热、肺炎、哮喘、心力衰竭、贫血等。
呼吸减慢（<12次/分）：见于颅内压增高，颅内肿瘤，麻醉剂、镇静剂使用过量，胸膜炎等。
5、呼吸深度的改变 深而大的呼吸为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；呼吸浅见于药物使用过量、肺气肿、电解质紊乱等。
6、呼吸节律的改变 潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。
点头样呼吸：见于濒死状态。
间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
叹气样呼吸：见于神经官能症、精神紧张谨忧郁症的病人。
（四）、 血压测量： 1、血压的产生推动血液在血管内流动并作用于血管壁的压力称为血压，一般指动脉血压而言。
心室收缩时，动脉内最高的压力称为收缩压；心室舒张时，动脉内最低的压力称为舒张压。
收缩压与舒张压之差为脉压。
2、血压的正常值正常成人收缩压为12~18.7kPa(90~140mmHg)，舒张压8~12kPa(60~90mmHg)。
新生儿收缩压为6.7~8.0kPa(50~60mmHg)，舒张压4~5.3kPa(30~40mmHg。
在40岁以后，收缩压可随年龄增长而升高。
39岁以下收缩压<18.7kPa(140mmHg),40~49岁<20kPa(150mmHg),50~59岁<21kPa(160mmHg),60岁以上<22.6kPa(170mmHg)。
儿童各期生命体征正常值
小儿生命体征正常值 生命体征是维持机体基本生命活动的支柱，主要包括体温、脉搏、呼吸和血压。
小儿的生命体征与成人不同，且会随年龄而不同，家长要了解清楚。
1.体温 正常儿童腋下温度平均为36℃~37℃，一日内的最高与最低体温的相差幅度依年龄而增加，1个月时约0.25℃，6个月约0.5℃，3岁以后约1℃。
2.血压 儿童正常血压为：收缩压（毫米汞柱）=2*年龄+80，舒张压为收缩压的3/5~2/3，年龄越小血压越低。
一般情况下收缩压低于75~80毫米汞柱为低血压，收缩压在120毫米汞柱以上、舒张压在80毫米汞柱以上为高血压。
3.脉搏 新生儿在安静状态下平均脉搏频率为140次/分；1~12个月为120次/分；1~2岁为110次/分；3~4岁为105次/分；5~6岁为95次/分。
哭闹、精神紧张、体力活动等可使脉搏增快。
发热时体温每升高1℃，脉搏增加15~20次/分。
此外，睡眠中小儿的脉搏因呼吸影响而出现轻微的节律不齐，属正常现象。
4.呼吸 一般年龄越小，呼吸越快。
新生儿44~40次/分；6个月~1岁为35~30次/分；1~3岁为30~25次/分；4~7岁为25~20次/分。
运动或情绪激动可使呼吸暂时加快，休息或睡眠时呼吸恢复正常。
一般孩子头囟大小是2.5*2.5厘米，在孩子出生十二到十八月之间闭合...
