亖呉?盀
Ge临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视Ya疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗He报告
Ya疮（pressure sores ）是Zhi局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部Chi续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂He坏死。
Yi、 压疮评估 对危险因素的评估是预防压Chuang的关键。责任护士在病人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人Fa生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针Dui性的预防措施。评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。评估频Ci根据评估分数发生压疮危险性而定。
评估中注意事项:
1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤Ru:导管, 吸氧管, 通气管道, 半硬式Jing圈等.
2 进行皮肤检查应加强对变白反应, 局部Guo热, 水肿, 硬结(硬度) 的评估, Te别是黑色素沉着的人群
3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域, 大量研究发现, 疼痛是压疮患者的一个主Yao因素
二 、好发部位
Ya疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹Huo肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位You密切关系。
Yang卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、Ji椎体隆突处、骶尾部、足跟部
Ce卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、Xi关节的内外侧、内外踝。
Fu卧位时：好发于耳廓、面颊、
Jian峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、Zuo前上棘、膝部、足趾。
三 、临床分期
1. 第一期：瘀血红润期 指压不变白De红肿
Tong常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且Pi肤完整。肤色深的可没有明显压红，但颜色Ke能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部Wei可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困Nan，但可归于高危人群。
2. 第二期：真皮层部分缺损
Que损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放De红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可Biao现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清Ye体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周Wei无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。此分期不适Yong于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的Pi炎、浸渍或皮肤擦伤。
3. 第三期：全皮肤层缺损 全皮肤Ceng缺损。可见于皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱Huo肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可You潜行和窦道。三期压疮的深度因解剖位置不Tong而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮Xia组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥胖的部Wei则会非常深。此期骨骼肌并未暴露，或不能Zhi接触及。
4.第四期：坏死溃疡期 组织肤层缺损
Quan皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。Shang口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有Qian行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Kui疡较为表浅。四期压疮可深及肌肉和/或支Cheng组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴You骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通Guo触诊可及。
美国补充的分期方法
Bu可分期：皮肤全层或组织全层缺损----Shen度未知
Que损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被Chuang面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色、或棕色）和/焦痂（棕褐色、棕色或黑色）Suo掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除Huai死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种Qing况可能属于三期或者四期。足跟部固定的焦Zuo（干燥、附着紧密、完整且无红肿波动性）Xiang当于机体天然的覆盖物，不应该被清除。
Ke疑深部组织损伤期----深度未知
You于压力和、或剪切力造成皮下软组织受损，Zai完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与相邻组织相比，该区Yu的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、Jiao冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比Jiao难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水Zuo，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖; 即Bian接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织De破溃。
四、压疮的预防措施
Jue大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的Guan键在于消除诱发因素。因此护士在工作中要Zuo到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤Ba洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局Bu皮肤情况及护理措施落实情况。
（一）避免局部组织长期受压
1.经常更换体位 更换卧位可以减少组织De压力。鼓励和协助病人经常更换卧位，每2Xiao时翻身一次，必要时每小时翻身一次。
应注意：
Jie助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当Geng换体位时，抬高而不要拖拽患者
Bi免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或Yin流管。
Bi免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处Shou压。只要有可能，不要将患者翻转压到先前Shou压后仍发红的身体表面。
Geng换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或Ta/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的Zi势。避免使用增加压力的姿势，比如90度Ce卧位或半卧位。
Ru果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿Shi，以免把压力和建起里集中在骶骨和尾骨。 2.保护骨隆突处和支持身Ti空隙处 对易发生压疮的病人，体位安置Tuo当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫等，Huo在骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫等Huo者使用气垫床保护某些特定的部位（特别是Gu突处），也可使用半透膜敷料或者水胶体敷Liao保护，皮肤脆薄者慎用。
3. 正确使用石膏绷带、夹板、牵引或其他Jiao正器械 衬垫应松紧适度，应仔细观察局Bu和肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视Huan者的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。
4 坐位患者的体位更换
1合理摆放患者体位，以维持她/她的全方位Fan围的活动。这可能是一个负责的过程---Li如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚蹬Bi免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的He适安置，但脚蹬可能妨碍患者上下扶手椅。
1.1 选择一个患者易于接受的姿势，将对Bao露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小Hua。
1.2当双足不能够到地面时，把患者的双足Fang在脚蹬或脚踏板上。
Dang双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，Hua出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以Xia姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水Ping位置。
1.3 限制患者坐在没有减压装置的椅子上De时间。
Dang患者坐在椅子上，身体的重量会导致坐骨结Jie承受最多的压力。因为在这种状况下受压接Chu的面积相对较小，压力会很高；因此，没有Jian压，压疮很快会出现。
5 更换体位的记录
Ji录更换体位措施，具体的频率和采取的位置，并包括更换体位措施的结果评价。
（二）避免局部受潮湿、摩擦刺激
1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无Sui屑。
2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦Xi干净，衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌Wu，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡Jiao单上。
3. 使用便器时，应选择无破损便器，抬起Bing人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边Yuan垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。
4 使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿, 以Jian少皮肤的损伤
5 使用有隔离功能的产品来保护皮肤, 防Zhi皮肤暴露在过渡潮湿的环境中, 以降低压Chuang发生的危险.
（三）促进血液循环
1. 对长期卧床的病人，可每日进行全范围De关节运动，维持关节的活动性和肌肉的张力，促进肢体血液循环。
2.定期检查受压部位， 经常进行温水擦浴，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮Fu抵抗力。
（四）改善机体营养状况
Chang期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情Yun许的情况下给予高热量、高蛋白、高维生素Yin食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持Liao法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。
Gei每个处于营养风险或压床风险的患者提供营Yang支持，要遵循营养周期。应包括： 1营养Ping估
2营养需求的预测
3实际营养摄入量和预测所需营养的比较
4在适当的摄入方式基础上提供适当的营养干Yu
5监测和评价干预结果，当患者处于风险时应Ding期对其进行营养状况的在评估。 患者可能Zai疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式。
Gen据相关询证医学指南，当有压疮风险的患者Cun在营养风险或营养问题时，需要其提供肠内Ying养和补液治疗。
特殊建议
1 对于因为急性或慢性疾病，或即将接受外Ke治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，Zai正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养Bu充制剂和、或管喂营养。 口服营养（通过Zheng常进食和、或其他喂食方法）是营养的首选Lu径，并应尽可能的采用。
Kou服营养制剂的价值值得肯定，因为许多压疮Huan者往往不能通过正常的经口进食满足其营养Xu求。此外，与常规护理相比，口服营养补充Yu显著减缓压疮进展似乎有相关性。
Gen据患者的情况和目标，当经口进食不便或者Bu能应用时，肠内（管饲）和肠外（通过消化Dao之外的途径供给）营养师必要的。
Zai正常饮食之间给予口服营养补充剂和、或管Si营养补充剂，以避免每餐时间正常食物和液Ti摄入的减少。
Wu、压疮的治疗和护理
（一）积极治疗原发病，加强基础护理，防止Bing发症
（二）增加全身营养
（三）注意心理护理和健康教育
（四）重视创面的护理
1. 瘀血红润期
（1）防止局部继续受压，增加翻身次数；
（2）保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑；
（3）避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激；
（4）加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。
（5）可用红外线或紫外线照射治疗。
2. 炎性浸润期
（1）继续加强上述措施
（2）对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，Rang其自行吸收；
（3）大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽Chu泡内液体（不剪表皮），然后表面涂以消毒Ye，用无菌敷料（无菌凡士林纱布）覆盖。
（4）可用红外线或紫外线照射治疗。
Zi外线照射有消炎和干燥作用，对一、二期压Chuang疗效明显。遵医嘱每日或隔日照射一次，每Ci15～20min 。红外线照射有消炎、Cu进血液循环、增强细胞功能等作用，同时可Shi疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和Xiu复。
3. 浅度溃疡期, 坏死溃疡期
（1）避免局部继续受压，保持局部清洁干燥。 （2）采取针对性的治疗和护理Cuo施，定时换药，清除坏死组织，选择合适敷Liao，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷Liao。
(3) 使用吸收型泡沫敷料换药时间参考：伤口大量渗出时每日换药一次，中等量渗出Shi每两日换药一次，少量渗出时5-7天更换Yi次。
（4）感染的疮面应进行药物治疗:局部可涂Ba3%～5%碘酊。碘酊有杀菌、使组织脱水、促进疮面干燥的作用。感染的创面应每周采Ji分泌物作细菌培养及药物敏感试验，按检查Jie果选用药物。
（5）药物治疗:可采用敏感抗生素或具有清Re解毒、活血化瘀、去腐生肌作用的中医膏剂、散剂治疗压疮。
（6）外科手术 : 对大面积、深达骨骼的Ya疮，上述治疗不理想时，可采用外科手术治Liao加速愈合，如清除坏死组织，植皮修补缺损Deng。
（7) 健康指导要点：
1)向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
2)指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
Liu 压疮报告处理制度：
1. 入院时已发生压疮或估计压疮难以避免Shi，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”Shen报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分Fa8分以下，必须报告护士长，护士长审核后Shang报护理部。
2．压疮报告处理制度
1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生Xu及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2）院内发生或发现院外带入压疮（III °），须报告临床科室护士长、科护士长；其Ta院外带入压疮（I °、II °），需于72h 内填写压疮报告表上报护理部。
3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大Xiao、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制Ding相应的护理措施，科护士长填写检查意见，Bing于72 小时内上报护理部。
4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“Zhu院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。
5）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐Man不报，一经发现按护理质量管理相关规定处Li。
6）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写Pi肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观Cha皮肤变化，及时准确记录。
7）患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科Shi继续填写。
8）患者出院或死亡后，将此表及时归入病历Bao存。
9）难免压疮，实行报告制度。
①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截Tan、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、Yi嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便Shi禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几Xiang可申报难免压疮。
②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理Bu书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮Fang治指导小组成员到临床科室核实，批准后登Ji在册。
2016年压疮指南
2016年压疮指南
1、2016年4月8-9日,美国压疮咨询Wei员会在芝加哥举行了会议,超过400名专Ye人员采用大会一致同意的形式提出了更新压Chuang分期的定义。
2、2016年4月13日,将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义,?指皮肤或/和皮下组Zhi的局部损伤,通常位于骨突出部位,或与医Liao器械或其他器具相关。?可表现为皮肤完整Huo开放性溃疡,可伴有疼痛,这种损伤是由强He/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切Li引起的。?软组织对压力和剪切力的耐受性Ke受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织Qing况的影响。
4、将原先分期的罗马数字,?、?、?,改Wei阿拉伯数字,1、2、3,
5、增加了医疗设备相关压力性,石膏、腕带、颈托、血氧夹等等,损伤和黏膜压力性,吸Yang管、气管插管、导尿管,损伤。
6、分期,
1期,皮肤完整,指压不变白的红玫王
2期,部分皮层缺损、真皮层暴露,伤口床有Huo动性,基底面表现为粉红色或红色,湿润,Ye可能会表现完整或破裂的血清样水疤,脂肪Ceng和深部组织未暴露,无肉芽组织、
Fu肉和焦痂,此期应与潮湿相关的皮肤损伤、Shi禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相Guan的皮肤损伤或创伤性伤口,皮肤裂伤、烧伤、擦伤,区分。
3期,全层,伴上皮内卷,皮肤缺损,溃疡面Ke呈现皮下脂肪组织和肉芽组织,伤口边缘可Neng有卷边现象,腐肉和或焦痂可能存在,腐肉Huo焦痂掩盖了组织缺损的程度,即为不可分期De压力性损伤。
4期,全层皮肤及组织缺失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床Ke见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常Ke见,深度按解剖位置而异,乳沟腐肉或坏死Zu织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明确分Qi的压力性损伤,
Bu可分期的压力性损伤,全层皮肤和组织的缺Sun因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度,一旦Fu肉和坏死组织去除后,将出现3期或4期压Li性损伤。注意,在缺血性肢体、踝部或是跟Bu稳定的焦痂,干燥、黏附牢固、完整且无发Hong或动,相当于机体自然的,或生物的,屏障,不应去除。
预防
风险评估,
1、尽快进行评估,小于8h,以鉴别有无压Chuang风险患者。
2、根据病情特点尽可能地重复进行风险评估。
3、若患者情况有显著变化,则进行再次评估。
Pi肤及组织评估,皮湿、水肿、硬结,受检组Zhi相对于周围组织硬度的改变,
Zhi压变白反应,将一根手指压在红斑区域共三Miao,移开手指后,评估皮肤变白情况,每次皮Fu评估时都进行局部疼痛的评估,
预防性皮肤护理,
1、摆放体位时,尽量避免红斑区域受压
2、保持皮肤清洁干燥,使用PH值平衡的皮Fu清洁剂
3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤
4、制定并执行个体化失禁管理计划,失禁患Zhe排便后 及时地清洗皮肤
5、使用皮肤保护产品,避免皮肤暴露于过度Chao湿环境 中,从而降低压疮损伤风险
6、使用润肤剂来保护干燥皮肤,以降低皮损Feng险
Zhu意,潮湿所致皮损并非压疮,但潮湿所致皮Sun的存在 可增加压疮的风险
Wen度湿度过高?局部潮湿?皮肤耐受下降?代Xie增加
Wen度湿度过低?干燥皮肤脆弱?保护层丢失?Xue压下降 局部微环境控制=皮肤温度+湿度
治疗干预,
1、营养
2、体位变换,?解除压力
?抬举而不要拖Dong患者,降低摩擦力和
剪切力
?使用30?倾Xie侧卧位,右侧、仰卧、左
侧交替进行,
?鼓励可自行摆Fang体位的患者采取30?
至40?侧卧
?对于卧床患者,将床头太高,高度限
制于30?内
?避免使压力加Da的躺卧姿势,如90?
侧卧位或半坐卧位
?勿使用小气室Ya力可交替变化气垫或
Chuang罩,带有小气室,直径,10cm,的
Ya力可交替变化气垫不足以冲入足够
Da的压力,因气室漏气所以无法确保
压力能够被解除,
压疮伤口护理单[指南]
压疮(伤口)护理单
Xing名: _______性别: _____Nian龄: _____诊断: ___________科室: ________床号: _____住院号: ________
Ya疮部位: _________________________压疮大小(cm): _______________________________
Shang口潜行情况(用时钟的顺时针方向描述): __________________________________________
日 期
时 间
评估项目
?: 皮肤有不褪红印
?: 破损入真皮 压
Chuang ?: 破损入皮下组织 Fen ?: 破损入肌肉骨头 Qi
Bu可分期阶段: 伤口床被腐
肉和痂皮覆盖
Ya 红色: 肉芽生长(%) 疮 粉红色: 上皮增生(%) 基
Di 黄色腐肉(%) 颜 黑色坏死(%) 色
清澈
黄色或褐色
Shen 混浊/黏稠 出
液 脓性渗液
Yan 灰色或蓝色 色
绿色
粉红色或红色
渗 干
Ye 湿润 与
敷 潮湿
Liao 浸透 关
漏出 系
压疮 浸润
Zhou围 泛红
Pi肤 破损: 失去皮肤表层
无 疼
You(描述疼痛程度用脸谱示 痛
意图评分法)
无 感
Ran 有(细菌培养结果)
护理措施
机械清创
自溶性清创 1.清创 外科清创
其他
生理盐水
过氧化氢 2.清洗
Ye 呋喃西林
其他
有
3.湿敷 否
透明薄膜敷料
水凝胶敷料
水胶体敷料
藻酸盐敷料
泡沫敷料 4.敷料 亲水性纤维敷料 使用
高渗盐敷料
银离子敷料
油纱敷料
胶原蛋白敷料
其他
有 5.负压
Zhi疗 无
Ze任/伤口护士签名
审核者签名
压疮规范护理指南_图文
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
压疮规范护理指南
Ge临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视Ya疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗He报告
Ya疮(pressure sores)是指Ju部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持Xu缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和Huai死。
一、 压疮评估
Dui危险因素的评估是预防压疮的关键。责任护Shi在病人入院，转院，转科，手术，病重时即Ke通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性Jin行评估，以便采取具有针对性的预防措施。Ping分?22分时易发生压疮;分数越低，发生Ya疮的危险性越高。评估频次根据评估分数发Sheng压疮危险性而定。
评估中注意事项:
1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤Ru:导管,吸氧管,通气管道,半硬式颈圈等.
2 进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过Re,水肿,硬结(硬度)的评估,特别是黑色Su沉着的人群
3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,Da量研究发现,疼痛是压疮患者的一个主要因Su
二 、好发部位
压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包Guo或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧Wei有密切关系。
Yang卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、Ji椎体隆突处、骶尾部、足跟部
Ce卧位时:好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、Xi关节的内外侧、内外踝。
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
Fu卧位时:好发于耳廓、面颊、
Jian峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、Zuo前上棘、膝部、足趾。
三 、临床分期
1.第一期:瘀血红润期 指压不变白的Hong肿
Tong常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且Pi肤完整。肤色深的可没有明显压红，但颜色Ke能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部Wei可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困Nan，但可归于高危人群。
2. 第二期:真皮层部分缺损
Que损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放De红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可Biao现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清Ye体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周Wei无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。此分期不适Yong于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的Pi炎、浸渍或皮肤擦伤。
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
3. 第三期:全皮肤层缺损
Quan皮肤层缺损。可见于皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉，但未涉及深部组Zhi。可有潜行和窦道。三期压疮的深度因解剖Wei置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部Mei有皮下组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥Pang的部位则会非常深。此期骨骼肌并未暴露，Huo不能直接触及。
4.第四期:坏死溃疡期 组织肤层缺损
Quan皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。Shang口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有Qian行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Kui疡较为表浅。四期压疮可深及肌肉和/或支Cheng组织(如:筋膜、肌腱或关节囊)，有时伴You骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通Guo触诊可及。
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
Mei国补充的分期方法
Bu可分期:皮肤全层或组织全层缺损----Shen度未知
Que损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被Chuang面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色、或棕色)和/焦痂(棕褐色、棕色或黑色)Suo掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除Huai死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种Qing况可能属于三期或者四期。足跟部固定的焦Zuo(干燥、附着紧密、完整且无红肿波动性)Xiang当于机体天然的覆盖物，不应该被清除。
Ke疑深部组织损伤期----深度未知
You于压力和、或剪切力造成皮下软组织受损，Zai完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与相邻组织相比，该区Yu的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、Jiao冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比Jiao难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水Zuo，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便Jie受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的Po溃。
Si、压疮的预防措施
绝大多数压疮是能够预防的，预防压Chuang发生的关键在于消除诱发因素。因此护士在Gong作中要做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤An摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严Ge交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
(一)避免局部组织长期受压
1.经常更换体位 更换卧位可以Jian少组织的压力。鼓励和协助病人经常更换卧Wei，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一Ci。
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
应注意:
Jie助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当Geng换体位时，抬高而不要拖拽患者
Bi免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或Yin流管。
Bi免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处Shou压。只要有可能，不要将患者翻转压到先前Shou压后仍发红的身体表面。
Geng换体位应该是30度角倾斜的位置(交替着，右侧，背部，左侧)，如果患者可以耐受或Ta/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的Zi势。避免使用增加压力的姿势，比如90度Ce卧位或半卧位。
Ru果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿Shi，以免把压力和建起里集中在骶骨和尾骨。
2.保护骨隆突处和支持身体Kong隙处 对易发生压疮的病人，体位安置妥Dang后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫等，或Zai骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫等或Zhe使用气垫床保护某些特定的部位(特别是骨Tu处)，也可使用半透膜敷料或者水胶体敷料Bao护，皮肤脆薄者慎用。
3.正确使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫Zheng器械 衬垫应松紧适度，应仔细观察局部He肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视患Zhe的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，Ying立即通知医生，及时调整。
4 坐位患者的体位更换
1合理摆放患者体位，以维持她/她的全方位Fan围的活动。这可能是一个负责的过程---Li如，在一个背部倾斜的扶手椅上，应用脚蹬Bi免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的He适安置，但脚蹬可能妨碍患者上下扶手椅。
1.1 选择一个患者易于接受的姿势，将对Bao露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小Hua。
1.2当双足不能够到地面时，把患者的双足Fang在脚蹬或脚踏板上。
Dang双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，Hua出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以Xia姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水Ping位置。
1.3 限制患者坐在没有减压装置的椅子上De时间。
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
Dang患者坐在椅子上，身体的重量会导致坐骨结Jie承受最多的压力。因为在这种状况下受压接Chu的面积相对较小，压力会很高;因此，没有Jian压，压疮很快会出现。
5 更换体位的记录
Ji录更换体位措施，具体的频率和采取的位置，并包括更换体位措施的结果评价。
(二)避免局部受潮湿、摩擦刺激
1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，Gan燥、无碎屑。
2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，Ying及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换;伤口Ruo有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直Jie卧于橡胶单上。
3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起病Ren腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘Dian上纸或布垫，以防擦伤皮肤。
4 使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿,以减Shao皮肤的损伤
5 使用有隔离功能的产品来保护皮肤,防止Pi肤暴露在过渡潮湿的环境中,以降低压疮发Sheng的危险.
(三)促进血液循环
1.对长期卧床的病人，可每日进行全范围的Guan节运动，维持关节的活动性和肌肉的张力，Cu进肢体血液循环。
2.定期检查受压部位， 经常进行Wen水擦浴，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力。
(四)改善机体营养状况
长期卧床或病重者，应注意全身营Yang，在病情允许的情况下给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。不能进食者给予鼻饲，必要Shi需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高Ying养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。 给每个处于营养风险或压床风险的患者提供Ying养支持，要遵循营养周期。应包括: 1营Yang评估
2营养需求的预测
3实际营养摄入量和预测所需营养的比较
4在适当的摄入方式基础上提供适当的营养干Yu
2012.02.25修订
Ya疮规范护理指南 首都医科大学附属北京Di坛医院
5监测和评价干预结果，当患者处于风险时应Ding期对其进行营养状况的在评估。 患者可能Zai疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式。
Gen据相关询证医学指南，当有压疮风险的患者Cun在营养风险或营养问题时，需要其提供肠内Ying养和补液治疗。
特殊建议
1 对于因为急性或慢性疾病，或即将接受外Ke治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，Zai正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养Bu充制剂和、或管喂营养。 口服营养(通过Zheng常进食和、或其他喂食方法)是营养的首选Lu径，并应尽可能的采用。
Kou服营养制剂的价值值得肯定，因为许多压疮Huan者往往不能通过正常的经口进食满足其营养Xu求。此外，与常规护理相比，口服营养补充Yu显著减缓压疮进展似乎有相关性。
Gen据患者的情况和目标，当经口进食不便或者Bu能应用时，肠内(管饲)和肠外(通过消化Dao之外的途径供给)营养师必要的。
Zai正常饮食之间给予口服营养补充剂和、或管Si营养补充剂，以避免每餐时间正常食物和液Ti摄入的减少。
五、压疮的治疗和护理
(一)积极治疗原发病，加强基础护理，防止Bing发症
(二)增加全身营养
(三)注意心理护理和健康教育
(四)重视创面的护理
1. 瘀血红润期
(1)防止局部继续受压，增加翻身次数;
(2)保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑;
(3)避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激;
(4)加强营养的摄取以增强机体的抵抗力。
(5)可用红外线或紫外线照射治疗。
2. 炎性浸润期
(1)继续加强上述措施
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(2)对未破的小水泡应减少摩擦，防感染，Rang其自行吸收;
(3)大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽Chu泡内液体(不剪表皮)，然后表面涂以消毒Ye，用无菌敷料(无菌凡士林纱布)覆盖。
(4)可用红外线或紫外线照射治疗。
Zi外线照射有消炎和干燥作用，对一、二期压Chuang疗效明显。遵医嘱每日或隔日照射一次，每Ci15,20min。红外线照射有消炎、促Jin血液循环、增强细胞功能等作用，同时可使Chuang面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修Fu。
3. 浅度溃疡期,坏死溃疡期
(1)避免局部继续受压，保持局部清洁干燥。
(2)采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适敷料，Pi肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
(3) 使用吸收型泡沫敷料换药时Jian参考:伤口大量渗出时每日换药一次，中等Liang渗出时每两日换药一次，少量渗出时5-7Tian更换一次。
(4)感染的疮面应进行药物治疗:Ju部可涂擦3%,5%碘酊。碘酊有杀菌、使Zu织脱水、促进疮面干燥的作用。感染的创面Ying每周采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，按检查结果选用药物。
)药物治疗:可采用敏感抗生素或具有清热解Du、活血化瘀、去腐生肌作 (5
Yong的中医膏剂、散剂治疗压疮。
(6)外科手术 : 对大面积、深达Gu骼的压疮，上述治疗不理想时，可采用外科Shou术治疗加速愈合，如清除坏死组织，植皮修Bu缺损等。
(7) 健康指导要点:
1)向患者及家属介绍压疮发生、发展及Yu防、治疗护理的一般知识。
2)指导患者加强营养，增加创Mian愈合能力。
Liu 压疮报告处理制度:
1.入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申Bao表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法8分以下，必须报告护士长，护士长审核后上Bao护理部。
2(压疮报告处理制度
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1)各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生Xu及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2)院内发生或发现院外带入压疮(III?)，须报告临床科室护士长、科护士长;其他Yuan外带入压疮(I?、II?)，需于72hNei填写压疮报告表上报护理部。
3)填写压疮报告表:需描述压疮的部位、大Xiao、深浅、分度、院外发生还是院内发生;制Ding相应的护理措施，科护士长填写检查意见，Bing于72 小时内上报护理部。
4)对院内或院外发生的压疮，均要及时在“Zhu院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。
5)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐Man不报，一经发现按护理质量管理相关规定处Li。
6)对有可能发生压疮的高危患者，科室填写Pi肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观Cha皮肤变化，及时准确记录。
7)患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科Shi继续填写。
8)患者出院或死亡后，将此表及时归入病历Bao存。
9)难免压疮，实行报告制度。
?申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截Tan、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、Yi嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便Shi禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几Xiang可申报难免压疮。
?申报程序:科室护士长根据申报条件向护理Bu书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮Fang治指导小组成员到临床科室核实，批准后登Ji在册。
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压疮的防备护理[指南]
Ya疮的诊疗及护理规范
Ya疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血)缺氧，营养缺乏，致使Pi肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 压疮好发部位
骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、Gu骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨、 压疮的分期及护理要点:
1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤Shou压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、Re、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，Wei可逆性改变。应防止局部继续受压，增加翻Shen次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血Ye循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位Yin淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有Shui疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。给予水胶体敷料(透明贴、Kui疡贴)覆盖，
Chou出水泡内的液体，避免局部继续受压，有水Pao者先覆盖透明贴，再用无菌注射器
Cu进上皮组织的修复。
3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部Yu血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表Pi水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织Huai死，溃疡形成;重者坏死组织发黑，脓性分Mi物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达Gu骼，更严重者还可出现脓毒败血症。应有针Dui性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清Chu坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。 引起压疮的危险因素
(1)局部因素:压力、摩擦力、剪切力，通Chang是2,3种力联合作用所致。
(2)全身因素:引起压疮的全身因素包括昏Mi、瘫痪、全身营养不良、年老、体弱、长期Fa热、恶病质、水肿等。
压疮的防治及护理
(1)正确评估:经评估对高危病人实行重点Yu防。
(2)间歇性解除局部压迫，是预防褥疮的首Yao措施。30?侧卧更换体位法可有效缓解骨Tu部位压力，提高预防压疮的效果。
Ban卧位或坐位时间每次缩短至30min内;Pi肤因摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜(透明敷料)、保护敷料来减少。
(3)做好皮肤护理:主要是保持皮肤清洁干Zao，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，床铺应Bao持平整清洁，干燥，且厚薄适度，对大小便Shi禁，呕吐及出汗者，应及时擦洗干净，不可Shi用破损的便盆，使用时不可硬拉硬塞。对干Zao皮肤发生压疮要进行滋润，用赛肤润一天2Ci喷局部皮肤。
(4)改善患者的全身营养状况:对长期卧床、恶病质、病重者，应注意加强营养，根据病Qing给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给Yu鼻饲，必要时给予补液、输血及静脉输注高Ying养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。
(5)用于预防压疮的工具:给予气垫或气垫Chuang而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受Ya。
(6)治疗:压疮的治疗以采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施。伤口护理系Lie中的透明贴，透明骶尾贴，增强型减压贴其Cheng分水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局Bu供血，供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少Shou压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保Chi皮肤正常PH值及适宜温度。能预防和护理?期压疮。对于深达骨质、保守治疗不佳的压Chuang可用外科手术处理加速愈合。
(7)心理护理:压疮多发生于长期卧床的年Lao或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者，Wang往因病程迁延而感到痛苦，易产生焦虑、悲Guan、绝望等消极自卑心理，对疾病的治疗失去Xin心，护理人员应采取各种沟通技巧和病人进Xing沟通，耐心安慰积极疏导，促进身体早日康Fu。
(8)开展健康教育，预防压疮的发生通过对Jia属讲解压疮的发生、发展及预防和护理知识，使他们也学会和掌握预防压疮的技能，积极Can与压疮的预防和护理。同时，加强管理提高Quan体医护人员对压疮的充分认识和重视，着重Ti高护
Shi的判断力、观察力、理解力及工作技能，熟Xi压疮的好发部位，评估高危人群，工作中做Dao有的放矢。
Ya疮风险评估与报告制度
压疮风险的评估:
Dui瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位Zhe入院或大手术后当天内必须完成初次评估(YongBraden压疮风险护理单)，病情严重Zhe每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界Zhi时，应48-72小时进行评估一次，直到Ping估值至正常范围;当病情发生变化时随时评Gu。
报告制度和程序:
1、 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级Shang报:低风险向护理组长报告;中度风险向护Shi长报告;高度风险向护理部上报。
2、 院内发生或发现院外带入压疮，须报告Hu士长和护理部填写好《压疮报告单》。
3、会诊制度:
? 对护理效果不明显或?期压疮、疑难病例Xu邀请会诊，制定个体化预防和治疗措施。
? 对皮肤高危患者，由会诊小组对其压疮的Fa生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者Ke避免压疮。
4、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密Qie观察皮肤变化，及时准确记录。
5、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转Ru科室继续填写。
6、病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和护理记录单》及时归入病历保存，《压疮Bao告单》交上护理部。
7、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐Man不报，一经发现按护理质量管理相关规定处Li。
8、难免压疮:
? 申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位Jie瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小Bian失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或Ji项可申报难免压疮。
? 申报程序:科室护士长根据申报条件向护Li部书面报告难免压疮病例，护理
Bu和会诊小组成员到病区核实，批准后登记在Ce。
? 跟踪处理:对批准的病例制订预防措施，Hu士长根据病人具体情况组织实施。
Hui诊小组成员每周1,2次查房听取护士长汇Bao，对护理措施及其效果进行评估，
Ji时纠正、调整预防措施。
压疮风险评估表
Ke室: 床号: 入院时间:
Xing名: 性别: 年龄: Zhen断:
Yi、患者状态: ?瘫痪 ?肿瘤晚期 ?长期卧床 ?营养不良 ?,65岁 ? 其它
Er、神 志: ?清醒 ?嗜睡 ?混乱 ?木僵 ?昏迷
San、评估项目(Braden评分) 总分:
Ping估项目 1分 2分 3分 4分 感觉:Dui压迫有关的不适感觉能力 ?完全丧失 ?Yan重丧失 ?轻度丧失 ?不受损坏 潮湿:Pi肤暴露于潮湿的程度 ?持久潮湿 ?十分Chao湿 ?偶然潮湿 ?很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 ?卧床不起 ?局限于椅Shang ?偶然步行 ?经常步行 可动性:改变He控制体位的能力 ?完全不能 ?严重限制 ?轻度限制 ?不限制 营养:通常的摄食Qing况 ?恶劣 ?不足 ?适当 ?良好 摩Ba力和剪切力 ?有潜在危险 ? 无 ?无 ?无
Zhu:压疮危险评估总分从6分,23分，分数Yue低危险性越大，?16分者，为高危患者。
压疮发生报告表
Ke室: 上报时Jian: 年 月 日
Bing人姓名 床号 Xing别 年Ling 诊断 入院时间
Bing情及压疮发生情况:
报告人:
护理会诊意见:
会诊专家签字:
Hu理部或差错事故鉴定小组意见:
Hu理人员动态信息记录单
Xing 名 日 期 内 容 程 序 备 注
You质护理服务保障措施
1、 最大限度的保障临床护理岗位的护士配Zhi。
2、 简化护理文书书写，推行护理表格记录Dan，
将护士解放出来。
3、 后勤部门的工作对保证临床一线的正常Yun行有重要作用，
4、 药剂与医技科室协调支持。
5、 医生的医院启动“优质护理服务示范工Cheng”创
Jian活动以来，各护理单元积极响应，转变观
Nian，深化以“病人为中心”的护理理念，强化
Ji础护理，护理工作要求提高，护理工作量
Zeng加。开展优质服务护理一个重要前提是人
Li资源保障，医院实施方案中明确保障措
Shi，护理部积极组织措施落实。
积极努力扩充临床一线护理队伍，在Yi院已招聘护理人员50名基础上，护理部、Bao洁公司积极协商，组织招聘一批护理员，协Zhu护士完成病人的生活护
理。
, , 护理部就此多次召开会议，按Zhao卫生部《病历书写规范》和《安徽省护理文Shu书写要求》修订医院护理记录单。执行新的Hu理病历书写规范，启用新的护理记录单，将Da量减少护士文书书写的时间，把更多时间还Gei护士，护士走进病房把时间送给病人。目前Sheng内各试点医院已经开始建立、完善激励机制Ji保障措施。第一步，就是招收护士充实到病Fang，并根据护理岗位性质和技术难度，实行绩Xiao考核。
【同期声 陈小春 福建医科大学附属协和医Yuan副院长:2642新增收的护士200多人，原先我们这种临床病区、护士跟床位比原来Du在0.4以下，就是一张床只有0.4个以Xia的护士，目前我们开展优质护理以后，床跟Hu士比是1:0.45。】
有了人手，接着就是细化流程。省立Yi院在省内率先采用移动护理信息系统，护士Tong过扫描患者手腕带，把每位病人每次巡视的Xin息，记录汇总到护士工作站。
【同期声 庄雅琳 省立医院神经内科护士: 0645减少了我们手写的工作量，把时间Du还给了病人。】
据介绍，目前全省114所开展了"You质护理服务"试点工作的医院，成效已经初Bu显现。有的医院，患者自聘护工率降低了85%，有的医院，优质病房病人满意度提升至99%以上。然而其工种多、技术强、摊子大、范围广的特点，再加上长期“惰性管理”和“滞后管理”的状态，导致后勤与临床工作的Bu协调。如果没有完善的管理制度，临床一线De正常运行将会面临很大的问题。
重庆医科大学附属第一医院肖爽Deng在《中国医院》杂志2011年第12期发Biao了《建立临床后勤沟通会制度 保障优质护Li服务持续开展》文章。作者通过建立临床后Qin沟通会制度，采取多渠道沟通途径，并将临Chuang科室对后勤部门的考评与奖金挂钩，促进后Qin保障职能，以此来探讨开展“优质护理服务Shi范工程”活动中，加强后勤保障运行机制的Fang式和效果。研究结果显示，2010年实施Lin床后勤沟通会制度后，临床一线的后勤问题Jie决时间明显缩短，后勤系统总务处、设备处、网络中心的考评得分与2009年比较均有Suo提高，差异具有统计学意义。研究表明，通Guo建立临床后勤沟通会制度，提高了后勤各部Men工作效率，得到临床一线医务人员的肯定，You力地保障了优质护理工作的深入开展。
优质护理服务规划
1、思想更新、转变观念，中医关于整体观念Hu理理论的特点与现代护理所提倡的“把人视Wei一个整体，从生理、心理、社会、文化、精Shen五个方面来考虑人类现存的或潜在的健康问Ti”是完全一致的。营造人文氛围 提高思想Ren识，明确内涵和工作目标，让护士真正理解Ji础护理是自己的本职工作;提倡以人为本，Ren性化服务，体现人性情感关怀，关心病人，Zun重病人，以病人的利益和需求为中心，建立Rong洽的医患关系。
Tong时让护士走出误区:“夯实基础护理，发挥Zhong医特色优势”。不是无陪护，而是扭转家属Cheng担生活护理的局面;护理文书不是不写而是Jian化;护士不是单纯给病人洗头洗脚，而是通Guo洗头洗脚这些看似简单、技术含量不高的工Zuo来深化基础护理，来观察、发现病人的病情Bian化，以“未病先防”和“既病防变”为原则，掌握疾病转变途径，防止并发症， 将人性Hua的护理服务贯穿于病人住院的始终。在护理Ren员中形成“重基础、重人文、重服务”的良Hao氛围。
2、重视细节，保障安全优质服务，病人在医Liao过程中对医护人员的每一个细节都会倍加关Zhu。在临床工作中，护理人员注重每个细小的Gong作，看似简单的基础护理工作恰恰是帮助病Ren实现生理、心理满足和康复的第一步，是为Bing人提供系统化、全方位照顾的基础和核心。Shi观察病情最佳的途径，是护患沟通的最好桥Liang，是护理工作者贴近病人最直接的体现。
3、加强健康教育，创造和谐护患关系。自患Zhe入院开始到出院，期间的饮食、用药、治疗、护理、检查、手术等一系列相关知识，护理Ren员应及时与患者和家属沟通交流，以中医护Li的原则，把健康教育贯穿于整个病人住院的Quan过程，并做到出院随访的健康教育工作，为Huan者提供人性化优质护理服务。
4、强化“三基三严”训练，提高业务水平。Yan格的“三基三严”训练是医院生存和发展的Ji础，中医独特的、传统的技术如针灸、火罐、按摩、刮痧、耳穴埋豆、艾灸、推拿、热敷、熏洗等在预防、保健、治疗、康复等方面发Hui越来越大的作用。因此强化训练，定期组织Jian查和考核。全面提高服务水平和报务质量。
5、加大对基础护理的督导检查，逐步将基础Hu理工作由被动变为主动，由督促变习惯，使Yi前的“要我做”转变为“我要做”，积极为Bing人着想，把病人
De需求时刻放在第一位。并将基础护理和人文Guan怀贯穿于护理全过程。
6、调整工作模式，实行护士分层管理。根据Ke室具体情况把护理人员分为护理责任小组，Ze任分工细化，目标明确，并根据护理人员的Gong作能力、个人特长和资质分管不同病情的病Ren。小组人员既分工明确又相互合作。实行分Zu包干、分床到护、责任到人，相互协作，24小时负责制的连续优质护理服务;进行弹性Pai班，加强晨、晚、午间护理人员，为重病人、术后病人和生活不能自理病人的生活护理;Shi行责任护士全面落实所管病人的质量措施、Bing情观察、特殊检查、基础护理、生活护理、Xin理护理、健康教育等工作。扎扎实实落实病Ren的基础护理和生活护理工作，让病人放心、Rang家属安心;确保基础护理和各项治疗、护理Cuo施落到实处。
Zui终目标:实现“患者满意、社会满意、政府Man意”
Qian谈中医护理的特色及应用
Fa表时间:2009-11-24 9:01:40 来源:创新医学网推荐
Qian谈中医护理的特色及应用
Zuo者:何滨，王丽娟，戴 菲 作者单Wei:吉林大学第一医院中医科，吉林 长春 130021
【关键词】 中医护理;特色;应用
随着疾病谱的改变、老龄化社会的到Lai和健康观念的转变,中医药的优势和特色越Lai越得到人们的重视。同样,中医护理学因其You着自身的特色和优势,也越来越受到国际护Li界的青睐。中医护理主要有以下几方面的特Se和内容，如能结合现代护理的理论与方法,Qu长补短,实施中西结合的护理，必将促进和Ti升我国护理学术的地位和作用。
1 整体观念是中医护理的指导思Xiang
中医认为人体是一个以脏腑经络为核Xin的有机整体，人和自然界一切事物都是对立、统
Yi的两个方面。疾病的发生、发展是阴阳失调、邪正斗争的过程，其中内因起主要作用。因Ci，在护理工作中不仅应注意局部病变，同时Ying注意相关脏腑的变化。体表的变化可影响有Guan脏腑的功能，而相关脏腑的疾病也可以在体Biao反映出来。因此，从机体局部的变化来推断Zheng体的反应状态，测知内脏病变。根据疾病发Sheng的原因、脏腑经络的病理变化、患者的体质Qing况及外界环境对患者的影响等，进行全面的Guan察了解，正确认识疾病，施以妥善护理。中Yi关于整体观念护理理论的特点与现代护理所Ti倡的“把人视为一个整体，从生理、心理、She会、文化、精神五个方面来考虑人类现存的Huo潜在的健康问题”是完全一致的。
2 辨证施护是中医护理的科学方Fa
辩证施护是中医护理的另一个基本特Dian，是中医学对疾病的一种特殊的研究和护理Fang法。所谓辨证，就是将望、闻、问，切所收Ji的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨Qing疾病的原因、性质、部位及邪正关系。概括、判断为某种性质的辨证施护则是根据辩证的Jie果，确定相应的护理方法。辨证是决定护理De前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辩证的正确与否。Bian证和施护，在护理过程中既是相互联系不可Fen割的两个方面，又是理论联系实践的具体体Xian。中医护理的原则是以中医辨证治则指导护Li工作的,针对不同病情采用不同护理原则来Zhi定相应的护理措施，遵循原则如下:
2.1 扶正祛邪的原则:是指通Guo各种护理手段达到扶助正气、祛除病邪的目De，根据不同病情采用以扶正为主或祛邪为主Deng护理措施。
2.2 标本缓急的原则:“标”Yu“本”是相对而言，根据病情的主次轻重，Hu理上遵循“急则护其标，缓则护其本”的原Ze，在标本并重的情况下，可采用“标本同护”的方法。
2.3 同病异护、异病同护的原Ze:同一种疾病，在病程发展的不同阶段，出Xian不同证候时所采取不同的护理措施为同病异Hu;而不同疾病在病程某一阶段出现相同证候Shi，采取相同的护理措施为异病同护。
2.4 正护与反护的原则:正护Yu反护是根据临床治则为依据所采取的护理措Shi。正护是逆其证候性质采取护理的一种常用Hu理法，又称逆护法。反护是顺从疾病假象采Qu护理的一种护理方法，大多在特殊情况下使Yong。
2.5 因人、因时、因地制宜的Yuan则:根据不同时令、气候、地理环境及患者Nian龄、性别、体质的不同，采取不同的护理措Shi。
2.6 预防为主的原则:护理中Yi“未病先防”和“既病防变”为原则，掌握Ji病转变途径，防止并发症，在疾病康复期防Zhi病情反复。突出了中医在病因、观察病情、Zhen断、治疗、护理、预防中的整体观和现代“Sheng物—心理—社会”的医学模式特点。
3 重视情志护理，使患者得到身Xin统一
中医认为七情致病，可直接影响相应De脏腑，使其气机逆乱，气血失调，导致疾病Fa生或病情加重，故中医护理应注重情志调养，避免七情内伤。患者的精神状态对疾病的治Liao及预后有很大的影响，指导患者应正确对待Zi己的疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心，Ke服“宿命论”观念和悲观消极情绪;同时对Huan者家属进行保护性原则教育，使患者家属在Jing神上给予患者支持和鼓励，避免恶性刺激。Tu然强烈或反复、持续的精神刺激，可使人体Qi机逆乱，气血阴阳失调而发病，如过喜伤心、暴努伤肝、过思伤脾、恐惧伤肾等。而心情Shu畅、精神愉快，则使气机通畅、气血和平，You利于疾病康复。可见，做好情志护理，保持Jing神上安定愉快，可增强患者抵抗力，对提高Zheng气、预防疾病的发生或发展有着十分重要的Yi义。应保持身体健康、精神充沛、益寿延年，就应懂得自然变化规律，适应自然环境的的Bian化，对饮食起居、劳逸等也要有适当的节制He安排。
4 饮食调护是中医护理的组成部分
患者的饮食选择以中医理论为指导，Zhi导患者了解饮食与药物配合的重要性。中医Ren为药食同源，许多食物与中药一样具有“四Qi五味”的性能，也具有治疗、补体的作用。Yin食护理得当，则脾胃得养。张仲景《金匮要Lue》中指出:“所食之味，有与病相宜，有与Shen为害，若得宜则益体，害则成疾。”由此可Jian，合理的饮食结构对疾病的康复是十分重要De，如针对小儿脾胃特点，提倡“忍三分饥，Chi七分饱”。在治疗过程中，为患者制定一套He理的饮食方案，耐心地讲解饮食疗法的重要Yi义，让患者从心理上接受、重视饮食疗法。Ru肾病综合征，中医辨证属脾肾气虚，在治疗De同时以黄芪鲤鱼汤，具有消退水肿的作用。Zhong医推崇辨证择食，根据不同季节、不同地域、不同气候、不同身体素质选择适宜的饮食，Tong时调配饮食时应注意食物适量，宜清淡，忌Guo食肥甘厚腻、辛辣之品。注意饮食卫生，避Mian饮食不洁导致胃肠疾病或加重病情。饮食护Li中特别强调注意中药对饮食的禁忌:如水肿Huan者忌食硬固、油煎、生冷等食物;服发汗药Ji食醋和生冷食物;服补药忌食茶叶、箩卜;Re性病患者忌食辛辣、油炸食物;阴虚阳亢、Xue症、皮肤湿疮、痈疽等患者忌食辣味食物;Hong肿热痛的外科疮疡患者忌食牛、羊、鱼、蟹Deng食物;头昏失眠、性情急燥者忌食胡椒辛辣Jiu等;伤寒、温湿忌食油腻厚味;痰湿阻滞消Hua不良、泄泻、腹痛忌食生冷食物;肝阳、癫Zuo、过敏患者忌食发物;肠胃功能弱者忌食粘Hua、油腻等食物;中药有鳖甲忌食苋菜;有荆Jie时忌食水产动物;有蜂蜜忌食葱、豆腐;有Ling仙忌食茶叶等。
5 独特的护理技术是中医护理的Zhong要手段
中医独特的、传统的技术是护理工作De重要内容:针灸、火罐、按摩、刮痧、耳针、梅花针、艾灸、推拿、热敷、熏洗、挑割、Nie脊、药枕、浴面、浴足、日光浴、温泉浴等Jun属于中医护理方法。这些疗法操作简便、取Cai容易、简便易行，行之有效，适应范围广、Jian效快、价格低、无毒副作用,丰富了中医护Li内容，深受群众欢迎。 随着现代护理事业De飞速发展，中医护理学正在不断吸取现代护Li学理论，结合中医护理学整体观念和辩证施Hu的特色，丰富和完善中医护理学理论体系。Zhong医护理配合预防、保健、治疗、康复等方面De需要，因此获得了患者的认同。在人类追求Fan朴归真、尽享天年的当今社会，中医护理必Jiang发挥越来越大的作用。
