取个名字就不用这么纠结了吧
范文一：卫生监督巡查记录表
医疗机构卫生监督巡查记录表
单位名称:开县南雅镇卫生院 法定代表人(负责人): 李中生 地址:开县南雅镇新盛街 电 话: 52730331
一、医疗机构执业许可证号:500234574293813153悬挂于明显处所 是?? 否? 诊疗范围: 预防保健、中医科、内科、妇产科、儿科、外科、医学检验、医学影像科
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是? ?否? 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有? 无?《医疗机构执业许可证》按时校验 是?? 否?
二、人员资格:
抽查医生 10 人，护士 3 人。
被抽查执业人员持相关资格证上岗 是?? 否?
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是?? 否?
聘用非卫技人员(无资质、未注册或超出执业范围等)从事诊疗活动,如有请填写人员姓名:( ) 是? 否??
三、一般情况:
诊疗、处置、治疗、消毒供应等活动应独立 是?? 否?
医疗设备应基本齐全(诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具) 是? 否? 工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是?? 否? 各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是?? 否? 四、医疗文书:
门诊日志记录:姓名?? 性别?? 年龄?? 诊断?? 住址??填处方:与病历记载一致? ?执业人员签名?? 字迹清晰?写无漏项 是?? 否?
被检查人签名: 检查人员签名:雷云、钱中锡
2013年2月 12日 2013年 2月12 日
传染病防控卫生监督巡查记录表
单位名称:开县南雅镇卫生院 法定代表人(负责人): 李中生 地 址: 开县南雅镇新胜街 电 话: 52730331
一、传染病报告:
传染病人登记薄有? ?无?，传染病报告卡有? ?无?，传染病报告员有?? 无?，程序和要求是? ?否?知晓，疫情报告数与门诊日志记录一致是? ?否?。传染病报告无迟报漏报现象 是? 否??
二、医院感染控制:
消毒人员培训是?? 否?;消毒管理制度健全并悬挂在墙上是?? 否? 设有感染性疾病预检分诊点，并标示明确 有?? 无?
消毒药剂:戊二醛?过氧乙酸?含氯消毒剂??其他 ， 消毒剂按要求配制是? ?否?，标有名称、配制日期及失效日期是? ?否?
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是?? 否?
消毒器械:紫外线灯?高压灭菌锅??其
他 ，
消毒器械使用规范是? ?否?;消毒记录完整是? ?否?。
抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是? ?否?
三、医疗废物处理:
一次性医疗用品使用后处理:毁形是?? 否?，浸泡消毒是? ?否?，重复使用是? 否??，设置医疗废物暂存点是? ?无?，布局合理是? ?否?，有明显标示是? ?否?，通风良好是? ?否?，分类存放是?? 否?，医疗废物收集桶有? ? 否?，黄色收集袋有? ? 否?，与生活垃圾混放是? 否??，医疗废物转运是?? 否?备有防护物品。
医疗废物处理:集中处置??、焚烧?、填埋?、其他
医疗污水处理:符合要求 是??否? 医疗废物建立登记 是?? 否?
被检查人签名: 检查人员签名:雷云、钱中锡
2013年2 月 12 日 2013 年2月 12日
范文二：职业卫生巡查记录表
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
单位名称： 法人代表 联系电话 地址 行业类型 主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数 ；接触职业病危害因素人数 存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：有（ ）无（ ）；
2、配备职业卫生专业人员专职 人；兼职 人。
三、职业病危害告知
1、合同告知： 有（ ）无（ ）；
2、上岗前培训： 有（ ）无（ ）；
3、警示标识： 有（ ）无（ ）；
4、宣传资料： 有（ ）无（ ）；
四、职业病危害防护措施
1、应急救援预案： 有（ ）无（ ）；
2、应急救援设备： 有（ ）无（ ）； 种类及数量 。
五、符合职业卫生要求的个人防护用品（ ）件。
个人防护用品名称 。
六、当年或上年作业场所职业病危害因素应测点（ ）个；实测点（ ）个；合格点（ ）个；合格率 %。
七、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：有（ ）、无（ ）；
2、上岗前职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；
体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。
3、在岗期间职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；
体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。
4、离岗时职业健康检查：应检（ ）人；实检（ ）人；
体检率 %；检出疑似职业病（ ）人。
5、现有职业病人数（ ）人。
八、职业卫生档案： 有（ ）无（ ）；
九、职业病危害事故应急救援预案： 有（ ）无（ ）；
应急救援设备： 有（ ）无（ ）。
十、本次巡查发现的主要问题：
十一、处理意见：
检查人： 年 月 日
陪同检查人： 年 月 日
范文三：学校卫生监督巡查记录表
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学校卫生监督巡查记录表 1、单位情况
被监督单位,个人, :
电话:
注册地址 : 注册地址行政区划: 地址 : 地址行政区划 : 行政区划 : 131024
组织机构代码 : 经济类型代码 : 2、基本情况
法定代表人,负责人, :
身份证件名称 : 证件号码 : 学生总数 :
其中 : 男生 : 女生 :
住宿学生数 : 教职员工数 : 3、学校类别
学校类别 :
办学性质
办学性质 :
4、校内辅助设施数
学生集体食堂 : 学生宿舍,间, : 洗浴场所 : 学生厕所,蹲位, :
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游泳场所 : 体育馆 :
图书馆,阅览室, :
5、饮用水
?市政供水 ?自建式供水 ?集中式供水
6、健康管理
校医院,室,、卫生室数 : 卫生专业技术人员数 : 保健室 : 保健教师数 : 学生体检数 : 学生健康档案:有 无 开展学生常见病防治:是、否
开展急、慢性传染病、地方病防控 :是、 否
开设健康教育课 :是 、 否 突发公共卫生事件应急预案 : 有 无
7、传染病防控工作制度落实措施
?班级晨检登记本 ?因病缺课登记本 ?病因追踪登记本 ?每月统计数据,
?传染病报告登记本 ?电话/网络报告登记本,
?患传染病学生康复出院登记本 ?检验儿童预防接种证记录, ?发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本 ?公共场所预防性消毒记录本,学校有传染病疫情发生时检查,。
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陪同检查人员: 卫生监督协管员:
年 月 日 年 月 日
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范文四：2.学校卫生监督巡查记录表
附表 5
学校卫生监督巡查记录表
学校名称： ___________________________ 负责人：________________________ 地 址： ___________________________ 电 话：________________________ 教学班：_______ 学生数：____ 男：____ 女：____
寄宿生：____ 男：____ 女：____
教职工：_____________ 校医：_____________ 保健教师：_____________ 巡查中发现：（注：有√ 无×）
1. 传染病防控工作制度落实措施：
□班级晨检登记本 □因病缺课登记本 □病因追踪登记本
□每月统计数据 □传染病报告登记本 □电话/网络报告登记本 □患传染病学生康复出院登记本 □检验儿童预防接种证记录 □发生传病的教室、宿舍终末消毒记录本 □公共场所预防性消毒登记本（学校有传染病疫情发生时检查）
2. 消毒产品使用情况：
消毒产品名称：
□卫生许可批件 □生产日期 □保质期
3. 医疗废弃物处置：
□自行焚毁 □专业公司回收 □直接丢垃圾池 □有处置记录
4. 学生宿舍卫生：
□每生平均面积≧3m 2 □整洁 □开窗通风 □地面干净 □无积水
5. 健康教育：
□开设健康教育课 □有教师 □教案 □有固定的卫生知识宣传栏 □每学期出版预防传染病等卫生知识
6. 学校生活饮用水：
□市政供水
□自建式集中供水 □水源有防护设施 □周围环境卫生良好
□有消毒设施 □水质监测报告 □二次供水 □蓄水池井口加盖 □上锁 □定期清洗、消毒记录本 □水质检测报告 学生饮水设施：□开水保温桶加盖 □上锁 □有清洗记录 桶装水：□生产许可证 □水质检验报告 □饮水机清洗消毒记录本
陪同检查人员： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
范文五：学校卫生监督协管巡查记录表
学校卫生监督协管巡查记录表
被检查人：新集镇初级中学 地址：新集镇张庄子村 邮编：064301
法定代表人/负责人：张成军 性别：男 职务：校长 电话：
03155988332
检查机关：迁西县卫生局
学校人数：学生数：男340 女356教职工数：92 住宿生人数：313
检查时间： 2012 年 11 月 29 日 15 时 30 分
检查地点：新集镇初级中学
卫生监督员 王爱国 许秀星 出示执法证件、说明来意
后，在该单位 张成军 陪同下，对其进行现场检查发现：
1、有传染病防控管理组织和应急预案 √
2有传染病防控工作纳入学校年度工作计划 √
3、有传染病疫情报告制度、新生入学接种卡查验制度 √
4、有晨午检制度、晨午检登记 √
5、有因病缺课登记制度、因病缺课登记 √
6、已经开设健康教育课有传染病防控知识 √
7、有自备水源防护设施，水源地25米内无污染源 ×
8、饮用水定期消毒，消毒记录完整 √
9有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明， ×
10学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证明 ×
以上记录我看过，情况属实
陪同检查人签名： 张成军 卫生监督协管员： 王爱国 许秀星
2012 年 11 月 29 日 备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合内容的在□内打“×”
