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如果是电子病历的话，一般都有模板的。
还是从主诉。现病史，既往史，诊断，鉴别诊断几个方面写。注意突出消化内科的专科检查及其结果就好了。
请消化内科医生看看胃镜报告单
一般护理 将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施，避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
注意观察病情。
当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。
鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。
认真执行药物治疗要求和护理常规。
观察用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。
用药后注意观察用药副反应。
包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
切忌突然停药、换药。
以免诱发癫痫的发作。
家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。
对症护理： 癫痫大发作的护理： 1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸医学教育网搜'集整理。
2、松解领扣、腰带。
保护下颌及四肢。
3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。
4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。
5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护。
保护病人防止摔伤。
继续观察病人有无持续发作迹象。
对于大小便失禁病人及时更换衣裤。
癫痫持续状态的护理： 若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。
应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到： 1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。
2、保持呼吸道通畅，防止缺氧。
病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。
3、高热病人给予物理降温。
4、保证各项治疗的实施。
5、保护好肢体做好基础护理。
6、发作控制24小时后，可根据病人的意识情况给予鼻饲混合奶。
既往病史消化内科检查
这是根据丁香园推荐的。
第一部分：临床基础这一部分，主要着重于消化内科医师的临床基础，包括专业知识、临床思维以及诊疗规范等。
1. 消化内科学高级教程——林三仁主编2. 消化系统查房释疑（第 2 版）——欧阳钦主编3. 中国消化疾病诊治指南和共识意见汇编（第 5 版）——中华医师协会消化分会主编第二部分：辅助检查本篇主要着重于消化内科相关辅助检查，包括腹部 CT、MRI 以及消化道病理学。
1. 腹部 CT 诊断学（第二版）——周康荣等主编2. 腹部病变 CT 与 MR 对比临床应用——龚洪翰主编3. 消化道病理学--纪小龙主编第三部分：进阶之路这一部分主要针对消化内科的亚专科进行推荐。
1. 希夫肝脏病学（第 11 版）--Schiff 主编2. 现代胰腺病学—李兆申主编3. 消化系统肿瘤学—高春芳主编第四部分：镇宅之宝Sleisenger and fordtran's gastrointestinal and liver disease(10th edition)--Mark Feldman 主编...
消化内科
1：少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症。
2：专注咀嚼消化从咀嚼开始。
食物分子愈小，就愈容易消化，养分也愈容易吸收；咀嚼的时间愈长，口腔所分泌的酵素和唾液就愈多，可减少胃部负担。
建议去正规专业的医院治疗，积极配合医生，一定会好起来的。
医院消化内科
1：食欲不振、进食后腹部饱胀，腹部有压迫感和腹痛，可放射到胸部，呃气，烧心，轻度恶心、呕吐，舌苔厚腻。
2：消化不良可能是胃、小肠或大肠出毛病的一个症状，也可能本身就是一种疾病。
其症状包括胀气、腹痛、胃灼热、打隔、恶心、呕吐、进食后有烧灼感。
要去正规医院进行治疗，不要耽误治疗最好时期。
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