发热、伴转移性右下腹疼痛1天。
既往体健。
查体:T38.3度,神志清,痛苦貌,心肺(-),腹部紧张,右下腹麦氏点压痛,轻度反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
初步诊断:
急性阑尾炎?
处理:
血常规
腹透
右下腹B超
建议休息
患者要求保守治疗,
给予菌必治、左氧氟沙星治疗。
[急]完整的阑尾炎病历范文
2010-5-23 19:30 首次病程记录 患者,***,女,35岁,因“右下腹痛15小时”入院。
病例特点: 1.青年患者,急性病程。
2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛,伴呕吐胃内未消化食物2次,数小时后疼痛转移至右下腹并固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,不向他处放射,伴发热,体温38.2℃,无腹泻及血便,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未行处理,现就诊我院,拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE: T:38.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,Bp:110/70mmHg,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛( ),未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩击痛,墨菲氏征(-),双肾区无叩压痛,腹部移动性浊音(—),肠鸣音4-5次/分。
腰大肌试验(-),闭孔内肌试验弱( )。
4.辅助检查:血分析:WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超******。
诊断及鉴别诊断: 1.诊断为:急性阑尾炎 诊断依据: ①右下腹痛15小时;②腹平软,右下腹压压痛及反跳痛( ),未触及包块;③血分析:WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755,尿HCG(-),腹部B超***** 2.鉴别诊断: 右输尿管下段结石:多为右腰腹疼痛,呈阵发绞痛或胀痛,可向会阴部放射,B超检查排除。
诊疗计划: 1.完善各项相关检查:血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等; 2. 急诊行“阑尾切除术”; 3.抗感染、对症、补液等治疗。
医师:
护理学毕业论文范文(急性阑尾炎)
以下有2中,青年的和老年的我查了下资料,探讨老年阑尾炎临床特点及诊治方法。
方法:回顾分析36例老年阑尾炎患者的临床特点、诊断及治疗方法。
结果:36例均行手术治疗,其中单纯阑尾切除术25例,阑尾切除加腹腔引流术9例,阑尾周围脓肿切开引流术2例。
结果:治愈34例(94.4%),病情恶化自动出院1例,死亡1例。
共发生并发症6例(16.7%),其中切口感染3例,肺部感染2例,泌尿系感染1例。
治愈者住院天数7~42d,平均12.5d。
结论:老年急性阑尾炎患者临床表现常呈多样化,症状体征不典型,常易误诊;对于老年人急性阑尾炎,提高临床治愈率的关键是掌握其临床特点,做到及时诊断和治疗,术后严密观察病情变化。
之有老年的,杯局啊。
急求:阑尾炎的病例书写?(最好完整一点)
入院记录姓名:X X X 出 生 地:内蒙古自治区性别: 男 职 业: 工人年龄:30岁 入院日期:2009-02-14,10:30am民族:汉族 记录日期:2009-02-14,11:40am婚姻: 已婚 病史陈述者:患者本人主 诉:转移性右下腹痛3天余。
现病史:患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。
在诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。
病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常,体重未见明显变化。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病病史,无重大外伤及手术史,无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史,预防接种史随当地进行。
个人史:生于、成长于原籍,因工作三年前来此地居住至今,否认疫区居住史,无毒物接触史。
无重大精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚,爱人身体健康。
家族史:否认家族性遗传病史及传染病史。
体 格 检 查T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg患者青年男性,一般情况良好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及异常肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调节反射灵敏。
耳、鼻、口无异常分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。
腹部检查见外科情况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。
脊柱、四肢无畸形,活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科情况:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
辅 助 检 查时间 项目 结果门诊未查初步诊断:1、 急性化脓性阑尾炎2、 局限性腹膜炎2009-02-14,10:50am 首次病程记录病例特点:1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查:T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
3.辅助检查:门诊未查。
初步诊断:1、急性化脓阑尾炎2、局限性腹膜炎诊断依据:1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音稍弱。
鉴别诊断:1.胃穿孔:有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等,发病有季节性,查体全腹压痛、反跳痛明显,腹透膈下有游离气体。
本病人目前可排除。
2.右侧输尿管结石:右下腹疼痛呈阵发性绞痛,常于运动后或变换体位后疼痛发作,既往可有相似发作史,平素饮水少,B超有助于鉴别。
本患者暂暂不可排除。
初步诊疗计划:1.外科护理常规, II级护理,禁饮食。
2.完善各种检查,协助治疗。
3.急症手术治疗。
慢性阑尾炎的病例要怎么写?
慢性根尖囊肿主诉:患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史:右上牙发现龋洞数年,曾有过疼痛史,经常有食物嵌塞,现要求诊治。
既往史:患病有牙痛史,无其他重大疾患检查:右上4牙合 面龋坏,探诊(—)冷热诊(-)扣(-),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动X线:根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包绕,根尖位于阴影之中诊断:右上4根尖囊肿治疗计划:常规开髓,拔髓,无痛根管治疗,充填。
三个月以后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉:患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治现病史:一年前右上后牙曾有冷热痛史,在外院治疗过,一个月前进食将治疗过的牙咬断既往史:有牙痛史,否认重大疾患检查:右上5残根 根管外漏 探不通 叩(-) 右上4颈部契状缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩(+)松动1度 X线显示两根尖周均有透射影像 直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖 在拍X片 显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区诊断:右上4慢性根尖囊肿治疗:右上4根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情况后考虑修复右上5拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛1小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上1牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩(+)冷热反应迟钝 X线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上1牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你3个常用的病例 有时间 我接着回答你
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