范文一：医院不合理处方用药分析

2008年3月第46卷第7期

医院不合理处方用药分析

卢忠

(四川省宜宾市第一人民医院药剂科,四Jll宜宾644000)

?论著?

【摘要】目的了解医院处方用药的不合理现状,提高医师和药师合理用药水平。方法随机抽取2006年我院门诊及住院药 房1-12月每月15日一天的处方共12407张,从中挑出不合理处方进行归类分析。结果不合理处方1149张(占9.26%),主 要表现为药物配伍不合理;药物用法用量不合理;抗生素使用不合理及选药不合理等。结论临床医师应继续加强合理用药 知识的学习,作为药师,除努力提高自身的专业素质外,更应该为患者的合理用药把好最后一道关。

【关键词】处方分析;合理用药;抗生素;配伍

【中图分类号】R969.3【文献标识码】A 【文章编号】1673—970l(2008)07--03—04

Analysis of Unreasonable Prescription in Hospital

LUZhong

The First People‘s Hospital in Yibin,Sichuan 644000

【Abstract】Objective To know about the present situation of unreasonably prescription drags and improve the pharmacist and certified doctors quality in using drug.Methods 12407prescriptions were selected randomly from 15th of every month from outpatient service and pharmacy in our hospital in 2006,from which we chose the unreasonable prescriptions and analyze them in catalog.Results The number of inrationality prescriptions were I 149(9.26%).Most of them were abused drug.The quantity and the way of using drug were wrong.Using all-tibiotics and chosing drugs were also unreasonable.Conclusion Physicians should learn more about how to reasonably use drug.As a certi..

fled doctors,it is

improtant to improve professionial quality and they ought to reasonably USe drug for patients.

【Key Wordsl Prescriptions analysis;Rational drug use;Antibiotics;Compatibility

据世界卫生组织估计全球每年死亡5200万人,其中1厂7的 人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用药。此外,在患 者中的l/3的人死于不合理用药,我国每年有超过250万人因不 良反应(ADR)住院,19.2万人因ADR死亡【11。这些触目惊心的事 实已充分说明合理用药的重要性和紧迫性。

1材料与方法

随机抽取2006年我院门诊及住院药房1.12月每月15日 一天的处方共12407张,占2006年全年住院及门诊处方总数的 3.01%,其中住院处方8632张,门诊处方3775张,该天处方涵盖 了住院及门诊各科室,因而具有一定代表性。并对抽出的不合理 处方进行归类、分析。

2结果与分析

在抽取的12407张处方中有1149张处方不合格,不合格率 为9.26%,其中住院处方685张,占抽查住院处方7.93%,门诊处 方464张,占抽查门诊处方12.29%,不合理处方分布见表1,现 将不合理处方按用药配伍不合理;药物用法用量不合理;抗生素 使用不合理及选药不合理等进行分析总结。

2.1配伍不合理

2.1.1药理性拮抗(1)青霉素类、头孢类繁殖期杀菌剂与大环 内酯类等快速抑菌剂合用。如头孢氨苄缓释片+琥乙红霉素。繁 殖期杀菌剂B一内酰胺类抗生素,它直接与细菌细胞膜上的青 霉素结合蛋白(邢P)结合而阻碍细菌细胞壁粘肽的合成,使之不 能交联而造成细胞壁的缺损,致使细菌细胞膨胀破裂而死亡四。 但细菌一旦受到如大环内酯类快速抑菌剂抑制,细菌停止繁殖, 停止细胞壁的合成,则B一内酰胺类杀菌剂的杀菌作用就会减 弱或失效(对已合成的细菌细胞壁无作用)。(2)奋乃静不宜与肾 上腺素合用,否则能使肾上腺素的升压作用翻转,引起严重低血 压。因为肾上腺素为d、B受体激动剂,奋乃静具有q受体阻 滞作用131。(3)林可霉素与琥乙红霉素不宜合用。因为两者作用机 制都是抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质合成,两者都是作用于 50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用,由于 两者竞争核糖体上的结合位置,而且前者的亲和力大于后者,影 响其抗菌作用旧。(4)西咪替丁与乳酶生合用。西咪替丁是H:受 体拮抗剂,可抑制胃酸分泌,而乳酶生是活乳酸菌干燥剂,在肠 道分解糖类产生乳酸使肠道内酸度增加,两者合用拮抗。(5)美 托洛尔与美洛昔康合用。美托洛尔为选择性B受体阻滞剂,可 单用或与其他抗血压药联用治疗高血压。美洛昔康为长效的选 择性诱导型环加氧酶抑制剂,能减少前列腺素(PG)的生物合成, 两者联用时,因抑制了扩血管作用的前列腺素的合成而降低了 其降压效果。 !’

2.1.2减少吸收,降低疗效(1)氨苄青霉素与10%GS同输时, 由于氨苄青霉素钠偏碱性(10%水溶液pH 8一10),所以当溶解在

CHINA MODERN DOCTOR中国现代医生3

万方数据

?论著?

表1不合理处方分布

科室 数量 比例(%) 合计

住院部 门诊部

心内科

神内科

消化内科

呼吸内科

传染科

血液肿瘤科

骨科

泌尿科

胸外科

普外科

烧伤科

手术室

中医科

眼科

耳鼻喉科

妇产科

儿科

皮肤科

皮肤科

;妇产科

}心内科

神内科

消化内科

呼吸内科

传染科

血液肿瘤科

骨科

泌尿科

普外科

烧伤科

中医科

眼科

~耳鼻喉科 242.09

1149(100%)

10%GS中时(pH 3.2-5.5),分解速度很快,故宜用生理盐水溶解。 (2)Vitamin B,在碱性溶液中易失效生成光黄素,放不宜与碱性 药物配伍,Fe离子能促使Vitamin B:分解,也不宜同服。(3)喹诺 酮类不宜与钙、铁等含金属离子的药物同服。因为喹诺酮类可与 金属离子形成络合物,使喹诺酮类的抗菌作用失效。(4)肝素钠与 5%GS液同输。5%GS液pH为3.2—5.5,低于6,肝素钠在pH低于 6的溶液中会很快失效,故可加入生理盐水中。(5)维生素C和维 生素K不能合用。因为维生素C为还原剂,维生素K为氧化荆, 两者合用可发生氧化还原反应,使维生素C生成去氧维生素c,维 生素K生成甲萘二酚都失去效力,故两者不能同时口服或静滴q。 2.1.3合用加重不良反应(1)地高辛与葡萄糖酸钙合用,由于 钙浓度增加.可增加心脏对地高辛的敏感性,引起期外收缩,心 律不齐,可选用其他抗过敏药。(2)消炎痛与丙磺舒合用,可干扰 {

4中国现代医生CHINA MODERN DOCTOR

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消炎痛由肾脏的排泄,使消炎痛血药浓度增加,不良反应加重。 (3)氨甲蝶呤与阿司匹林合用。氨甲蝶呤与血浆蛋白的结合率为 50%,而阿司距林水解后与血浆蛋白的结合率为65%一90%,合用 后能将氨甲蝶呤从血浆蛋白中置换出来,同时阿司匹林还能使 氨甲蝶呤的肾排泄率减少35%,更增加氨甲蝶呤的血药浓度,毒 性增加,严重的可引起死亡-t.a。(4)地高辛与普鲁苯辛合用,使地 高辛吸收增加,可引起地高辛中毒。因为普鲁苯辛能减慢胃排空 时间,增加地高辛的溶解及在肠中特定部位的吸收,使地高辛的 血药浓度从l,02斗g/mL增加到1.33pg/mL,对已洋地黄化的病 人易引起地高辛中毒161。(5)肝素钠与潘生丁合用,将引起出血倾 向。肝素钠在体内外都能延长凝血时间,对凝血的各个环节均有 影响,如小剂量能抑制凝血活素的形成,也能对抗已形成的凝血 活素。还能妨碍凝血酶原变为凝血酶,产生抗凝血作用,并能阻 止血小板凝集和破坏。潘生丁有降低血小板粘聚,可能有阻止血 栓形成的作用,与肝素钠合用会增强肝素钠的抗凝作用,引起出 血倾向。(6)氧氟沙星与西索米星合用。氧氟沙星是喹诺酮类抗 生素,西索米星属氨基糖苷类抗生素,两者都存在肾毒性,合用 会加重肾脏损害。(7)依那普利与螺内酯合用。依那普利是血管 紧张素转换酶抑制剂,能减少醛同酮的生成,使血钾增加。螺内 酯是作用于肾远曲小管的保钾排钠利尿药,两者合用会明显使 血清钾升高而导致钾中毒叨。(8)卡那霉素与强效利尿药合用,可 对耳蜗神经产生毒性。因为两者都是耳内淋巴ATP酶抑制剂,合 用后这一抑制作用加强而对耳蜗神经的毒性相加,使患者听力 减退。(9)西咪替丁与654—2合用。西咪替丁可通过血脑屏障,具 有一定的神经毒性。其神经毒性症状与中枢抗胆碱药(如654-2) 极为相似,两药合用后会加重中枢神经毒性反应阁。(10)地塞米 松与消炎痛合用后将增加对消化道的刺激作用。地塞米松属糖 皮质激素,能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成,并刺激胃酸 和胃蛋白酶的分泌,降低胃及十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗 力,阻碍组织修复,使溃疡愈合迟缓,对活动性溃疡患者忌用。消 炎痛属非甾体抗炎药,能抑制对胃粘膜有保护作用的PC的生物 合成,严重时可引起胃出血、穿孔。所以两者必须间隔投药,并加 服胃粘膜保护剂如铝碳酸镁等。(11)呋喃唑酮与麻黄素滴鼻液 同用可使高血压患者产生高血压危象。因为呋喃唑酮为单胺氧 化酶抑制剂,此酶被抑制,可引起去甲肾上腺素蓄积,直接作用 于受体而使血压升高。麻黄素作为中枢兴奋及升压药物,多次滴 用,可通过鼻粘膜迅速吸收(1mL相当于10mg)]两者合用,升压作用 相加。(12)西咪替丁与氨茶碱使用。西咪替丁为肝微粒体酶抑制 剂,氨茶碱80%一90%由体内肝药酶代谢,前者抑制后者的去甲 基代谢,使后者的清除率降低20%一30%,半衰期延长,血药浓度 增加,故合用时必须注意调整氨茶碱的给药剂量,并监测其血药 浓度圆。(13)左旋多巴与维生素B。同服。左旋多巴为脂溶性,可透 过血脑屏障,进入脑组织后经过脱羧酶作用脱羧生成多巴胺,以 补充中枢多巴胺递质的不足或取代苯乙醇胺等假递质。维生素 B6为脱羧酶辅基,可促进左旋多巴在肝脏脱羧变成不能透过血 脑屏障的多巴胺(因其酯溶性低)故不能合用。

2.1.4同类药物联用或重复用药 (1)多潘立酮与甲氧氯普胺 同用,因两者均属胃动力药,胃舒平与颠茄片同服,因胃舒平

4 3 7 2 2 2 3 3 3 4 2 O 2 2 3 4 5 l 2 2 3 3 6 3 1 l 2 2 l l 0 l

万方数据

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是复方制剂,每片含颠茄流浸膏0.0026mL,过量会出现面部潮 红、心悸、口渴。(2)阿莫西林与头孢克肟合用,也属重复用药。因 为这些药物均为B一内酰胺类药,作用机制相同。(3)复方酚咖伪 麻胶囊(立克舒)与扑热息痛合用。因为立克舒主要就是含扑热 息痛,合用后扑热息痛超量可引起恶心、呕吐,粘膜及肝脏损害, 甚至虚脱。(4)硫氮革酮十尼群地平十硝苯地平。三者均为钙离子 拮抗剂,合用后会出现明显的心悸、头痛、血压过低等不良反应。 2.2药物用法不合理

2.2.1剂型使用不合理(1)非洛地平缓释片(Smg/片):p02.5mg bid。如果分开来服,就达到缓释的目的,药物在短时间内释放,还 会造成血压下降过快的不良后果。(2)肠溶片分开来服或肠溶胶 囊倒出来服用,这样达不到肠溶的目的,增加不良反应或使药效 降低。因为包肠溶衣的目的是遮盖不良气味,避免药物被胃液或 其他消化液破坏;减少对胃的刺激等。(3)清开灵泡腾片直接口 服,会造成大量产气和局部灼烧感,对活动性胃溃疡病人有穿孔 的危险。(4)布洛芬缓释胶囊(芬必得)po 0.3谢,一天二次才是 正确用法,一天三次将造成蓄积,如果疼痛较重,可以适当增加 每次的服用剂量。

2.2.2用药剂量不合理(1)笔者曾遇到2岁小孩外伤用TAT 时,按儿童折算使用l/:3支肌肉注射。而TAT正确的使用是不管 是新生儿还是老人用于破伤风预防时都用1支(1500U)。(2)口 服阿莫西林,成人每日剂量小于lg,未达到该药使用的最低剂 量,不但达不到治疗目的,还易产生耐药菌株。(3)阿司咪唑 30mg qd。过量服用可导致Q-T间期延长,室性心动过速等心律 失常,属于超量剂不合理用药。

2.2.3给药间隔时间不合理(1)阿奇霉素胶囊0.5甜。正确服 法成人是0.5qd。因为阿奇霉素的t垃为41h,一天服药1次就完 全能维持有效的血药浓度,一天服三次会造成蓄积中毒。(2)磷 霉素钙片(维尼康)lg qd。正确服法应是对尿路感染及轻症感染, 成人2--4掣'd,分34次服用。一天只用一次,不能有效维持杀菌 浓度,还易产生耐药菌株。(3)青霉素注射剂每天给药一次。青霉 素属时间依赖性抗生素,其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓 度较长时间维持在最低抑菌浓度以上。而该药的t也为0.5h,几小 时内就消除殆净,一般感染成人应每天滴注2￣4次,如心内膜 炎,化脓性脑膜炎,成人应每天滴注4“次121。(4)抗抑郁药氟派 噻吨美利曲辛片,因在抗抑郁的同时还具有加强肾上腺素和去 甲肾上腺素的作用,具有一定的中枢兴奋性,因此在晚上服用是 不正确的,否则将影响患者的睡眠。

2.2.4选用溶媒不合理(1)临床上还有用5%或10%GS溶解 青霉素的。之所以不合理,是因为青霉素在近中性(pH 6~7)溶液 中较为稳定,酸性或碱性增强,均可使之加速分解,应以生理盐 水或注射用水溶解。若用Gs液溶解(pH 3.2~5.5),不但会加速青 霉素的分解,使杀菌浓度降低,还易使青霉素发生水解和分子重 排并产生致敏物质。(?)呋噻米注射液用GS液作溶媒时,呋噻米 (pH8.5—10)在酸性环境中(Gs的pH 3.2—5.5)易发生沉淀,所以 宜用生理盐水稀释嗍。

2.3不合理滥用抗生素

(1)临床诊断为“上呼吸道感染”患者,90%以上都用抗生素

?论著?

或再加上强的松。事实上据有关资料显示,上呼吸道感染90%以 上是由病毒引起的。抗生素对病毒治疗是无效的,只有当病毒感染 损伤了局部粘膜,引起细菌感染时,才需使用抗生素,否则只会 引起机体菌群失调和细菌耐药。(2)某患者34岁。行胃大部切除 术,从术前1日起静注头孢曲松钠29+NSl00mL qd x 8d(住院 部长期处方)。术后连用7d,不仅浪费药物,且易造成细菌耐药。 按《抗菌药物临床应用指导原则》预防用药最佳时间是术前在麻 醉诱导期或作切口前30rain静脉给药,使手术切口暴露时局部 组织中已达到足以杀灭过程入侵切口细菌的药物浓度。术后给药 时间控制在24~48h191。(3)某患者46岁,骨髓炎,对青霉素过敏。 开始三El红霉素0.59+5%GS250mL静滴,每天四次,体外药敏 试验对红霉素敏感,但三日后病情不见好转甚至有恶化倾向。从 第四天起用林可霉素替代红霉素后,患者开始退烧,病情趋于改 善(见住院部处方及该患者电脑处方用药记录)。这是因为林可 霉素虽作用、抗菌谱与红霉素相近,但林可霉素可透入骨组织中, 在骨组织中达到有效抗菌浓度。所以选择抗生素时,不仅考虑其 抗茵活性的药效学,还应取决于其在感染部位的药动学性质。 2.4选药不合理

(1)18岁以下未成年人使用喹诺酮类药物。喹诺酮类药物对 生长软骨有影响,能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀,该类 药物不但能潜在致畸和抑制骨骼生长,而且易导致中枢神经系统 严重不良反应,所以18岁以下未成年人禁用。(2)哺乳期妇女服用 安定,可致婴儿慢性中毒、中枢抑制,产生嗜睡、体重减轻。因为安 定通过乳汁在婴儿体内的血药浓度可达母体血药浓度的一半。 如果母亲服用红霉素,则婴儿体内红霉素的血药浓度比母亲的 血药浓度还高,将对发育不健全的婴儿的肝、耳、听力产生毒性。

3讨论

合理用药是临床药学的精髓,它的生物医学的标准 (wH0,MsH)是:(1)药物正确无误;(2)用药指征适宜;(3)疗效、 安全性、使用、价格对患者适宜;(4)剂量用法疗程妥当;(5)用药 对象适宜(无禁忌、不良反应小);(6)调配无误(包括提供适宜的 用药信息);(7)患者依从性好Ilel。对照这个标准,我们知道合理用 药任重而道远,需要广大医务工作者乃至全社会的不懈努力。 在本次抽查中,除包括上述不合理用药处方外,还有两类也 应引起我们注意:一类是处方书写不规范,比如年龄、性别、住院 号、日期等有程度不同的缺项;药品名称使用商品名较多;临时 改换药品后未在改换处签名或写上日期;开完药后未在处方下 方空白处划一斜线等。另一类是药品种类繁多。有时一个病人开 出十种以上的药物,这样增加了药物相互作用的不良反应发生 率。因“药物不良反应的发生率与用药的种类呈正相关”。有资料 表明,单种药物不良反应的发生率10.8%,如果同时超过6种药 物,不良反应的发生率上升到27.00/,)f“】。因此,我们提倡医师处方 时应有针对性和阶段性,首先针对主要病症处方,如果不分轻重 缓急,面面俱到,势必增加用药品种,增加因药物相互作用而导 致的不良反应、药源性疾病。

从表1我们还发现一个现象,手术室的不合理处方为零。我 (下转第10页)

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万方数据

?论著?

分泌缺陷和靶组织对胰岛素敏感性降低。有研究认为新诊断中 老年T2DM患者相比较在血糖数值上无差别,在TC、TG、 HOMA—IS及胰岛素早期分泌指数方面中年组要高于老年组,而 老年组HOMA—IR较中年组增高,显示与中年发病的T2DM患者 相比,老年组T2DM患者存在明显胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺 陷四。而另外的研究结果显示新诊断中老年糖尿病患者除OGTr 2—3h血糖老年组较高外,代表胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能 HOMA—IR、HOMA—IS及胰岛素早期分泌指数与中年糖尿病患者 相比均无明显差别嗍,认为新诊断中老年糖尿病患者之间相比, 胰岛素抵抗指数及胰岛素早期分泌功能两方面均无明显差别。 本研究支持新诊断中年、老年T2DM患者发病过程中,年龄因素 是影响发病机制因素之一。

40岁以后,人体走向衰老,细胞、器官、机体的结构与功能, 以及酶、激素等的活性均呈现退行性变。老化的机体糖脂代谢能 力下降,易患各种慢性代谢性疾病尤其是糖尿病。研究表明普通 人群中糖耐量状况有随着年龄增长而逐渐减退的趋势。研究表 明不论男女50岁以上者,年龄每增加10岁,餐后2—3h的血糖 上升1.67.2.78retool/L,餐后lh上升更明显为5.6mmol/L,此种 与年龄相关的糖耐量受损(IGT)机制,既存在胰岛素作用不足的 因素又有分泌不足的因素,但以前者为主[51。

我们的研究表明,新诊断老年T2DM患者的2—3h血糖及 胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)和分泌指数(HOMA—IS)存在差异, 老年组糖尿病患者OGTr2—3h血糖、胰岛素抵抗指数均较中年 组高,而分泌指数较中年组低。2h血糖是临床评价糖尿病患者血 糖控制好坏的常用指标,一般认为其主要受基础和早期胰岛素 分泌的影响,因此,尽管空腹血糖两组无明显差异,胰岛素分泌 指数已显示变化161。

本研究中,老年组2型糖尿病患者的OGIT 2—3h胰岛素值 较高,c肽水平较低,结合胰岛抵抗指数升高和分泌指数的降低、 C肽水平的下降,说明老年组糖尿病患者胰岛p细胞功能存在 异常,但这种现象是否与胰岛素或C肽代谢异常有关,尚需进一 步的研究。已有学者发现,在高血糖高胰岛素血症的情况下,只

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有高浓度C肽才能有效地减少血管内皮细胞凋亡[7I。如果在已应 用外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者中同时给予c肽治疗, 并将C肽维持在一个相对较高的水平,可能有助于糖尿病大血 管病变的改善,延缓糖尿病并发症的发生。

综上所述,新诊断中老年糖尿病患者之间比较,老年组糖尿 病患者OGTr 2—3h的血糖均较中年组高、且血糖波动幅度大于 中年组,老年组OGrlT 2—3h时相点胰岛素值较中年组高,提示 存在着胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能异常。对于新诊断的老年 T2DM早期胰岛素强化治疗能否有效地降低胰岛素抵抗,改善内 源性胰岛素的分泌【目有待于进一步研究,这对预防老年糖尿病的 心血管等并发症,提高生活质量有重要意义。

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(收稿日期:2007—1l—07)

(上接第5页)

认为这不是偶然的。因为手术室处方中有大量麻醉药品、精神药 品,平时药剂科对此管理很严,不允许麻醉药品和精神药品任何 一张处方有错误,大家对此很重视,形成了共识,因此是药剂科 长期严格管理的结果。由此我们也得到一点启示:如果药剂人员 坚持不懈地从严管理,以管理精麻药品的认真劲来对待普通处 方,医师积极配合,形成风气,包括不合理用药、处方书写和开药 繁多的问题一定会有满意的改观。

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(收稿日期:2007—11_08)

万方数据

范文二：医院不合理用药分析

医院不合理用药分析

据不完全统计，我国每人平均一年输液8瓶左右，人们只要稍有点感冒、发烧，立即就用上抗菌药或输液。由此可见，不合理用药和滥用药现象已经不容忽视，合理用药给每一位医务工作者提出了一个严峻的课题。

1不合理用药的主要表现

不合理用药是相对合理用药而言的，在医院用药中，不合理用药现象可归纳成以下几种;选药不当;用量不足，用药过量;无适应证用药;没必要地使用价格昂贵的药品;给药时间、间隔、途径不适当;重复给药;不适当合并用药;适应证未得到治疗等。根据于明忠等[1]的调查发现，不合理用药主要集中表现在不合理的联合用药、选药不当、重复用药、用药过量等方面。 2影响合理用药的因素

2.1人员因素

医院用药不只是医生、药师或患者单方面的事，而是涉及到诊断、开方配方发药、得药方式、服药、监测过程和评价结果的全过程。合理用药必须包括正确诊断、服药等环节，医生、药师、护士、患者及家属，乃至社会各有关人员，任何一方面不合理用药，都会造成不利后果。

2.1.1医生因素

医院不合理用药，医生往往要负主要责任。造成医生不合理用药的原因是多方面的，主要包括医学和药物治疗水平不高、知识信息更新不及时、责任心不强、医院用药监控不力、医德医风不正等。当前医德医风不正已经成为医院不合理用药的因素之一。医院合理用药的基础是:①正确诊断;②充分了解疾病的病理生理状况;③掌握药物的药理学、生物化学和药动学的知识;④制定正确的药物治疗方案和目标;⑤正确实施药物的治疗，获得预期的治疗结果。

2.1.2药师因素

药师在整个医院的用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者。造成不合理用药主要原因包括调剂配发错误;审查配方把关不严，对患者的用药交代和指导不力，与医护人员协作和沟通不够等。

2.1.3护士因素

护士负责给药操作和监护患者，医院不合理用药也与护士操作有关。护士方面的主要因素有未正确执行医嘱、给药操作失当、报告不力等。

2.1.4患者因素

患者不依从性是医院合理用药的主要障碍之一，所谓患者的不依从性是指患者不遵守医生确定的治疗方案行为，私自购买非处方那个药品进行治疗。积极配合治疗、遵照医嘱正确服药是保障合理用药的关键因素。

2.2药物因素

药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特殊性容易造成不合理用药，因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的。首先，药物的作用因人而异，无论是疗效还是不良反应在不同患者身上的表现都不相同，因此，并不存在对患者安全、有效的标准治疗方案。其次，多种药物并用使药物不良相互作用的发生率增加，合并用药的种类越多，发生药物的不良相互作用的可能性就越大。

2.3外界因素

影响合理用药的外界因素错综复杂。宏观方面由国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气、企业的经营思想和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等;微观层次包括个人的道德观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传统习俗等多方面。

：

3不合理用药的后果

不合理用药必然导致不良结果，有健康方面的，有经济方面的，有伦理道理方面的，也有社会方面的。有些危害是暂时的，有些却延续很长时间;有些危害可以补救，有些却留下终身遗憾。归纳起来，不合理用药产生的不良后果有以下几方面:

3.1导致治疗失败

用药不对症、给药剂量不足、疗程偏短、合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，将直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机或导致治疗失败。

3.2易发生药物不良反应

药物不良反应有些是药物固有的，有些与患者身体自身条件有关，即使合理用药也在所难免。但是，不合理用药更容易引发原本可以避免的不良反应，增加不良反应的的生率，加重不良反应的危害程度。发生不良反应的患者是直接受害者，药物不良反应对患者的危害一般表现在生理和心理两方面。

3.2.1造成患者身体的残害

无论什么原因导致的药物不良反应，都会伤害患者身体，使患者遭受痛苦，降低患者的生存质量。有的不良反应还能殃及后代，例如，20世纪60年代中期至70年代初，美国曾流行已烯雌酚预防先兆流产，结果用药者女性后代成年后，有300余人患有阴道腺癌。而有

些严重的药物不良反应是不可逆转的，如我国2 000万左右聋哑人中，致聋原因60%～80%与使用氨基糖甙类抗菌药有关，多数是因年幼时使用这类抗菌药不当，导致终身聋哑。

3.2.2造成患者心理上的不良影响

药物不良反应对患者心理的不良影响表现形式多种多样。经历过药物不良反应，会使部分患者产生畏惧心理，用药过程中稍有不适，便怀疑发生了不良反应，不坚持用药或要求撤换药物，延误疾病治疗。麻醉药品、精神药品成瘾者可出现行为怪异，甚至可造成患者心理扭曲，丧失人格。

3.3药源性疾病

人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的、与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一器官或某局部组织产生功能或器质性损害而出现各种症状，称为药源性疾病。例如，高血压伴动脉硬化的老年患者，如并发心律失常，常给予维拉帕米，继又同服尼莫地平和硝苯地平，因三种药物均为钙离子拮抗剂，同服后会再现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应[3]。又如，氨基糖甙类药联用，无异于超剂量，十分有害[4]，常常导致耳聋、肾损害。肝脏是最容易受到药物损害的器官，目前可以引起肝脏损害的药物近600余种，几乎遍及各类药物。药源性肝病与其它原因导致的肝脏损害很相似，不易鉴别。因此，应注意肝功能的改变。近年来，药源性疾病的发生率呈上升趋势。

3.4浪费医药资源

不合理用药往往造成社会有限医药资源的浪费。不合理用药可造成药品乃至医药资源(物资、资金和人力)有形和无形的浪费。有形的浪费，如无病用药、取药后不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物;无形的浪费，如使用毒副作用过大的药物、用药过分、不适当的合并用药。

在临床用药过程中，大多数医生能正确掌握用药指征，单一用药。对于一些重症感染、混合感染等联合用药得当。

合理用药是主流，但存在滥用和不合理用药的现象。这就需要广大医务人员更新观念、健全用药制度，只要提高其合理用药水平，不合理用药是可以减少或避免的。

参考文献

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[2]叶咏年，高仲阳.药学综合知识与技能[M].中国中医药出版社2003:3.

[3]侣传勇.谈老年期合理用药[J].医药导报，1999，18(5):364-365.

[4]潘丽，刘志贤.不合理用药处方5例[J].临床医药实践杂志，2002，11(12):936.

范文三：医院不合理用药分析

摘 要

目的 本论文对建德市第二人民医院门诊处方药物进行分析，找出处方存在的问题，促进合理用药。方法 抽取我院2012年1月-2012年12月每月各1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖我院门诊各科室，对处方进行分析。结果 不合理处方217张，占处方总数比例为3.36%。内科处方共2863张，不合理处方有94张，占不合理处方的43.32%。从不合理处方占科室比例来看，各科室相差不大。不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%。结论 加强对临床医师使用药物知识的培训，同临床医师一起制定合理、有效的治疗方案，促进药品的合理使用。

关键词 合理用药，处方分析，临床用药分析，用药指导

目 录

毕业论文独创性声明 .................................................................................. 错误！未定义书签。 摘 要 ............................................................................................................................................ I 第一章 研究动机与目的 ............................................................................................................ 4

1.1 合理用药的背景 ............................................................................................................. 4 1.2 合理用药的涵义 ............................................................................................................. 4 1.3 处方分析的涵义 ............................................................................................................. 4 第二章 分析过程设计 ................................................................................................................ 6

2.1 抽样 ............................................................................................................................... 6 2.2 统计 ............................................................................................................................... 6 2.3 统计结果 ....................................................................................................................... 6

2.3.1 各科室门诊处方的统计 .................................................................................... 6 2.3.2 不合理处方类型统计 ........................................................................................ 7

第三章 统计结果讨论 .................................................................................................................. 8

3.1不合理用药类型分析 .............................................................................................. 8 3.1.1用法不合理 ........................................................................................................... 8 3.1.2同类药物联用 ....................................................................................................... 9 3.1.3.合并用药品种过多 ............................................................................................... 9 3.1.4.溶剂选择不当 ....................................................................................................... 9 3.1.5.用药间隔时间不合理 ......................................................................................... 10 3.1.6.滥用抗生素 ......................................................................................................... 10 3.1.7.特殊患者用药不当 ............................................................................................. 11 3.1.8 剂型选择不合理 ................................................................................................ 11 3.2不合理用药产生的原因 ................................................................................................ 11

3.2.1 医院方面的因素 ................................................................................................ 11 3.2.2医师方面的因素 ................................................................................................. 12 3.2.3药师的因素 ......................................................................................................... 12 3.2.4护士的因素 ......................................................................................................... 13 3.2.5病人的因素 ......................................................................................................... 13

第四章 不合理用药的对策 ...................................................................................................... 11

4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设 ................................................................... 11 4.2 医院的应用对策 ........................................................................................................... 11

4.2.1 院方 .................................................................................................................... 12 4.2.2 遵守规定 ............................................................................................................ 12 4.2.3 药剂科的措施 .................................................................................................... 12 4.2.4 建立不良反应报告制度 .................................................................................... 13 4.3具体不合理用药现象的改进 ........................................................................................ 14

4.3.1 注射剂 ................................................................................................................ 15 4.3.2 对抗生素的使用 ................................................................................................ 16 4.3.3 临床 .................................................................................................................... 17 4.3.4 严格遵守制度 .................................................................................................... 17

第五章 结论 .............................................................................................................................. 21

第一章 研究动机与目的

医药科学的不断进步，药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，处方用药也日渐复杂，药源性疾病常因不合理用药而发生。因此如何安全合理用药的问题越来越受到大家的关注，合理地使用各种药物,是保证患者疗效和用药安全的关键。合理用药既能节约药品,又能减轻患者的负担,更重要的是可增强药物疗效,降低药品不良反应发生率,减少或延迟耐药性的产生,对防治疾病具有重要意义。

1.1 合理用药的背景

临床合理用药是医院长期未能解决好的问题，欧洲约15%的住院病人因药物不良事件而入院，美国约6.7%的住院患者发生过严重药物不良事件，我国住院患者因不合理用药导致或促成死亡者占住院死亡人数的比例介于5%-17%。合理用药已成为临床亟待解决的问题。 1.2 合理用药的涵义

合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。

1987年的合理用药标准有5条：①开具处方的药物应适宜；②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物的供应；③正确的调剂处方；④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；⑤确保药物质量安全有效。因此不符合以上标准的用药行为为不合理用药，不合理用药严重影响了治疗效果，使一些疾病未得到及时有效的控制。不合理用药还增加了医疗费用，造成国家和个人的经济损失。

1.3 处方分析的涵义

处方分析是了解临床用药情况和促进临床合理用药的重要手段，是根据相关法规、技术规范，对药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

建德市第二人民医院仍采用手工处方，对门诊处方进行分析具有代表性和可操作性。采用统计分析的方法，对我院门诊处方进行抽样，以及对抽样的处

方进行分析。因处方分析是回顾性分析，门诊处方存在一个病人几张处方的情况（可能是一个医生开了多张处方或是一个病人看了多个科室），可能会造成分析的不全面。

第二章 分析过程设计

2.1 抽样

本资料抽取建德市第二人民医院2012年1月-2012年12月每月中的1天的门诊处方共6450张，处方样本覆盖本院门诊各专科，具有一定的代表性。 2.2 统计

第一，根据合理用药的标准对全部处方中的涉及不合理用药的处方进行统计，并分别对各科室的不合理用药的处方数进行统计。第二，对处方不合理用药的各种类型进行归类统计。 2.3 统计结果

2.3.1 各科室门诊处方的统计

各科室门诊处方统计见（表1），由（表1）可见，总不合理处方217张，占处方总数（6450）比例为3.36%。

表1 各科室门诊处方统计表

科室 内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计

处方数不合理处（张） 方数（张）

2863

1250 466 605 342

311 613 6450

94 42 17 20 13 12 19 217

占科室处方比例（%） 3.28 3.36 3.64 3.31 3.80 3.86 3.09 ——

2.3.2 不合理处方类型统计

不合理处方类型以用法不合理最为常见，为68张，占不合理处方的31.34%，

占调查处方的1.05%，其他依次分别是同类药物联用、联用后疗效降低、溶剂选择不当、用药间隔时间不合理、滥用抗生素和特殊患者用药不当。

表2 不合理处方类型统计 不合理处方类型 用法不合理 同类药物联用 合并用药品种过多 溶媒选择不当 用药间隔时间不合理 滥用抗生素 特殊患者用药不当 剂型选择不当

合计

表3 各科室不合理处方类型分析

同类合并

溶媒

用药

滥用抗生素 （张）

特殊患者用药不当（张） 1 0 0 0 0 6 0 7

剂型选择不当（张）

用法药物用药选择间隔不

不合联用 品种不当时间

合理处

理（张过多（张） 不合

方数

（张） （张理

（张）

） ） （张） 94 42 17 20 13 12 19 217

47 6 4 5 4 2 5

16 3 2 3 1 1 2

4 1 4 1 1 0 2 13

8 18 6 2 3 2 3 42

3 1 0 4 1 0 4 13

处方数

（张） 68 47 40 17 12 23 7 3 217

占不合理处方比例

（%）

31.34 21.66 18.43 7.83 5.53 10.60 3.23 1.38 100

占调查处方比例

（%）

1.05 0.73 0.62 0.26 0.19 0.35 0.11 0.05 3.36

科室

内科 外科 妇科 儿科 五官科 肿瘤科 中医科 合计

9 12 1 3 2 1 3 31

6 1 0 2 1 0 0 10

73 28

第三章 统计结果讨论

3.1不合理用药类型分析

各科室的门诊用药，表面看起来以内科的不合理处方最为多见，但是从不合理处方占各科室处方的比例来看，各科室相差不大。此数据也表明，不合理用药不是哪一个科室的特有表现，而是一种普遍的现象，有必要引起各科室的重视，对药理作用应作更深入的握。我们对不合理处方类型作进一步的讨论。

3.1.1用法不合理

联用后疗效降低 喹诺酮类与碱性药物联用，如左氧氟沙星与碳酸氢钠联用，碳酸氢钠为碱性，会降低胃液酸度使左氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。维生素C与维生素B2或B12联用，会发生氧化还原反应，不宜配伍。整肠生胶囊、双岐活疫苗联用抗生素如头孢克污、头孢呋辛等，治疗肠道菌群失调引起的腹泻或便秘，前者会被抑制或灭活，影响疗效。中药注射剂与其他药物配伍可能发生的变化有微粒增加，出现沉淀，外观颜色的改变，有效成分含量下降等，同现不溶微粒[1]。

不合理的联合应用抗生素 杀菌剂与抑菌剂联用如头孢曲松钠与乙酰螺旋霉素联用：头孢曲松钠属β-内酰胺类抗生素，是细菌繁殖期杀菌剂，作用于细菌细胞壁，但静止状态下已经合成的细胞壁不受它们的影响，因此对繁殖期的细菌作用强，对静止期细菌作用弱或无效；而乙酰螺旋霉素属大环内酯类抗生素，为快速抑菌剂，尤其是这些药物首先使用时，使得这些正值繁殖旺盛的细菌成为静止状态，不利于β-内酰胺类抗生素发挥疗效，从而减弱它的作用，故上述药物不宜合用。两种作用部位相似抗生素药物的联用 如林可霉素与琥乙红霉素联用：虽然二者不是同类抗生素，但它们的作用机制或作用方式基本相同，主要在于抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成，蛋白质合成场所是核糖体，琥乙红霉素和林可霉素的作用部位都在50S亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，影响其抗菌作用，二药不宜合用[2]。克拉霉素可以影响氨茶碱、茶碱的正常代谢，联合应用可使茶碱血药浓度升高，致出现不良反应，

故应不宜伍用。

3.1.2同类药物联用

注射用阿莫西林钠克拉维酸加注射用青霉素钠，阿莫西林为β-内酰胺类，青霉素钠也属于β-内酰胺类，两者属同一类药，作用机制相同，属于重复用药，造成了浪费。格列喹酮与格列齐特（同属于磺酰脲类降血糖药），刺激胰岛细胞释放胰岛素而起降糖作用，联用后剂量掌握不当可引起低血糖。维拉帕米、尼莫地平、硝苯地平，三者均属于钙离子拮抗剂，同服会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。

3.1.3.合并用药品种过多

即大处方开药。抽查中发现，多数同张处方开药物多种，另外有6张处

方用药达到5种以上。此类处方多见于内科处方，由于病种复杂，医师对病情的主次不清而只是一味的对症处理，对一种疾病出现的并发症或是相关的反应进行治疗，形成大处方。这种用药不仅造成药物的浪费，还会出现药物作用的叠加或抵消，甚至产生不良反应。据统计，合并用5种以下的药物，不良反应发生率为4.2%，合并用5种以上不良反应率大大上升。

3.1.4.溶剂选择不当

对于抗生素的应用，若忽视溶媒的选择，可造成抗菌药物降效或水解的现象，以致病人不能得到有效的抗菌或杀菌的血药浓度，反而增强耐药菌株的产生和药物不良反应的机率，延误治疗，增加病人的痛苦和负担。比如注射用青霉素钠溶于5%葡萄糖注射液 青霉素类在近中性溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液PH为3.5-5.5，5%葡萄糖氯化钠注射液PH为3.5-5.5，而0.9%氯化钠注射液PH为4.5-7.0，因此最好选用等渗

氯化钠注射液溶解青霉素类，溶于葡萄糖中可有一定程度的分解[3]。又如呋塞米（速尿）注射液用5%葡萄糖注射液作溶媒，葡萄糖注射液的pH值为3.5～5.5，而呋塞米注射液pH值为8.5～10，在酸性环境中呋塞米易发生沉淀。呋塞米注射液静脉给药时宜用等渗氯化钠注射液稀释。中药注射液的临床应用广泛，常以中药注射液与输液配伍静滴，而其与不适宜的输液配伍后，可能出现pH、澄明度的变化或配伍液的澄明度合格但不溶性微粒超标，如果静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，肉芽肿、过敏反应、产生静脉炎和水肿、热原反应等，潜在危害较大，因此中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节。

3.1.5.用药间隔时间不合理

青霉素类及头孢菌素类注射液按一天的总用量，采用每天一次静脉滴注的

用法，用药时间间隔太长。青霉素、典型头孢菌素及大多数非典型β-内酰胺类属时间依赖性，其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过MIC（最低抑菌浓度）的时间，此类抗生素一般宜3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜分3～4次给药[4]。

3.1.6.滥用抗生素

无指征滥用抗生素，处方临床诊断上为“上感”患者，二联使用抗菌药物或二联抗菌药再加用地塞米松。事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上，抗生素对病毒治疗无效的，只有当病毒感染损伤了局部黏膜，致病菌入侵引起细菌感染，才需使用抗菌药物，无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药。上呼吸道感染为临床上常见病、多发病，由于环境污染，抗生素的滥用，使上感的自然愈程由过去的7天延长到1月甚至更长[5]。

3.1.7.特殊患者用药不当

儿童选用喹诺酮类药，喹诺酮类药对软骨生长有影响，不但有致畸和抑制骨髓生长的不良反应，而且更易导致中枢神经系统的不良反应。孕妇不宜用药，如将有禁忌的龙血竭胶囊用于孕妇。龙血竭胶囊是治疗妇科闭经的破血药，破血作用强，不能给于妊娠期，否则会致流产[6]。精神药品艾司唑仑用于失眠时一天两次，每次一粒，连续使用一周，镇静催眠药品用于失眠时宜晚睡前半小时服用，一天两次服用会影响白天的正常工作，生活。

3.1.8 剂型选择不合理

将甲硝唑，制霉素的口服片剂直接用于阴道给药，虽然也有一定的效果但不及阴道栓。因为普通片剂在阴道中崩解条件不够，其释出需要较长时间，不能迅速在局部形成有效浓度，达不到治疗效果。因此，应选择适宜的阴道栓或阴道泡腾片，以取得最佳疗效。

3.2不合理用药产生的原因

3.2.1 医院方面的因素

我国现阶段实行的医院补偿渠道主要包括三大部分：财政补助、医疗业务收入、药品加成收入。近年来，特别是像我院一级的二级乙等医院，政府财政投入不足，医疗服务收费价格长期低于成本，药品的加成收入成了我院最重要的补偿来源，医院将创收目标层层分解到临床科室，科室又将医务人员个人收入与业务量挂钩，这种机制为医务人员不合理用药提供了外部的条件和动力，从而导致了大处方、滥用药、用贵药等不合理用药现状。

3.2.2医师方面的因素

医师是疾病诊治的主导者，有着是否用药及如何用药的决定权。所以，医师是临床用药是否合理的主要责任人。医师的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度及职业道德等，都会对治疗决策和处方行为产生影响。由于科技的进步,药物更新加快、品种繁多,同一种药品由于生产厂家不同而商品名不同,容易混淆视听,医师难以记忆,开处方时难以区分；其次临床上复合制剂较多，医师对其所含成分不了解，易导致重复用药；再者，当患者增多时,医师的工作量加大,易造成处置时间不足匆忙开方，对所用药品未加仔细斟酌，造成用药的不准确。还有的是个别医师对药物的作用只注重其适应症，用法用量,忽视了一些药物代谢、药物动力学及配伍变化、禁忌证、不良反应等,从而导致用药的不合理性。

现以中医科不合理处方原因进行分析：个别中医师业务水平欠缺，知识老化，多凭经验处方用药;工作经验不足，对不同病情的应对能力不够灵活；开具西药的临床诊断不明确；不明确西药的药理作用、毒理作用、相互作用。 例如：

中医师诊断某患者患有慢性心功能不全，医师开具地高辛片，用法为每日一次，每次次一粒。因该医师未对患者进行地高辛血药浓度的监测，而导致患者出现洋地黄中毒症状；中医师开具辛伐他汀片合用克拉霉素分散片，该患者的临床诊断为高血脂症和腹腔感染。因辛伐他汀片与克拉霉素合用可增加肌病\横纹肌溶解的危险，故药师退回该处方建议中医师更换抗菌药物。

3.2.3药师的因素

药师有向医师及时提供药品信息，审方、指导临床用药并对临床用药进行监督等责任。当调配处方量大时,药师没有严格审查处方会导致不合理用药的发生；还有，当前的普通药师受业务水平的限制,没有能力很好地参与和协助医师合理用药。

3.2.4护士的因素

护士如未能正确执行医嘱，或者临床观察、监测、报告不力，或者给药过程操作不规范等也会造成不合理用药。

3.2.5病人的因素

现在有些患者盲目相信广告,迷信进口药、新特药和贵重药,向医师点名开药，或者病人依从性差，不能遵从医嘱，按时按量按疗程用药，或私自滥用药物等，也是不合理用药的关键因素。

专业知识匮乏 操作规程不当

工作态度不当 注重经济效益

第四章 不合理用药的对策

4.1 完善补偿机制，加强卫生法律法规建设

新的医疗改革方案加大了政府的财政投入，稳步推进基本药品制度的建设，虽然还处于试点阶段，但是已经让我们看到了国家诊治医疗行业的决心与信心。 4.2 医院的应用对策

4.2.1 院方

医院加强对临床医务工作者的教育与培训工作，使之深刻认识不合理用药的危害。通过发布医院药讯、定期更新药品目录和开展学术讲座等形式及时将新药信息和有关药品知识向临床科室传达，提高医务人员的业务素质，更新用药知识,对临床所用药物不仅掌握适应症,而且要掌握药代动力学、配伍禁忌、不良反应、耐药等情况。此外，还要加强医德医风的教育，纯净医疗环境。 医院可以通过出小报，黑板报，宣传册的方法加强对公众的宣传教育，提高公众对药物的认知度，普及合理用药常识，改变不良用药的行为与习惯。

医院定期组织临床医务人员学习业务知识并考核，考试前三名给予一定的奖励。医院给各科室制定了相应的医药比，每月超出部分从当月奖金中按一定比例扣除。

4.2.2 遵守规定

严格遵守《处方管理办法》的规定,规范医师的处方和药师的调剂行为，促进合理用药。抗生素的应用应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，积极开展抗生素药敏试验，避免经验疗法导致的用药隐患和治疗负担。开展治疗药物血药浓度监测，指导病人个体化用药，以达到合适的剂量，最佳的疗效，最小的不良反应。有条件的可以安装合理用药监测系统，监测患者用药的剂量、药物相互作用、注射剂的体外配伍变化等，用以防范医师，药师，护师用药知

识不全面导致的不合理用药现象。

4.2.3 药剂科的措施

药剂科的措施：首先，转变药师的服务理念，实行临床而药师制度，开展以患者合理用药为中心的临床药学服务，开展合理用药咨询和药疗保健服务，积极参与临床查房，指导并监督临床用药。其次，对住院病人建立药历（见附表1），对本院的住院用药情况进行总结和分析，找出医师药疗行为中存在的问题，及时沟通并加以改进。再次，对门诊处方积极开展点评工作（见附表2、3），将不合格处方进行归类统计，及时联系医师并作针对性的指导。最后，通过《药讯》的形式，定期公布药品信息，为医师的药疗行为提供借鉴、咨询的平台。

4.2.4 建立不良反应报告制度

建立不良反应报告制度，在整个医院范围内，充分调动临床医师，护师，

药师的积极性，建立并健全不良反应报告制度，第一时间掌握药品的不良反应信息，药师对药品的不良反应信息进行收集并作通报，为临床医师的用药提供参考。

4.3具体不合理用药现象的改进

4.3.1 注射剂

注射剂，特别是中药注射剂的溶媒应严格按照说明书的规定，中药注射输液中禁止加入其它药品，在输液时有多瓶输液的，更换输液时应用生理盐水冲管，减少输液管中残留药与新加入药的直接接触而引发的物理、化学反应，保障用药安全。药品的用法用量也应在说明书的范围之内，对超范围的用药行为原则上予以禁止。

4.3.2 对抗生素的使用

对抗生素使用时，时间依赖型抗生素静脉滴注一日剂量单次使用的现象，由于分次给药病人依从性不好，可以考虑单次静脉滴注正常一次剂量，外加同类型抗生素的口服制剂予以补充，以达到预期的效果。通过对医院药品使用进行监控，严格控制抗生素使用的比例。

4.3.3 临床

临床需要抗生素与活菌联用时，应尽量延长两药服用的间隔时间。当药物联用时会影响血药浓度时，应该调整剂量或做好血药浓度的检测工作。

4.3.4 严格遵守制度

严格按照《处方管理办法》的限制，每张处方用药不超过5种，并对处方的各项内容进行核对，严格按照“四差十对”操作流程。

附表1：

建德市第二人民医院药师药历

附表2：

处方评价表 医疗机构名称：

填表人： 填表日期：

注：有=1 无=0；结果保留小数点后一位。

A:用药品种总数； B:平均每张处方用药品种数=A/30； C:使用抗菌药的处方数； D:抗菌药使用百分率=C/30； E:使用注射剂的处方数； F:注射剂使用百分率=E/30；G:处方中使用药品通用名总数； H:基本药

物占处方用药的百分率=G/A； I:处方中使用药品通用名总数； J: 药品通用名占处方用药的百分率=I/A; K:处方总金额； L: 每张处方金额=K/30。

注：是=1 否=0

A:患者平均就诊时间 B:患者取药时药师平均发药交代时间 C:处方用药品种总数D：按处方实际调配药品数 E:按处方实际调配药品的百分率=D/C F:标签标示完整的药品数 G:药品标示完整的百分率=F/D H:能正确回答全部处方药用法的列数 I:患者了解正确用法的百分率=H/30

意见：

附表3：

建德市第二人民医院处方点评表（单日）

处方日期： 处方总数： 不合格处方张数： 点评者： 点评日期： 点评内容：

一、处方格式错误或书写不当： 1．患者姓名 2．性别 3．年龄 4．日期 5．科别 6．门诊号 7．住院号 8．费别 9．诊断 10．通用名 11．规格 12．剂量 13．用法 14涂改 15．签名 16未按规定处方类别 17 ．其它 二、处方内容合理性：

18．重复给药 19．单张处方超过5种药品 20．“大包围”用药 21．药品超剂量使用 22．药品用法欠妥 23．存在用药禁忌 24．诊断与用药不符 25．抗感染药物滥用 26．精神药品、麻醉药品使用不符合《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求 27．其它不合理用药情况 28 ．单张处方金额超过400元

三、各科室医师不合格处方情况汇总：（以打“正”字计数） 例如：张三（丅）（11，21）----------------（11,21为不合理符合以上条件的项目）

．

．．

第五章 结论

受多种因素的影响，各医院可能都或多或少存在一些不不合理用药的现象，对不合理用药现象只有采取切实有效的干预措施才能提高药物治疗的质量和效率，才能保证人民群众安全有效、合理地用药。

参考文献：

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范文四：_基层医院临床药师对临床不合理用药的干预分析

中国当代医药 2014年 2月第 21卷第 6期

CHINA MODERN MEDICINE Vol. 21No. 6February 2014

·医院管理 ·

当前 , 在我国各级医疗机构中不合理用药现象普 遍存在 , 并呈逐年增长趋势 , 已成为对患者健康造成 严重威胁的主要杀手之一 。 为规范医疗机构和医务人 员的用药行为 , 原卫生部于 2005年颁发了 《 临床药师 培训试点工作方案 》, 旨在通过建立临床药师制来促 进医院的合理用药 。 临床药师参与临床药物治疗 , 进 行治疗药物及药物不良反应监测是医院药学的发展 方向和工作重点 [1-2]。 近两年来 , 本院临床药师充分发 挥专业特长 , 通过多种渠道参与临床用药的干预及监 督管理 , 取得一定成效 。

1资料与方法 1.1一般资料

从本院 2011、 2012年的全部住院病历中 , 分别随 机抽取 400份 , 从以上两年的门诊处方数中分别随机 抽取 1200张 , 作为干预前后数据统计分析和比较的 依据 。

1.2干预方法

2012年开始 , 在医院行政部门的大力支持下 , 本院

临床药师依据卫生部制订的 《 医疗机构药事管理暂行 规定 》《 处方管理办法 》《 抗菌药物临床应用指导原则 》 等一系列相关规定 , 通过整理用药信息 , 协同医生查房 , 参与病例分析 , 协助制订临床用药方案以及处方点评等 措施 , 对临床不合理用药进行实时干预 。 医院将处方质 量纳入对临床科室质量考核内容中 , 定期公布处方检 查结果 , 对处方不规范的临床医生给予相应的处罚 。

1.3统计学处理

采用 SPSS 16.0统计软件处理分析数据 , 计量资 料数据用均数 ±标准差 (±s ) 表示 , 采用 t 检验 , 计数 资料采用 χ2检验 , 以 P <0.05为差异有统计学意义>

2结果

2.1干预前后不合理用药情况的比较

在干预后的 2012年 , 其各项临床不合理用药指

基层医院临床药师对临床不合理用药的干预分析

唐晓红

广西壮族自治区灌阳县人民医院药剂科 , 广西灌阳

541600

[摘要 ]目的 观察基层医院临床药师对临床不合理用药的干预效果 。 方法 从本院 2011、 2012年的全部住院病

历分别随机抽取 400份 , 从两年的门诊处方中分别随机抽取 1200张 。 对照分析临床药师干预前后不合理用药及 抗菌药物的使用情况 。 结果 在干预后的 2012年 , 其各项临床不合理用药指标 、 抗菌药物使用率 、 人均总药费 、 抗菌药费较干预前 (2011年 ) 明显降低 , 住院天数较干预前 (2011年 ) 明显缩短 (P <0.01、 p=""><0.05)。 结论="" 基层医院="" 临床药师对临床不合理用药进行药学干预="" ,="" 能规范临床医师的用药行为="" ,="" 减少临床不合理用药的发生="">

[关键词 ]临床药师 ; 基层医院 ; 不合理用药 ; 干预 [中图分类号 ]R969.3

[文献标识码 ]B

[文章编号 ]1674-4721(2014) 02(c ) -0137-02

Analysis of clinical pharmacists ′ intervention on clinical unreasonable drug use in a primary hospital

TANG Xiao-hong

Department of Pharmacy,People ′ s Hospital of Guanyang County in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guanyang 541600,China

[Abstract]Objective To observe the intervention effect of clinical pharmacists on clinical unreasonable drug use in a primary hospital. Methods 400hospital records and 1200prescriptions were randomly taken out respectively from all medical history and prescriptions of 2011and 2012in our hospital.The situation of unreasonable drug use and antibi -otics use before and after intervention by clinical pharmacists were controlled and analyzed. Results Compared with 2011,all index of clinical unreasonable drug use,the utilization rate of antibacterial drugs,mean drugs expenses of each patient,antibacterial drugs expenses lowed significantly and hospital stay shortened significantly in 2012after interven -tion(P <0.05or p=""><0.01).conclusion clinical="" pharmacists="" can="" standardize="" the="" behavior="" of="" drug="" use="" of="" clinical="" physician="" by="" pharmacy="" intervention="" to="" unreasonable="" drug="" use="" and="" reduce="" the="" occurrence="" of="" unreasonable="" drug="" use="" in="" primary="" hos="">

[Keywords]Clinical pharmacist;Primary hospital;Illegitimate drug use;Intervention

137

·医院管理 ·

中国当代医药 2014年 2月第 21卷第 6期

CHINA MODERN MEDICINE Vol. 21No. 6February 2014

标均较 2011年 (P <0.01)(表>

表 1

干预前后不合理用药情况的比较

2.2干预前后抗菌药物使用情况的比较

干预前 , 抗菌药物使用率为 60.5%, 干预后降至

51.75%, 干预前后比较差异有统计学意义 (P <>

干预后人均总药费 、 抗菌药费较干预前明显降低 , 住 院天数明显缩短 (P <0.01)(表>

表 2

干预前后抗菌药物使用情况的比较 [n (%) ]

3讨论

目前我国医院不合理用药现象较为普遍 , 药物资 源浪费严重 , 直接影响医疗安全和质量 , 也是导致医 患纠纷的重要原因之一 。 引起不合理用药的原因是多 方面的 [3-5], 主要有以下几个方面 。 ① 医师方面 :用药习 惯不合理 , 忽视药物的禁忌证 , 未对症下药 , 未按个体 给药 , 给药剂量过高或不足 , 缺乏药物知识 , 不注意药 物间的相互作用 , 医德医风不良以及受医药代表的不 良影响等 ; ② 患者方面 :自行停药或换药 , 迷信新药和 特药 , 片面地相信药品的宣传广告 , 追求贵药和新药 等 ; ③ 市场行为的影响 :干扰了临床的正常处方行为 , 加重了不合理用药现象 ; ④ 政策原因 :目前国家对医 疗机构的投入不足 , 医院依赖药品收入来弥补亏损 , 加上我国的医药法律法规政策不健全等因素 , 造成大 量不合理用药现象的发生 , 因此 , 探讨如何改变医院 不合理用药现状 , 使药物在疾病治疗中发挥应有的积 极作用 , 已成为当务之急 。

药师参与临床药物使用是新形势下医院药学服 务模式的重大转变 。 药师的职责已从简单的配方 、 发 药过渡到走向临床 , 直接参与临床用药 。 临床药师是

合理用药的执行者与监督者 , 是药物规范治疗及有关 法律性 、 伦理性及经济性原则的高信誉执行者 , 而不 是重复或替代医生的工作 [6], 要求药师不仅具备过硬 的专业素质 、 扎实的药学知识 , 还应具备丰富的临床

医学知识及对患者用药结果负责的业务能力 。 本次调 查资料显示 , 在干预后的 2012年 , 本院各项临床不合 理用药指标均较 2011年有明显降低 , 干预后抗菌药 物使用率 、 人均总药费 、 抗菌药费较干预前明显降低 , 住院天数较干预前明显缩短 , 这与国内多项研究的结 果一致 [7-8], 说明临床药师对临床不合理用药的药学干 预是有效的 。

基层医院由于受多方面条件的限制 , 无论在不合 理用药方面 , 还是在药学服务方面 , 都存在与大医院 不同的特点与困难 [9], 主要表现在医师的知识匮乏 , 临 床经验不足 ; 药学专业人员的整体素质偏低 , 药学人 才结构和知识结构不合理 , 加之药师的临床医学知识 先 天 不 足 , 观 念 陈 旧 , 因 而 未 能 充 分 发 挥 药 师 的 作 用 [10], 因此 , 医院应重视临床药师队伍的建设 , 努力提 高药学人员的整体素质 , 并充分调动临床药师的积极 性 , 发挥其专业特长 , 才能有效促进药物的临床合理 应用及规范化管理 。

[参考文献 ]

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315-317.

(收稿日期 :2013-12-18本文编辑 :许俊琴 )

选药不合理 重复给药 无适应证用药 配伍禁忌

用法和用量不合适

2366210369216

19.675.178.585.7518.0

5116261471

4.251.332.171.175.92

135.4528.0448.5737.7583.21<><><><><>

项目

χ2值 P 值

2011年

(总处方 =1200) 处方数

构成比 (%)

2012年 (总处方 =1200) 处方数

构成比 (%)

干预前 干预后

t /χ2

值

P 值

400400

242(60.5)207(51.75)6.22<>

1689±1241226±13144.78<>

418±87206±6329.33<>

12.4±2.79.8±2.916.13<>

项目 抽查 病例数

抗菌药使用

[n (%) ]总药费 (元 /人 )

抗菌药费 元 (元 /人 )

住院天数 (d , ±s )

138

范文五：不合理用药分析

一、不合理用药分析

(一)阿托品中毒与新斯的明

[举例] 患者，女，60岁。自服多量敌敌畏；给予阿托品和解磷定抢救。由于老年人“阿托品”化后颜面潮红不明显，又导致阿托品应用过量出现严重中毒反应。

处方：

新斯的明注射液 lmg i．m．

[分析] 敌敌畏属有机磷杀虫剂，进入体内后，其分子结构中的磷酰基能与胆碱酯酶形成难以解离的磷酰化胆碱酯酶，使酶失去水解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在体内大量堆积，产生M样、N样及中枢神经系统的中毒症状。主要解救药物是阿托品加解磷定。但若阿托品过量亦可出现中毒反应。新斯的明为可逆性抗胆碱酯酶药，虽有改善阿托品阻断M受体的作用，但却加重了有机磷药物对胆碱酯酶的抑制作用。故对抢救有机磷中毒时引起的阿托品过量中毒，不可使用新斯的明救治。

[建议] 对阿托品中毒轻者，不必处理。较重者可用毛果芸香碱拮抗阿托品的外周作用。值得说明是，在其它情况下，阿托品中毒后可用新斯的明或毛果芸香碱救治。

(二)地高辛与氢氯噻嗪

[举例] 患者，男，56岁。中度心衰，下肢明显水肿。

处方：

地高辛片 0.25mg×30 0.25mg q.d．

氢氯噻嗪片 25mg×30 25mg t.i.d．

[分析] 地高辛为强心甙类药，安全范围小(治疗量已接近中毒量的60％)，生物利用度及个体差异大。若地高辛用量过大，可致心肌细胞内失K+而出现心脏毒性反应，如室性早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤。氢氯噻嗪为中效利尿药，连续使用能引起血中电解质紊乱，尤其低血钾为甚。当两药联用时，可能会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应。

[建议] 根据地高辛特点，应做到用药个体化，剂量要随病情及时调整。两药合用时，常规补充氯化钾，并定期检查电解质水平及酸碱平衡等。 (三)卡托普利与氨苯喋啶

[举例] 患者，男，53岁。中度高血压。选用卡托普利加服利尿药。 处方：

卡托普利片 25mg×60 25mg t.i.d×6d 以后50mg t.i.d．

氨苯喋啶片 50mg×30 50mg t.i.d．

[讨论要点]

1．1． 该处方是否合理？为什么？

2．2． 你有何建议？

(四)胰岛素与普萘洛尔

[举例] 患者，女，38岁。确诊为中度糖尿病合并窦性心动过速。 处方：

胰岛素注射液 8U 餐前i.h． t.i.d．

普萘洛尔片 10mg×30 10mg t.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(五)格列苯脲与地塞米松

[举例]“患者，男，54岁。中度糖尿病，用药期间又出现血管神经性水肿。 处方：

格列苯脲片 2.5mg×60 2.5mg t.i.d．

地塞米松注射液 5mg×6 5mg i.m． t.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(六)磺胺嘧啶与维生素C

[举例] 患者，女，19岁。因剧烈头痛，高热急诊入院，经检查确诊为“流脑”。

处方：

磺胺嘧啶钠注射液 1.0g i.v.gtt． b.i.d．

50g／l葡萄糖注射液 100m1 i.v.gtt． b.i. d．

维生素C片 0.1g×30 0.2g t.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(七)青霉素G钠与碳酸氢钠

[举例] 患者，女，20岁。呼吸道感染，高热三天，合并代谢性酸中毒。 处方：

青霉素G钠注射液 320万U i.v.gtt． b.i.d．

50g／l碳酸氢钠注射液 100m1 i.v.gtt． b.i.d．

100g／l葡萄糖注射液 250m1 i.v.gtt． b.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(八)青霉素G钠与氯霉素

[举例] 患者，女，26岁。肺部严重感染，同时给予两种抗生素。 处方：

青霉素G钠注射液 480万U i.v.gtt． b.i.d．

氯霉素注射液 1.0g i.v.gtt． b.i.d．

100g／l葡萄糖注射液 500m1 i.v.gtt． b.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(九)妊娠与链霉素

[举例] 患者，女，25岁。怀孕5个月有余。因低热、盗汗、咳嗽来院查体，确诊为

肺结核。

处方：

链霉素注射液 0.75mg×l0 0.75mg i.m. q.d.

异烟阱片 0.1g×60 0.3g q.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

(十)妊娠与四环素

[举例] 患者，女，27岁。怀孕7个多月。发烧、咳嗽多日，确诊为支原体肺炎。

处方：

四环素片 0.25g×40 0.5g q.i.d

阿斯匹林片 0.58×15 O.5g t.i.d．

[讨论要点]

1.该处方是否合理？为什么？

2.你有何建议？

二、药物治疗方案分析

(一)急性心力衰竭的治疗

[病例简介]

患者，男，62岁，有慢性心功能不全病史。2天前因着凉感冒，感觉胸闷。今晨病人出现严重呼吸困难，不能平卧，频繁咳嗽并咯出粉红色泡沫样痰，诊断为急性左心衰。

[治疗药物]

(1)西地兰0.2mg加入500g／1葡萄糖液30m1内，2次／d缓慢静注。

(2)呋塞咪20m8，2次／d静注。

(3)100g／1氯化钾100m1，5m1／次，2次／d口服。

[分析与讨论]

(1)西地兰为速效强心甙类，呋塞咪为强效利尿药，前者增强心肌收缩力，后者减少回心血量，降低心脏负荷，二药合用可迅速纠正心力衰竭症状。口服氯化钾以防止呋塞咪导致低血钾反应。另外，如果患者发病前用过洋地黄类药物，应酌情减少西地兰用量。

(2)急性心力衰竭还可用哪些药物治疗?并说明作用机制。

(二)高血压病的治疗

[病例简介]

患者，男，51岁，3年来间断性头晕，劳累、激动时加重，不规则服用镇静

药。2天前因与邻居发生口角，头痛、头晕加重就诊。测血压23／14kPa(正常值18.6／12kPa)，左心室肥大，诊断为高血压病。

[治疗药物]

(1)氢氯噻嗪25mg，2次／d口服。

(2)肼苯哒嗪25mg，4次／d口服。

(3)普萘洛尔l0mg，3次／d口服。

(4)l00g／1氯化钾溶液200m1，5m1／次，2次／d口服。

[分析与讨论]

(1)肼苯哒嗪直接扩张血管，产生降压作用的同时可反射性使心率加快；氢氯噻嗪利尿降压的同时可增加肾素活性，使血管紧张素Ⅱ增加；普萘洛尔则使心率减慢，减少肾素分泌；三药联合应用可增强降压效果，纠正不良反应。氯化钾可预防氢氯噻嗪引起的低血钾反应。

(2)高血压危象(超过26.7／16kPa)可用哪些药物治疗?并说明作用机制。

（三）慢性支气管炎合并支气管哮喘的治疗

[病例简介]

患者，女，58岁，有慢性支气管炎病史。10天前感冒，咳嗽，伴有严重的呼气性呼吸困难，可听到哮鸣音，病人不能平卧，烦燥不安。诊断为喘息型慢性支气管炎(痰涂片为肺炎球菌)急性发作。

[治疗药物]

(1)氨茶碱250mg，1次／d静滴。

(2)青霉素80万U，2次／d肌注。

[分析与讨论]

(1)氨茶碱主要抑制磷酸二酯酶，提高cAMP浓度发挥平喘作用；青霉素可有效的控制革兰阳性球菌所致的呼吸道感染。感染控制后喘息即可缓解。

(2)可用于治疗支气管哮喘的药物有几类?并列出代表药物。

(四)十二指肠溃疡的治疗

[病例简介]

患者，女，55岁，上腹疼痛半月余，空腹和夜间疼痛明显，伴返酸，烧心。食欲好，食量正常。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染。

[治疗药物]

(1)阿莫西林0.5g，3次／d口服。

(2)胶体次枸橼酸铋l包，3次／d温水冲服。

[分析与讨论]

(1)阿莫西林具有抗幽门螺杆菌作用；胶体铋剂与粘液内的糖蛋白作用，形成不溶性保护膜，发挥屏障作用，防止胃酸、幽门螺杆菌对粘膜的侵袭。两药合用使十二指溃疡愈合率提高，复发率降低。

(2)治疗溃疡病的药物有哪些?并说明作用机制。

（五）糖尿病的治疗

[病例简介]

患者，男，57岁，肥胖体型。近一年来口干、多饮、多尿、多食，体重较前下降5kg。查尿糖3+++，空腹血糖10mmol／1(正常值3.89 mmol／L-6.11 mmol／L )，诊断为糖尿病。

[治疗药物]

(1)二甲双胍250mg，3次／d口服。

(2)普通胰岛素16U，3次／d，餐前15min皮下注射。

[分析与讨论]

(1)二甲双胍通过减少葡萄糖的吸收，增加周围组织对葡萄糖的摄取发挥降血糖作用，尤其适合于肥胖型糖尿病患者。与胰岛素合用，可减少胰岛素的用量，使血糖水平更稳定。

(2)胰岛素还有什么用途?

(六)暴发型流行性脑脊髓膜炎(流脑)的治疗

[病例简介3

患者，男，16岁，突然高热、头痛伴喷射性呕吐入院。查体：体温39.5℃，血压15／10kPa，精神萎糜，皮肤可见淤血点，颈部强直，克氏征阳性。涂片检查出脑膜炎球菌。诊断为暴发型流脑(脑水肿型)。

[治疗药物]

(1)磺胺嘧啶钠1g，3次／d静滴。

(2)200g／I甘露醇250ml，4次/d快速静滴。

(3)阿司匹林300mg，3次／d口服。

[分析与讨论]

(1)磺胺嘧啶是最有效的抑制脑膜炎球菌的抗菌药；快速静滴甘露醇是治疗脑水肿型流脑的关键；阿司匹林可发挥解热缓解头痛的效用。

(2)流脑还可用哪些抗菌药治疗?

三、药物不良反应分析

(一)口服大剂量阿司匹林致耳聋

[病例简介]

患者，女，22岁，因发烧，伴周身疼痛及食欲不振，两膝、踝关节红肿，行走困难，收入院。查体：体温39℃，脉搏l01次／min，呼吸23次／min，血压正常。头部无异常。心肺、腹部未见异常。两踝关节红肿、运动受限；神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿性关节炎。口服阿司匹林4次/d，2g／次，以及强的松。当患者服用阿司匹林总量达6g时，突感双侧耳鸣，呈高音调1h后，听力完全丧失；因未发现耳聋原因，又继续服用阿司匹林2g。

音叉试验：双耳表现为重度感音性耳聋。即停服阿司匹林，静滴碳酸氢钠。次日听力开始好转，至停药后第4天完全恢复。

[分析与讨论]

(1)阿司匹林发生中毒性耳聋，为什么要静滴碳酸氢钠?

(2)大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应?

(二)地高辛中毒引起蓝视症

[病例简介]

患者，男，44岁，患风湿伴心脏病伴心衰10余年，因劳累或感冒出现心悸、气短及下肢浮肿，曾3次住院治疗。

患者常年服地高辛片，1次／d，0.25mg／次4可做轻微工作。半月前因劳

累，心悸、气短加重，伴下肢浮肿。自认为地高辛量不足，增加服药量3次/d，0.25mg／次，连服5天。因心悸、气短、下肢浮肿等症未减轻，又再次增加药量，每日服8片(每片0.25mg)，连服2天，出现蓝视入院。查体：呼吸困难，半坐位，面颊、口唇及耳轮发绀。双眼视白大衣及白墙为深蓝色。颈静脉怒张，双肺底可闻及水泡音。心率46次／min，双下肢呈凹性浮肿。心电图示Ⅱ度房室传导阻滞，诊断为地高辛中毒。立即停服地高辛；肌注阿托品，1mg／次，4次／d。肌注ATP和辅酶A，口服维生素C。停服地高辛7天，Ⅱ度房室传导阻滞消 失，蓝视症减轻，第12天蓝视症消失。病人既往色觉正常。

[分析与讨论]

(1)本例地高辛中毒出现什么不良反应，应用哪些药物救治?

(2)地高辛中毒后还可出现哪些不良反应?可用哪些药物救治，其药理依据是什么7

(三)泼尼松诱发精神病

[病例简介]

患者，男，21岁，因畏寒、发热、四肢酸痛、乏力和麻木12天入院。四肢对称性套式浅感觉减退，腱反射迟钝，脑脊液显示蛋白升高而细胞数正常。诊断为感染性多发性神经炎(格林—巴利氏综合征)。用泼尼松治疗30mg/d。服药第26天，总剂量780mg，出现精神症状。以兴奋失眠起始，语多且无论次，手足挥动不停，坐立不安，整日忙于整理内务，有时行为荒谬，如喝洗脸水，吃香烟灰等。将拨尼松量减为l0mg／d，上述兴奋症状消失，但对事物反应迟钝，1周后精神状态完全恢复正常，继续观察一个半月，病情好转并无异常发现。

[分析与讨论]

(1)长期服用肾止腺皮质激素可诱发哪些疾病?

(2)肾上腺皮质激素正确应用及停药方法有哪些?

(四)头孢噻肟钠致过敏性休克

[病例简介]

患者，女，51岁，因乏力．，纳差7个月并逐渐加重，且伴腹水3个月，以肝硬化并腹水入院。入院后，经保肝、利尿等支持疗法，自觉症状有所减轻。2周后出现发热，体温在37.8℃-38.6℃之间波动，下腹部有压痛和轻微反跳痛，考虑腹水感染。用头孢噻肟钠，皮试阴性后，投用3.0g，加500g／1葡萄糖40m1，缓慢静注。输注30m1时，患者口诉不适，面部发热，潮红，立即停药。2min后，患者感到胸闷、呼吸困难、恶心呕吐。查体：面色苍白、烦躁、血压6／4kPa，心率104次／min，呼吸26次／min，心电图示窦性心动过速。考虑为过敏性休克，立即给氧、肾上腺素1mg、氟米松5mg、肌注多巴胺10mg、静滴间羟胺 20mg，0.5h后病情好转，憋气、胸闷等症状消失，呼吸平稳。

[分析与讨论]

(1)头孢噻肟钠发生过敏反应的机制是什么?

(2)抢救头孢噻肟钠过敏性休克中应用了哪些药物？其药理依据是什么?

(五)庆大霉素中毒致呼吸肌麻痹

[病例简介]

患者，男，42岁，因轻度腹泻2天就诊于当地乡医院，诊断为肠炎。给予50g

／l葡萄

糖注射液500m1十庆大霉素24万U静滴。翌日腹泻好转，续治同前。输注完毕后约3h，患

者感胸闷且迅速加重，烦躁不安。经异丙嗪25mg肌注后末见好转而急转本院。患者神志朦胧，瞳孔等大而圆。轻度紫绀，呼吸表浅，呼吸音极低，心律齐。四肢伸屈正常，巴氏征阴性。脑脊液常规检查正常。诊断氨基甙类抗生素毒性反应，呼吸肌麻痹。立即行气管插管，人工辅助呼吸。同时大量静脉输液，肌注新斯的明1mg，缓慢静注葡萄糖酸钙2g。约0.5h后患者神志转清，紫绀消退，安静，每日静脉输液3000m1，肌注维生素B1、B6各50mg；第7天痊愈出院。

[分析与讨论]

(1)庆大霉素引起呼吸肌麻痹的机制是什么?

(2)如何救治氨基甙类所致的呼吸肌麻痹?并说明药理依据。

(二十)小诺霉素致耳聋

[病例简介]

患者，男，9个月，因咳喘来院就诊。查患儿发育正常，精神好，反应灵敏，憋喘状态，双肺散在哮鸣音，诊断为急性气管炎。给予小诺霉素(为氨基甙类抗生素)15mg肌内注射，2次／d及口服止咳平喘药物。用药后第3天，家长诉说患儿反应迟钝，对呼叫、引逗反应差，并逐渐加重。查体：患儿原有症状及体征均消失，但对引逗、恐吓无任何反应。考虑为小诺霉素所致药物性耳聋，立即停药。

[分析与讨论]

(1)婴幼儿不能主诉，应用氨基甙类抗生素时应注意些什么?

（2）氨基甙类抗生素还有哪些不良反应？

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