蒙娜二哈
范文一：急性肾损伤的治疗手段
AKI 与 RRT
急性肾损伤（Acute renal injury,AKI）是一组常见的临床综合征群。由于病因不同，AKI 的病理生理机制及病情进展速度各不相同，其治疗和转归上也相差甚远。
目前对 AKI 的治疗手段种类繁多，但主要的治疗方式仍然是以肾脏替代治疗（renal?replacement therapy,RRT）为主的支持性疗法。虽然已经有多种?RRT?的模式运用于临床，如间歇性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD），连续性血液滤过以及最近的持续性低效透析（sustained low?efficiency dialysis ,SLED），但?AKI?相关的病死率仍未得到明显的改善，在危重患者中超过了?50%。所以，提高 AKI 患者存活率的关键除早期开展治疗外，更重要的是因根据患者病因及病理生理机制的不同，选择最恰当的治疗手段。
CVVH 的优点与不足
近十多年来，以持续性静－静脉血液滤过（CVVH）等为主的持续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapies,CRRTs) 技术在临床运用受到推广，这类技术的主要优点就是透析效能高以及对血液动力学影响小，故在抢救重症AKI发挥了极为重要的作用，其疗效也较为显著。
但是，值得指出的是这类CRRT技术不仅需要特殊的设备，其使用费用也十分昂贵，按一般三甲医院统计，CVVH 每小时治疗费用高达 200-300 元人民币左右，总疗程治疗费用高达上万元人民币或更多。这项治疗无论对国家、家庭及个人都是非常大的经济负担。
PD 治疗 AKI 的运用价值
事实上，临床表现为多器官功能衰竭（MOF）在 AKI 中仅占极少数，就 AKI 救治而言，我国绝大多数 AKI 完全可以就地取材，采用较 CRRT 更简便和价边的治疗措施。
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）利用腹膜充当天然透析膜达到清除体内有毒物质的目的，腹膜不仅面积较大，且透析过程容量波动小，因而在代谢产物的清除及保持血液稳定性等方面均于 CVVH 等相似，但其费用不足 CVVH 的十分之一，故 PD 在治疗 AKI 方面有着极为广泛的运用价值。下期将重点介绍 PD 在治疗 AKI 综合征中的合理运用。
范文二：《急性肾损伤的腹膜透析治疗》专家解读十
指南P5：持续流动腹膜透析 (CFPD)
1. 什么是CFPD？与常规PD相比，有何优势？
持续流动腹膜透析（CFPD）是一种特殊的腹膜透析方式，使用两条透析导管或一个双腔导管，以使透析溶液从其中一条导管持续注入，从另一条导管持续流出。其主要理论基础是：⑴消除了非透析的换液时间；⑵通过对注入液和引出液进行控制，维持一个相对固定的腹腔内容量；⑶导管技术的改善，使得高腹透液流速成为可能。
自1965年发明以来，CFPD的应用并不广泛，但是，已有的研究证明，与常规PD相比，CFPD在长期PD的成人患者中、成人AKI患者中以及儿童AKI患者中都能使小分子溶质的清除率增加3-8倍，并显著增加超滤。相关研究在指南中予以概述。
2. 什么情况下考虑应用CFPD？
基于以上研究结果，指南中明确指出：当需要提高溶质清除率和超滤作用但使用标准的急性PD无法实现时，可以考虑将CFPD作为PD治疗的选择。由于有关这种治疗方式的经验有限，使用这种技术进行治疗应被视为试验性的（未分级）。另外，当只能首选极小的交换容量时，可考虑应用持续流动腹膜透析用于AKI儿童的透析治疗（如采用高呼吸机压力的患儿）（未分级）。
3. CFPD是如何进行的？
腹腔内置入第二根导管以获取充分的流速。有研究将第一根导管置于脐下，第二根导管置于上髂嵴和脐之间的中间位置。源自透析液的管路流经一个流入泵。在此之后或之前，透析液应当流经加热器，然后通过其中一个导管注入患者体内。在这部分回路中最好应当设置气泡捕捉器和压力传感器，如果流入压力太高，应当能够报警（高于基线>10mmHg）。源自流出导管的管路也应经过一个泵，所设流速 (2.5 mL/1.73m2/min) 略快于流入泵。此回路最好连接一个传感器，如果流出压力过高时报警。示意图详见指南。
4. 指南中提到了CFPD的推荐透析处方，是怎样的？
包括以下几方面：⑴入液量为10–20mL/kg；⑵透析液流速为100 mL/1.73 m2/min；⑶超滤流速：最初可设置为2.5mL/1.73 m2/min，可根据实际超滤进行调整；⑷透析液：使用1.5％的透析液通常可实现充分的超滤，需要时可以增加透析液的葡萄糖浓度；⑸透析时间：最初可能处方6–8小时的透析，然后根据患者的重新评估结果视需要调整方案；⑹一旦血清钾低于4mmol/L，应当向透析液中添加钾(4mmol/L)。
5. CFPD治疗过程中需要注意哪些事项？
⑴应当采取安全性措施以确保在流出道阻塞时透析液不再继续流入。
⑵建议监测过度超滤和由此产生的腹内压力上升。同时应当结合每小时一次的腹围测量以及通气、灌注和血压变化来监测。
⑶因为CFPD的效率高，经常测定血清钾水平很重要。
范文三：《急性肾损伤的腹膜透析治疗》专家解读五
指南 P1：PD在AKI儿童中的适用性
1.儿童急性肾损伤的主要病因有哪些？
发达国家和发展中国家儿童之间的AKI病因存在差异。
在发达国家，继发于早产、心脏手术后或骨髓移植的缺血/缺氧性和肾中毒损伤较为常见；而在发展中国家，感染相关的原因（尤其是疟疾）、胃肠炎及原发性肾脏病较为常见。
2. 当前在儿童急性肾损伤中不同肾脏替代治疗方式的应用情况如何？
当儿童发生AKI时，常常需要肾脏替代治疗（RRT），包括腹膜透析（PD）、血液透析（HD）或持续性肾替代治疗(CRRT)，而且不应延迟。
研究显示，新生儿和婴儿的更高存活率与及早开始PD相关。
腹膜透析是首先用于治疗所有年龄段儿童AKI的肾替代治疗方法，且仍是年幼儿童的首选方法。近年来由于新的体外血液净化技术的应用，PD的应用已经减少。
对于发达国家和发展中国家AKI儿童患者可用的肾替代治疗方式选择进行调查，结果不同且高度依赖于国家的社会经济状况，且具有地区特异性。
尽管CRRT技术先进且已制定了安全操作规程，但应用于儿童仍然费用昂贵、复杂并且依赖于技术，且需要经验丰富的专业护理人员，从而导致其在资源有限的地区应用受限。
腹膜透析也经历了技术发展，腹膜透析机的广泛应用，使得PD安全性能更佳、连接次数更少且可能执行更多样的PD处方。然而，手工换液在不太发达的国家仍然更为常用。
在早产儿和较小的新生儿，自动循环式腹膜透析机无法注入极少量的液体，可使用手工换液进行PD。手工换液系统费用较低，可应用于最小的婴儿，在世界各地均可随时提供。
3.有无询证医学证据显示不同肾替代治疗方式在治疗AKI儿童之间的差异？
目前尚无随机临床试验对比治疗AKI儿童的不同肾替代治疗方式（PD、HD和CVVH）。观察性研究显示接受PD与接受CVVH治疗的儿童在死亡率方面没有差异。
尽管少数研究显示CVVH更好的超滤、溶质清除及营养支持相关，与更好的容量控制相关，在治疗败血症导致的高分解代谢型AKI方面优于PD，但是这些研究均未显示出使用CVVH与生存受益相关。
一项研究比较了在儿童中这3种方法的应用，结论是死亡的预测指标是基础疾病、血流动力学稳定性以及升压药的使用，而并非RRT的类型。
因此，指南中指出：腹膜透析是适用于AKI儿童的RRT方式(1C)。
范文四：急性肾损伤透析治疗的抗凝策略
中国血液净化２０１３年２月第１２卷第２期Ｃｈｉｎ
ＪＢｌｏｏｄＰｕｒｉｔ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１３，Ｖ０１．１２，Ｎｏ．２
?５９
?
?专题?
急性肾损伤透析治疗的抗凝策略
季大玺
徐斌
中图分类号：Ｒ６９２．５
文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—４０９１．２０１３．０２．００１
急性肾损伤（ａｃｕｔｅ
ｋｉｄｎｅｙ
ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）行
因子抑制剂，而不是其他抗凝剂或不用抗凝剂；没有严重肝衰竭，建议使用阿加曲班而不是其他抗凝酶或Ｘａ因子抑制剂‘ｓ｜。２局部肝素化抗凝法
血液净化治疗时在滤器动脉端输入肝素，速度
为１
０００
血液透析在早期实践中，出血及凝血相当常见。２００７年，国际多中心研究发现，连续性肾脏替代
治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｒｅｎａｌ
ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
ｔｈｅｒａｐｙ，
ＣＲＲＴ）被迫暂停时间占治疗总时间的８％～２８％，其中体外循环凝血是主要原因，占７４％Ｅ１］。因为ＣＲＲＴ
ＩＵ／ｈ，静脉端输入鱼精蛋白，速度为１０
循环血流量、血路压力、抗凝剂药动学、治疗时间等较常规血液透析（ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉＳ，ＨＤ）有较大差异。抗凝策略对ＣＲＲＴ的顺利进行起着关键性的作用，目前虽然有多种抗凝剂，但仍无一种理想的抗凝方法。理想的抗凝剂应具有下列特点：①抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；②不影响或改善血滤器膜的生物相容性；③抗血栓作用强而抗凝作用弱；④药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内；⑤监测方法简单、方便，最适合床边进行；⑥过量时有拮抗剂；⑦长期使
用无严重不良反应。
ｍｇ／ｈ左右，保持滤器中部分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）在
１３０
Ｓ左右，其对全身的抗凝作用较轻微。治疗中
需要监测凝血酶原时间（ＰＴ）及ＡＰＴＴ，分别从肝素注入后动脉端，鱼精蛋白注入后静脉端及肝素注入前动脉端抽血检验。鱼精蛋白需要量随个体和治疗时间的变化而变化，每１００ＩＵ肝素需要鱼精蛋白Ｏ．６～ｍｇ中和，需用中和试验调整计量。对于高危出血风险的患者，建议避免应用局部肝素化方法进行
２
ＣＲＲＴ．肝素比鱼精蛋白的半衰期显著延长，具有产生反弹的风险，副作用是ＨＩＴ、过敏反应、血小板功能障碍、低血压、肺血管收缩伴左心室衰竭。３低分子肝素抗凝法
低分子肝素（ＬＭＷＨ）主要通过抗ｘａ因子活性而达到抗凝作用，而抗凝血酶活性较弱，血小板减少少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。一般情况下，其抗Ｘａ因子活性控制在０．４～０．５Ｕ／ｍｌ内较为安全，其调整剂量用抗Ｘａ因子水平来决定。低分子肝素监测手段较复杂，通常要靠临床经验调整［ａ１］。ＢＥＳＴｋｉｄｎｅｙ研究［２｜，发现应用低分子肝素抗凝的出血风险（１１．４％）显著高于普通肝素（２．３％）及枸橼酸（２％）抗凝。我院采取低分
子肝素首次剂量２０００ＩＵ，随后１００ＩＵ～４００ＩＵ／ｈ维
１全身肝素抗凝法
普通肝素虽不是理想的抗凝剂，如无禁忌证，仍是目前首选的抗凝剂。２００７年，ＢＥＳＴ
ｋｉｄｎｅｙ
研究，发现在应用抗凝剂治疗的ＣＲＲＴ患者，普通
肝素占４３％［２］。肝素首次剂量为０．５～１．０ｍｇ／ｋｇ，
透析前从静脉注入体内，追加剂量５～１０ｍｇ／ｈ，同时要监测活化部分凝血活酶时间，后者需延长８０％，透析结束前３０～６０ｍｉｎ停止使用肝素。优点是使用方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少
等。２０１２年ＫＤＩＧＯ指南指出对于没有出血增加的风
险，没有凝血障碍及未接受系统抗凝治疗的ＡＫＩ患
者，推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝剂进行
持；对于高凝的患者，我院常规采用枸橼酸联合低剂量低分子肝素抗凝，效果好且副作用少［４‘７］。４局部枸橼酸盐抗凝法
在常规透析中已显示出很多优越性，但该技术需以强大的枸橼酸弥散清除作为基础。大多数作者
ＣＲＲＴ，而不是其他抗凝剂。如发生肝素诱发血小板
减少近芒（ｈｅｐａｒｉｎ—ｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＨＩＴ）者，必须停用肝素，推荐应用凝血酶抑制治疗或Ｘａ
基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１０７０６０８，８１１７０７０８）军队“十二五”重头项目（ＡＷＳＩｉｊ０１３）作者单位：２１１２００南京，南京军区南京总医院全军肾脏病研究所
万方数据
?６０?
中国血液净化２０１３年２月第１２卷第２期ＣｈｉｎＪＢｌｏｏｄＰｕｒｉｆ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１３，Ｖｏ！．１２，Ｎｏ．２
推荐从动脉端输入枸橼酸钠（速度为血流量的３％～７％），从静脉端输入氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症，需同时使用低钠（１
１７
ｍｍｏｌ／Ｌ），
无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率，滤器有效使用时间长。缺点是代谢性碱中毒发生率高达２６％，须监测血游离钙、血气分析等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于连续性
动静脉血液滤过透析（ＣＡＶＨＤ）、连续性静静脉血液滤
过透析（ＣＶＶＨＤ）、连续性动静脉血液透析滤过（ＣＡＶＨＤＦ）及连续性静静脉血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ）。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所首次在国内研制成功枸橼酸置换液，通过枸橼酸络合作用，降
低血滤器血清离子钙浓度，阻断凝血酶原转化为凝
血酶作用，进而阻断了血液凝固过程；在体内代谢补充碱基，避免了枸橼酸蓄积中毒，又达到了抗凝目的，并且这种作用是可逆的，只要再补充足够的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。目前已成功应用于６０００例次以上ＣＲＲＴ体外循环抗凝，救治高危出血倾向的危重患者。患者体内全血活化凝血时间（ＷＢＡＣＴ）无变化，而在体外循环中ＷＢＡＣＴ显著延长，实现体外抗凝而不影响体内凝血的目的，不加重全身出血倾向，无明显不良反应［｝７｜。ＫＩＤＧＯ指南指出对于出血风险增加，还未使用抗凝剂的患者，如无使用枸橼酸禁忌的患者，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是不使用抗凝剂。对于有枸橼酸使用禁忌的患者，建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，而非其他抗凝剂［３］。该技术推荐在无合并严重肝功能损害的患者，并且已建立完善的枸橼酸治疗方案的中心启用，但严重低氧血症及微循环障碍的患者，由于枸橼酸代谢受到影响，枸橼酸根代谢减慢，易蓄积，可能出现酸中毒进行性加重和低离子钙血症，应慎用枸橼酸抗凝。笔者认为严格的制定枸橼酸抗凝治疗的方案和监测流程，是确保抗凝治疗的有效性和安全性的关键［４－７］。
５无肝素抗凝法
对高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素透析。ＢＥＳＴＫｉｄｎｅｙ研究分析１００６例应用
ＣＲＲＴ治疗的ＡＫＩ患者，发现约１／３的ＡＫＩ患者采用
无肝素抗凝进行ＣＲＲＴ治疗［引。无肝素透析最好采用生物相容性好的透析器。首先用含肝素５
０００
ｉｕ／
Ｌ的等渗盐水预充透析器和体外循环通路ｌ０～１
５
ｍｉｎ，透析前须用等渗盐水冲洗透析器及血路，血流
量应保持在２００～３００ｍｌ／ｍｉｎ，每隔１５～３０ｍｉｎ用１００～２００ｍｌ等渗盐水冲洗透析器，同时关闭血液
万方数据
通路，适当提高跨膜压以去除额外冲洗液。透析
中须避免在血液管道中输血、血浆及凝血因子，以免增加凝血的危险。南京总医院全军肾脏病研究所全部使用前稀释的方式补充置换液，滤器及血路凝血发生率大大降低［４＿引。
６前列腺素抗凝法
前列腺素通过阻断血小板黏附功能和聚集功
能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中
应用成功。有人认为其比肝素抗凝法更为安全，半
衰期极短（２ｍｉｎ），但其抗血小板活性在停用２４
ｈ
后仍存在，且无中和剂制。另外，剂量调整须依靠血小板聚集试验，特别是前列腺素抗凝时药物剂量依赖性低血压发生率很高。这些缺点限制了其在
ＣＲＲＴ中的应用。７结语
ＡＫＩ患者行ＣＲＲＴ治疗是连续、长时间过程，血液在体外循环的抗凝显得更为重要。抗凝技术是ＣＲＲＴ得以持续有效和安全进行的关键，同时也随着ＣＲＲＴ的发展而发展。笔者认为临床医护人员的经
验，持续对抗凝效果的监测并根据监测结果随时调整方案、剂量比任何抗凝方式都重要”“。未来的
研究方向是如何制定最佳的抗凝方案以满足治疗个体化的需要，并能够保持治疗正常进行，降低出血并发症的发生率。
参考文献
【１］
Ｍｏｎｔｉ
Ｇ，Ｈｅｒｒｅｒａ
Ｍ，Ｋｉｎｄｇｅ—Ｍｉｌｌｅｓ
Ｄ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅ
ＤｏｓｅＲｅｓｐｏｎｓｅＭｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ
Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ
Ｉｎｉ—
ｔｉａｔｉｖｅ（ＤＯ－ＲＥ－ＭＩ）［Ｊ］．ＣｏｎｔｒｉｂＮｅｐｈｒｏｌ，２００７，１５６：４３４—４４３，
［２］
Ｕｃｈｉｎｏｓ，ＢｅｌｌｏｍｏＲ，ＭｏｔｉｍａｔｓｕＨ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｒｅｎａｌ
ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ：ａｗｏｒｌｄｗｉｄｅｐｒａｃｔｉｃｅｓｕｒｖｅｙ．Ｔｈｅ
ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ
ａｎｄｅｎｄｉｎｇｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ
ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｅＫｉｄｎｅｙ
（Ｂ．Ｅ．ｓ．Ｔ．Ｋｉｄｎｅｙ）ｉｎｖｅｔｉｇａｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉ
ｃａｒｅ
Ｍｅｄ，２００７，
３３：１５６３－１５７０．
［３］ＫＩＤＧＯＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅ
ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒＡｃｕｔｅＫｉｄｎｅｙ
Ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，２０１２，２（ＳｕｐｐｌＩ）：１２４—１３８．
［４］
龚德华，季大玺，徐斌。等．枸橼酸钠在危重患者连续性血液净化治疗中的应用［Ｊ］．中华内科杂志，２００３，４２：１２１—１２２。
［５］
季大玺，龚德华，谢红浪，等，枸橼酸抗凝在连续性静脉一静脉血液滤过中的应用［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植杂志，２００２，１
１：
１０１—１０５．
［６］ＧｏｎｇＤＨ，Ｊ，ＤＸ，ＨｕＢ，ｅｔａｌ．Ｒｅｇｉｏｎａｌ
ｃｉｔｒａｔｅａｎｔｉｃｏａｇｕ—ｌａｔｉｏｎｔｎ
Ｃｒｉｃａｌｌｙ
ｉＩＩ
Ｐａｔ：ｅｎｔｓ
ｄｕｒｉｎｇ
ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
ｂｌｏｏｄｐｕｒｌｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄ
Ｊ（Ｅｎ９１），２００３，１１６：３６０—
３６３．
［７］龚德华，季大玺，徐斌，等．在严重出血倾向重危患者应用枸橼酸
抗凝进行连续性静脉一静脉血液滤过治疗［Ｊ］．肾脏病与透析
肾移植杂志，２００２，１１：５１０－５１４．
（收稿日期：２０１２－０９－１７）
（本文编辑：韦洮）
范文五：急性肾损伤治疗时机的选择和策略
急性肾损伤治疗时机的选择和策略 — — — 解析 《 最新临床实践指南的争议与共识 》
孟建中 , 郭爱华 , 李丹丹
(济南军区总医院 , 济南 250031)
关键词 :肾损伤 , 急性 ; 肾功能衰竭
中图分类号 :R692. 5 文献标志码 ::202
急性肾衰竭 ()
速下降为特点 。 [1], 肾功能轻度损伤即可导致 病死率增加 , 经进一步观察 ARF 预后发现 , 13%~34%的患 者虽能存活出院 , 但因其肾脏死亡 , 仍需透析维持生命 , 为降 低 ARF 的人 /肾死亡率 , 国际上 [2]提出应用急性肾损伤 (a 2 cute kidney injury, AKI ) 来取代传统的 ARF 名称 。 目前 , AKI 已普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊 , 但各 种文献中所报道的 AKI 发生率和病死率差异很大 。分析其 原因 , 除与损伤程度不同外 , 还与既往对 AKI 的诊断标准不 统一有关 ; 临床对 AKI 的治疗时机和方法亦存在争议 。现 根据 《 最新临床实践指南的争议与共识 》 对 AKI 治疗时机的 选择和策略做一解析 。
1 治疗时机的选择
随着亚健康生活方式增多和生活节奏加快 , 在慢性肾脏 病 (CK D ) 基础上发生 AKI 的概率明显增高 。在普通人群 中 , CK D 的不知晓率较高 [3]。 2005年 9月 , 由国际肾脏病学 会 (I S N ) 、 美 国 肾 脏 病 学 会 (AS N ) 、 美 国 肾 脏 病 基 金 会 (NKF ) 及来自全球 4个洲 13个国家的肾脏病学 、 重症监护 学 (I CU ) 、 外科学 、 生物统计学 、 医学信息学等领域的专家共 同组成了急性肾损伤工作组 (acute kidney injury Net w ork, A 2 KI N ) , 通过复习大量临床研究和循证医学证据发表了 《 最 新临床实践指南的争议与共识 》 , 其中制定了新的 “ 急性肾 损伤共识 ” , 将 AKI 定义为 :突发 (48h 内 ) 的肾功能减退 , 即 SCr 绝对值增加 ≥ 0. 3mg/dl(26. 4μmol/L) 或较基线增加 50%以上或尿量减少 [<0. 5m="" l/(kg="" ?="" h="" )="" ],="" 持续="" 6h="" 。将="" aki="" 分为三期="" [4],="" 即="" 1期="" 险期="" :血肌酐="" (scr="" )="" 上升增加="" ≥="" 26.="" 4μmol/l(0.="" 3mg/dl)="" 或="">50%、 尿量 <0. 5m="" l/(kg="" ?="" h="" )="" 持续="" 6h;="" 2期="" 伤期="" :scr="" 上升="">200~300%、 尿量 <0. 5="" m="" l/(kg="" ?="" h="" )="" 持续="" 12h;="" 3期="" 竭期="" :scr="" 上升="">300%或 >4 mg/dl 、 尿量 <0. 3m="" l/(kg="" ?="" h="" )="" 持续="" 24h="" 或无尿="" 12h;="" 并先后="" 从="" “="" 急性肾损伤网络="" ”="" 公布了="" 2006年="" 、="" 2007年和="" 2008年="" 多="" 个版本的="" “="" aki="" n="" 修订意见="" ”="" ,="" 引起广泛争议="">
以往认为 , 对病情相对稳定或单纯性 ARF, 当内科治疗 失败 、 出现尿毒症综合征或水电解质失衡后 , 主张给予血液 净化治疗 , 但对于救治“ 危重性 AKI ” 患者十分危险 , 其治疗 时机应为 :① 根据肾损伤程度和并发症 , 权衡疾病相关风险 与治疗相关风险的利弊 ; 一旦 AKI 诊断明确且不可避免 , 在 尚未出现严重并发症前就开始肾脏替代治疗 ; ② 伴有多脏器 功能衰竭时 , 开始肾脏替代治疗的标准应降低 ; ③ 肾脏科住 院医师应掌握治疗重症 AKI 患者的诊疗措施 , 并与重症监 护病房合作共同实施 。
2 治疗策略
2. 1 治疗原则 1期 /风险期以分析 、 化解危险因素为重 点 , 采用去除病因 、 监测每日出入量和体质量变化 , 评估血容 量 , 维持电解质 、 酸碱平衡等方法 。 2期 /损伤期以减低靶器 官受损程度 、 预防再次损伤为防治重点 , 实施特色专科护理 (导管 、 皮肤 、 心理及三级体液管理等 ) , 及早发现各种感染 , 提供营养支持 。 3期 /衰竭期因患者存在肾功能完全或部分 恢复可能性 , 加之病情复杂及临床表现的多样性和不稳定 性 , 故不能按照慢性肾衰竭的透析指征 , 而应尽早开始预防 性透析 , 目的不仅仅是替代肾功能 , 而是维护机体内稳态 , 为 多器官功能的恢复创造条件 [5]。
2. 2 治疗方法 目前临床针对患者病因 、 器官损伤程度 、 有 无并发症 、 对治疗反应性等因素 , 将 AKI 划分为单纯性 AKI 和危重性 AKI 。 ① 单纯性 AKI :早期可应用选择性多巴胺受 体 1激动剂非诺多泮 、 自由基清除剂和抗氧化剂 、 己酮可可 碱等药物 [6]。 心 、 脑功能稳定患者宜采用间断的血液透析 (I HD ) [7]; 血液动力学不稳定伴液体过度负荷 、 心脑血管系 统不稳定 、 伴多脏器功能衰竭 、 高分解代谢者宜采用连续性 血液净化治疗 (CBP ) ; 对高龄 、 小儿及伴有心 、 脑功能不稳定 或活动性出血者可选择腹膜透析 。 近年来发展起来的缓慢 延长透析 (S LE D ) [8]及延长的每日透析 (E DD ) [9]等新的透 析模式是将 I HD 与 CBP 相结合的一种治疗方法 , 不仅有利 于体内毒素及过多水分的清除 、 维持血液动力学稳定性 , 减 少肝素用量及出血危险 , 还克服了 I HD “ 非生理性 ” 治疗缺 陷 , 具有连续 、 缓慢 、 等渗性脱水等特点 , 可使患者夜间得到 休息 。 ② 危重性 AKI :因发生肾外并发症和“ 透析相关性损 伤 ” , 院内病死率达 50%~80%。 《 最新临床实践指南的争 议与共识 》 认为 , 对此类患者观察水负荷状态比肌酐 、 尿素氮 水平变化更重要 。 尤其对心血管手术后的患者 , AKI 最早的 表现是尿量减少 , 故术后尿量 <100m l/8h="" 即可诊断为危重="">
性 AKI, 但这一标准不适用于非少尿型 AKI, 尤其是体外循 环术后患者 , 大多在体外循环后 3~6h 内出现稀释性利尿 , 而 AKI 往往在这段时间发生 , 所以一旦发生少尿 , 患者 AKI 已经有数小时之久 , 因此建议在血容量已经补足 、 心功能和 循环稳定情况下 , 如观察到每小时尿量少于入量 , 持续 >3 h, 应高度警惕危重性 AKI, 给予及时处理 ; 如经补液 、 强心 、 利尿 、 扩血管后 , 尿量仍不恢复 , 应实施 C BP 治疗 ; 可根据病 情选择肾脏替代治疗模式和相应透析器 ; 优先选择合成膜或 改良的纤维素膜 ; 对于有高代谢状况的患者 , 需增加透析频 次以达到水 、 电解质和酸碱平衡的目的 。
对于何时应停止透析目前尚无定论 。 笔者认为 , 决定停 止透析治疗或改变治疗模式主要取决于 :① , 的危险因素 、 尿量 、 容量 、
医生经验 。
参考文献 :
[1]梅长林 , 叶朝阳 , , 等 . 实用透析手册 [M].北京 :人民卫 生出版社 , 2003:2302239.
[2]王海燕 , 侯凡凡 , 梅长林等 . 肾脏病学 [M].3版 . 北京 :人民卫 生出版社 , 2008:202622032. [3]黎磊石 , 刘志红 , 季大玺 , 等 . 中国肾脏病学 [M].北京 :人民军医 出版社 , 2008:148821494.
[4]Ronco C, Levin A, W arnock DG, et al . I m p r oving outcomes fr om a 2 cute kidney injury (AKI ) :Report on an initiative [J ].I nt J A rtif O rgans, 2007, 30(5) :3732376.
[5]孟建中 , 张永寿 , 葛彦明 , 等 . 血液净化技术在过度训练致横纹肌 溶解症并发急性肾衰 竭救治中 的作用 [J ].中国血 液净化 2004, 3(9) :4682470.
[6]Ki m YK, Choi TR, K won CH, et al . effect of pent oxifyl 2 line on cis p latin 2induced in rabbits [J ].Ren (6) :
[]Dan M, al . is ovolae m ic hae mofil 2 sep tic shock [J ].I ntensive Care 32(1) :80286.
8]Van B iesen W , Vanholder R, La meire N. D ialysis strategies in crit 2 ically ill acute renal failure patients [J ].Curr Op in Crit Care, 2003, 9(6) :4912495.
[9]FliserD, Kielstein JT . Technol ogy I nsight:treat m ent of renal failure in the intensive care unit with extended dialysis[J ].Nat Clin Pract Nephr ol, 2006, 2(1) :32239. (收稿日期 :2009208228)
? 经验交流 ?
剖宫产术后大出血预防体会
韩永贵 , 杨春华 , 陶守岩
(临清市人民医院 , 山东临清 252600)
据报道 , 剖宫产产后大出血发生率是阴道分娩的 2倍 , 子宫乏力是其首要原因 。 近年来 , 我们对 200例剖宫产孕妇 应用联合方案预防术后大出血 , 取得良好效果 。现报告如 下 。
资料与方法 :观察组为 200例于 2006年 1月 ~2007年 12月入院行剖宫产孕妇 , 年龄 23~35岁 。其中第一胎 102例 , 第一产 97例 , 第二胎 98例 , 第二产 103例 , 其中有一次 剖宫产史 47例 。 无应用钙剂 、 缩宫素 、 地塞米松 、 米索前列 醇的药物禁忌及严重心肝肾脑重要脏器并发症 , 具有剖宫产 指征 。 对照组为 2004年 1月 ~2005年 12月条件基本相同 的 200例行剖宫产的孕妇 。观察组术中行硬腰联合麻醉时 静脉应用 5%葡萄糖 100m l 加 10%葡萄糖酸钙 10m l, 10~ 15m in 滴入 。 在打开子宫肌壁达羊膜囊时静推地塞米松 10 m l; 在胎儿娩出后缩宫素 20U 行子宫肌局部注射 , 并开放已 加好缩宫素 10U 的 5%糖盐水 500m l 液体 , 按 30~40滴 / m in 维持 ; 剖宫产结束后肛内塞放米索前列醇 400μg 。 对照 组仅在胎儿娩出后予缩宫素 20U 子宫肌局部注射 , 同时静 推 10U 缩宫素维持 。 比较两组出血量 、 产后大出血发生率 和并发症 (寒战 、 皮疹 、 发热 ) 发生率 。出血量应用纱布称 重 , 吸引瓶直接量取和产后 2h 弯盘计算得出 , 产后 2h 内出 血量 >400m l 为产后大出血 。
结果 :观察组与对照组术中出 血 量 分 别 为 (439. 0± 146. 0) 、 (528. 3±199. 1) m l, 产 后 大 出 血 发 生 率 分 别 为 1. 0%、 3. 0%, 两组比较有显著性差异 。 并发症发生率分别 为 0. 5%、 1%, 两组比较无显著性差异 。
讨论 :钙浓度是影响子宫收缩的重要因素 , 妊娠期孕妇 处于低钙状态 , 妊娠晚期更明显 , 原因有 :① 妊娠期胎儿生长 发育需钙量增加 , 尤其 28周后更明显 , 为孕 20周时的 7倍 ; ② 孕期母体血容量增加使钙的浓度相对降低 ; ③ 妊娠后期肾 小球对钙离子的滤过率增加使钙的排出量增多 , 且雌激素可 抑制母体对钙离子吸收 ; ④ 妊娠晚期甲状旁腺素 (PT H ) 水平 增高使机体处于相对缺钙的生理调节状态 。本研究观察组 术中出血量明显减少 , 术后大出血发生率明显降低 , 证实联 合方案预防剖宫产术后大出血效果确切 。 其机制为 :① 术前 滴注钙剂能有效补充钙离子浓度 , 有效增加宫缩 , 并促进子 宫平滑肌收缩 , 更好的维持神经肌肉兴奋性 。另外 , 钙离子 在外缘凝血环节上起促凝作用 , 可促使胎盘娩出后的子宫胎 盘床血窦关闭 , 促进血栓形成从而减少出血 。 ② 地塞米松可 增加催产素 (促进子宫收缩 ) 对血管平滑肌的收缩作用 , 促 进血管张力 , 增加钙离子活性 , 促进钙离子向基细胞内流动 , 解除子宫平滑肌的抑制状态 , 促进子宫收缩 , 达到辅助催产 素减少产后出血的作用 。 ③ 术后予米索前列醇塞肛简单有 效 , 防止口服时的胃肠道反应和子宫收缩过强 , 可进一步加 强宫缩 。 (收稿日期 :2009206220)
611
转载请注明出处范文大全网 » 急性肾损伤的治疗手段
