范文一：安全生产分类分级运行表格

三级安全教育卡

日常安全教育培训记录

安全教育培训考核成绩表

培训项目：

填表人： 日期：

危险岗位安全教育培训记录

危险岗位安全教育培训考核成绩表

培训项目：

填表人： 日期：

危险岗位安全教育培训考核成绩表

培训项目：

填表人： 日期：

特种作业人员持证上岗台账

危险作业人员持证上岗台账

危险作业上岗证式样

注：上岗证尺寸一般和厂证尺寸一样大，并盖上公章，贴照片。

安全隐患排查统计分析表

第 季度

安全隐患综合检查表

备注：检查结果，肯定时打“√”，否定时打“×”

车间安全检查表

仓库安全检查表

危险化学品安全检查表

安全隐患整改通知书

工伤事故报告处理表

事故“四不放过”登记表

事故教育培训登记表

消防器材配备登记表

消防安全日常检查表

安全生产处罚通知书

安全生产奖励意见书

填报时间： 编号：

管理干部考核奖惩报表

编号： 年 季度（月）

安全责任人（签名）： 安全主任（签名）：

安全生产会议记录 第 页，共 页

特种作业审批表

填表人： 填写日期： 年 月 日

危险作业审批单

填表人： 填报时间： 年 月 日

登高作业审批单

填表人： 填报时间： 年 月 日

临时用电许可证

动火作业许可证

危险化学品仓库检查

检查人： 仓库管理员：

劳动保护用品发放台帐

填写人: 填写日期:

劳动防护用品现场检查和处理记录表

每月安全投入统计表

安全投入资金申请表

年度设备设施维修保养计划表

√”表示完成。 注：打“√”表示计划，“○

审核/日期： 制表人/日期：

主要设备台帐

特种设备及危险设备台帐

设备设施维修保养记录表

部门： 日期： 编号：

检查人员：

审核人：

职工职业健康档案

_____年应急演练记录

附件五:

参加应急演练人员签到表

安 全 生 产 日 常 检 查 表

填表：

使用说明：1、本表由车间班组长填写，每周一张，填完后交行政人事科保存；

2、在检查中发现问题在相应项目栏打“×”，反之打“√”，并说明原因。

3、检查时发现重大隐患或车间（班组）无力解决的，应及时向上级报告，请求支援。 4、本车间（班组）自检项目无此项时，可在相应表格内划“0”略去。

剩余电流动作保护装置检查记录

范文二：安全生产分类分级运行表格

三级安全教育卡

姓名 班 组 身份证号码 工 种 入职日期 建卡日期

教育人 受教育人 一、工厂教育内容(侧重宣贯安全法律法规和国家、部、省、

市相关安全管理文件): 职务 工种

国家的有关安全生产法律、法规、企业安全管理制度、一般签名: 签名: 安全技术知识、企业的安全生产特点、重大典型事故案例、 安全注意事项、工业卫生职业病的预防等知识(8小时);

日期: 日期:

教育人 受教育人 二、车间对作业人员教育内容(侧重教育进入车间应遵守的

各项规章制度及相关安全操作规程): 职务 工种

车间工艺特点及流程、主要设备的性能、安全技术规程、签名: 签名: 车间安全管理制度、事故教训、防护用品、防护措施的使用 方法、安全注意事项等(8小时);

日期: 日期:

教育人 受教育人 三、作业班组对作业人员教育内容(侧重在进入本岗位的安

全操作教育以及班组安全制度、纪律教育等): 职务 工种

车间工艺特点及流程、主要设备的性能、安全技术规程、签名: 签名: 车间安全管理制度、事故教训、防护用品、防护措施的使用 方法、安全注意事项等(8小时);

日期: 日期: 说明:作业人员变更工种后，须重新建立劳动保护三级教育卡。

日常安全教育培训记录

部门 授课人 时间 安全教育培训内容:

参加人:

安全教育培训考核成绩表

培训项目:

序号 姓名 性别 成绩 序号 姓名 性别 成绩

填表人: 日期:

危险岗位安全教育培训记录

部门 授课人 时间 安全教育培训内容:

参加人:

危险岗位安全教育培训考核成绩表 培训项目:

序号 姓名 性别 成绩 序号 姓名 性别 成绩

填表人: 日期:

特种作业人员持证上岗台账

序

姓名 岗位 职务 证件名称 证书编号 备注

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

危险作业人员持证上岗台账

序

姓名 岗位 年龄 证件名称 编号 备注

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

危险作业上岗证式样

照片

姓名: 岗位: 证号:

(经我公司安全技术培训，并经考试合格，特发此上岗证)

(公司)

发证日期: 年 月 日 有效期:

注:上岗证尺寸一般和厂证尺寸一样大，并盖上公章，贴照片。

安全隐患排查统计分析表

第 季度

企业名称(盖章): 年 月 日

一般隐患情况

序 整改 整改完成隐患内容 整改措施 号 责任人 情况

重大隐患情况

序 整改 整改完成隐患内容 整改措施 号 责任人 情况

隐 1.从人的不安全行为分析:

患

统

计

分

析:

2.从物的不安全状态分析:

3.从制度及管理环节及环境因素分析:

4.已采取有针对性的防范安全措施:

安全负责人(签字): 单位负责人(签字):

安全隐患综合检查表

检查人员: 检查时间: 年 月 日

序号 检 查 项 目 具 体 要 求 ?/× 备 注 层层落实安全责任制，并认真履行 有安全技术规程和操作规程并严格执行 1 安全管理制度 落实隐患整改制度，及时自检自查自改 认真执行事故报告制度、安全奖惩制度 设备应有维修保养记录 安全设施、附件正常使用，定期检验 2 安全生产 安全警示、提示标志齐全 现场管理到位，库容库貌整洁 有健全的安全管理机构，配备安全员 安全管理人员能够履行职责，做好安全工作 3 安全管理工作 利用各种形式开展安全、消防工作,有资料备查 有查处不安全行为和奖惩记录 按照规定进行安全检查，有记录 领导组织参加每月一次安全活动，有记录 4 定期安全工作 有应急预案和抢修队伍、工具，并定期演习 安全工作按计划进行，定期总结 遵守安全操作规程 按规定佩戴劳保用品 用电、动火、维修遵守规定 5 现场作业安全 重点部位明确,有安全、禁火标志、有专人负责 危险化学品有专人管理 消防器材责任到人保养完好,消防设施定期检查 电器设备完好，无异常、无乱拉乱接 6 现场器材设施 无跑、冒、滴、漏现象 检查现场及周围环境无不安全因素 新员工三级教育，经考试合格才可上岗,有记录 宣传教育培训 7 所有应持证上岗人员有上岗证;证件及时年检 消防技能训练 志愿消防队学习、技能训练和考核每季度1次 岗位安全职责及操作规程 岗位消防安全防护器材使用 现场人员应 8 知应会抽查 岗位的危险因素及防护措施 掌握应急处理措施

备注:检查结果，肯定时打“?”，否定时打“×”

车间安全检查表

车间名称 : 检查时间:

序号 内容 安全检查标准 合格项 不合格存在在隐患

项 及整改情况

(打?) 打(X)

1.车间实行定置摆放，人行道宽度符合 标准，且通道线明显清晰。。

2.工位器具、料箱摆放整齐、平稳，高 定置 1 度合适，人行通道两边不得有突出或锐 摆放

边物品。

3.危险部位应设置安全标志。

1.危险化学品的储存使用场所电器、线

路、开关和抽风机必须符合防爆要求，

配电线路需穿金属管或非燃硬塑料管。

2.危险化学品储存使用现场张贴化学品

危险化学安全技术说明书、化学品安全管理制度、 品的储存安全标签和安全警示标志，并设置防止

2 使用安全液体流散的设施 。

情况; 3.安全告知书应载明产生职业危害的种

类、后果、预防和应急处置措施等内容。

4.车间应根据生产需要控制的危险化学

品领用量，车间内贮存量最高不得超过

24小时用量，并定点存放。

岗位员工是否按要求正确使用个人防护 劳保用品用品:劳保服装、防护口罩、劳保鞋、3 使用情况 防护眼镜、防护手套和耳塞。

1.按规定配备消防器材，标志明显。 4 消防设施 2.消防器材摆放规范，并有定期检查。

1.设备设施与墙、柱间以及设备设施之 设备设施间应留有足够的距离，或安全隔离。 5 情况 2. 设备设施的安全装置是否完好无损。

3、各岗位、设备是否张贴安全操作规程。

检查人: 审核人

仓库安全检查表 仓库名称 :

安全检查内容 合格项 不合格项 存在在隐患

(打?) (打X) 及整改

1、仓库应当确定一名仓库管理人员负责仓库的消防安

全管理工作。

2、制定仓库安全管理和检查制度，落实逐级防火责任制和岗位防火责任制;

3、定期进行业务培训，开展自防自救工作。 4、对仓库新职工应当进行仓储业务和消防知识的培训，经考试合格，方可上岗作业。

5、仓库内不得把可燃物品和危险化学品同放在一个库房内储存。

6、库存物品应当分类、分垛储存，每垛占地面积不宜2大于100m，垛与垛间距不小于1m，垛与墙间距不小于0.5m，垛与梁、柱的间距不小于0.3m，主要通道的宽 度不小于2m。

7、进入库区的所有机动车辆，必须进行严格管理。 8、 库房内不准设置移动式照明灯具。照明灯具下方不准堆放物品，其垂直下方与储存物品水平间距不得小于 0.5m。

9、库房内敷设的配电线路，需穿金属管或用非燃硬塑料管保护。

10、库区的每个库房应当在库房外单独安装开关箱，保管人员离库时，必须拉闸断电。

11、仓库必须按照国家有关防雷设计安装规范的规定，设置防雷装置，并定期检测，保证有效。

12、仓库的电器设备，必须由持合格证的电工进行安装、检查和维修保养。

13、仓库应当设置醒目的防火标志。

14、消防器材应当设置在明显和便于取用的地点，周围不准堆放物品和杂物。 15、对消防水池、消火栓、灭火器等消防设施、器材，应当经常进行检查，保持完整好用。

16、库区的消防车道和仓库的安全出口、疏散楼梯等消防通道，严禁堆放物品。

时间 检查人:

危险化学品安全检查表 检查人: 检查时间:

序号 检查项目 检查情况 是否符合要求

打“?”表示

1 危险化学品是否专庫专存。

2 仓库储存环境是否符合要求。

3 仓库是否符合防爆要求、严禁吸烟、禁用手

机和使用明火。

4 危险化学品是否分类、分垛储存，间距是否

符合要求。

5 出入口和通向消防设施的道路应保持畅通。 6 进入易燃、易爆危险化学品贮存区域的机动

车辆和作业车辆，必须采取防火措施。电瓶

车、铲车是防爆型。

7 危险化学品存在质量变质、包装破损、渗漏

等问题应及时通知单位领导和有关部门，采

取应急措施解决。

8 换装、清扫、装卸易燃、易爆物料时，应使

用不产生火花的铜制、合金制或其它工具 9 装卸对人身有毒害及腐蚀性的物品时，操作

人员应根据危险性，穿戴相应的防护用品。 10 危险化学品的储存使用场所电器、线路、开

关和抽风机必须符合防爆要求，配电线路需

穿金属管或非燃硬塑料管。

11 危险化学品储存使用现场张贴化学品安全技

术说明书、化学品安全管理制度、安全标签

和警示标志，设置防止液体流散的设施 。 12 危险化学品储存使用现场张贴安全告知书，

应当载明产生职业危害的种类、后果、预防

和应急处置措施等内容。

13 车间应根据生产需要控制的危险化学品领用

量，车间内贮存量最高不得超过24小时用

量，并定点存放。

安全隐患整改通知书

被检查单发通知日 检查时间 位 期

检查出的隐患情况:

检查人员:

整改措施及时间:

签发人: 日期: 负责整负责整改接收时 改部门 人签字 间

整改复查情况:

复查人: 复查时间:

工伤事故报告处理表

工种及本工种伤亡情况受过何歇工天姓名 性别 年龄 备注 级别 工龄 (死、重、轻) 种教育 数

发生事故日期 事故类别 事故经过和原因:

预防事故重复发生的措施:

对事故的责任、分析和责任者的处理意见:

主管负责人:

安全负责人: 总经理:

制表人: 年 月 日

事故“四不放过”登记表

企业名称: 事故部门:

事故简况: 发生时间: 年 月 日

事

故

原

因

教

育 事情

故况 责

任

者

和

群

对众

事受

故教

责育

任情 者况

处

理

意

见 防

范

措

施

事故教育培训登记表

培训名称 培训组织部门 培训目的 培训班期 培训时间 年 月 日 时 培训地点 培训材料 培训课时 培训内容 与要求

学员签名 学员签名 学员签名 学员签名 学员签名 学员签名

培训评价:

培训教师签名: 审核:

消防器材配备登记表

消防器材名称 型号、规格 配制数量 配置地点

消防安全日常检查表

检查 检查人 时间

受检 受检 部门 部位

?/× 检 查 项 目 检 查 标 准

1.消防器材 配置到位，齐全、有效、合理。 2.消防通道 消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。 3.防火栓 配置到位，完好、有效。 4.消防标志 设置到位，完好、有效。 5.应急照明 设置到位，完好、有效。 6.用火、用电 手续齐全，安全措施落实，无违章、隐患。 7.消防重点部位 自主管理到位，现场无违章、隐患。 8.检查记录 建立齐全，填写规范、有效。 其 它

问

题

及

整

改

要

求

复

查

情

况 时间 检查人 受检人

安全生产处罚通知书

签发日期: 编号:

:

鉴于

，

根据

有关规定，

决定给予 处罚。

签发人:

盖章

年 月 日

安全生产奖励意见书

填报时间: 编号:

部门 岗位 人 员

奖励理由:

鉴于以上事实，建议对 给予 奖励。

建议人:

主管部门意见:

负责人: 年 月 日 上级主管部门审批意见:

负责人: 年 月 日

管理干部考核奖惩报表

编号: 年 季度(月) 姓名 部门 职位 考核内容 执行情况 奖惩方式

1(安全生产管理制度执行情况;

2(车间工伤事故发生率;

3(车间员工安全教育培训率;

4(车间事故隐患整改率;

5(危险有害因素预防措施情况;

1(安全生产管理制度执行情况;

2(车间工伤事故发生率;

3(车间员工安全教育培训率;

4(车间事故隐患整改率;

5(危险有害因素预防措施情况;

1(安全生产管理制度执行情况;

2(车间工伤事故发生率;

3(车间员工安全教育培训率;

4(车间事故隐患整改率;

5(危险有害因素预防措施情况;

1(安全生产管理制度执行情况;

2(车间工伤事故发生率;

3(车间员工安全教育培训率;

4(车间事故隐患整改率;

5(危险有害因素预防措施情况;

备注

安全责任人(签名): 安全主任(签名):

安全生产会议记录 第 页，共 页

会议名称

会议时间 组织部门 会议地点 主持人

一、出 席 情 况 出席对象: 缺席人员:

二、 会 议 内 容

记录人(签字):

特种作业审批表

申请部门 作业地点

作业名称 作业人

作业时间 现场负责人 作业的危险性:

作业前采取何种安全措施:

申请部门负责人意见:

安全部门意见:

公司主管领导意见:

填表人: 填写日期: 年 月 日

危险作业审批单 作业单位 作业地点 作业类别 作业人员 安全责任人

作业内容

监护人 作业时间 年 月 日至 年 月 日 可能引起

危害

预防措施和

应急措施

安全责任人

意见

作业部门

意见

审批人员 审批人签字:

意见

时间: 填表人: 填报时间: 年 月 日

登高作业审批单 作业单位 作业地点 作业类别 作业人员 安全责任人

作业内容

监护人 作业时间 年 月 日至 年 月 日 可能引起

危害

预防措施和

应急措施

安全责任人

意见

作业部门

意见

审批人员

意见 审批人签字: 时间: 填表人: 填报时间: 年 月 日

临时用电许可证

编 号 申请作业单位

工程名称 施工单位

施工地点 用电设备及功率

电源接入点 工作电压

临时用电人 电工证号

临时用电负责人 联系电话

临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 如作业条件、工作范围等发生变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。 序号 作业必要条件(必须在送电前满足) 确认人签名 1 安装临时线路的人员持有电工作业操作证。 2 在防爆现场使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。 3 临时用电的单相和混用线路采用三相五线制。 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。 5 临时用电线路架空线路不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m。 7 现场临时用电配电盘、箱要有防雨措施。 8 行灯电压不得超过36伏，在特别潮湿场所或塔、罐等金属设备内，不得超

过12伏。

9 临时用电设施安装有漏电保护器，移动工具、手持电动工具应一机一闸保护。 10 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 补充安全措施:

临时用电单位意见 供电主管部门意见 供电执行单位意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收: 年 月 日 时 分 签名:

动火作业许可证

记录编号 申请单位 申请人 用火装置、设 施部位及内容

用火人 特殊工种类别及编号 监火人 监火人工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 用火主要安全措施 确认人签字 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线

用火点周围(最小半径15m)的下水井、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取3 覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离

4 高处作业应采取防火花飞溅措施 5 清除用火点周围易燃物 6 电焊回路线应接在焊件上，不得与其他设备搭接 7 乙炔气瓶(禁止卧放)、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 8 现场配备灭火器( )具，石棉布( )块 9 其他安全措施 危害识别:

申请用火单位意见 生产部意见 安全主管意见 负责人审批意见

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收: 年 月 日 时 分 签名:

危险化学品仓库检查

检查人: 仓库管理员:

时间 存贮安全状况(防火、化学品名称 库存数量 车间存放量 备注 防爆、防泄漏、排风)

劳动保护用品发放台帐

序 号 发放日期 领用单位 劳保用品名称 数 量 单 位 领 取 人 备 注

填写人: 填写日期:

劳动防护用品现场检查和处理记录表

时间 违章人 检查记录及处理原因 处理意见

每月安全投入统计表

序号 项目 预算费用(元) 备注 1 安全培训教育 2 员工防护用品及保健品 3 安全设施更新、完善 4 隐患治理 5 安全检查投入 6 与安全生产科研有关的其他有关费用 7 应急救援费用 8 员工工伤社会保险费用 9 与安全生产有关的其他投入

10 其他

合计

安全投入资金申请表

申请部门 申请人

申请时间

申请金额

资金的详细用途

项目实施部门

监督部门

部门主管意见 安全主任意见:

日期: 日期:

签字: 签字: 总经理审批意见

日期:

签字:

备注:

年度设备设施维修保养计划表

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112设备编号 设备名称 备注 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月

?注:打“?”表示计划，“?”表示完成。

审核/日期: 制表人/日期:

主要设备台帐

序 设备名称 型号及规格 所在车间 数 量 用 途 产 地 号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 备注:

1.设备设施要定期检查、维护保养;

2. 设备有维护保养记录，记录有责任人签名;

3. 特种设备定期检验，持证运行。

特种设备及危险设备台帐

保养 设施 放置 使用 预约检型号 数量 有效期 负责序号 名称 地点 部门 修日期

人 1 2

设备设施维修保养记录表

部门: 日期: 编号: 序号 检查项目 实际情况 建议改正/控制措施 完成时间 负责人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

检查人员: 审核人:

职工职业健康档案

体检日期 体检情况 健康证 本人签字 备注

_____年应急演练记录 项目名称 灭火器灭初起火、疏散应急演练

时间 地点 厂区内 主持人

参加人员 公司志愿消防队，车间安全员，全体车间员工

应急培训 1干粉灭火器种类和使用方法;

2疏散演练知识;

3救护员相关知识;

演练内容记录 演练项目 标准

1疏散演练 参演的人员接到应急疏散信号后3分钟内疏散到紧急

避难点(指定区域)。

2 志愿消防人员干粉灭方法正确地灭火;

火器灭初起火种; 2分钟灭初起火种。

3义务消防人员拉水带方法正确地灭火;

灭火。 2分钟灭初起火种。

4救护员救护。 救护点设置正确;

方法正确地救护遇难人员。 评估意见

改进项

记录人(签名): 时间:

附件五:

年应急演练图片

年 月 日

应急效果反馈意见:

参加应急演练人员签到表

演习单位

演习地点

1.初期火灾扑救(学习使用灭火器和消防水灭火)

2.现场演示

演习内容 3.火场逃生与自救

4.疏散演习

年 月 日 演习时间 参加人数 序号 演习人员签名 岗位 序号 演习人员签名 岗位 1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33 14 34 15 35 16 36 17 37

安 全 生 产 日 常 检 查 表

(车间)班组名称: 日期: 年 月 日 星期

检查结果 检 查 内 容 检 查 情 况 补充说明

1(员工有无迟到、有无酒后上班，精神状态是否

良好;

2(员工是否规范着装，是否按公司要求正确穿戴

劳动防护用品; 班3(电气设备安全防护、空压机安全仪表及电气接 前地、接零是否有效;特殊天气有无采取措施; 检4(设备试运转是否完好; 查

5(易燃易爆场所和物品有无异常;

6(电器设备及导线绝缘有无损坏、破裂;

7(物品堆放是否整齐稳妥，安全通道是否畅通。

8(员工有无野蛮操作行为;

9(员工有无违反操作规程或串岗现象;

9(生产场所及周围环境有无不安全因素或状态;

10(烤炉有无超温、超压、超负荷运转; 班

中11(员工操作和设备运行是否存有异常; 检12(特种作业人员是否持证上岗; 查 13(洗枪水、油漆、白电油的使用、保管是否符合

安全要求

14(消防器材是否存在被挪用;通道被堵塞;

15(未到下班时间是否有人停止工作或待打卡。

15(下班后是否切断电源、气源、水源等; 班16(设备有无损伤; 后17(火种是否熄灭，场地是否清洁; 检

18(工具是否收拾妥当;有无入柜; 查

19(是否做好交接班记录。 备

注

填表:

使用说明:1、本表由车间班组长填写，每周一张，填完后交行政人事科保存; 2、在检查中发现问题在相应项目栏打“×”，反之打“?”，并说明原因。 3、检查时发现重大隐患或车间(班组)无力解决的，应及时向上级报告，请求支援。 4、本车间(班组)自检项目无此项时，可在相应表格内划“0”略去。

剩余电流动作保护装置检查记录

编号 型号及规格 检查时间 所在位置 数 量 检查人 状况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 备注:

1.定期操作试验按钮，检查其动作特性是否正常;

2.记录必须有责任人签名。

范文三：安全生产标准化管理分类分级汇总表

填 表 说 明

一、珠海市生产经营单位安全生产标准化管理分类分级评定标准

1、分类分级管理实行计分制。本标准总分为1000分(不含加分项)，其中安全生产基础管理指标为300分，安全生产现场管理指标为400分，职业卫生管理指标为100分，事故与应急救援管理指标为200分。

2、“?”代表该项目为否决项，凡评定标准中存在一项(含一项)以上的即定为D级生产经营单位。

3、每项扣分以扣完评定分值为止，不倒扣。

4、被评定单位不涉及本标准的某些评定项目时为缺项，该项按满分计算。

二、珠海市生产经营单位安全生产标准化管理分类分级汇总表

(一)工商执照登记内容栏

1、企业名称、企业地址、法定代表人、工商注册号、注册资本、企业类型、主要经营范围、成立日期项依据工商执照登记内容填写。

2、企业所在区域项填写企业所在区、街道(镇)、社区名称及邮政编码。

3、其他有效登记号项:法人单位的填写组织机构代码，非法人单位的填写其有效的执业执照号。卫生、教育等无工商执照，可填写医疗机构执业许可证、办学许可证等有效执照号码。

(二)企业安全机构及其他栏

1、安全机构名称项填写企业主要负责安全生产工作的机构名称。安全机构负责人、安全管理人员、职务以及联系电话、企业从业人数、主要产品情况按企业实际填写。

2、有无重大危险源、有无使用剧毒化学品和认证信息项在相应的?处打“?”。如有重大危险源、使用剧毒化学品的，在备注栏处填写具体内容。

3、行业主管部门项填写被评级单位的行业主管部门名称。

(三)评定结果栏的填写

1、评定项目的评定分值、否决项、评定等级由评级人员填写并签名确认，如有否决项的，在备注栏处填写具体内容。

2、评定结果确认项:企业主要负责人对评定结果的确认，在企业主要负责人签名处签名并盖章确认。企业负责人拒绝签名的，在签名栏处注明情况。

3、评级部门对评定人员作出的评定等级进行确认，在评级部门处填写分级结论并盖章确认。

4、加分项。通过职业健康安全管理体系认证的，加50分。通过安全标准化复评的生产经营单位评为A级。

5、生产经营单位等级的确定。

A级生产经营单位:总得分在950分以上，从业人员超过100人或通过安全生产标准化复评机构复评的(“以上”含本数，“以下”不含本数，下同); B级生产经营单位:总得分在600分以上，950分以下;或总得分在950分以上，从业人员小于100人的;

C级生产经营单位:总得分在400分以上，600分以下的;

D级生产经营单位:总得分在400分以下或存在否决项的。

(四)其他要求

1、重大危险源的辨识依据《危险化学品重大危险源辨识》(GB18218-2009)进行辨识。

2、对无经营场所或者经营场所不在本市的单位，不进行分级评定。

3、评定时应提取被评定单位的工商执照(或有效执业执照)和认证证书复印件。

4、本说明适用于工业生产类表格。

珠海市生产经营单位安全生产标准化管理分类分级汇总表(工业生产类)

区 街道(镇)

年 月 日

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。

1

生产经营单位安全生产标准化管理分类分级评定表(工业生产类)

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。

2

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。 3

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;

第四联:交生产经营单位留存。

4

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。 5

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。

6

第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。

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第一联:评级部门留存;第二联:交市安监局留存;第三联:交行业部门留存;第四联:交生产经营单位留存。 8

范文四：印发《龙岗区安全生产分类分级监管

印发《龙岗区安全生产分类分级监管

实施办法》的通知

各街道安监办、局各科（中心）：

为进一步推进我区安全生产长效监管机制建设，现将《龙岗区安全生产分类分级监管实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。按要求，各街道应于2010年度完成本单位辖区所有生产经营单位的分类分级，有关事项通知如下：

一、已取得安全生产许可证的危险化学品生产、经营和存储单位，由区局危化科组织进行分类分级，可另行制定分级标准。

二、家私、涂层烘干、制衣和营业性公众聚集场所四个领域企业的分类分级按照《关于树立标杆推动生产经营单位落实安全生产主体责任的通知》（深龙安监管【2010】14号）有关进度安排执行。该四个领域的生产经营单位经整治后，原则上要求其安全管理水平全部达到a级标准。个别生产经营单位由于整改难度大，整改周期长，可以延期至2011年完成达标。请各街道安监办于10月31日前将上述四个领域

的企业分类分级名册（Excel电子文档）上报区局。

三、各街道安监办应立即着手组织对其他行业和领域生产经营单位的分类分级工作，制定工作方案，做好工作部署。请各街道安监办于4月10日前将分类分级工作方案报区局，于8月30日前将所有企业分类分级名册（Excel电子文档）上报区局。

四、区局各业务科、各挂点领导和科室要加强对各街道生产经营单位分类分级工作的帮助和指导，把生产经营单位分类分级工作作为今年的中心任务抓好落实。

有关工作表格可从区局执法科电子邮箱下载。

（区安监局联系人：刘利华，电话/传真：28949212，13590253632，电子邮箱：zhifajianchake2008@163.com，密码：28949322）

二〇一〇年三月八日

龙岗区安全生产分类分级监管实施办法

为进一步推进全区安全生产长效监管，突出监管重点，提高监管效率，全面落实生产经营单位安全生产主体责任，促进全区安全生产形势稳定好转，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局第16号令），结合我区安全底图建设，决定对我区生产经营单位实施安全生产分类分级监管。制定实施办法如下：

一、分类分级监管的主要内容

将全区工矿商贸企业和盈利性公众聚集场所按照其固有危险性和风险控制能力进行分类分级，包括：

（一）危险性分类：按照行业危险性大小、安全管理难度和发生安全生产事故的机率将不同生产经营单位分成A、

B、C三类。

（二）风险控制能力分级：依据生产经营单位安全管理状况由好到差，分为a、b、c三个等级。

对危险性较大，风险控制能力较差的生产经营单位纳入重点监管范围。

二、类别的设定依据

（一）A类生产经营单位为危险性小，不使用危险化学品和较大危险设施、设备的生产经营单位。

（二）B类生产经营单位为具有一定的危险性，使用一定数量的危险化学品或危险设施、设备的生产经营单位，包

括：

1、存储危险化学品总量200Kg-2T的危险化学品中转库；

2、使用0.5—1立方液化石油气瓶组；

3、使用5台以上特种设备；

4、使用10台以上冲、剪、压设备；

5、使用10台以上木工机械；

6、使用10台以上橡塑加工机械；

7、使用10台以上磨削机、手持式电动工具；

8、使用2台以上压痕机；

9、原材料、半成品和成品为可燃物，作业人员超过150人的劳动密集型生产经营单位，如：服装、鞋业；

10、建筑面积200平方米至500平方米的盈利性公众聚集场所（含宾馆、饭店、商场、集贸市场等，客运车站候车室、客运码头候船厅、体育场馆、会堂以及公共娱乐场所等由专业部门直接管理的场所由有关部门另行制定分类分级办法，不纳入本办法，下同。）

（三）C类生产经营单位为危险性较大，需重点防范的生产经营单位，包括：

1、危险化学品生产、经营、存储和使用剧毒品的单位；

2、有重大危险源的生产经营单位；

3、电镀厂、印刷电路板厂；

4、存储危险化学品总量超过2T的危险化学品中转库的生产经营单位；

5、使用、存储超过1立方液化石油气瓶组的生产经营

单位；

6、使用溶剂类危险化学品的洁净车间的生产经营单位；

7、使用危险化学品和采用燃气加热进行涂层烘干的生产经营单位；

8、含有工件表面喷漆、烤漆作业及具有调油房、喷漆间、丝印间的汽车、机械、五金、家具、玩具的生产经营单位；

9、作业场所存在镉、三氯乙烯、正己烷、苯、矽尘等危害因素，并且接触危害因素从业人员超过10人以上的生产经营单位；

10、使用液氨、液氯的生产经营单位；

11、建筑面积500平方米以上的盈利性公众聚集场所；

12、所有消防安全重点单位列入C类。

三、级别的划分标准

（一）生产经营单位安全等级的划分根据安全生产基础管理、安全生产现场管理、职业卫生管理三个方面评分确定，重点是生产经营单位对事故风险的控制能力。其中，a级为没有较大安全隐患，且安全管理较好，安全事故风险控制能力较强的生产经营单位；b级为没有较大安全事故隐患，但安全管理现状存在一定的漏洞和缺陷，存在一定的事故发生概率的生产经营单位；c级为事故隐患严重，安全管理差，发生伤亡事故的概率较大，需重点监管或需要引导安全生产中介服务机构提供安全生产委托管理或专项服务的生产经营单位。

安全生产a、b、c分级管理评级标准表（见附表）总分为1000分，计算方法：总分=各项目实得分之和×［1000÷（1000-各空项分之和）］。总得分在900分以上为a级，总得分在600—799分为b级，得分在600分以下均为c级。

（二）直接进入c级的生产经营单位：

1、最近一年内发生较大安全生产事故、重大涉险事故或者社会影响较大事故的；

2、上年度工伤事故宗数在全区范围内名列前50位的；

3、最近一年内，按照分级管理评级标准，“安全生产现场管理”得分低于150分或“安全生产基础管理”得分低于100分的生产经营单位；

4、评级标准中所设定的否决项有一项不合格的生产经营单位。

（三）直接进入a级的生产经营单位：

1、已经取得安全生产标准化达标证书并仍在有效期之内的生产经营单位；

2、已经通过OHSAS18000职业健康安全管理体系认证并仍在有效期之内的生产经营单位。

四、分类分级监管措施

（一）按照分类分级的原则制定执法计划

由各街道安监办按照辖区生产经营单位分类分级的情况，结合实际，制定全年或季度安全生产执法监察计划。实行全年计划执法的，执法监察计划名册应于每年3月1日前报区安监局备案；实行季度计划执法的，执法计划名册（附

表）于每个季度第一个月的10日前报区安监局备案。

制定执法计划的有关要求如下：

1、C类生产经营单位全年执法监察量应达到覆盖辖区内C类生产经营单位基数的三分之一以上；B类生产经营单位达到覆盖基数的10%以上；

2、c级生产经营单位要全部纳入全年执法监察范围，其中C类c级生产经营单位一经发现，应立即采取强制执法手段，必要时应采取包括责令停产停业整改、封停部分设备设施在内法律强制措施；

3、b级生产经营单位全年执法监察量应达到覆盖辖区内b级生产经营单位基数的10%以上；

4、A类和a级生产经营单位也应有少量的执法比例，确保对所有生产经营单位保持监管压力。具体比例由各街道安监办自行确定；

5、对涉及面较广、监察难度较大的生产经营单位，街道安监办可上报区安监局直接查处或协助查处。其中，平湖、布吉、南湾、坂田、横岗、龙城、龙岗、坪地8个街道上报区安监局查处的生产经营单位全年不超过15家，葵涌、大鹏、南澳3个街道上报区安监局查处的生产经营单位全年不超过5家。对区安监局直接查处的案件，街道安监办应该予以协助；

6、全区安全管理信息系统（即“安全底图”）建设完成后，执法计划的制定由区安委办根据分类分级情况，通过电脑软件系统随即抽取组成执法计划。

（二）分类分级强化生产经营单位安全事故隐患排查、治理和防控的主体责任

根据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析。安全管理信息系统（安全底图）建成以后，a级生产经营单位一年报送一次安全隐患排查统计分析报表；b级生产经营单位一季度报送一次；c级生产经营单位需每月上报。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。区、街道各级安监部门将通过安全管理系统不定期审核统计分析报表内容。安全管理信息系统（安全底图）建成之前，统计分析报表仍由生产经营单位自存备查。

安全隐患排查统计分析报表应分析隐患形成和没有得到及时发现、整改的管理制度方面的原因，从生产经营单位自我管理的制度上、体制上各环节堵塞安全管理的漏洞，控制事故风险。对生产经营单位安全管理制度的漏洞、“三级”安全教育培训的不足、应急预案的缺失和安全管理档案方面的纰漏等方面存在的问题，生产经营单位无力整改的，应引导生产经营单位委托安全中介机构提供安全托管服务。

（三）实施升降级动态管理和黑名单通报制度

1、a级生产经营单位是同行业安全管理的标杆，安全管理达到a级的生产经营单位方具有安全生产先进单位评比资格。 a级生产经营单位亦可申报安全生产标准化达标生产经营单位，享受市政府的工伤保险费率优惠等经济激励政策；

2、b、c级生产经营单位，经整改后可向安全生产监管

部门提出升级申请，由安全生产监管部门依照规定组织中介机构或专业人员评估，符合相应条件的予以升级；

3、检查中发现生产经营单位安全管理水平下降、存在较严重的安全事故隐患的，予以降级。降级后，生产经营单位须主动委托有资质的安全中介机构进行安全评估合格后，方可升级；

4、a、b级生产经营单位发生1起一般（死亡）生产安全责任事故，级别下降一级；发生较大安全生产事故、重大险肇事故或者社会影响较大事故的，由安全生产监管部门直接降为c级。一年后经评估符合条件的，可以升级；

5、生产经营单位的分类、分级及升降级信息将和生产经营单位其他信息一起，记入安全管理信息系统（安全底图），成为生产经营单位基本信息电子档案。电子档案中的安全管理信用信息将直接向社会公开，其中c级生产经营单位按照《龙岗区安全生产黑名单管理制度》有关规定，经街道办和区安监部门审核后列入“黑名单”，由区安委办通报保险公司、银行、劳动管理部门、市场监管部门、出入境管理处和海关等机构。

五、分类分级的实施

生产经营单位分类分级的实施分为三个阶段:

1、自评阶段。在经过宣传、发动和培训后，生产经营单位自行组织专兼职安全管理人员和专业技术人员，对照分类分级划分标准，逐项进行检查和评分，确定本单位安全类别和级别；

2、监评阶段。由各街道安监办组织辖区内备案的安全中介服务机构组成专家评估小组，在生产经营单位自评的基础上，逐项对照核实，并根据核实和监督情况给予评分；

3、数据录入并核查阶段。安全管理信息系统（安全底图）建成后，各街道安监办根据评估结果将生产经营单位安全管理分类、分级信息纳入生产经营单位基本信息，录入安全管理信息系统，建立信息卡，构建安全生产信用体系。区安监局组织成立检查复审组，对录入的数据进行随机抽查和重点复查；

4、任何新设立或迁入的生产经营单位，都应及时进行安全生产分类、分级评估，纳入监管范围。

本办法自2011年1月1日起开始执行。各街道应于2010年度完成本单位辖区所有生产经营单位的分类分级。

附件：

1、执法监察计划名册

2、龙岗区工业企业安全管理分级评定标准

3、龙岗区公众聚集场所安全管理分级评定标准

附件1

执法监察计划名册

（计划时间： 至 ）

街道安监办（盖章） 制定日期：

说明：1、各街道安监办可制定年度计划，也可制定季度计划； 2、需要由区安监局指导、协助或宜直接由区安监局执法监察的生产经营单位，请在“执法日期”栏注明。

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附件2

龙岗区工业企业安全管理分级评定标准

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19

说明：1、本表中标注※的项目为否决项，否决项不符合要求的企业直接划定为C级企业；

2、根据企业实际不涉及的情况按缺项处理。

评估得分值折算方法如下：总分＝各项目实得分之和×［1000÷（1000-各空项分之和）］。

等级划分：

1.a级企业的分值为900分以上（含900分）； 2.B级企业的分值为600至900分（含600分）； 3.C级企业的分值为600以下。

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龙岗区工业企业安全生产分类分级评定表

附件3

龙岗区公众聚集场所安全管理分级评定标准

注1：《人员密集场所消防安全管理》（GA654-2006）第8条内容全文。

8.1 消防安全措施

8.1.1 通则

8.1.1.1 设置在多种用途建筑内的人员密集场所，应采用耐火极限不低于1.0h的楼板和2.0h的隔墙与其他部位隔开，并应满足各自不

同工作或使用时间对安全疏散的要求。

8.1.1.2 设有人员密集场所的建筑内的疏散楼梯宜通至屋面，且宜在屋面设置辅助疏散设施。

8.1.1.3 营业厅、展览厅等大空间疏散指示标志的布置，应保证其指向最近的疏散出口，并使人员在走道上任何位置都能看见和识别。 8.1.1.4 防火巡查宜采用电子寻更设备。

8.1.1.5 设有消防控制室的人员密集场所或其所在建筑，其火灾自动报警和控制系统宜接入城市火灾报警网络监控中心。

8.1.1.6 除国家标准规定外， 其他人员密集场所需要设置自动喷水灭火系统时，可按GB50084的规定设置自动喷水灭火局部应用系统或

简易自动喷水灭火系统。

8.1.1.7 除国家标准规定外， 其他人员密集场所需要设置火灾自动报警系统时，可设置点式火灾报警设备。

8.1.1.8 学校、医院、超市、娱乐场所等人员密集场所需要控制人员随意出入的安全出口、疏散门，或设有门禁系统的，应保证火灾时

不需使用钥匙等任何工具即能易于从内部打开，并应在显著位置设置“紧急出口”标识和使用提示。可以根据实际需要选用以下方法：

8.2 ——设置报警延迟时间不应超过15s的安全控制与报警逃生门锁系统。

8.3 ——设置能与火灾自动报警系统联动，且具备远程控制和现场手动开启装置的电磁门锁装置。 8.4 ----设置推闩式外开门。

8.4.1 旅馆

8.4.1.1 高层旅馆的客房内应配备应急手电筒、防烟面具等逃生器材及使用说明，其他旅馆的客房内宜配备应急手电筒、防烟面具等逃

生器材及使用说明。

8.4.1.2 客房内应设置醒目、耐久的“请勿卧床吸烟”提示牌和楼层安全疏散示意图。

8.4.1.3 客房层应按照有关建筑火灾逃生器材及配备标准设置辅助疏散、逃生设备，并应有明显的标志。 8.4.2 商店

8.4.2.1 商店（市场）建筑物之间不应设置连接顶棚，当必须设置时应符合下列要求：

8.4.2.1.1 消防车通道上部严禁设置连接顶棚;

2

8.4.2.1.2 顶棚所连接的建筑总占地面积不应超过2500m; 8.4.2.1.3 顶棚下面不应设置摊位，堆放可燃物； 8.4.2.1.4 顶棚材料的燃烧性能不应低于B1级；

8.4.2.1.5 顶棚四周应敞开，其高度应高出建筑檐口1.0m以上。

8.4.2.2 商店的仓库应采用耐火极限不低于3.0h的隔墙与营业、办公部分分隔，通向营业厅的门应为甲级防火门。 8.4.2.3 营业厅内的柜台和货架应合理布置，疏散走道设置应符合JGJ 48的规定，并应符合下列要求：

8.4.2.3.1 营业厅内的主要疏散走道应直通安全出口；

2

8.4.2.3.2 主要疏散走道的净宽度不应小于3.0m，其他疏散走道净宽度不应小于2.0m；当一层的营业厅建筑面积小于500m时，主要

疏散走道的净宽度可为2.0m，其他疏散走道净宽度可为1.5m；

8.4.2.3.3 疏散走道与营业区之间应在地面上应设置明显的界线标识；

8.4.2.3.4 营业厅内任何一点至最近安全出口的直线距离不宜大于30m，且行走距离不应大于45m。 8.4.2.4 营业厅内设置的疏散指示标志应符合下列要求：

8.4.2.4.1 应在疏散走道转弯和交叉部位两侧的墙面、柱面距地面高度1.0m以下设置灯光疏散指示标志；确有困难时，可设置在疏散

走道上方2.2m～3.0m处；疏散指示标志的间距不应大于20m；

2

8.4.2.4.2 灯光疏散指示标志的规格不应小于0.85m×0.30m，当一层的营业厅建筑面积小于500m时，疏散指示标志的规格不应小于

0.65m×0.25m；

8.4.2.4.3 疏散走道的地面上应设置视觉连续的蓄光型辅助疏散指示标志。

8.4.2.5 营业厅的安全疏散不应穿越仓库。当必须穿越时，应设置疏散走道，并采用耐火极限不低于2.0h的隔墙与仓库分隔。

8.4.2.6 营业厅内食品加工区的明火部位应靠外墙布置，并应采用耐火极限不低于2.0h的隔墙与其它部位分隔。敞开式的食品加工区应

采用电能加热设施，不应使用液化石油气作燃料。

8.4.2.7 防火卷帘门两侧各0.5m范围内不得堆放物品，并应用黄色标识线划定范围。 8.4.3 公共娱乐场所

2

8.4.3.1 公共娱乐场所的外墙上应在每层设置外窗（含阳台），其间隔不应大于15.0m；每个外窗的面积不应小于1.5m，且其短边不应

小于0.8m，窗口下沿距室内地坪不应大于1.2m。

8.4.3.2 使用人数超过20人的厅、室内应设置净宽度不小于1.1m的疏散走道，活动座椅应采用固定措施。 8.4.3.3 休息厅、录像放映室、卡拉OK室内应设置声音或视像警报，保证在火灾发生初期，将其画面、音响切换到应急广播和应急疏散指示状

态。

8.4.3.4 各种灯具距离周围窗帘、幕布、布景等可燃物不应小于0.50m。

8.4.3.5 在营业时间和营业结束后，应指定专人进行消防安全检查，清除烟蒂等火种。 8.4.4 学校

8.4.4.1 图书馆、教学楼、实验楼和集体宿舍的公共疏散走道、疏散楼梯间不应设置卷帘门、栅栏等影响安全疏散的设施。 8.4.4.2 集体宿舍严禁使用蜡烛、电炉等明火；当需要使用炉火采暖时，应设专人负责，夜间应定时进行防火巡查。 8.4.4.3 每间集体宿舍均应设置用电超载保护装置。

8.4.4.4 集体宿舍应设置醒目的消防设施、器材、出口等消防安全标志。 8.4.5 医院的病房楼、托儿所、幼儿园

8.4.5.1 病房楼内严禁使用液化石油气罐。

8.4.5.2 托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所不应使用明火取暖、照明，当必须使用时，应采取防火、防护措施，

设专人负责；厨房、烧水间应单独设置。

8.4.6 体育场馆、展览馆、博物馆的展览厅等场所

8.4.6.1 临时举办活动时，应制定相应消防安全预案，明确消防安全责任人；大型演出或比赛等活动期间，配电房、控制室等部位须有专人

值班。

8.4.6.2 需要搭建临时建筑时，应采用燃烧性能不低于B1级的材料。临时建筑与周围建筑的间距不应小于6.0m。

8.4.6.3 展厅等场所内的主要疏散走道应直通安全出口，其净宽度不应小于4.0m，其他疏散走道净宽度不应小于2.0m。 8.4.7 人员密集的生产加工车间、员工集体宿舍

8.4.7.1 生产车间内应保持疏散通道畅通，通向疏散出口的主要疏散走道的净宽度不应小于2.0m，其他疏散走道净宽度不应小于1.5m，

且走道地面上应划出明显的标示线。

8.4.7.2 车间内中间仓库的储量不应超过一昼夜的使用量。生产过程中的原料、半成品、成品应集中摆放，机电设备、消防设施周围0.5m

的范围内不得堆放可燃物。

8.4.7.3 生产加工中使用电熨斗等电加热器具时，应固定使用地点，并采取可靠的防火措施。 8.4.7.4 应按操作规程定时清除电气设备及通风管道上的可燃粉尘、飞絮。 8.4.7.5 生产加工车间、员工集体宿舍不应擅自拉接电气线路、设置炉灶。 8.4.7.6 员工集体宿舍隔墙的耐火极限不应低于1.0h，且应砌至梁、板底。

说明：1、本表中标注※的项目为否决项，否决项不符合要求的企业直接划定为C级企业；

2、根据企业实际不涉及的情况按缺项处理。

评估得分值折算方法如下：总分＝各项目实得分之和×［1000÷（1000-各空项分之和）］。

等级划分：

1.a级企业的分值为900分以上（含900分）； 2.B级企业的分值为600至900分（含600分）； 3.C级企业的分值为600以下。

龙岗区公众聚集场所安全管理分级汇总表

范文五：建筑施工企业安全生产分类分级申请表

晋中市建筑施工企业安全生产

分类分级申请表

企业名称（章）：

填 报 日 期： 2015 年 5 月 8

日

填 表 说 明

一、附件1所有报表使用计算机打印。

二、申请表受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、附件1所有报表一律使用A4型纸打印。

承 诺 书

本单位承诺，在参加建筑施工企业安全生产分类分级中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。

本单位经自评后认为达到以下等级：

□A 类 □B 类 □C 类 □D 类

法定代表人签字：

单位盖章：

日 期： 2015 年 5 月 8 日

一、企业基本情况

二、企业安全生产业绩

三、企业负责人、项目负责人名单

备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。

四、企业专职安全生产管理人员名单

五、特种作业人员名单

六、企业在建工程项目汇总表

企业名称： 山西金腾建设有限公司 （盖章）

七、建筑施工企业安全生产分类分级审批表

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