范文一：实施危重患者护理记录的体会

实施危重患者护理记录的体会 【关键词】 护理纪录

【摘要】 为了探索一种适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用前的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果。

关键词 病历 护理纪录

2002年9月1日正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性 ［1］ ，我院于2002年9月起将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。

1 强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较大的空白带 ［2］ ，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。

2 设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏多书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。

3 护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正

楷全名 ［3］ 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

4 护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果; 病人或家属主诉不适的症状、感觉; 检查到的病人病情及其变化; 通过护理手段能解决的病人存在的问题; 阳性实验室检查报告; 健康教育的主要内容和效果; 病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理; 病人有关情况报告医生的时间及给予的措施; 病人请假外出的时间、批准人; 返回病房的时间及当时的病情; 危重病人不能翻身的原因及批准人; 病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。

由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］ 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志; （2）各种参数; （3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况; （4）输液情况及部位; （5）体位; （6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等; （2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。 5 记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h 出入量。

5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记，见图1。

图1 略

6 层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正; 对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理

记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录更加真实有效。

7 小结

实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。

参考文献

1 贺彩芳，肖兰香. 改进护理病情记录的探讨. 中华护理杂志，2003，38（5）:36. 2 任泽娟，李林. 加强护理文书质控防范护理纠纷. 护理学杂志，2002，7（8）:619. 3 病历书写基本规范（试行）. 北京:卫生部，国家中医药管理局文件（卫医发（2002）190号），2002，1，8.

4 谢颍，沙儒. 护理记录缺陷分析与干预对策. 中华护理杂志，2003，38（5）:364. 作者单位:100031北京急救中心ICU

范文二：危重患者护理记录单

医院危重患者护理记录单

1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。

2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。

3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。

4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。

5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。

7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。

8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。

9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。

10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。

11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。

12．护士于签名栏内签全名。

范文三：危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三 、危重患者护理记录单书写的要求

1. 时间的限制

也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

2. 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢

救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

3. 记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

5. 危重患者出入量的记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。

药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。

余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml ，止血敏组液体给液量70ml”

6. 危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。

危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上

7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的

8. 抢救的护理记录内容

首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉

范文四：危重患者抢救记录本.

德江县民族中医院

新技术、新项目季度工作报告表

项目名称：腹腔镜小儿疝疝囊高位结扎术科室：外一科科主任签字：张金刚

项目开展时间：2015年10月开展病例：（共计5例）

病历号①②③④⑤⑥

151006991510055815100335151113201511045315121076

姓名

黎宇黎文正田潇然吴欣悦勾伟林吴鑫

性别男男男女男男

疾病名称

双侧腹股沟斜疝右侧腹股沟嵌顿性斜疝右侧腹股沟嵌顿性斜疝

右侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝右侧腹股沟嵌顿性斜疝

有效评价有效有效有效有效有效有效

---2015年12月项目负责人：张金刚

随访情况、安全性、有效性等）：

本年第4季度来，完成5例，全年共完成60例手术，手术顺利，平均手术时间20分钟，发现隐匿性疝6例，腔镜下实施崁顿性疝疝囊高位结扎术7例，无并发症，追踪病例，暂无一例复发。结论腹腔镜小儿疝高位结扎术，安全可靠、创伤小、疗效好、恢复快、可推广。

需说明的其它问题：

小儿疝开展以来效果较好，但手术例数有逐月下降趋势，需加大宣传，提高小儿疝腹腔镜高位结扎手术优势、知晓率，为更多患儿带来福音。

医院职能部门评价及后续要求：

（字数不限，不够可附页）

范文五：危重患者护理记录单

病重(病危)患者护理记录单

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院日期 年 月 日 第 页

血病情观察、治疗 心呼入量ml 出量ml 签名 氧 护理措施及效果 率 吸 血压 饱日时体意次mmH次实和期 间 温 识 小大备/g /入累计量 内 容 o量 C 度 便 便 量 分 分 %

诊断 备注:意识:?清楚

交班小结

皮肤情况: 小时总结: 留置管路: ?鼻胃管:置入 cm 体温 ? 总入量: ml ?外周静脉: ?鼻肠管:置入 cm 心率 次/分

?尿 管: 液量 ml 口入 ml 呼吸 次/分

处置措施: 鼻饲 ml 血压 mmHg ?动脉置管: 其他: % SpO2 总出量: ml ?中心静脉: Cvp mmHg

导管外露 cm 尿量 ml 胃肠减压 ml

引流 ml ?PICC:

导管外露 cm

吸氧:方式:

流量:

时间: 交班者: 接班者:

说明:此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。

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