范文一：电针骶后孔及骶管裂孔对神经原性排尿障碍的康复治疗作用

电针骶后孔及骶管裂孔对神经原性排尿障

碍的康复治疗作用

第41卷第4期

2007年8月

哈尔滨医科大学

JOURNALOFHARBINMEDICALUNIVERSrITY Vo1.41.?.4

Aug.,2007367

电针骶后孑L及骶管裂孑L对神经原性

排尿障碍的康复治疗作用

周凌云H,于占革,李杰,张玮琳,张,高维滨,盛国

(1.哈尔滨医科大学第一临床医学院针灸科;2.骨科;3.神经外科,黑龙江哈尔滨150001:

4.黑龙江中医药大学针灸科,黑龙江哈尔滨150040)

[摘要]目的观察电针骶后孔及骶管裂孔对神经原性排尿障碍的临床疗效.方法将符合诊断标准的111例患

有排尿障碍的患者随机分为治疗组56例和对照组55例.治疗组用电针骶后孔及骶管裂孔方法,对照组采用常用

的Crede法排尿和间歇性导尿术.结果治疗组总有效率为82.6%,痊愈率为45.7%;对照组总有效率为63.2%,

痊愈率为23.7%.两组间差异有显着性意义(P<0.05).结论电针骶后孔及骶管裂孔治疗神经原性排尿障碍

疗效显着,优于crecIe法排尿和间歇性导尿术的治疗方法.

[关键词]神经原性排尿障碍;电针;骶后孔及骶管裂孔;Crede法排尿;间歇性导尿术 [中图分类号]R245.97[文献标识码]A[文章编号]1000—1905(2007)04—0367—03 Therapeuticeffectsofelectro-acupunctmetreatmentonposteriorsacralforamia

andsacralhiatusonneurogenicvoidingdysfunction

ZHOULing—yun,YUZhan—ge,LIJie,etal

(DepartmentofAcupuncture,TheFirstClinicalCollege,HarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract~ObjectiveToobservetherapeuticeffectofelectro-acupuncturetreatmentOilposteriorsacral

foramiaandsacralhiatusonneurogenicvoidingdysfunction.MethodsOnehundred—

onecasescollectedwere

consistentwiththediagnosticcriteriawererandomlydividedintoatreala'nentgroupof56casesandacontrol

groupof55cases.Thetreatmentgroupwastreatedbyelectro-acupuncturetreala'nentonposteriorsacralforamia

andsacralhiatus.thecontrolgroup'vithgeneraltreatmentsofCredeurinateandintermittentcatheterization.

ResultsTheeffectiveratewas82.6%.therecoveryrateWas45.7%inthetreatmentgroupwhiletheeffec—

tiverateWas63.2%.therecoveryrateWas23.7%inthecontrolgroup.ThereWasasignificantdifferencebe—

tweenthetwogroups(P<0.05).ConclusionTheelectro-acupuncturetherapyOilposteriorsacralforamia

andsacralhiatushasbettertherapeuticeffectthangeneraltherapyonneurogenicvoidingdysfunction.

Keywords:neurogenicvoidingdysfunction;electro—

acupuncture;posteriorsacralforamiasacralhiatus;Crede

urinate:intennittentcatheterization

脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿功能障

碍,是骨外科临床常见比较棘手的疾病.我科自

2002年l0月,2006年3月采用电针骶后孔及骶管

裂孔对111例由于脊髓或马尾神经损伤所致排尿障

碍患者进行治疗取得满意的临床疗效,现总结如下.

[收稿日期】2OO6—11—22

[基金项目】国家中医药管理局课题(国中医药科2O02ZL14)

[作者简介】周凌云(1968一),女,黑龙江哈尔滨人,副教授,硕士.

*通讯作者

1资料与方法

1.1一般资料

本研究对象为由于脊椎外伤并经骨外科手术2 周后有排尿障碍符合纳入标准的患者共111例,随 机分为两组.治疗组56例,男46例,女l0例;年龄 l8,65岁,平均年龄(46.25?8.35)岁;病程l5,80 天,平均(45.62?6.23)天.第二腰椎或第二腰椎以 上即脊髓圆锥神经或脊髓神经完全损伤3例,不完 全损伤l7例,受压l5例.第二腰椎以下即马尾神

哈尔滨医科大学第4l卷

经不完全损伤10例,受压ll例;对照组55例,男 44例,女ll例;年龄17—63岁,平均(43.12?7.73) 岁;病程1475天,平均(43.76?8.23)天.第二腰 椎或第二腰椎以上即脊髓圆锥神经或脊髓神经完全 损伤2例,不完全损伤14例,受压16例.第二腰椎 以下即马尾神经不完全损伤9例,受压14例.两组 在性别,年龄,病程,损伤平面,损伤程度无显着性差 异,具有可比性.

1.2纳入标准

?符合神经原性膀胱排尿障碍诊断标准l1】,病 程在14天以上;?年龄在14岁以上,能够准确表达 清楚病情感受的患者;?明确诊断出脊椎损伤原因, 部位及程度并经骨外科做相应的临床对症治疗的患 者.以下病例不纳入研究:?排除非脊髓损伤如前

列腺肥大,尿道梗阻,手术等所导致的排尿障碍者; ?合并有严重心脑血管或肝肾等疾病危及生命,以 及意识不清者;?骶尾部严重褥疮感染或合并全身 感染者;?妇女妊娠期;?已采取膀胱造瘘,骶骨电 极置人治疗手段者.

1.3治疗方法

1.3.1治疗组进针部位选取与骶后八孔及骶尾裂 孔相对应的体表膀胱经八,会阳穴.患者采取侧 卧位,常规消毒后,将针与皮肤呈约75度角沿穴孔 刺人,术者手下有坚韧感,继续向内刺人有沉紧涩感 时,患者有烘热感并向下腹放射的酸胀或便意,此时 停止进针,通以电子脉冲仪,波形为连续波,频率为 80Hz,强度20mA.每日治疗1次,15次为1个疗程, 间隔5日进行第2个疗程,3O次为1个治疗周期,对 疗效进行综合评价.

治疗期间采用隔34h,膀胱区膨隆或患者有 尿急后开放导尿管排空膀胱法,观测膀胱压力和容 积】.如病人逼尿时能从尿管旁溢出尿液约100mL 左右,连续3次即可拔除尿管J.

器械选用直径0.5mm,长100mm"华佗牌"不锈 钢毫针(苏州医疗用品有限公司,苏药管械"准"字 2001第2140033号),电子脉冲仪G68o5一l型(上海 医疗器械高新技术公司生产,沪药管械"准"字2001 第2260600号,标准号:Q/CYBV5-2000). 1.3.2对照组采用Crede法排尿和间歇性导尿 法],掌触摸胀大的膀胱,将双手重叠放于膀胱上, 由底部向体部环行按摩5min后,再双手重叠放于膀 胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱,手法由轻到重直 到排出尿液.施行C似le法排尿时应尽量放松盆底

肌肉,以手压近下腹部进行排尿,可配合使用a一受体 阻滞剂,以松弛膀胱颈.每日治疗1次,间隔5日进 行第2个疗程,30次为1个治疗周期,对疗效进行综 合评价.

治疗期间配合歇性导尿,每日导尿数次根据膀 胱排空情况和膀胱压力决定.参考标准为:每次导 尿前膀胱容量小于或等于400mL,膀胱压力小于 40cmH~0,根据尿量和膀胱测压做出估计l2】. 1.4功能及疗效标准

1.4.1膀胱功能积分标准]:(Do分:患者能自行 排尿,残余尿少于50mL,膀胱充盈期内压维持在 15emil20以下,顺应性良好;没有无抑制性收缩;膀 胱容量不低于400500mL;排尿及终止排尿受意识 控制.?1分:患者通过反射能自行排尿,残余尿5o 150mL,膀胱充盈期内压维持在15cmH20以下, 顺应性好;没有无抑制性收缩;膀胱容量不低于400 500mL;排尿及终止排尿意识缓慢但能控制.?2 分:患者经反射刺激能排尿,残余尿超过150— 250mL,膀胱充盈期内压维持在15—20crnH20,顺应 性良好;有无抑制性收缩;膀胱容量300—400mL;排 尿及终止排尿不完全受意识控制;定期间歇性导尿 及冲洗膀胱.?3分:患者经反射刺激不能排尿,膀 胱充盈期内压高于20cmH~0,顺应性差;有无抑制性 收缩;膀胱容量低于300mL;排尿通过留置导尿管或 间歇性导尿.

1.4.2疗效标准:?痊愈:病人能自动排尿,功能和 次数正常,残余尿为正常范围内.?显效:病人能自 动排尿,排尿功能稳定,但膀胱内残余尿超出正常范 围.?有效:病人排尿功能不稳定,次数增多,膀胱

内残余尿超出正常范围,靠导尿管间隔冲洗膀胱,排 空残余尿.?无效:病人仍不能自动排尿,靠导尿管 等其他方法排尿.

1.5统计学分析

计量资料用?s表示,采用双重对照,所得数

据用t检验,计数资料采用x检验处理,应用SPSS l1.5软件包分析处理.

2结果

治疗组与对照组的膀胱残余尿,膀胱功能障碍 等各项数据在治疗前差异无显着性意义,具有可比 性.其治疗前后变化见表1,表2.结果显示治疗组 与对照组膀胱排尿后的残余尿,膀胱功能综合积分 情况治疗前后比较差异有显着性意义(P<0.05), 提示经治疗都有所改善,但治疗后两组比较差异显 着,提示治疗组膀胱功能恢复情况优于对照组.经 Ridit分析,两组疗效差异有非常显着意义(P<

第4期周凌云,等.电针骶后孔及骶管裂孔对神经原性排尿障碍的康复治疗作用

369

0.01),提示治疗组疗效优于对照组(表3). 表1两组患者治疗前后膀胱残余尿比较(nlL,哥?s) 与对照组比较*P>O.05,**P<O.O1;与治疗前比较Ap<O.O1

表2两组患者膀胱功能综合积分资料比较(分,?s) 与对照组比较*P>O.05,**P<O.O1;与治疗前比较Ap<O.O1

表3两组患者总疗效比较

3讨论

排尿是一个复杂的反射,通过植物神经冲动与 躯体随意运动两种功能来完成,支配膀胱的神经分 级,即大脑旁中央小叶,丘脑下部排尿中枢,脑干中

枢,脊髓中枢与周围神经.上述任何一个环节受损 均可引起排尿障碍,即神经原性排尿障碍L5】.脊髓 中枢受大脑皮层高级中枢控制,脊髓损伤后,造成皮 质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的 障碍或脊髓反射中枢的损害,膀胱的感觉和运动功 能丧失,处于无张力状态,发生神经性膀胱损伤并导 致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症.因此,排 尿功能障碍的治疗是脊髓损伤康复的重要环节. 本研究通过针刺骶尾八孔及裂孔直接刺激sl ,

s4神经根,兴奋传出神经,被动引起逼尿肌及膀 胱内括约肌肉节律的收缩和舒张运动n】,增加二者 之间的协调功能,有利于排尿反射的形成;同时电针 刺激神经传人纤维,反射性兴奋脊髓及高级排尿中 枢,使排尿中枢发放冲动下行至膀胱,支配逼尿肌及 括约肌,促进二者协调运动完成排尿反射[8】. 排尿障碍相当于中医的"癃闭"病证,由膀胱气 化功能失调所致.本课题所选骶后孔及骶管裂孔体 表为属膀胱经的八髑,会阳穴,具有通利小便,调节 膀胱气化功能.治疗结果表明,采用电针骶后孔及 骶管裂孔治疗方法,有利于脊髓损伤所致的神经原 性排尿障碍的早期恢复,优于常用膀胱按摩和间歇 性导尿,避免了耻骨上造瘘引流或尾骶部置人电极 等创伤性治疗给患者带来的痛苦和思想负担,对截 瘫患者康复治疗起到积极的促进作用.

[参考文献]

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(上接366页)

老年脑梗死患者.故考虑青年脑梗死Ps,PC缺陷

遗传因素的作用较老年人更大一些,这与carrr1ir

等L3和Simiom等的发现相近.

PC,Ps活性降低患者应给予相应的抗凝治疗

(如阿斯匹林,低分子量肝素,抵克力得等),该治疗

不是针对PC,Ps降低本身的治疗,而是对血栓形成

机制中其他环节的治疗.在急性脑梗死早期使用

PC替代治疗,可能会成为一种安全的治疗手段,阻

止缺血损害的进展和复发.

【参考文献]

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…

范文二：骶管裂孔和骶后孔穿刺点的应用研究

standard of practice . J Clin Oncol ,1997 ,15 :2 050 较高 ,与放疗 、手术相联合可提高远期效果 。

Ajani JA. Contrbution of chemotherapy in the treatment of car2 2 在临床应用过程中除 1 例因放疗后加用 PYM

cinoma of esophagus , results and commentary. Semin Oncol , 出现间质性肺炎退出外 ,均顺利完成各周期治疗 , () 1994 ,21 4:474,478 年龄跨度由 7,82 岁 ,其毒副反应主要为口腔粘 周际昌主编 1 实用肿瘤内科学 1 北京 : 人民卫生出版 3 社 ,19981463 膜溃疡 、腹泻 、白细胞下降 ,但给予对症处理均能

Hill ME ,Cunningham D , Epirubicin. Cisplatin and venous in2 迅速好转 ,因而 M - PLF - P′方案为一有效 、安全 、 4 fusion of 5 - Fluorouraci for esophagogastrc adenocarcinoma : 完全能耐受的化疗方案 ,值得进一步研究 。

response ,toxicity ,qualty of life and survival . Cancer ,1996 ,77

() 10:1 978,1 984

张珍华 ,李 蓉 ,张哲舫 15 - 氟脲嘧啶 120 h 持续静注 4 参考文献 5 加顺铂治疗晚期食管癌 - 附 19 例临床分析 1 中华肿

() 瘤杂志 ,1989 ,11 6:474,476 1 Harari PM. Why has induction chemotherapy for advanced

( )1999 - 08 - 16 收稿 ,责任编辑 郭 青 head and neck cancer become a united states community

骶管裂孔和骶后孔穿刺点的应用研究

()武警医学院解剖学教研室 单云官 魏焕萍 张金波 贺 智 天津 300162

摘 要 目的 为骶管裂孔 、骶后孔穿刺点提供解剖测量数据 。方法 取成人骶骨 137 块 ,观测骶角 、骶管裂孔和

( 骶后孔的形态及位置 。结果 左右侧骶角同高者占 7018 % ;不同高者占 2418 % ;扁平不显占 414 % 。骶管裂孔高 1813 ?

(( ) ) ) 816mm ,宽 1015 ?217mm 。在后正中线上 , 骶角间点至 S后孔间点为 5310 ?814mm , S后孔间点至 S后孔点为 2 2 2 () 2015 ?218mm 。结论 骶管裂孔穿刺点为骶管麻醉常用进针点 。对钩形骶骨 、骶管中部狭窄 、一侧阻滞麻醉不全 、只 需一侧阻滞麻醉以及经骶后孔穿刺骶管疗法 ,宜用骶后孔穿刺点 。

关键词 骶骨 骶管 骶管裂孔 骶后孔

Anatomical study on sacral hiatus and posterior sacral f ora men in relation puncture f or sacral anesthesia

Shan Yunguan , Wei Huanping , Zhang Jinbo and He Zhi. Department of Anatomy , Chinese People’s Armed Police Forces Medical College , Tianjin 300162 , China

Abstract Objective To provide the anatomical data of sacral hiatus and posterior sacral foramen in relation to puncture for sacral anesthesia. Methods The shape and location of sacral cornu , sacral hiatus and posterior sacral foramen were observed in 137 adult sacrums. Results The sacral cornu which are prominent and at the same level in both sides account for 70. 8 % ,those which are prom2i nent but not at the same level in both sides account for 24. 8 % ,and those which are not prominent account for 4. 4 %. The sacral hiatus () () is 18. 3 ?8. 6mm in height and 10. 5 ?2. 7mm in width. At the median posterior line ,the distance from the midpoint between two

() sacral cornu to the midpoint between the second pair of posterior sacral foramina is 53. 0 ?8. 4mm. The distance from the midpoint

() between the second pair of posterior sacral foramina to either of the second posterior sacral foramina is 20. 5 ?2. 8mm. Conclusions The puncture of the sacral hiatus is usually used in sacral anesthesia . The puncture of the posterior sacral foramen is used when the sacrum is hook - shaped ,the middle part of sacral canal is narrow ,the anesthesia of one side is incomplete ,or anesthesia of only one side is needed.

Key words Sacrum Sacral canal Sacral hiatus Posterior sacral foramen

关于骶骨 、骶管阻滞麻醉已有文献报告 ,朱世 上刺入骶管内 。因骶管裂孔穿刺点从弯曲下方进

1 2 柱研究将骶管分为 6 型,其中管腔狭窄型 、钩状 报告在 针或针不易经过骶管狭窄处 。张云鹏等型占 1110 % ,由于骶管狭窄 、弯曲 ,穿刺针不能向 临床上骶角的确定常有一定困难 ,脊柱腰骶段硬

密似有“中隔”的作用 。穿刺针或导管有可能进入 ,测量骶角间点至骶后孔间点 ;左右骶后孔间 点后

中隔的一侧 ,药液未能注入整个硬膜外腔 ,仅获得 点的距离 ,各点间距离测量结果见表 2 。

2 13 骶前 、后孔间深距的测量 骶前孔以孔上缘 单侧被阻滞麻醉 ,而另一侧表现为无效或阻滞不 为基平面 ,骶后孔由于周缘不规则 ,以孔内侧缘为 全 。为此 , 作 者 对 上 述 存 在 的 问 题 , 对 骶 角 的 形 基平面 ,测量骶前 、后孔基平面间深距 。骶 S前 1,4 态 、骶管裂孔 、骶后孔穿刺点体表定位等问题进行 ( ) 后孔间距测量结果 见表 3。骶后孔表面浅层软

() 了解剖数据测量研究 。 组织厚度约 1110,2410mm ,体形胖瘦有个体差

异 。骶神经位于骶椎侧隐窝内 ,居前后孔间中部 , 1 材料和方法

针穿刺入至后前孔深距 1/ 2 ,即可达到穿刺目的 。 ( ) 用分离骶骨 137 块 未分性别观察骶角 、骶

,分别由前后孔穿 骶神经在侧隐窝内分出前 、后支 管裂孔的形态 ,骶角至骶后孔的距离 、骶后孔穿刺

出 ,侧隐窝内的骶神经及前 、后支分叉处 ,位于前 点的进针角度和深距 。测量骶管裂孔穿刺点 , 骶

后孔间的中部 。 后孔穿刺点解剖学数据 。用游标卡尺测量 , 数据

2 14 骶后孔点穿刺的进针角度 骶后孔点确定 经统计学处理 。

后 ,穿刺针进入骶后孔的深距为表 3 数据的 1/ 2 , 2 结果

针达前后孔间的中心部位 。针尖的穿刺方向以垂2 11 骶角和骶管裂孔的形态 在行骶管裂孔穿

直或稍向内侧偏斜为宜 ,与前后矢状轴的关系约刺和骶后孔穿刺时 ,骶角为触摸定位的标志 ,骶角

为隆起的骨性结节 。骶角的形态可分 3 种情况 : 0,710 为进针角度 。从骶后孔的最佳 穿 刺 角 度() ( ) 1左右侧骶角同高为 97 例 ,占 7018 % ; 2左右 () 见表 4。骶骨背面测量点 、线见图 1 。() 侧骶角不同高为 34 例 ,占 2418 % ; 3左右侧骶角 ()mm 表 1 137 例骶管裂孔的测量结果 扁平不显 6 例 ,占 414 % 。在临床上触摸骶角有时 ()部 位 x ? ?s 最小值,最大值 很难触到 ,由于骶角的位置不同高 ,只能触摸到一

侧骶 角 , 有 些 甚 至 扁 平 不 明 显 , 后 2 种 情 况 占 ()骶管裂孔高 1813 ?816 310,5417

()1015 ?217 210,1613 2912 % 。当触摸不到骶角时 , 可采用先触摸尾骨 骶管裂孔宽

()9710 ?910 7418,12311 末端 ,从末端沿后正中线向上 410,415 cm , 然后 骶管的长距 旁开 110 cm ,用此法确定位置 。两侧骶角不同高 骶角间点 - 骶后孔间点 - 骶后孔点测量结果 表 2 时以较低侧骶角为准 ,而后确定测量标志 。 ()mm 骶管裂孔为骶管后壁下部开放性的缺口 , 为 ()测 量 线 x? ?s 最小值,最大值 骶管裂孔穿刺法的进针部位 。骶管裂孔上方骶管 ()骶角间点 - S后孔间点 7612 ?8185712,9812 1 的后壁有 2 种情况 ,有完整骨壁封闭型 133 例 ,占 S后孔间点 - S后孔点 () 1 1 2410 ?3171318,33129711 % ;无完整骨壁开放型 4 例 , 占 219 % 。测量 () 骶角间点 - S后孔间点 5310 ?8143411,63112

点的确定标准为骶角间点为两侧骶角之间在中线 () S后孔间点 - S后孔点 2015 ?2181417,28102 2

() 骶角间点 - S后孔间点 3212 ?5131711,41193 上的交点 ,在骶角间点向上至骶管裂孔最高点距

S后孔间点 - S后孔点 () 183 3 14 ?2171410,2816离为骶管裂孔高距 ;从骶角上方 ,骶管裂孔的最宽 () 骶角间点 - S后孔间点 1318 ?416519,28134 处为骶管裂孔宽距 ; 从骶角间点至骶管前壁的上 () S后孔间点 - S后孔点1616 ?2131213,28104 4 缘为骶管长距 。骶管裂孔在后正中线上为穿刺进 ()骶前 、后孔间深距的测量结果 表 3 mm 针部位 ,3 项测量结果见表 1 。

()部 位 x? ?s 最小值,最大值 后孔 1/ 2 深距 2 12 骶角与骶后孔的距离关系 大部分在骶部

()S前后孔 13 122416 ?3161810,3118 1 能直接触摸到骶角 。少部分以尾骨末端测量确定 S前后孔 ()1819 ?3111513,2816 2 915 骶角为标志 ,在后正中线上确定了骶角间点 ,两侧 S前后孔 ()3 1311 ?217710,1916 骶后孔之间为骶后孔间点 ,即左右骶后孔之间一 616 S前后孔 4 水平线 ,水平线与后正中线相交处 ,分别为 S后 1,4 () 711 ?216 310,1115316

()表 4 骶后孔点穿刺针向内偏斜角度测量结果 mm 蛛网膜下腔内 ,穿刺深距一般掌握在 9710 mm 以

内 ,否则会超过骶管上界 。约 910 %为钩形和中部 ()部 位 x ? ?s 最小值,最大值

4 狭窄形骶管 ,不宜采用骶管裂孔穿刺法 。又因 ()S后孔 614 ?218 210,810 1

脊柱腰骶段硬膜外腔内 ,血管及脂肪组织较多 ,两 S后孔 ()417 ?115 210,710 2 侧较疏松 ,中部较致密似有“中隔”作用 ,若行骶管 S后孔 ()413 ?118 210,810 3

裂孔麻醉时 ,穿刺针或管有可能进入“中隔”的一 S后孔 ()4 316 ?118 210,710 侧 ,而出现单侧被阻滞麻醉 ,另一侧效果较差阻滞

不全时则用补加注射 ,可采用骶后孔穿刺点 。

3 12 骶后孔穿刺点 适用于不宜骶管裂孔注射

法 ;一侧阻滞麻醉不全补加注射时 ,只需要单侧阻

滞麻醉 。在后正中线上 , 按骶角间点向上至各骶

后孔间点 ,上行的距离参考表 2 数据 。骶后孔穿

刺点的进针角度 ,以垂直或稍向内偏斜为宜 ,以前

后矢状轴为准 ,内偏角度一般掌握在 0,710 ,穿刺

针向内偏斜角度各骶后孔略有差异 , S后孔点 1,4

向内偏斜角度参考表 4 的数据 。骶后孔穿刺点的

进针深距 ,可分 2 段 ,软组织的深距 ,体型胖瘦稍

有差异 ,一般厚度约 1110,2410 mm ,骶后孔内段

的深距参考表 3 的数据 ,S后孔深 1213 mm ; S后 1 2 孔深 915 mm ; S后 孔 深 616 mm ; S后 孔 深 316 3 4 骶骨背面测量点 、线示意图 图 1 mm 。经骶后孔注入药物后可在一侧硬膜外腔内

3 . S后孔间点 4 . S后孔点 1 . S后孔间点 2 . S后孔点 2 2 1 1 上下扩散 ,以达到一侧阻滞麻醉 ,骶管疗法等治疗 5 . S后孔间点 6 . S后孔点 3 3 7 . S后孔点 8 . S后孔间点 4 4 目的 。 9 . 骶角间点至 骶 后 孔 间 点 线 10 . 骶 角 点 11 . 骶 角 间 点 12 . 尾骨末端至骶角间点线

3 讨论

3 11 骶管裂孔穿刺点 骶管裂孔穿刺法 ,首先在

参考文献 4 骶部触摸骶角骨性标志 ,其中 7018 %的骶角明显

且左右侧同高 , 可在骶部准确触摸到 。但两侧骶 1 朱世柱 ,孙理华 ,潘伯群 1 骶管的应用解剖学观察 1 临 (() ) 角 占 2418 %不同高时 ,以低侧 下方骶角为准 。 () 床解剖学杂志 ,1996 ,4 1:42 扁平不明显占 414 % ,当触摸不到骶角时 ,可采用 张云鹏 ,汤先忻 ,袁驾南 等 1 骶管阻滞麻醉的解剖学 2 尾骨末端测量确定 ,即在后正中线上 ,尾骨末端向 () 研究 1 中国临床解剖学杂志 ,1991 ,9 3:155 上 410 , 415 cm , 再 向 外 侧 110 cm 为 骶 角 的 位 陈绍辉 1 骶管硬膜外冲击加推拿治疗椎间盘脱出症 98

3 () 例 1 中国疼痛医学杂志 ,1996 ,2 2:122 3高崇敬 ,马广勤 ,陈才保 等 1 骶骨的 X 线解剖及其临 。骶管裂孔高 、宽距为大小范围 ,沿后正中线 置

() 床意义 1 中国临床解剖学杂志 ,1994 ,12 3:211 4 为进针穿刺点 。骶管裂孔 、骶后孔穿刺法将药液 ( )1999 - 02 - 20 收稿 ,责任编辑 梁秋野 注入硬膜外腔内 。蛛网膜下腔的下界约平 S,S 2 4

椎体 ,穿刺时需回抽无脑脊液后方注入 ,以防注入

范文三：根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿(可编辑)

根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿

中国科学: 生命科学 2013 年 第 43 卷 第

11 期: 947 ~ 952《 中国 科学 》 杂志社

SCIENCE CHINA PRESS

SCIENTIA SINICA Vitae //0>. //.论 文

根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿

? ? ? ? ? ? ?

* *

孙建军 , 王振宇 , 李振东 , 邬海博 , 颜如玉 , 郑梅 , 常青 , ?

LIU Isabelle Yisha

? 北京大学第三医院, 神经外科, 北京 100191; ? 北京大学第三医院, 放射科, 北京 100191; ? 北京大学第三医院, 普外科, 北京 100191; ? 北京大学第三医院, 神经科, 北京 100191; ? 北京大学第三医院, 病理科, 北京 100191;? Department of Head &

Neck Surgery, UCLA Medical Center, Los Angeles 90095, USA* 联系人, E-mail:

sunjj2008@gmail; wzyu502@hotmail 收稿日期: 2013-06-15; 接受日期: 2013-07-22 国家自然科学基金批准号: 81200969和教育部新教师基金批准号:

200800011035资助项目

关键词

摘要 分析了 包含 有神 经根 的骶 管囊 肿的 临床 特性, 评 估 了 根袖重 建术 的治 疗效 果. 根

骶管

据术中显微镜下所见, 判明神经根和骶管囊肿的关系确定神经根在囊肿内, 切除多余的囊

硬脊膜囊肿

肿壁, 重叠缝合重建神经根袖. 用改良的 IJOA 评分来评价患者手术前后的神经功能状况重建神经根袖

38 例患者入 组本研究, 平 均年龄41.4?15.57 岁, 术前 IJOA 评分 为 18.8?1.32, 术后 IJOA 评

脊神经根

分为 19.6?0.65, 手术前后 IJOA 分值 差 异显著t ?3.77, P0.001, 有统计学 意义, 术后神经

临床效果

功能状况 得以 显著改善. 感 觉功能改 善最 明显z ?2.86, P0.004, 其次是二便 功能z ?2.31,

P0.02

骶管硬膜外囊肿特指位于骶管内硬脊膜外的囊 神经根袖的某些发育性薄弱点是含有神经根的

[3]

肿sacral extradural spinal meningeal cysts, SESMCs. 骶管硬膜外囊肿形成的生理学基础囊肿不断扩增

往往是在因外伤或体检等原因进行腰椎磁共振 的生物学机制是人类直立行走时高的静水压和球阀

[3~5]

magnetic resonance imaging, MRI检查时偶然发现, 效应神经根周扩张的根袖构成了囊肿壁, 造成

[1]

大多无症状. 根据 Nabors 等人 对骶管囊肿的分类, 神经根纤维周围内环境的变化, 与轴浆运输的中断

[6]

骶管硬膜外囊肿可分为囊肿内包含有神经根spinal 机制类似 , 改变的内环境导致神经纤维功能障碍nerve root fibers, SNRFs和不包含神经根两种类型. 这种类型的神经功能障碍不同于膨大的囊肿压迫毗

囊肿内包含有神经根的骶管硬膜外囊肿也就是 邻的骨质和其他神经根引起的功能障碍. 有必要开

Tarlov 囊肿, 源于后根神经节的神经鞘、神经周和神 展通过外科手术干预, 从而恢复囊肿内神经纤维内

经内脑脊液cerebrospinal fluid, CSF积聚, 促使根袖 环境的临床研究

[2]

扩张而成

虽然诊断技术在不断提高, 针对骶管硬膜外囊引用格式: 孙建军, 王振宇,

李振东, 等. 根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿. 中国科学: 生命科学, 2013, 43: 947?952, doi: 10.1360/052013-127

英文版见: Sun J J, Wang Z Y, Li Z D, et al. Reconstruction of nerve

root sheaths for sacral extradural spinal meningeal cysts with spinal

nerve root fibers. Sci China

?

Life Sci, 2013, 56: 1007 1013, doi: 10.1007/s11427-013-4536-7 孙建军等: 根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿

肿的最佳治疗方法仍存在很大的争议. 保守治疗方

1.2 入组和 排除标准

法, 包括腰穿脑脊液引流、CTcomputed tomography

患者进入本研究标准如下: ? 放射学资料显

引导下经皮穿刺囊肿抽吸以及注射或不注射纤维凝

示有骶管硬膜外囊肿; ? 神经性症状和骶管硬膜

[7]

胶, 都不能杜绝症状性囊肿复发骶管硬膜外囊肿

外囊肿相符合; ? 术中显微镜下确认囊肿内含有

患者出现症状后, 手术治疗的目的是缓解神经根刺

神经根. 如果患者的临床症状不能和同时伴发的腰

激和压迫症状, 以及终止骨破坏. 症状性骶管囊肿的

椎管狭窄或腰椎间盘突出症鉴别开, 将被剔出本研

手术方法包括囊肿-腹腔分流、单纯椎板减压、部分 究. 含有神经根的骶管

硬膜外囊肿包括神经旁和神

经周两种亚型. 患者的临床资料由一指定医生双盲 囊肿切除囊颈结扎切断或不切断所包含的神经根、 [4]

性收集, 该医生不清楚囊肿内是否含有神经根. 所有针对症 囊肿壁切除、囊肿重建和双极灼缩囊肿壁

资料都用适当的统计学方法进行分析

状性骶管硬膜外囊肿的治疗意见虽然不统一, 但前 人的研究基本赞成外科手术干预, 认为能获得最好 1.3 临床表 现

[1,2,7]

的远期预后

将患者临床表现细化为首发症状、首发症状累及 有关骶管囊肿治疗的报道大多为个例或少于 20 部位和自然病程 3项. 首发症状分为 6类: 二便/性功 [2,4,7~11]

例的有限病例报道很难说明骶管硬膜外囊肿 能障碍、下肢无力、下肢麻木、疼痛、坠胀感以及前 的有效治疗方法. 本研究通过诊断、治疗含有神经根 述症状的复合类型. 首发症状累及部位分为 6 类: 骶 的骶管硬膜外囊肿, 并随访观察其临床疗效, 是相对 尾部、会阴和外生殖器、下腰部、臀部、下肢大、

大型的前瞻性临床队列研究, 以期找到有效治疗这 小腿以及多个部位的综合

一少见病的方法

神经系统体征细化为感觉障碍、肌力下降和二便 不论如何命名和分类, Tarlov 囊肿的明确特点是 功能障碍 3 项. 二便功能状况分 4 级, 1 级: 正常; 2 囊肿壁内或囊肿内包含有神经根. CT 和 MRI 是有效 级: 尿频或便秘; 3 级: 排尿或排便困难; 4 级: 尿便 的诊断手段, 但诊断还需根据术中所见, 显微镜下观 失禁. IJOA 评分系统improved JOA grading, 改良 [3]

察发现囊肿内包含有神经根后最终明确本研究旨 JOA评价, 在原有 JOA 评分基础上, 加大便功能评 在调查 38 例包含有神经根的骶管硬膜外囊肿患者的 定失禁 0分, 排便无力等中度异常 1分, 便秘等轻度 异常 2 分, 正常 3 分, 总分 20 分, 对患者感觉、运动 临床表现、外科手术和临床效果

[10]

和二便功能进行计分评定

1 材料与方法 1.4 外科手 术

骶管硬膜外囊肿的手术按标准程序进行, 切口自 本队列研究需应用患者的临床资料, 已获得北

L5 到 S3 水平, 根据囊肿的部位和累及范围暴露所需 京大学第三医院伦理学委员会的许可, 所有临床资 的骶管椎板. 以椎板咬骨钳小心谨慎地做椎板减压, 料的获得和使用、采取手术治疗和进入本研究都有患 尽量保证囊肿的完整性. 囊肿暴露后, 导入手术显微 者和家属签署的知情同意书

镜. 辨认硬膜囊末端、游离和囊肿的粘连. 将每一囊肿 和周边的神经结构分离开, 确定囊肿起源以及打开囊 1.1 患者资 料

肿后确认囊肿内是否有神经根图 1. 确定囊肿内含有 患者为 2009年 6月~2012年 10月期间我院收治 神经根后, 切除部分囊肿壁, 重叠缝合其余囊肿壁以 的 38 例接受根袖重建手术、含有神经根的骶管硬膜 防止来自蛛网膜下腔的脑脊液漏, 并重建神经根袖外囊肿患者. 收集患者

性别和年龄等基本人口学资

重建神经根袖后, 对仍呈微膨形态的袖套, 以双极电 料、临床和放射学资料, 所有患者手术前后常规行包 凝烧灼使之皱缩, 建出神经根袖的正常外径和形态括 MRI 在内的神经影像

学检查. 患者从首次出现症

常规的术中电生理监测有助于区别神经根和其他结 状到就诊这一时间段定义为发病病程, 以“月”为单 缔组织, 同时电刺激排除运动神经根的存在, 以局部

位计数

肌肉瓣加固闭合伤口

948 中国科学: 生命科学2013年 第 43卷 第 11期 为有统计学意义. 参数资料应用 t 检验, 非参数资料 应用 Mann-Whitney检验

2 结果

2.1 一般资 料

38 例患者进入本研究, 男 14 例36.8%, 女 24 例63.2%. 年龄 13~70 岁, 平均年龄41.4?15.57岁平均住院天数14.5?

3.84天

2.2 临床表 现

首发症状累及多个部位 18例47.4%, 下腰部 10 例26.3%, 下肢大、小腿5 例13.2%, 骶尾部 4 例10.5%, 臀部 1 例2.6%.

首发症状为疼痛 31 例

图 1 两种亚型的含有神经根的骶管硬膜外囊肿 81.6%, 多个症状的复合类型 5 例13.2%, 麻木和 坠胀感 1 例2.6%. 自然病程34.2?50.28月 1.5 囊肿特 征

2.3 神经功 能状况

根据术中显微镜下实际观察到的囊肿数目计数,二便分级为 1级 28例, 2

级 6例, 3级 3例, 4级 1

测量囊肿最大径, 辨认囊肿亚型. 如患者罹患多发骶

例. 术前 IJOA 评分 18.8?1.32, 术后 IJOA 评分 管囊肿, 以最大囊肿的实际情况记录囊肿最大径、囊 19.6?0.65, 差异有统计学意义t ?3.77, P0.001图 肿类型和所采取术式

2. 术后神经功能状况较术前明显改善, 改善最明显 1.6 术后管 理和评估

的是感觉障碍z ?2.86, P0.004, 其次是二便功能障 术后所有患者都要求俯卧在床几天, 具体时间 碍z ?2.31, P0.02, 有统计学意义. 10 例术前有二 长短根据术中情况而定, 和发生脑脊液漏的可能性 便功能障碍者, 4 例术后仍有二便功能障碍, 3 例轻度 成正比. 评价术后伤口愈合情况分为: ? 愈合好; 功障, 1 例重度功障

? 水泡红肿等造成伤口延迟愈合; ? 伤口液化、 2.4 骶管囊 肿特征和相关性分析

脑脊液漏、裂开等需再缝合或再手术. 术后两周常规 38 例患者中, 神经旁型囊肿 11 例, 神经周型囊 行 MRI 复查, 由一位不了解术前具体诊断分型的神 肿 27例. 囊肿最大径 1.5~9 cm, 平均3.2?1.54 cm. 1

经影像医生双盲性评价术后影像学情况, 分为: ? 囊肿消失; ? 残留小囊肿; ? 囊肿消失术腔残留 个囊肿 17 例, 2 个囊肿

13 例, 3 个囊肿 8 例. 囊肿平

积液. 术后 3 个月再以 IJOA 评分评估患者神经功能 均为1.8?0.87个 状况

2.5 术后状 况

1.7 随访

术后俯卧位时长5.5?3.19天. 术后伤口愈合好

以电话或门诊随诊的方式, 追踪式随访患者至 31 例, 水泡或红肿致伤口

延迟愈合 2 例, 伤口漏液、

裂开等需再次缝合或清创手术者 5 例. 术后影像显

2013年 1月, 根据患者的实际描述将预后分为好和差

示,囊肿消失 17 例, 残留小囊肿 6 例, 术腔残留积液

两种

15 例

1.8 统计学 分析

2.6 随访和 预后

数据评价用 SPSS17.0SPSS, Chicago, USA统计

平均随访时间21.0?12.54月3~43 个月. 16 例

学软件包分析,数据以 x ?SD 的形式标注, P0.05 认

949 孙建军等: 根袖重建术治疗包含有神经根的骶管囊肿950 图 2 根袖重建术治疗含有神经根的骶管硬膜外囊肿病例 38岁即往体健的女性患者, 因“下腰部、骶尾和双下肢放射痛 40天”就诊,

卧床休息和强力镇痛药不能有效缓解疼痛, 且疼痛在行走或久站时加重. 术前

IJOA评分 19分, MRI

显示骶管内多发小囊肿. 串珠样的囊肿在 T1 加权相上显示为低信号A, T2 加权相上显示为较高信号F. 轴位相显示出两个毗邻的囊肿D, 图中箭头所示为囊肿内包含的

神经根, 另一轴位相显示同时存在的 3个囊肿E. 手术治疗两周后, MRI的 T1B和 T2G加权相显示骶管内没有囊肿存在, 在轴位相上可见重建根袖后的神经根I, 箭头所

示为重建根袖后的两个神经根. 术后 1年复查, MRI的 T1 加权相C和 T2 加权相H, 以及轴位相J未见囊肿复发, 患者术前的放射痛完全缓解 中国科学: 生命科学2013年 第 43卷 第 11期

术前感觉功能障碍者, 6 例术后仍有感觉障碍, 5 例 囊肿会被早期发现

感觉障碍同术前, 1 例感觉障碍较术前加重. 11 例术 其他学者报道认为, 含有神经根的骶管硬膜外

前下肢肌力下降者, 10例术后改善, 1例同术前. 随访 囊肿可引起骶部疼痛、骶骨骨折、尾骨痛、下腰痛、

发现 37例预后好, 1例预后差. 1例患者因术后严重的 间歇性跛行和腰骶放射痛等. 患者的主诉有下腰痛、

二便功能障碍、恶化的感觉障碍和下肢肌力下降而预 腿疼和诸如感觉迟钝或麻木等感觉障碍, 特殊的放

[2,15]

后差射痛可能系神经根扭曲或受压所致一般情况下,

疼痛是间歇性的, 每于久站、行走和咳嗽时加重. 神

[16]

经周囊肿最初多累及骶后或尾部的感觉神经根 , 3 讨论

逐渐发展, 最终会压迫性损害运动和二便神经 直立行走行为是人类特有行为、人类文明的基石无症状骶管囊肿不需要手术

干预的观点已成共

[1~5,7~19]

直立位的硬膜囊末端??终池内的静水压是最高的识如罹患囊肿的患者出现

症状, 手术干预的

神经根或外终丝穿出硬膜囊末端局部的硬膜或鞘膜 目的是缓解神经刺激和压迫, 以及终止骨破坏. 含有 如有发育性薄弱, 长期的站立或行走, 在高位静水压 神经根的骶管硬膜外囊肿即使很小, 一些患者也有 的持久作用下, 薄弱的囊壁就会向外膨出形成囊肿, 可能因神经刺激出现急性症状. 卧床或强力镇痛仍 这和脑动脉瘤形成的血流动力学原理是相似的. 简 不能缓解某些骶管囊肿引发的剧烈、不停歇、刺激性 言之, 直立行走是骶管硬膜外囊肿形成的行为学基 或放射性疼痛, 尽快地手术干预是完全必要的. 无法 础, 一些学者认为脑脊液的静水压是囊肿形成的启 缓解的神经刺激症状可能系大量脑脊液在短期内快 [1,2,4,7~13]

动因素

速进入囊肿内, 显著提高了囊肿内静水压, 剧烈、不 骶管硬膜外囊肿源于瘘口的球阀效应, 神经根 停歇地刺激着外周神经根所致. 囊肿开放, 切除部分 袖局部的发育性异常、结缔组织结构紊乱, 形成单向 囊肿壁, 神经根的压迫和静水压带来的脉冲式刺激 阀门结构. 直立行走或收缩压的作用下, 局部静水压 作用得以缓解, 感觉和二便功能障碍也将有所改善升高, 脑脊液渗入囊肿;

静卧或舒张压作用下, 静水

所以, 本研究强调, 针对症状性骶管囊肿及时手术干 压虽下降, 但囊肿液回流时启动囊肿内的粘膜封闭 预是非常必要的, 术后大部分患者神经功能障碍得 瘘口, 囊肿液无法通过瘘口返流回正常循环. 单向阀 以有效改善, 最明显的是感觉、其次是二便功能 [14]

门形成, 球阀效应的作用下, 囊肿渐行增大球阀 迄今为止, 针对骶管硬膜外囊肿的最佳手术方 [18]

效应是骶管硬膜外囊肿形成和进展的一般机制 式仍未达成共识. Jung等人 认为硬膜外阻滞等保守 在骶管硬膜外囊肿发展、增大的过程中, 毗邻神 治疗措施对含有神经根的骶管囊肿是有益的. Patel等 [20]

经根受到刺激或发生移位, 就会出现相应的症状. 多

人 提倡用经皮穿刺引流, 局部注入生物胶的方式

[5]

以疼痛起病, 且部位不恒定, 大多是多个部位的复合

治疗骶管硬膜外囊肿. 但 Voyadzis等人 考虑到有发

类型, 这和骶管解剖结构有关. 囊肿大多起源于

生神经损害的风险, 反对经皮穿刺引流. 依本研究的

L5~S1 神经根, 骶管的后壁和侧壁相对薄弱, 随着囊

经验而言, 将凝胶注入含有神经根的囊肿内, 固态的

肿增大, 囊肿趋向于向后、下和两侧延展. 这种情况

凝胶块必将黏附并牵坠受累的神经根, 这样神经刺

下, 首先受累的应是一些感觉神经根, 其次是司二便 激症状不可能缓解, 甚至有恶化加重的可能. 在显微

功能的神经根, 最后才是运动神经根. 含有神经根的 镜下辨认确定囊肿内不含有神经根, 作为备用措施,

[21]

骶管硬膜外囊肿渐行增大, 临床症状也逐渐多样化. 可以考虑用纤维凝胶封闭瘘口. Xu 等人 认为, 显

随着囊肿增大, 受累的感觉根牵张变形, 毗邻的神经 微手术穿刺囊肿并行重叠缝合可获较好的临床效果

根受压, 逐渐出现多个部位的疼痛、麻木等感觉障 本研究认为, 对于含有神经根的骶管囊肿手术

[2,15]

碍 应切除冗余的囊肿壁, 重叠缝合加固瘘口防止脑脊

含有神经根的骶管硬膜外囊肿常多发, 并较小, 液漏, 重建神经根袖. 重建神经根袖可复原脊神经根

的正常生理内环境, 重叠缝合丰富的囊肿壁以加固

可分为神经旁和神经周两种亚型, 囊肿在神经根外

延展, 也会挤压毗邻的神经根, 患者较早出现胀痛或 先天性薄弱, 恢复受累神经根袖的正常外径. 以下两

刺痛. 甚至在囊肿很小时, 因早期出现的不适症状, 项举措是为了中断囊肿扩增的生物学机制, ? 术

951

范文四：骶管裂孔畸形80例临床观察

骶骨是脊椎的一部分,上连腰椎,下有尾骨,其椎管为硬脊膜的终点,骶段硬膜外间隙上大、下小,前宽、后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.10～0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细,裹以终丝,其前后方有结缔组织纤维索把它连于骶管前、后壁,结合较紧,仅有中隔作用,而且隙内充满脂肪。在骶管内,骶神经根列于硬膜外隙内,外包由硬脊膜延伸而成的神经鞘,第1～3骶神经鞘较厚,周围脂肪较多。据报道,骶管裂孔至终池下段的距离平均为5.7cm[1]。皮肤(两侧骶角连线的中点)至骶管腔内的距离为(16.4±0.2)mm[2]。

骶丛神经分支由各骶骨椎间孔穿出,骶丛主要分支有分布于臀中、小肌及阔筋膜张肌的臀上神经,分布于臀大肌的臀下神经,分布于臀区、股后区和腘窝皮肤的股后皮神经及阴部神经[3]。

骶管阻滞是经骶裂孔穿刺,注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外阻滞的一种方法,适用于直肠、肛门、会阴部手术,也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志,其定位方法是:先摸清尾骨尖,沿中线向头方向摸至4cm处(成人),可触及一个有弹性的凹陷,即为骶裂孔,在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起,是为骶角。两骶角联线的中点,即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面,是硬脊膜囊的终止部位,骶管穿刺针如果越过此联线,即有误穿蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。骶管穿刺成功的关键,在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小,即针体过度放平,针尖可在骶管的后壁受阻;若角度过大,针尖常可触及骶管前壁。穿刺如遇骨质,不宜用暴力,应退针少许,调整针体倾斜度后再进针,以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛[4]。骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。约有20%正常人的骶管呈解剖学异常,骶裂孔畸形或闭锁者占10%,如发现有异常,不应选用骶管阻滞[5]。仅靠解剖标志进行穿刺,其成功率难以保证,女性或肥胖患者这一问题更为突出[6]。本次临床观察骶管麻醉总有效率为78.8%,男女分别为89.2%及69.8%,差异有统计学意义,分析其原因,应该是因为骶管裂孔畸形所致。因此,在麻醉操作时,适时选择其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。

范文五：骶管裂孔畸形80例临床观察

骶管裂孔畸形80例临床观察

[摘要] 目的 比较男女骶管畸形差异及其对麻醉效果的影响。方法 对80例肛肠科病人在进行骶麻时的骶管裂孔进行对比观察。结果 通过观察,男性37例麻醉有效率为89.2%,女性43例麻醉有效率为69.8%,女性麻醉效果低于男性,差异有统计学意义。男性37例骶管裂孔畸形率为2.7%,女性43例骶管裂孔畸形率为95.3%,女性明显高于男性,差异有统计学意义。结论 女性骶管裂孔在解剖学方面有较高的研究价值,其原因还有待于进一步观察研究。

[关键词] 骶管畸形; 性别; 差异

[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-152-02

我科于2009年3,6月的麻醉(骶管麻醉)过程中,为比较男女骶管畸形差异及麻醉效果,对80例病人的骶管裂孔进行对比观察,资料方法如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择80例手术患者,其中20,40岁32例,40,60岁37例,60岁以上11例。男37例,女43例。男性患者混合痔20例,肛周脓肿6例,肛瘘4例,血栓外痔3例,肛裂2例,肛门湿疹2例。女性患者混合痔30例,肛周脓肿1例,肛瘘1例,血栓外痔2例,肛裂6例,肛门湿疹1例,肛窦炎2例。

1.2 方法

所有患者均施行骶管麻醉:选择左侧卧位,常规消毒骶尾部皮肤,骶管定位后,于骶管裂孔中点穿刺进入骶管,缓慢注入20mL麻醉药,用药均为2%利多卡因10mL,0.75%布比卡因5mL,生理盐水5mL,其中女性1例因骶管畸形致麻醉无效改为腰麻完成手术。

1.3 麻醉效果评定

良好有效:手术无疼痛,肛门松弛;较差:手术时有轻度疼痛或牵拉痛,肛门松弛不完全;无效:疼痛明显,需用大量局麻或更换麻醉方法才能完成手术。

2 结果

2.1 麻醉效果

比较男女麻醉效果差异(卡方检验),通过对男女病例中麻醉有效、较差、无效病例数进行比较(χ2=4.48),女性麻醉效果差于男性,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。>

2.2 观察骶管裂孔畸形

女性骶管裂孔畸形居多,大多骶管裂孔向右偏移,距中线0.5,2.0cm,男性仅有1例因外伤致畸。通过对男女病例中骶管裂孔畸形病例数进行比较(χ2=68.45),女性明显高于男性,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。>

3 讨论

骶骨是脊椎的一部分,上连腰椎,下有尾骨,其椎管为硬脊膜的终点,骶段硬膜外间隙上大、下小,前宽、后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.10,0.15cm。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细,裹以终丝,其前后方有结缔组织纤维索把它连于骶管前、后壁,结合较紧,仅有中隔作用,而且隙内充满脂肪。在骶管内,骶神经根列于硬膜外隙内,外包由硬脊膜延伸而成的神经鞘,第1,3骶神经鞘较厚,周围脂肪较多。据报道,骶管裂孔至终池下段的距离平均为5.7cm[1]。皮肤(两侧骶角连线的中点)至骶管腔内的距离为(16.4?0.2)mm[2]。

骶丛神经分支由各骶骨椎间孔穿出,骶丛主要分支有分布于臀中、小肌及阔筋膜张肌的臀上神经,分布于臀大肌的臀下神经,分布于臀区、股后区和,窝皮肤的股后皮神经及阴部神经[3]。

骶管阻滞是经骶裂孔穿刺,注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外阻滞的一种方法,适用于直肠、肛门、会阴部手术,也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志,其定位方法是:先摸清尾骨尖,沿中线向头方向摸至4cm处(成人),可触及一个有弹性的凹陷,即为骶裂孔,在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起,是为骶角。两骶角联线的中点,即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面,是硬脊膜囊的终止部位,骶管穿刺针如果越过此联线,即有误穿蛛网膜下腔而发生全脊麻的危险。骶管穿刺成功的关键,在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小,即针体过度放平,针尖可在骶管的后壁受阻;若角度过大,针尖常可触及骶管前壁。穿刺如遇骨质,不宜用暴力,应退针少许,调整针体倾斜度后再进针,以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛[4]。骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。约有20%正常人的骶管呈解剖学异常,骶裂孔畸形或闭锁者占10%,如发现有异常,不应选用骶管阻滞[5]。仅靠解剖标志进行穿刺,其成功率难以保证,女性或肥胖患者这一问题更为突出[6]。本次临床观察骶管麻醉总有效率为78.8%,男女分别为89.2%及69.8%,差异有统计学意义,分析其原因,应该是因为骶管裂孔畸形所致。因此,在麻醉操作时,适时选择其他麻醉方法就可以提高骶管麻醉的成功率。

在观察骶管裂孔男女差异时,本次临床观察显示,男性畸形率仅为2.7%,女性却高达95.3%,差异有统计学意义,说明女性骶管裂孔在解剖学方面有较高的研究价值。究其原因,是先天发育、外伤致畸还是生育孕产致畸,还有待于进一步观察研究。

[参考文献]

[1] 彭裕文. 局部解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:188.

[2] 邓兆宏,姚柏春,张一飞,等. 骶管阻滞入路相关结构的应用解剖[J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(6):357-359.

[3] 柏树令. 系统解剖学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2006:395.

[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社,2004:89.

[5] 吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2007:97.

[6] 孔建忠,薛和令,王多友. 神经刺激仪在骶管麻醉中的应用[J]. 吉林医学,2009,30(13):1362.

(收稿日期:2009-08-07)

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