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范文一：高血压管理制度
高血压双向转诊制度
为了建立慢病长效机制，达到预防和治疗服务于每一位患者。特制订本双向转诊制度。
一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院，由下级卫生室完成后续康复治疗。
二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，专干为副组长，各临床科室科主任为成员。
三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。
四、我院负责接收患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，及时转入上级医院。
五、根据患者病情需要，转出的病人，需与上级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。
六、转诊程序
（一）转入病人
接转诊病人后，在慢病科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。
（二）转出病人
根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，
医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。
七、双向转诊需具备的条件
转上级医院条件（除急诊抢救外）
1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者；
2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例；
3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；
4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。
八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。
九、定期与签订双向转诊协议的上级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。
十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。
35岁以上首诊病人测血压制度
目前，心脑血管疾病已成为威胁我镇居民健康的主要疾病之一。
高血压是心脑血管疾病的重要的独立危险因素，高血压可以引起心脑血管疾病。高血压在早期因症状不明显而不易被患者所觉察，易导致严重的后果。早期发现高血压病人和高危人群，早期进行诊断、治疗和干预，是有效降低和延缓心脑血管疾病的发生和发展，提高辖区居民的健康水平和生活质量的重要措施。因此，实施对35岁以上首诊病人测血压制度。
一、全科门诊医生，对就诊的35岁以上门诊首诊病人必须进行血压测量，并将血压检测结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。
二、各相关科室应在科室醒目位置设置“35岁以上首诊病人测血压”的标志，以提醒就诊者配合。
三、发现高血压病人，全科医生应填写高血压报病卡，交给该社区责任医生，接诊医生对高血压病人和血压偏高者患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。或及时转诊，确定治疗方案。
四、 责任医生掌握的高血压病人应该按照高血压管理的要求，纳入社区管理。每月对门诊病人血压结果进行统计，
规范填写统计报表，并将统计结果及时上报区疾病预防控制中心。
五、高血压的诊断和分类标准参照1999年世界卫生组织的血压水平的定义和分类标准。
1999年世界卫生组织的血压水平的定义和分类
范文二：高血压患者管理制度
高血压患者体检工作制度
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，为做好高血压患者体检服务项目，做到规范管理，现结合我室实际情况，特制定本制度。
1.为高血压患者每年免费体检一次。体检内容包括：1、询问目前症状2、一般状况（测量体温、脉率、呼吸频率、身高、体重、腰围、臀围、推算体质指数、血压值）3、生活方式（体育锻炼情况、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史）4、脏器功能（口腔、视力、听力、运动功能）5、查体（皮肤、巩膜、淋巴结、呼吸音、心率、腹部、下肢水肿、足背动脉搏动）6、先存主要健康问题7、住院治疗情况8、主要用药情况9、健康评价10、健康指导11、危险因素控制。
2.对体检中血压值较高的患者及时进行针对性的健康指导，如生活方式干预、精神因素指导、用药指导等。
3、高血压患者体检信息及时完整地填入健康体检表中，还包括体检日期、责任医生。
4、高血压患者体检信息及时录入基本公共卫生服务信息系统。
范文三：高血压患者管理制度
高血压管理工作制度
按照《国家基本公共卫生服务规范(2011版) 》要求,为做好高血压病人 健康管理服务项目, 做到早发现、 早诊断和早治疗, 并尽早通过规范管理和行为 干预有效地预防和控制高血压, 最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生, 降 低高血压的危害,现结合我院实际情况,特制定本制度。
1.发现途径(1)机会性筛查:在医生诊疗过程中,通过血压测量发现或确 诊高血压患者。 (2)重点人群筛查:35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、 村卫生室就诊时首诊测血压 , 以及高危人群筛查,如超重、肥胖等。 (3)人群健 康档案建立,在建立人群健康档案时通过测血压和询问,发现患者。 (4)健康体 检, 在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。 (5) 通过健康 教育或健康咨询,发现高血压患者。
2. 高血压患者管理:建立高血压患者管理登记、年检表及随访表。对纳入管 理的高血压患者进行系统的管理, 包括饮食、 运动等生活方式及符合患者病因和 临床分型制定个体化治疗方案,以便有效地控制患者的血压。
3.高血压患者随访:基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访, 每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估,做好随访记录;认真 填写居民健康档案各类表单, 如高血压患者随访服务登记表、 双向转诊单等, 不 缺项漏项, 做好备案。 建议高血压患者每年至少进行一次健康检查, 可与随访相 结合。
4. 高血压患者的干预
(1)健康教育:广泛宣传高血压防治知识,提高社区人群自我保健意识,引导 社会对高血压防治的关注;提供中医药保健指导。
(2)饮食干预:控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量,倡导使用健康小工具, 如控油壶及限盐勺等;
(3)体力活动:重视运动形式和运动量,适量运动;在社区内结合全民健康生 活方式行动开展多种形式的活动;
(4)精神因素:精神压力及紧张等,心理平衡。
(5)药物控制:指导高血压患者合理用药,降血压到理想指标。
范文四：高血压监测管理制度
高血压监测管理制度
1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁) 测量血压。
2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民健康档案(高血压专项登记) 。对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展健康教育和行为干预。
3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，以随时掌握病情的进展情况，对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有效控制血压，减少并发症，提高生命质量。
4督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
5早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
6、对高血压患者实行管理，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。
范文五：高血压患者管理制度
高血压健康管理项目实施方案
为做好高血压病人健康管理服务项目，结合我院实际情
况，特制定本方案。
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害
1.发现途径
（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。
（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。
（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。
（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
2.建立高血压患者管理卡、年检表及随访表。内容包括：编号、村名、家庭档案号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者管理。
3.高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、村名、家庭档案号、姓名。
4.高血压患者规范管理。对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。具体内容可参照《城乡居民健康档案管理服务规范》中健康体检表。
5.高血压患者的干预
（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
凌河中心卫生院
2010年1月5日
