ICU医院感染管理质量考核标

范文一：ICU医院感染管理质量考核标准

ICU医院感染管理质量考核标准

得分:

考核标准(以下每不符合一项扣0.2分) 标准分扣分考核内容

根据《医院感染管理办法》等法律法规，建立健全各项规章2

制度，成立临床科室医院感染管理质控小组，按要求履行相科室管理

关职责 2分

工作人员可穿着普通工作服进入室内，但应保证服装的清2

洁，要换鞋或穿鞋套，戴口罩、帽子，患感冒、腹泻等可能

会造成传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

工作人员严格执行手卫生规范 2

工作人员掌握相关医院感染管理、消毒隔离及防护知识 2 人员管理

患者安置原则:感染患者与非感染患者应分开安置，同类感2 10分染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，避免交叉感染，

特殊感染患者除规定位置外有隔离标识外还应在门口张贴

隔离标记。

尽量减少不必要的访客探视，探视者进入ICU需更衣换鞋、2

戴帽子口罩。

病房环境清洁无污染，空气清新无异味 2

治疗室清洁整齐，每日进行空气消毒并有记录。 2

每月有空气培养记录 2

医疗仪器等物体表面每日用清水擦拭一次，有污染时用2

500mg/L的含氯消毒剂或75%的酒精擦拭。

环境管理地面和门窗所有物体表面保持清洁、无尘、无霉斑 2

冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品 2 18分

病床湿式清扫，一桌一巾，用后消毒。 2

地面湿式清扫，拖把分区使用，有标记，用后清洗、消毒、2

悬挂晾干

患者出院后应对床单元进行终末消毒处理。 2

无菌物品和非无菌物品存放合理，标识清楚，严禁混放;无5

消毒灭菌菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置;无菌物管理品效期明确，按灭菌日期依次放入专柜，过期物品重新灭菌 30分静脉用药现配现用，无过期、失效、各种配制好的注射、雾5

化等用药应有明确标识，需保留的无菌溶液应注明开启时

间、日期并在有效期使用。

消毒剂和静脉用液体分开存放。 3

体温计一人一支，用后消毒并干燥放置;血压计袖带清洗消3

毒符合要求。

注射器一人一管，用后处理符合要求。 3

连续使用的氧气湿化瓶必须每日消毒，内装湿化水必须每日3

更换。

碘伏瓶、酒精瓶每周清洗、灭菌2次。 3

治疗盘清洁无污物，物品放置符合要求;治疗车物品摆放合5

理，上层为清洁物品，下层为污染物品。

重症或其它原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。 3 医疗护理操

作流程管理正确的口腔护理 4 对留置导尿的病人不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。 3 20分

对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)等多重耐药菌应3

有隔离制度和措施，隔离标识清楚。

各项医疗护理操作严格执行无菌技术操作规程 4

各项引流应保持密闭性，引流管通畅。

空气、物体表面、医务人员手应定期进行卫生学监测，结果3

符合国家标准要求，监测报告单保存完整，对监测超标的项医院感染

目，应及时查找原因，进行分析并采取措施，重新监测监测

空气净化装置运行状态应进行每日监控并记录，发现问题及 2 10分

时解决。滤网按期清洗

使用中的化学消毒剂应符合国家相关规定，并定期进行浓度2

和微生物污染监测

科内发现医院感染病例时，应24小时内填写《医院感染病3

例报告卡》，报送医院感染管理科，同时填写《医院感染病

例登记本》;疑有医院感染暴发流行时，及时上报，并按照

《医院感染暴发控制制度》的要求进行调查处理

应制定本科室职业暴露应急预案，工作人员应掌握隔离技2

工作人员的术、标准预防的主要内容

职业个人防应配备必要的防护用品与设施，防止锐器伤 1

护要求发生锐器伤，应立即按照“锐器伤处理程序”执行，即急救、2

5分消毒、报告登记。然后进行紧急血液测试与报告;职业暴露

于HBV、HIV阳性者，急救、消毒、报告登记后，24H进

行紧急血液测试由相应专家指导进行相应的暴露后预防用

药，遵循《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》

执行。

医疗废物

严格按照《医院医疗物管理规定》分类、包装、收集、登记管理

5分

存在问题已向科主任 ?、护士长 ?反馈，限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。

科主任签名:

护士长签名: 检查者: 日期:

范文二：血透室医院感染质量考核标准

血透室医院感染质量考核标准

科室检查者年月日总分项目考核内容标扣分标准扣分依据

准血透1、分别设置感染病人与非感染病人血液透析室。 3 一项不达室基2、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、接待室与透析室分开3 标不得分本要设置，随手关门。求3、透析室管理制度及操作规程健全并落实。 3 (304、感染区与非感染区的物品、器材、工作人员相对固定。 3 分) 5、每个病人都有单独的病案管理。 3

6、一次性透析器、透析管路、穿刺针的进货量与使用量一致。 3

7、消毒剂使用量与工作量相匹配。 3

8、一次性医疗用品等医疗废物处理符合规定。 3

9、依据标准预防原则做好个人防护。 3

10、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全。 3 血透1、进入血液透析室医务人员衣帽整洁。 3 一项不达室感2、操作和治疗期间禁止家属或陪护进入治疗区。 4 标不得分染管3、新入或外院转入的血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病3 理毒的相关检查，定期复查。 (504、告知患者血液透析可能带来血源性疾病，要求患者遵守血液净化中心3 分) 有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知

情同意书。

5、各区病人固定床位，避免交叉使用透析机。 4

6、操作时严格执行《手卫生规范》。 2

7、对长期透析的患者应该每6个月检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体3

1次;保留原始记录并登记。

8、每次病人透析结束，对透析单元进行终末处理。 4

9、对血液透析机按厂家说明每班消毒，对水处理系统定期消毒并记录齐3

全。 3

10、治疗室管理符合重点部门感染管理要求。 3

11、环境卫生每日开窗通风、清洁、消毒。 3

12、透析液配制室保持环境清洁，每班空气消毒一次并记录。 3

13、配制透析液的容器每周消毒1次，滤膜每周更换1次。 3

14、分装透析液的容器一人一用一换，每周消毒或更换一次，禁止病人之

间相互倾倒透析液使用。 3

15、各区使用的清洁、消毒用具标示清楚，分开使用，每次用后消毒处理。 3

16、生活用品禁止进入血透室的其他区域。

血透1、每月按规定对透析液进行监测并记录。 3 一项不达室感2、每月进行水质细菌学检测并记录。 3 标不得分染管3、每3个月进行水质内毒素的监测并有记录。 3 理与4、每月进行环境卫生学监测。 3 监测5、对医院感染管理质量或检测不合格的有整改措施并复查。 8 (20

分)

范文三：医院感染管理质量考核评价标准

医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容分值考评办法评分方法得分

1(科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

2(感染病人与非感染病人分开，同类感染病查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。人相对集中;特殊感染病人单间隔离，对感染作。病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日

对物体表面和地面进行消毒。

3(严格基础操作查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。 , 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进作。

行穿刺操作。

, 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作

一巾一带一针一管一持针器。

, 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间

更换,有标识。 , 病人衣服、床单、被套、枕套每周更

换1,2次，遇有血液、体液污染等情况，

应及时更换。

, 病人出院、转科或死亡后，床单位应

进行终末消毒处理。

, 不在病区内清点污染被服。

, 病室应定时通风换气，必要时进行空

气消毒。

, 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。 , 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。

4(复用医疗器械和用品消毒灭菌处理查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

, 雾化器一人一管一面罩，面罩每次作。

用后立即冲洗，擦干;雾化管路每周消毒一次。

, 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。 , 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放;气管插管导丝灭菌后，单包装存放;

, 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭

菌蒸馏水每日更换。

, 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次;感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。

, 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。 , 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒

, 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮

刀架、备皮剪刀用后高压灭菌

, 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存 , 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， , 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周

集中消毒一次。

5(治疗室、换药室、注射室要求查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

, 分区明确，标志清楚; 作。

, 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用;各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。

, 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌,次。 , 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。

, 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 , 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行;换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行;特殊感染伤口应就地(诊室或病房)严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消

毒;

, 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。

6(一次性无菌医疗用品使用管理现场检查，查看记录重复使用的扣1分。 , 一次性用品不得重复使用。存放条件不符合要求扣1分。 , 存放符合要求。科室管理不到位扣1分。 , 使用前应检查小包装有无破损、失发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5

效、产品有无不洁净等。发现存在质量问分。

题的产品，应立即停止使用，按规定上报。

7(消毒药、械管理现场查看，统计监测试纸消耗量;未监测不得分，少一次或一项目不符合 , 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测现场测试浓度。要求扣3分。

含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测;使用实际使用浓度不符合要求扣1分，未监中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进分，弄虚作假不得分。行监测。

, 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时查看监测记录，询问医务人员监测未按要求监测扣1分/次。

间、照射累计时间和使用者签名; 方法。

8(医务人员标准预防、职业卫生防护等知 , 抽查“标准预防”概念 1人不能正确回答或不会使用扣1分。识掌握和落实情况，科室防护用品储备情, 抽查医务人员工作中防护措施落实1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1况。情况，正确使用防护用品，如口罩、分

眼罩、手套、隔离衣的正确使用方无防护用品扣2分

法。防护用品不合格扣1分。

, 抽查发生经血传播病原体职业暴露

的现场应急处理方法和报告程序。

, 现场抽查防护用品储备情况。

9(手卫生 , 实地核查，非手接触式水龙头开关洗手设施不符合要求每项扣1分。 , 手卫生设施、设备齐备:非手触式水(脚踏式、肘式或感应式等);数量

龙头开关(流动水)、洗手液(或肥合适，安装的位置方便使用;

皂)、干手用品、洗手标识 , 干手方法正确(提倡使用纸巾干手，

, 配备速干手消毒剂。也可使用一用一消毒的小毛巾);

, 配备肥皂(保持干燥,)或皂液(提

倡使用)，定期清洁皂液容器，

, 配备速干手消毒剂，

, 至少核查一个季度洗手液与手消毒

剂的领用情况。

, 有洗手标识。

, 医务人员手卫生规范执行情况。 , 现场观察医务人员手卫生的依从一人次未按规范洗手(或手消毒)或不脱

性，时机、方法正确(“六步法”等)。手套接触多位病人扣1分。

, 询问手卫生知识掌握情况。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

, 手套使用正确

10(医疗废物管理现场抽查分类不正确每发现一次扣1分。 , 分类正确，不得混放。查看记录无记录或记录不全扣1分。 , 应当有医疗废物分类、收集方法的

示意图或者文字说明。

, 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满

3/4时，封口紧实、严密。应当标明医

疗废物的产生科室、产生时间、类别、

备注等。

, 感染性废物污染时，应当对被污染

处进行消毒处理或者增加一层包装。

, 医疗废物交接有登记。

医院感染管理质量考核评价标准

普通门诊、急诊科

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

2(急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊(发热门诊)应与普通门诊分开，自成体系。

3(急诊科(室)应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、

观察室等。

有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化

验、X线检查、手术室等。

4(急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。

5(各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。

6(急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消

毒处理。

7(急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

8(建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似

传染病者，应到指定感染性疾病科门诊(发热

门诊)诊治，并及时采取消毒隔离措施。

医院感染管理质量考核评价标准

感染性疾病科(传染科)

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(二级以上的医院应设置感染性疾病科(发 1(查阅规章制度等有关资料、实地1(未设感染性疾病科不得分。热门诊)。查看工作流程。 2(无规章制度、人员职责、工作流程和2(二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病3(建筑设计布局不符合要求扣5分。患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察4(不同传染病人做不到分开病室安置扣室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、5分。

专用卫生间; 5(病区、病房内未设置流动水洗手设施三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置和速干手消毒液扣6分。处置室和抢救室。 6(未提供“标准预防”防护用品扣5分。 3(感染性疾病科门诊和病区应设在医院相清洁区包括医务人员的值班室、卫对独立的区域，设单独入、出口，病区还应生间、男女更衣室、浴室以及储物间、

有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染配餐间等。

区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲潜在污染区包括医务人员的办公

间。各区之间界线清楚，标识明显。室、治疗室、护士站、患者用后的物

品、医疗器械等的处理室、内走廊等。

污染区包括病室、处置室、污物

间以及患者入院、出院处理室等。

缓冲间两侧的门不应同时开启，以

减少区域之间空气流通。

4(不同种类传染病患者应分室安置。疑似负压病室，病室的气压宜为,30Pa，患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一缓冲间的气压宜为,15Pa。

室，每间病室不应超过4人，病床间距应不病室采用负压通风，上送风、下排

少于1.1m。风;病室内送风口应远离排风口，排

经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压风口应置于病床床头附近，排风口下

病室。缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗

应保持关闭。

负压病室内应设置独立卫生间，配

备室内对讲设备。送风应经过初、中

效过滤，排风应经过高效过滤处理，

每h换气6次以上。

5(病室内应有良好的通风设施。各区应安现场查看装适量的非手触式开关的流动水洗手池。

6(医务人员实行标准预防加额外预防措施，现场查看和提问正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范;

病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区

时应进行卫生通过。

7(严格限制非医务人员的探视，确需探视现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严要求扣1分。

格手卫生。

8(建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。

科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合

理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

医院感染管理质量考核评价标准

产房及母婴同室病房

考评内容分值考评办法评分方法得分科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病

例，及时填卡、报告。

产房 1(布局合理，严格划分限制区、半限制区9 实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。与非限制区，标志明确。限制区内设置正常

分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手

间;半限制区内置待产室、隔离待产室、器

械室、办公室;非限制区内设置更衣室、产

妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

2(分娩室最多设两张产床，每张产床使用9 实地考查分娩室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动面积不少于16平方米。室内配备动态空气态空气消毒机扣6分，室内环境一处达不消毒装置，墙壁、天花板、地面无裂隙，表到要求扣2分。

面光滑，便于清洁和消毒。

3(刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦9 实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操

作。

4(根据标准预防的原则和疾病的传播途径，9 查隔离措施执行情况和诊疗用品配一处达不到要求扣3分。采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染备情况。

病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术

规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭

菌要求单独处理，房间严格终末消毒。

孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg查看产房或产科病房运行病历一例未检测扣0.3分等检测

5(对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗4 询问1-2名医务人员，查看登记记无登记不得分，登记不实(未按胎盘数废物处置。录。量登记)扣3分。

6(门诊产科手术间现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分分设冲洗室、手术间(一般患者、隔离患

者手术床)、休息(观察)室、处置室。

门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗

-HCV、HBsAg等检测。

其他感染防控措施参照手术室规定。

母婴同室病房

21(每张产妇床占地面积5.5,6.5m。每名婴

2儿应有一张床位，占地面积0.5,1m。 2(母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 3(产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。

4(哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用;其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

5(遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

6(患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。

7(严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。

8(母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。

医院感染管理质量考核评价标准

新生儿病室

分考评内容考评办法评分方法得分值

1(科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配

合感染管理科开展新生儿医院感染目标性

监测。

2(新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区现场核查布局、流程。布局、流程不合理扣5分。包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有各病室间的分隔应采用玻璃隔断;

条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清设置必备的辅助工作用房。病床使用

洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡面积:

2间(区)等，有条件的可以设置哺乳室。普通病室?3m/床，每床间距?0.8m

2监护室(区)?6m/床，每床间距?

3(新生儿病室床位面积，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小

于1米。有陪护病室应当一患一房，净使

用面积不低于12平方米。

4(应当对地面和物体表面进行清洁或消现场核查。无制度扣8分，一处不清洁扣1分。毒。保持空气清新与流通，每日通风不少有无制订并实施严格的清洁、消毒

于2次，每次15-30分钟。有条件者可使和隔离制度。对高危新生儿有保护性

用空气净化设施、设备。隔离措施;

开展必要的环境卫生学监测

5(个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触

式。

6(疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。对患有感染性

疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取

隔离措施并作标识。

7(人员进入工作区要换(室内)工作服、询问医务人员，核查个人防护设施无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1 工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，及用品。分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。患感染性疾病者严禁入室。

8(人员在诊疗过程中应当实施标准预防、现场查看，询问医务人员。无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作

应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患

儿后感染性患儿的原则进行。

9(各类物品、用具使用后应清洁、消毒: 1(现场核查，有消毒或灭菌日期。无消毒灭菌日期一件扣2分， , 吸入器、面罩、氧气管、体温表、2(提问有关人员消毒方法。发现非一人一用一消毒一项扣3分，

吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、不清楚消毒方法1人次扣1分。

粘膜的器械、器具及物品应当一人一用

一消毒。

, 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰

瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路

消毒按照有关规定执行。

, 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更

换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿

长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每

周消毒一次，用后终末消毒。

, 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干

净，高温或微波消毒;奶瓶由配奶室统

一回收清洗、高温或高压消毒;盛放奶

瓶的容器每日必须清洁消毒;保存奶制

品的冰箱要定期清洁与消毒。 , 新生儿使用的被服、衣物等应当保

持清洁，每日至少更换一次，污染后及

时更换。患儿出院后床单元要进行终末

消毒。

, 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、

包被的清洁、干燥;洗澡用小毛巾、大

浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一

清洁一消毒或灭菌;眼药水(膏)应固

定患儿使用。

10(发现特殊或不明原因感染患儿，实施现场核查。

单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。

医院感染管理质量考核评价标准

重症监护室(ICU)

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定(参见

普通病房)。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报

告。

配合医院感染管理科开展ICU医院感染目

标监测。

2(整体布局流程合理。应分为放置病床的现场查看。达不到要求扣3分。医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区

域和医务人员生活辅助用房区域等相对独

立的区域。

具备良好的通风、采光条件。保持环境

整洁，空气清新。

3(每床使用面积不少于15平方米，床间距现场查看。达不到要求扣1分。大于1米;每个病房最少配备一个单间病

房，使用面积不少于18平方米，用于收治

隔离病人。

4(感染病人与非感染病人分开安置。 1(现场查看病人安置，查隔离措施。病人安置达不到要求扣3分。对感染患者应当依据其传染途径实施相2(询问3-5名医务人员对多重耐药有一人未掌握隔离措施扣1分。应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植回答不确切扣1分。置负压病房进行隔离治疗。隔离制度的掌握情况。发生传染病原体、多重耐药菌感染未采

有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措取隔离措施发现一次扣1分。施，隔离标识清楚。

有易感人群的保护性隔离措施。

5(应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，终末消毒。

6(配备和正确使用隔离用品，包括手套、现场查看。查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防一人次防护用品的使用不正确。护面罩等。部门达不到要求扣1分。工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗

手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不

得进入。

7(对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口现场查看。发现1人做不到扣1分。罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手

或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄

物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗

手，防止污染公共设施。

8(手卫生:每床配备速干手消毒剂，两床13 , 实地核查，非手接触式水龙头开关洗手设施不符合要求每项扣1分。间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥(脚踏式、肘式或感应式等);数量一人次未按规范洗手(或手消毒)或不皂。合适，安装的位置方便使用; 脱手套接触多位病人扣1分。

其余参考普通病房手卫生要求 , 现场观察医务人员手卫生的依从一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

性，时机、方法正确(“六步法”等)。

询问手卫生知识掌握情况。

9(严格限制非医务人员的探访，确需探访现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严要求扣1分。

格手卫生。

10(呼吸道感染预防与控制主要措施符合要15 现场查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。求。

, 人工气道患者尽可能采取床头抬

高30-45度体位，且尽可能采用无创通气;

, 吸痰时严格无菌操作;插管气囊上方分泌物的吸引。

, 重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换。

, 对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每2,6小时一次。

, 每天评价是否可以撤机。

, 呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。 , 开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。

3(留置导尿管者感染预防与控制主要措现场查看病人置管情况及病历医一例不符合要求扣3分。

施符合要求。嘱。

, 严格执行无菌技术操作

, 正确固定导尿管，引流通畅，无逆流。并采用连续密闭的尿液引流系统; , 对留置导尿管者，不常规使用抗菌15 药物膀胱冲洗预防感染;

, 集尿袋低于膀胱水平，不接触地面; , 保持会阴部清洁干燥。

, 对留置尿管超过7d的病人，进行中段尿细菌定量检测。

, 出现无法用药物控制的泌尿道感染

应尽早拔除导尿管。

, 开展留置导尿相关感染的监测、分

析与反馈。

4(血管相关性感染预防与控制主要措施符10 现场查看病人置管情况，询问医生一例置管不符合要求扣3分。合要求及护士，了解其知识掌握情况。医务人员不能正确回答者每人扣1分;, 严格执行无菌技术操作，大手术铺未开展监测扣2分。巾; 医务人员不能回答者扣0.5分/人; , 成人使用锁骨下静脉部位，每天评现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5估插管必要性分/例;开展监测加1分 , 保

持插管部位清洁，有污染时，及时更换

覆贴;

, 每

天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布

或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换;

, 血管导管的三通锁闭要保持清洁，

发现污垢或残留血迹时，及时更换;

, 深静脉置管，如无禁忌证尽量使用

锁骨下静脉留置;

, 开展导管相关感染的监测、分析与

反馈。

医院感染管理质量考核评价标准

器官移植病房

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病

例，及时填卡、报告。

2(病房的设置达到器官移植的病人实行保现场查看。达不到要求扣4分。护性隔离的要求。

3(手术前与手术后的病人应分别安置于不现场查看。发现混合安置扣3分。同的病房。

4(有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的现场查看。达不到要求扣3分。病人，应安排在独立的病房。询问医务人员。

5(主要生命器官移植的病人，手术后早期实地检查。 ICU设置达不到要求扣4分。应安置于达到III级洁净辅助用房标准的发现每床净使用面积不符合要求扣2分。

2ICU，每病床净使用面积不少于15m，能

够满足器官移植专业需要。

6(普通区、隔离区分区合理，移植后病房现场查看。达不到要求扣3分。的空气质量应定期监测，进入病人的房间应

经过过渡间。器官移植病房设置高效空气过

滤系统。

7(病人出院后应对病床单元和病房进行清现场查看。一处不符合要求扣1分。洁、消毒。

8(病区、病房内应设置速干手消毒液;医查手卫消毒液配备情况，看医务人未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量务人员遵循《手卫生规范》员《手卫生规范》执行情况。不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度

扣1分。

9(进入器官移植后病房工作的医务人员必 1(看医务人员防护。 1(未经培训扣4分。须预先经过专门医院感染管理知识与技能2(查医务人员医院感染知识培训及2(医务人员未按要求着装1人次扣1分。的培训，并考核合格;病房内应配备标准预医院感染知识掌握情况。

防用品，医务人员着装规范。

10(有健全的病人教育与探视者管理制度。查看管理制度，抽查探视者对管理探视管理混乱扣3分。

制度的掌握情况。

医院感染管理质量考核评价标准

血液病房

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断，发现感染病

例，及时填卡、报告。

2(针对血液系统疾病病人医院感染的特点，查看管理制度和控制措施。第1-5项达不到要求每项扣3分;第6 制定相应的医院感染管理制度并落实。实地检查执行情况。项达不到要求扣5分。

3(血液病房工作人员掌握预防血液系统疾病医院感染的知识与技能。

4(制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人的接触隔离措施。对中性粒细胞缺乏(少于

3100/mm)病人须采取保护性隔离措施。

5(进行骨髓移植的血液病房必须按要求为正压病房，并制定和实施具体的标准。

医院感染管理质量考核评价标准

口腔科

考评内容分值考评办法评分方法得分严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消40 毒技术操作规范》，并达到以下要求:

1(有针对口腔科特点的医院感染预防与控查阅管理制度及相关资料。无管理制度不得分。制制度。

2(布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器实地察看布局、分区、口腔诊疗器布局不合理、无单独清洗消毒间扣10分，械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消械消毒工作程序，包括清洗、器械维器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，毒室。护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及

控制口腔拍片过程中交叉感染的措

施。

3(环境清洁消毒。手卫生设施符合要求。现场查看诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处

扣5分。

4(医务人员掌握感染预防控制知识，落实现场查看个人防护不到位，每发现一例扣2分。手卫生和相应的自身防护措施。是否配备和正确使用口罩、眼罩和

防护用品的种类和数量符合要求。手套;

5(口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护配备器械清洗消毒设备，包括专用口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定一与保养、消毒或灭菌、贮存等工作程序;诊的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸处不符合要求扣10分。疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范汽灭菌器或干热灭菌。需要灭菌的器械没有灭菌，扣0.5分; 的要求。消毒或者灭菌及其效果的监测符合有关器械没有用多酶和超声清洗，扣0.5

要求并有记录。分。

凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、

穿破口腔软组织或骨组织的器械(手

机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、

挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、

根管器械等)、敷料等必须达到灭菌。凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

手术室医院感染管理质量考核评价标准

(及SSI防控)

考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室 1(科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

2(建立规章制度、工作流程、操作规范。现场核查资料。一处不符合规定或无操作性或不落实扣

1分。

3(建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。

设有工作人员出入通道、患者出入通道，物

流做到洁污分开，流向合理。

4(设无菌手术间、一般手术间、隔离手术现场核查。一项不符合要求扣1分。间;每一手术间设置一张手术台。手术室内

宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。

5(普通手术室环境应符合GB 15982?类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒

效果监测。

6(手卫生设施及医务人员手卫生操作符合现场查看手卫生设施，一处达不到要求扣3分，一人次不规范外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手抽查至少2名医务人员外科手消毒扣2分。

消毒效果监测，操作。

7(医务人员在手术过程中，必须遵守无菌现场查看执行情况。发现一人违反操作规程扣1分。技术操作规范。

8(正确使用防护用品现场查看执行情况。发现一项不合格者扣1分。 , 应佩戴符合YY 0469标准的外科口

罩。佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污

染或佩戴4h后应及时更换。

, 进入手术区佩戴的帽子应完全遮住

头发及耳部。心外、脑外、关节等手术，

宜使用遮覆式手术帽。

, 应使用符合YY/T 0506标准的手术

服及铺单。感染手术及急诊手术时，应

使用一次性手术服及铺单;当手术服或

铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏

时，应尽快更换或覆盖。

, 根据手术类型选择手套，应使用无

粉手套;手术过程中手套破损应立即更

换。经血液传播疾病手术时宜使用双色

双层手套。

, 感染手术及可能发生喷溅的手术时

应使用护目镜或面罩。

, 手术人员宜选择耐高温、易清洗、

具有防护功能的手术鞋。

9(手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间

及时进行清洁消毒处理。

10(手术使用的无菌手术器械、器具及物品实地查看。一项不符合要求扣3分。等应当达到规范要求。

11(接送病人平车应用交换车，并保持清洁，现场查看。无隔离病人专用平车扣1分，平车不清平车上的铺单一人一换。洁、车上铺单不能一人一换扣1分。

12(严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应

保持关闭状态。

13(手术前应对患者进行感染性疾病筛查，查看手术通知单、手术登记本。 1(不能提供手术通知单或相关手术登记手术通知单上应注明感染情况。现场查看、提问至少2名医务人员。本不得分。一例未注明感染情况扣2分，感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸特殊感染如开放性肺结核、炭疽等传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间道传染病手术应在负压手术间进行，条件不的隔离及术后手术室的专门消毒制进行者不得分。

具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔度; 2(1人回答不正确扣1分。离标识。

14(介入导管室的导管及植入物使用登记记现场查看。有一过程不符合要求扣1分。录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根

据产品说明可以重复使用的导管，应按照产

品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及

灭菌效果达到国家规定的要求。

洁净手术部 1(洁净手术部的建筑布局、基本装备、净现埸查看。达不到要求扣8分。化空调系统和用房分级等应符合建设部《医

院洁净手术部建筑技术规范

GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定

分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和

非洁净手术部的不同区域内。

2(洁净手术部的正确使用现场查看。一项做不到扣3分。 , 净化空调系统应当在手术前30分

钟开启。

, 手术中各区域的门应当保持关闭状

态，手术间应保持正压状态。

, 洁净手术室连台手术间隔时间应满

足各等级用房自净时间的要求。

, 正负压转换手术室门外应安装压力

显示器，达到压力要求后方可开始手

术。

3(洁净手术部的质量控制查看相关监测、质量评价资料。未经第三方有资质的工程质检部门进行 ,洁净手术部投入运行前，应当经有资质综合性全面评定，手术部即投入使用扣50的工程质检部门进行综合性能全面评分。其他一项不符合要求扣2分。定，并作为手术部基础材料存档。

,定期对净化空调系统进行清洁和维护

并记录。

,每月对各级别洁净手术部手术室至少

进行1间静态主要性能(细菌浓度、含

尘浓度、静压差)的监测并记录。

,每天可通过净化自控系统进行机组监

控并记录，发现问题及时解决;

手术部位医院感染(SSI)的预防和控制

1(手术患者术前准备查看或询问 , 缩短术前住院时间。

, 术前应积极控制患者的基础疾病，

如血糖控制。

, 术野皮肤应清洁、无破损及疖肿，

感染患者宜择期手术。

, 手术患者应沐浴更衣，宜用抗菌浴

液。

, 避免不必要的备皮，必需时应在术

前即刻进行;最好使用剪刀或电动剪去

除，不应用刮刀和脱毛剂。

2(围手术期抗菌药物预防应用合理查看病历医嘱

, 不推荐氨基糖苷类为预防使用药

物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推

荐万古霉素为预防使用药物，除非发生

MRSA所致的SSI流行。

, 用药时间

a)清洁手术:在术前0.5h,2h内或麻

醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失

血量大(>1500 ml)，术中增加给药。抗菌药

物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和

手术结束后4h，总的预防用药时间不超过

24h，个别情况可延长至48h。手术时间较

短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。>

b)清洁-污染手术:预防用药时间通常为

24h，必要时可延至48h。

c)污染手术:预防用药时间可依据患者

情况酌情延长。

3(术中对患者应采取保温措施，使手术患查看或询问

者体温维持在正常范围。

4(麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进查看或询问

行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺

部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。

5(手术操作查看或询问一例不符合要求扣3分。 , 应遵循无菌技术操作原则。

, 手术区准备及无菌巾铺置应按照

《医疗护理技术操作常规(第四版)》

执行。

, 应按照手术切口的等级由清洁到污

染依次进行;手术过程中由污染操作变

无菌操作时，应重新更换无菌器械，消

毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。

, 手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆

盖。

, 无菌器械和药液应现用现取。

6(正确进行术后切口护理查看或询问 7(科室应配合医院感染专职人员开展手术查看或询问部位感染目标监测。

对监测的患者均应进行随访，无植入物的

手术切口感染随访时间为30天，有植入物

的随访时间是1年。

医院感染管理质量考核评价标准

消毒供应中心(CSSD)

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(管理要求 , 对重复使用的诊疗器械、器具和物

品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭

菌和供应。

, CSSD管理在院长或相关职能部门

的直接领导下开展工作。

, CSSD应建立健全岗位职责、操作规

程、消毒隔离、质量管理、监测、设备

管理、器械管理(包括外来医疗器械)

及职业安全防护等管理制度和突发事

件的应急预案。

, 应建立质量管理追溯制度，完善质

量控制过程的相关记录，保证供应的物

品安全。

, 应建立与相关科室的联系制度。

2(工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。

3(建筑布局应分为辅助区域和工作区域。工作区域划分应遵循的基本原则如 , 辅助区域包括工作人员更衣室、值班下:物品由污到洁，不交叉、不逆流。

室、办公室、休息室、卫生间等。空气流向由洁到污;去污区保持相对

, 工作区域包括去污区、检查、包装及灭负压，检查、包装及灭菌区保持相对

菌区(含独立的敷料制备或包装间)和正压。

无菌物品存放区。 3 工作区域温度、相对湿度、机械通

风的换气次数、照明宜符合要求。

4 工作区域设计与材料要求，应符

合以下要求:a)去污区、检查、包装

及灭菌区和无菌物品存放区之间应设

实际屏障。b)去污区与检查、包装及

灭菌区之间应设洁、污物品传递通道;

并分别设人员出入缓冲间(带)。c)缓

冲间(带)应设洗手设施，采用非手

触式水龙头开关。无菌物品存放区内

不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌

区的专用洁具间应采用封闭式设计。

e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，

不落尘，便于清洗和消毒;地面与墙

面踢脚及所有阴角均应为弧形设计;

电源插座应采用防水安全型;地面应

防滑、易清洗、耐腐蚀;地漏应采用

防返溢式;污水应集中至医院污水处

理系统。

4(设备、设施

,应配有污物回收器具、分类台、手工清

洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗

装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜

配备机械清洗消毒设备。

,检查、包装设备:

,灭菌设备及设施

,储存、发放设施

,防护用品

5(包装材料:包括硬质容器、一次性医用

皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。纺织品应为非漂白织物;包布除四边外不应有缝线，不应缝补;初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色;应有使用次数的记录。 6(诊疗器械、器具和物品处理的基本原则:

, 诊疗器械、器具和物品使用后应朣

按危险等级分别进行清洗、消毒或灭

菌。

, 通常情况下应先清洗后消毒。 , 耐湿、耐热的器械、器具和物品，

应首选物理消毒或灭菌方法。

, 应遵循标准预防的原则进行清洗、

消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着

装要求。

7(诊疗器械、器具和物品处理的操作流程

(1)回收

, 使用者应将重复使用的诊疗器械、

器具和物品与一次性使用物品分开放

置;

, 重复使用的诊疗器械、器具和物品

直接置于封闭的容器中，由CSSD集中

回收处理;

, 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不

明的传染病病原体污染的诊疗器械、器

具和物品，使用者应双层封闭包装并标

明感染性疾病名称，由CSSD单独回收

处理。

, 不应在诊疗场所对污染的诊疗器

械、器具和物品进行清点，应采用封闭

方式回收。

, 回收工具每次使用后应清洗、消毒，

干燥备用。

(2)分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器

械物品材质、精密程度等进行分类。

(3)清洗:步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。

(4)消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。

(5)干燥:宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。

(6)器械检查与保养 , 应采用目测或使用带光源放大镜对

干燥后的每件器械、器具和物品进行检

查。

, 清洗质量不合格的，应重新处理;

有锈迹，应除锈;器械功能损毁或锈蚀

严重，应及时维修或报废。

, 不应使用石蜡油等非水溶性的

产品作为润滑剂进行器械保养。

(7)包装 , 器械与敷料应分室包装。手术器械应摆

放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。

盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌

包重量和体积应符合国家标准要求。

, 包装方法及材料:开放式的储槽不应用

于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应

一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。

手术器械采用闭合式包装方法，应由2

层包装材料分2次包装。密封式包装如

使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，

适用于单独包装的器械。

, 封包要求:包外应设有灭菌化学指示

物。高度危险性物品灭菌包内还应放置

包内化学指示物。闭合式包装应使用专

用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物

品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭

菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效

日期。标识应具有追溯性。

(8)灭菌 , 压力蒸汽灭菌:每天设备运行前应进行

安全检查。进行灭菌器的预热。预真空

灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载

进行B-D试验。

, 灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合

国家标准要求。记录灭菌参数。每批次

应确认灭菌过程合格，包外、包内化学

指示物合格;检查有无湿包现象，防止

无菌物品损坏和污染。

(9)储存 , 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物

品存放区。一次性使用无菌物品应去除

外包装后，进入无菌物品存放区。 , 物品存放架或柜应距地面高度20cm,

25cm，离墙5cm,10cm，距天花板

50cm。

, 物品放置应固定位置，设置标识。接触

无菌物品前应洗手或手消毒。

, 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后

专架存放。

, 无菌物品储存有效期根据环境条件和

包装材料不同应严格区分掌握。 (10)无菌物品发放

, 应遵循先进先出的原则。

, 植入物及植入性手术器械应在生物监

测合格后，方可发放。

, 发放记录应具有可追溯性，应记录一次

性使用无菌物品出库日期、名称、规格、

数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、

失效日期等。

(11)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明

的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。 8 监测

, 应专人负责质量监测工作。

, 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、

润滑剂、包装材料等进行质量检查。 , 应定期进行监测材料的质量检查，包括

抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及

有效期等，检查结果应符合要求。 , 应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁

和检查。

, 进行设备的检测与验证

, 应进行器械、器具和物品清洗质量及清

洗消毒器及其质量的日常监测和定期

抽查，并记录监测和检查结果。 , 应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对

灭菌质量采用物理监测法、化学监测法

和生物监测法进行。

9(质量控制过程的记录与可追溯要求

, 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记

录，

, 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测

和定期监测进行记录。

, 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测

资料和记录的保存期应?6个月,灭菌质

量监测资料和记录的保留期应?3年。 , 灭菌包外应有标识，

, 应建立持续质量改进制度及措施，并应

建立灭菌物品召回制度。

医院感染管理质量考核评价标准

内镜室

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(有针对内镜室特点的医院感染控制与查阅管理制度及相关资料。无规章制度不得分。管理的规章制度，有具体的落实措施。

2(医务人员接受内镜清洗消毒及个人防询问医务人员受培训和清洗消毒、一人未经培训扣2分，一人未掌握清洗护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准个人防护知识掌握情况。消毒，个人防护知识扣1分。预防的原则和有关规章制度。

3(布局合理、分区明确，每个诊疗单位现场查看布局、分区、清洗消毒设布局不合理，无专用清洗消毒间扣10分，

2净使用面积不少于20m。有专用清洗、消施的配备、内镜清洗消毒流程、内镜不同部位内镜诊疗不能分室进行扣10毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好;的存储、个人防护用品的配备。分，

不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段不同部位内镜清洗消毒槽未分开扣10进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分分，

槽进行。灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准灭菌内镜诊疗未在达到手术标准区域进的区域内进行;配有储镜柜，储柜内表面光行扣10分，

滑、无缝隙、便于清洁。储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存

的要求扣5分。

4(配置内镜及附件的数量与医院规模和查工作站计算机诊疗记录与功能完内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的接诊病人数量相适应。好的内镜及附件数量要求扣3分。

采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人

数?3人/小时/根扣3分;

支气管镜?2人/小时/根扣3分;

统计酶用量，不符扣1分;

灭菌内镜(腹腔镜等)采用灭菌方法，

灭菌时间不符合者，扣2分

检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不

匹配扣1分;

5(配备的基本清洗消毒设备有:专用流询问清洗消毒人员清洗消毒流程、清洗消毒槽不符合要求扣5分，必备设动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。备任缺一件扣2分。高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，检查酶液的领用量和与使用量是否相

与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的符。

消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷

子、纱布、棉棒等消耗品。

6(工作人员清洗消毒内镜时，做好个人检查所使用的机器及消毒、灭菌剂等诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、是否符合要求(看索证、说明书等)。扣5分;个人防护不到位每发现一例扣2帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消分。

毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或

手消毒。

7(不同种类的内镜及其附件的清洗、消检查清洗、消毒、灭菌情况: 消毒液、酶液使用方法不正确或使用量毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消(1)凡进入人体无菌组织、器官或者不足扣5分;内镜、附件及相关设施一处毒技术操作规范(2004年版)》的要求。经外科切口进入无菌腔室的内镜及附不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5

件必须灭菌。分。

(2)凡穿破黏膜的内镜附件如活检

钳、高频电刀等必须灭菌。

(3)凡进入人体消化、呼吸道等与黏

膜接触的内镜，应达到高水平消毒。

(4)内镜及附件用后应当立即清洗、

消毒或者灭菌，并使用计时器控制。

(5)内镜用流动水清洗，消毒槽必须

加盖。

(6)多酶洗液每清洗1条内镜后更换。

(7)每一环节操作后需经干燥再进行

第二步程序。

(8)弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸

汽灭菌;非一次性使用的口圈、注水

瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消

毒。

(9)使用的消毒剂、消毒器械或者其

他消毒设备，必须符合《消毒管理办

法》的规定。

(10)每日诊疗前内镜放入2%碱性戊

二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后

方可使用。

(11)使用自动清洗消毒机必须在第

一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和

清洗后才可以使用器械清洗、消毒。

(12)每日诊疗工作结束，必须对吸

引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲

洗槽进行清洗消毒。

(13)灭菌内镜管腔必须使用高压

水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用

超声清洗器清洗。 8(内镜洗消记录齐全:病人姓名、内镜询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。

编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。方法。

查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数

量。

9(使用中消毒剂浓度应每日定时监测，查看清洗消毒记录，询问清洗消毒无监测扣5分，无持续改进扣5分。

消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌人员清洗消毒过程。后的内镜每月进行生物学监测，有监测记查看监测记录有发现问题的持续改录，有问题的处理措施及持续质量改进。进措施。

医院感染管理质量考核评价标准

血液透析室

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操30 查制度及其落实情况。无制度不得分，执行不到位扣2分。作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

2(发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其查记录他传染病应及时填卡、报告相关部门。

3(血液透析室应当分为辅助区域和工作区5 现场查看布局和分区。一处布局不合理扣1分。域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣

室、办公室等。工作区域包括普通病人透析

治疗区(间)、隔离透析治疗区(间)、水

处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处

理区;开展透析器复用的，应当设置复用间。

4(定期开展环境卫生学监测。查记录透析治疗区(间)应当达到《医院消毒卫

生标准》(GB15982-1995)中规定的?类环

境。

5(患者使用的床单、被套、枕套等物品应查看或询问当一人一用一更换。

6(医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、现场查看换工作鞋。复用透析器的清洗消毒人员工作

时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

7(对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、查病历和透析记录。发现一例做不到扣1分。艾滋病感染的检查，每半年复查1次。

8(隔离透析治疗区(间)治疗用品和工作现场查看或询问人员相对固定。乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病

患者应在各自隔离透析治疗区(间)进行专

机血液透析。

HIV阳性患者建议到指定的医院透析或

转腹膜透析。

急诊病人应专机透析。

9(每次透析结束后，应当对透析机等设备工作人员清洗、消毒操作规范，记录做不到不得分设施表面进行擦拭消毒。详实。现场提问查看登记本

10(每日透析结束时应对机器内部管路进行现场查看或询问消毒。

透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析

结束时应对机器立即消毒。

11(每天应对水处理设备进行维护与保养，查记录并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒

后应该测定消毒剂的残余浓度。

12(透析用水细菌培养应每月1次，要求细现场查看透析液和透析用水的监测报未按照要求监测不得分;监测结果未追菌数,200cfu/ml;采样部位为反渗水输水告、整改措施，登记本记录详实。溯原因、无改进措施、未复检各扣0.3分，管路的末端。透析机每台透析机每年至少检可以倒扣分

测1次。

13(内毒素检测至少每3个月1次，内毒素查记录 ,2EU/ml;采样部位同上。每台透析机每年

至少检测1次。

14(执行透析器复用规定查看相关资料一项不合规定扣10分。 ,一次性空心纤维透析器不得重复使用. 现场查看并询问相关人员

,复用的透析器和滤器的使用必须执行

《血液透析器复用操作规范》的规定。

,复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

,复用透析器或滤器只能同一患者使用。 ,使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5 次，高通量透析器复用次数不得超过10次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。

,透析器管路不能复用。

,乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。

医院感染管理质量考核评价标准

输血科(血库)

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染

区。

血液储存、发放处、成份室、采血室和输现场查看或询问得分血治疗室设在清洁区;血液检验和处置室设在

污染区;办公区为半清洁区。

2(工作区环境要求: 采集患者自体血、储存、

发放血液应分室在?类环境中进行;血浆置换术环境应在?类环境中进行，并配备相应的隔

离措施。

3(保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

4(必须严格按国家卫生部《医疗机构临床用

血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行操作和管理。

5(进入输血科的血制品及试剂均必须有卫生部或国家医药局颁发的许可证。

6(储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，

定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物。

7(对感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

8(工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手

套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器

刺伤，应及时处理，并向医院感染管理科报告。

9(严格掌握输血(血制品)适应证，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。

10(废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血、

废弃血袋和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

11(采供血机构应严格执行《军队采供血机构

建设基本标准》、《军队采供血机构检查验收实施细则》。

医院感染管理质量考核评价标准

检验科及临床实验室

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(建立健全并落实本科室医院感染管理制3 检查制度及落实。缺一项制度或未落实扣1分。度及个人防护和生物安全管理制度。

2(临床微生物室/实验室设置门禁开关，入3 实地查看。一项不符合要求扣1分。口处有生物危险标志，限制与实验无关人员有实验室生物安全制度及员工进行

进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手过培训的证明材料;实验室设置了门

消毒用品，并有眼睛冲洗装置。禁开关，入口处有生物危险标志。

3(工作人员进入工作区须穿工作服、戴工4 实地查看。发现一人次不符合要求扣2分。作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手

套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

可能接触传染病病人标本及其污染的物表

或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。

4(有临床标本采集、运送、交接、处理和3 检查具体要求和登记处理记录。缺一项扣1分。保存的具体要求及其过程中相应的生物安

全制度。

5(微生物实验室配备生物安全柜，其安置3 实地查看。无生物安全柜扣3分，安置位置不符合的位置符合要求;对源于病人的原始标本如要求扣1分，未按要求操作扣2分。痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生

物安全柜中进行。

6(严格执行无菌技术操作规程，静脉采血3 现场查看。做不到扣3分。必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做

到一人一针一管一片(玻片)。

7(报告单应消毒后发放或电脑打印单独发2 现场查看。做不到扣2分。放。

8(保持室内清洁，每天对操作台、各种物2 现场查看。一处不清洁扣1分。体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇

有污染时立即消毒、清洗。

9(菌种保存符合有关规定，有专人管理。 3 现场查看。不符合要求扣3分。 10(有突发事件的处理预案，有预防虫媒进2 查看预案、措施，询问医务人员知无预案和措施扣2分，1名医务人员不知入实验室的措施。晓情况。晓预案和措施扣1分。

11(医疗废物管理符合要求，能正确使用利现场查看医疗废物管理情况。不符合要求扣2分。器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体查微生物室细菌培养物是否按要求

的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危进行压力蒸气灭菌;

险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理

的有关规定密闭转运、处置。

12(微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院

管理部门和医护人员公布。

医院感染管理质量考核评价标准营养室

考评内容分值考评办法评分方法得分

1(布局合理，设专用交通通道和出入口;应有消毒、更衣、盥洗、休息、办公、通风、冷

藏、防腐、防尘、防蝇、防虫、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房

进出口、厕所等处必须设洗手装置。炊事人员

等住宿区应与营养室分开。

2(厨房配置及卫生管理要求、食品及食品卫查看相关资料。生管理要求、对工作人员的要求执行《中华人现场查看并询问相关人员。民共和国食品卫生法》及相应卫生标准的规

定，重点做好以下工作:

, 工作人员上岗前应进行有关的食品

卫生、个人卫生等知识培训，考核合格后

方可上岗;每年还应培训2次;

, 炊事人员应符合个人卫生要求。建立

炊事人员健康登记，定期对营养室工作人员及配膳人员进行健康检查，取得健康证

后方可参加工作;

, 进入厨房及操作间应按规定着装整

齐，洗手，不得穿工作服离开工作区;

, 应严格执行采购员不买腐烂变质过

期的原料，保管员不收腐烂变质过期的原

料，炊事员不用腐烂变质过期的原料加工

成品的规定;

, 制定饮食操作及消毒的标准化程序，保

证食品在加工制作、贮存、运送、发放过程中不遭受污染;应有效实施生熟食物隔离、成品与半成品食物隔离、食物与天然水隔离的措施;

, 保持室内外卫生清洁整齐，按时消毒、灭蝇、灭虫、灭鼠等;

, 认真执行食品留验制度，发现问题立即向主管部门报告。

3(医院相关部门应定期进行现场检查并记录，查看记录资料无记录扣1分。发现问题及时督导整改。

医院感染管理质量考核评价标准

洗衣房

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(布局合理，通风良好，明确划分污染区和现场查看并询问相关人员。清洁区。

a) 污染区为收集、分检、清点、消毒处

理及清洗衣物区域，严禁在医疗护理单元内清

点污染衣被等;

b) 清洁区为晾晒或烘干、缝补、压烫、

折叠、储存、发放和办公区域;

c) 物流必须由污到洁，强制通过，不得

逆流;

d) 污染区上班时应打开窗户，保持良好

通风，下班前刷洗地面;清洁区应用换气扇或

每日开窗2~3次通风，湿托、湿扫、湿擦，

保持室内清洁无尘;各区每周应大扫除1次。

2(接送衣被应专车、专线运输，运送车辆洁污分开，不得交叉使用，每日清洁消毒。接传

染病及特殊感染、烧伤等有明显污染的衣物应

用专门的污物袋封闭运输，运后应立即消毒车

辆。

3(严格执行分类清洗制度。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。采用含氯消毒剂

时，消毒时间不少于30min;消毒一般物品

有效氯含量应不低于250mg/L，消毒污染物

品有效氯含量应不低于500mg/L。煮沸消毒

时间为20,30min。洗涤剂的洗涤时间为1h。

具有或疑有传染性污染的衣物先消毒后清

洗。

4(清洁被服专区专柜存放。 5(做好个人防护，清洗、消毒操作时应按规

定着装整齐，接触污物后必须洗手，每日洗澡

更衣，污染区的工作服应每日更换。

医院感染管理质量考核评价标准

抗菌药物使用

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(医院有抗感染药物管理组织; 1分了解有无设立院内专家进行抗菌药物应没有设置扣1分; ,会诊制度:应用有经验的临床或药学专用会诊咨询的工作常规;

家，参与抗菌药物应用管理和用药会诊;

,感染管理科主任为药事委员会成员

2(有分级管理制度并落实,各级医生有明确处2分 (1)检查有无具体的分类药物目录和(1)没有抗菌药物三级分类目录或有目方权限。 “限制使用”类的医生范围，核查处方录但过于简单扣0.5分;没有“限制使用”, “特殊使用”类别抗菌药物品种:第权限分级管理情况类的医生范围扣0.5分;没有“特殊使用”

四代头孢菌素;碳青霉烯类抗菌药物;多(2)随机抽过去1周内治疗性使用“限类的医生名单扣0.5分;

肽类与其他抗菌药物;抗真菌药物。制”或“特殊”类药物的住院病历5份，(2)5例中有2或以上的医嘱超范围扣, 由高级职称医师开具处方后方可使核查医嘱的医生是否在上述范围或名单0.5分。

用。内;

3(用药调查: 2分过去一年是否进行住院病人抗菌药物使抗菌药物使用调查、用药数据分析反馈、围 , 药剂科、医院感染管理科或医务科定用及围术期用药调查;调查数据有无总术期预防用药调查、围术期数据分析反馈，

期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术结分析和反馈; 4项中每缺一项扣0.5分;

期预防应用。

, 调查数据、存在问题与改进措施要及

时反馈给临床。

4(建立抗菌药物临床应用预警机制查看资料未采取相应措施扣1分 , 对主要目标细菌耐药率超过30%的

抗菌药物，应及时通报预警信息。

, 对耐药率超过40%的抗菌药物，应慎

重经验用药。

, 对耐药率超过50%的抗菌药物，应参

照药敏试验结果选用。

, 对耐药率超过75%的抗菌药物，应暂

停使用。

4(制定并落实围术期预防应用制度抽取1-2个科室?类手术术后时间超过用药不符合规范，每例每项扣0.25分 ,有各类手术具体的预防选药种类;?类切4天的3份病历没有围术期用药制度扣0.5分; 口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使

用时，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱

导期开始，术后原则上不用，需使用者，

最长应少于72小时。

,严格控制氟喹诺酮类药物的经验性治疗

和外科围手术期预防用药。

5(病原学检测: 2分抽取5份住院病历中，了解用药前或发现1例未送检扣1分; ,发现医院感染病例，要及时做病原学检验开始用药后48小时内是否采集标本

及药敏试验,病原学送检率大于80%。做微生物检验;

,治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”

类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药

敏试验;

6(耐药性监测及资料总结查看资料未开展重点监测扣0.5分; , 微生物室对常见感染部位病原谱与无汇总资料,，未公布每项扣0.5分耐药性监测资料，应定期总结、分析，并

向医院管理部门和医护人员公布。

, 感染管理科开展对多重耐药菌

(MRSA、VRE、多重耐药鲍曼不动杆菌

等)目标性监测。

医院感染管理质量考核评价标准

医疗废物管理

考评内容分值考评办法评分方法得分 1(制订医疗废物管理规章制度、工作流程查看资料无工作流程或工作职责扣3分。和职责。

2(有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意查看资料无应急方案扣5分。外事故的应急方案。安全防护、应急事件处理掌握不好扣3

分。

3(临床科室现场检查1,2个病区，现场了解分类不正确每发现一次扣1分。 , 医疗废物分类正确，不得混放。放分类、锐器处理情况; 无记录或记录不全扣1分。

入黄色塑料袋内或锐器盒内查看记录

, 应当有医疗废物分类、收集方法的

示意图或者文字说明。

, 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满

3/4时，封口紧实、严密。应当标明医

疗废物的产生科室、产生时间、类别、

重量等。

, 感染性废物污染时，应当对被污染

处进行消毒处理或者增加一层包装。

, 转运箱应放置到临床科室。

, 医疗废物交接

有登记。

, 破碎体温表、血压计中的水银用硫

磺粉收集，装入有少量水的玻璃瓶中回

收处理。

4(微生物室细菌培养物就地先行灭菌处理。现场查看不符合要求扣1分 5(病理科废液“甲醛及二甲苯等”的收集现场查看不符合要求扣1分及处理:相关制度及处理记录。

6(医院产生的人体组织残物(四肢、脏器) 现场查看不符合要求扣1分需报保卫部门审批后，由军务部门送交地方

焚烧公司焚烧处理。

7(医疗废物暂存地要求 (1)现场查看每项不符合要求扣1分 ,有专人管理、规章制度、工作程序及应(2)查看病房登记的重量是否与暂

急处理措施; 存地登记的重量相符合，

,设施符合标准设施、有明显警示标识， (3)查医院保存的医疗废物集中处

,环境卫生良好，定期消毒; 置单位的“危险废物经营许可资质”。

,有防护用品、专用运输车、箱， (4)查《危险废物转移联单(医疗

,登记项目齐全，废物专用)》(每月一张，保存时间为5

,医疗废物在暂存处贮存时间?2天，冷藏年)。

?7天，最好日产日清; (5)询问医疗废物管理人员交接时

,医疗废物外运时的交接有登记。是否填写《医疗废物运送登记卡》，(一

车一卡)

8(当地无医疗废物集中处置单位的，医院现场查看不符合要求扣1分应进行无害化处理。

9(100张床位以上医院有污水处理设施，现场查看不符合要求扣1分污水排放符合国家标准。

法规依据

1(总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号

2(总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号 3(总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号

4(总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号

5(《军队医院感染管理技术规范》 (WSB 46-2001)

6(卫生部《消毒技术规范》 (2002年版)

7(卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令(2002年)

8(卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》卫医发〔2004〕100号 9(卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》卫医发〔2004〕108号 10(血源性病原体职业接触防护导则 GBZ/T 213-2008 11(卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号 12(卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令(2002年) 13(医院消毒供应中心三个规范 (WS 310-2009)

14(《医院隔离技术规范》 (WS/T 311-2009)

15(《医院感染监测规范》 (WS/T 312-2009)

16(《医务人员手卫生规范》 (WS/T 313-2009)

17(卫生部《医院重症医学科建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕23号 18(卫生部《医院手术部(室)管理规范(试行)》卫医发〔2009〕90号 19(卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号 20(卫生部《血液净化标准操作规程(2010版)》卫医管发〔2010〕15号 21(卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号 22(其他相关法规、文件

范文四：洗衣房医院感染质量考核标准

医院洗衣房医院感染质量考核标准

考核扣得项目标准内容分值评价标准方法分分

1、工作人员着装整洁～定期更换～不穿拖鞋～不穿工作服入厕、就餐、开5 一项不符合扣0.5分现场抽查个会、出院外。

人 2、工作人员做好自身防护～在回收、洗涤、压烫、折叠时戴好防护手套、20 一项不符合扣2分现场抽查防口罩、帽子、穿防护衣或围裙。护

3、工作人员保持手的清洁～采用流水洗手。 5 一项不符合2分现场抽查

1、指定地点收集污被物～避免在病房过道、走廊清点～装入密闭容器内～

专线运送～路线由污到洁～不得逆行。运送密闭容器洁污分开～每日清洁、15 一项不符合扣4分现场抽查被消毒。

类

2、被血液、体液污染的衣物就单独消毒清洗。消毒采用消毒剂有效氯含量洗 10 未执行不得分现场抽查 ?500?/L浸泡～时间不少于30分钟。涤

消 3、工作人员、病人衣被应分开洗涤～手术室分类应先浸泡消毒后洗涤。 10 一项不符合2.5分现场抽查毒 4、回收分检、浸泡、洗涤、熨烫、缝补、折叠、存放严格按照分区进行～10 一项不符合1.5分现场抽查不得交叉逆行。

1、严格执行卫生消毒制度～每周固定卫生日～保持工作环境清洁～上班时未执行不得分,无卫现场抽查环开窗通风～坚持每日湿式清洁～下班时对污染区的地面用含氯消毒液拖地一15 生日不得分,清洁不查资料境次～登记记录完整。彻底扣3分

卫

生 2、三区用物分开使用～抹布、拖布分别、分开浸泡～固定放置～标记清楚。 8 一项不符合0.5分看现场

范文五：XX医院各科室医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院门、急诊医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院手术室医院感染管理质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:

丰镇市医院产房医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院 ICU 医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院新生儿室医院感染管理考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:

丰镇市医院爱婴病房医院感染管理质量考核标准考核人签字:被检科室负责人:检查时间:

丰镇市医院口腔科医院感染管理质量评价标准

丰镇市医院胃镜室医院感染管理质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:丰镇市医院消毒供应室医院感染管理质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:丰镇市医院检验科医院感染管理质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:丰镇市医院医技科室医院感染管理质量考核标准

(本标准可用于超声科、心电室、脑电室、病理科、 CT 室、放射科、门诊各诊室)

丰镇市医院手卫生质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:丰镇市医院医疗废物医院感染质量考核标准

考核人签字:被检科室负责人:检查时间:

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