困难农民工档案表（为必填项样

范文一：困难农民工档案表（为必填项样表）

困难农民工档案表(*为必填项样表)

*职工编号 *困难类别 *姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 *健康状况残疾类别 *劳动合同签订时间 *合同期限

*住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码 *工作时间 *所属行业 *婚姻状况 *户口类型

*家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲

*本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *医保状况

是否有一定自救能力是否为零就业家庭

姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校

家庭主要成员

致困原因1.家庭成员无劳动能力; 2.有劳动能力而未就业; 3.下岗失业; 4.未参加社会保险; 5.社会保险待遇落实不到位; (选项) 6.家庭成员患重特大疾病; 7.遭受自然灾害; 8.遭受意外事故; 9.子女上学; 10.其他。开户银行支行名称银行卡号

附件类型附件名称备注附件

*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象( 是否 )(确定时间: 年月日 )，对解困脱困对象确定以下类别中的选项

1.技能培训促就业计划 1.低保范围内有劳动能力而未充分就业 2.创业援助计划 1.就业创业发展 2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保 3.阳光就业计划 “四个 2.纳入社保制度覆盖七个五类 3.支出性生活困难 4.职工医疗互助计划一批” 3.纳入大病保险和医疗互助保险保障行动重点 5.金秋助学计划 4.城市困难农民工措施 4.社会救助兜底计划群体 6.一帮一结对计划 5.供给侧结构性改革中的困难职工 5.其他(注明) 7.送温暖精准化计划 6.其他(注明) 8.其他(注明) 备注职工签字 *建档人 *审核人帮扶单位帮扶责任人录入人

注:填表要求与工会帮扶工作管理系统填表要求一致

范文二：困难农民工档案表（为必填项20170620）

困难农民工档案表(*为必填项20170620)

年月日

1、本表(双面)信息必须如实填写完整，如有未填不予接收。2、提供证明材料(用A4纸复印)须由其所在单位工会审核无误注明“经审核与原件相符”并盖公章。 *职工编号 *困难类别 T、特困户D、低保户B、低保边缘户 Y、意外致困户 *档案类型城镇困难职工 *建档标准 *姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期年龄 *健康状况疾病/残疾类别 *劳动合同签订时间 *合同期限

*住房类型建筑面积手机号码其他联系方式 *劳模类型 *婚姻状况是否单亲 *医保状况

*家庭住址邮政编码工作单位单位性质企业状况 *所属行业

*本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型

*主要致困原因刚性支出是否有一定自救能力是否为零就业家庭次要致困原因(0-3项)

开户银行支行名称银行卡号主要致困情况文字简要说明

本表附件材料共页，自负

?申请人身份证,?活期在用银行存折,卡,,?特困,低保,证,?残疾证,?医疗诊断,住院小结,,?大额医疗费用单据,?其他医药费用万元

*建档人 *审核人录入人

*姓名 *关系(是户主的) *民族家 *身份证号出生日期年龄庭性别政治面貌 *月收入成 *劳模类型 *健康状况疾病/残疾类别员 *医保状况 *婚姻状况 *户口类型信手机号码其它联系方式 *人员身份息当前学历入学年份年制表单位或学校

格单位性质企业状况所属行业 1 工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限

备注

- 1 -

格单位性质企业状况所属行业 2 工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限

格单位性质企业状况所属行业 3 工作状态劳动合同签订/入伍时间合同期限

*对本表所填信息的真实性本人愿负法律责任。申请人签名:

* *上所级在主单管位单工位会工意会签章: 年月日签章: 年月日意见见联系电话: 联系电话:

- 2 -

范文三：(空白)困难农民工档案表(1)

困难农民工档案表格（*为必填项）

填表说明：

1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是18位。

4．健康状况：请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎

病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“. 严重运动神经元病”、“残疾”。其中残疾类型包括：

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。

5．合同期限：请填写“半年内（6个月及以下）”、“半年至一年（7个月至18个月）”、“两年（19个月至30个月）”、“三年（31个月至42个月）”、“四年（43个月至54个月）”、“五年以上（55个月至120个月）”、“无固定期限（120个月以上）”

6．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。 7．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。

8．住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 9．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。

10．手机号码和其他联系方式任填其一。

11．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、

仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。

12．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 13．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。

14．单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 15．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 16．是否单亲：请填写“是”或“否”。

17．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收

入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）

18．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。

19．家庭成员关系中，关系请填写“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“父亲”、“母亲”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“祖父母”、“外祖父母”、

“孙子女”、“外孙子女”、“兄弟”、“姐妹”、“儿媳”、“女婿”、“其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“职工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”、“学龄前”。 20．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 21．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。

22．主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然

灾害”、“重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。

23．次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、

“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

24．开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银

行”、“中国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”、“重庆银行”、“南昌银行”、“吉林九台农商行”、“重庆农村商业银行”、“其他银行”。 25．支行名称：请填写支行名称。 26．银行卡号：必须是10~30位之间。 27．建档人、审核人：依次填写。

范文四：困难农民工档案表格

困难农民工档案表格

1.困难类别:请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。

2.政治面貌:请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其

他”。

3.身份证号:必须是 18位。

4.健康状况:请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。

其中残疾类型包括:

视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾

盲 -低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾

一级智力残疾(重度)、二级智力残疾(重度)、三级智力残疾(中度)、四级智力残疾(轻度)

一级肢体残疾(重度)、二级肢体残疾(中度)、三级肢体残疾(轻度)

一级精神残疾(重度)、二级精神残疾(中度)、三级精神残疾(轻度)

一级盲、二级盲

一级低视力、二级低视力

5.合同期限:请填写“半年内(6个月及以下)”、“半年至一年(7个月至 18个月)”、“两年(19个月至 30个月)”、“三年(31个月至 42个月)”、“四年 (43个月至 54个月)”、“五年以上(55个月至 120个月)”、“无固定期限(120个月以上)”

6.住房类型:请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。

7.建筑面积:请填写“ 20以下”“ 20至 50”、“ 50至 70”或“ 70以上”。

8.手机号码和其他联系方式任填其一。

9.所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或 “国际组织”。

10.婚姻状况:请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。

11.户口类型:请填写“非农业”或“农业”。

12.单位性质:请填写“国家机关 /事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营 /

私营 /个体企业”、“与港澳台合资 /合作”、“中外合资 /合作”或“其他”。

13.企业状况:请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或 “其他”。

14.是否单亲:请填写“是”或“否”。

15.“本人月平均收入”,“家庭其他年收入”,“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”(“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。)

16.医保状况:请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农舍” 或“其他”。

17.家庭成员关系中,关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹” 或“其他”,政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述,身份请填写“劳模”、 “在岗”、“下(待)岗”、“失(无)业”、“退休”、“离休”、“病退”、 “病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、 “小学生”或“幼儿”。

18.是否有一定自救能力:请填写“是”或“否”。

29.是否为零就业家庭:请填写“是”或“否”。

20.主要致困原因:请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、 “重大事故”、“子女上学”、 “其他”中的一项。

21.次要致困原因(最少 0项,最多 3项):“本人大病”、“供养直系亲属大病”、 “本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。

22.开户银行:请填写“中国工商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”等。

23.支行名称:此项必须填写。

24.银行卡号:必须是 16位或 19位和 20位。若有特殊情况请联系本公司。

25.建档人、审核人:依次填写。

范文五：困难农民工档案表格

知识是浩瀚的海洋

发奋识遍天下字，立志读尽人间书

困难农民工档案表格

职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号出生日期健康状况残疾类别劳动合同签订时间合同期限

住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码劳模类型所属行业婚姻状况户口类型

家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲

本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况

是否有一定自救能力是否为零就业家庭

姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校

家庭成员

关

系

*主要致困原因其他(文字描述)

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知识是浩瀚的海洋

发奋识遍天下字，立志读尽人间书

次要致困原因(0-3项)

开户银行支行名称银行卡号

附件附件类型附件名称备注

备注

*建档人 *审核人录入人

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