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范文一：如何分析心电图
如何分析心电图,
1、了解临床资料
? 一般情况。 ? 病史和心脏病史。 ? 心律失常发作和对治疗的反应。 ? 服药 特别是服用洋地黄、抗心律失常药。 ? 电解质紊乱。 ? 有无安放人工心脏起搏器。 ?阅读以往的心电图。 2、通读一遍心电图。
?有无纪录错误,是否是 一份合格的心电图:。 ?有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。 ?有无其他异常 3、分析P波。
,)肯定P波存在，则应观察:
?,波形态。?,波电压。?,波时间。?,波形态波频率。? P波节律。
,)如找不到P波，则应观察:
?P波是否隐藏在QRS波群、S—T段或T波中。 ?是否有F波或f波。
4、P波与QRS波群的关系
(1)观察P波后是否有QRS波群。(2)测量P—R期间。 5、分析QRS波群群。
? 观察QRS波群形态。? 测量?QRS波群电压。? 测量?QRS波群时间。? 测量?QRS波群频率。? 测量?QRS波群节律。 6、用梯形图解分析心律失常。
对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。
7、加做长?导心电图
利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。
8、加做食道导联心电图
? 有利于观察P波, ? 有利于观察P波出现的位置和规律。
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9、HOLTER
? 有利于了解临床症状与心律失常的关系。 ? 有利于了解体力活
动、情绪波动与心律失常的关系。 ? 有利于了解心律失常的昼夜分
布特征。 ? 协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。
10、心脏电生理检查
心脏电生理检查的目的:? 诊断, ? 治疗。 ? 判断预后。
分析方法
一、心律失常心电图描记中应注意的问题
(一)选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记
1.导联选择
辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下?导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时?导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。
(二)附加试验
增加迷走神经张力
如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢; 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化; 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波(频率,250bpm); 心房扑动(2:1传导)增加迷走神经张力可使室率减慢(抑制房室传导)，使隐藏在QRS中的F波显现。
二、心律失常的分析方法
一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。在掌握其特征(心房波、心室波的起源;频率、节律;及二者关系)基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。
对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。
有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态(频率、节律情况)。
QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。
初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。
通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。
“细读” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。
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(一)心房波分析
心房波是指各种激动源引起的心房除极波。包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。
心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。
1.有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源
P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。 P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点
? 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。
?当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速; 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律;窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。
如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确:窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇(注意ST段和T波是否有变形)。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确:是房性早搏(心动过速)、还是房性逸搏(心律)、是单源还是多源。
逆行P-波
1)逆行P-波的起源:
多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。
P-与QRS有密切传导关系:
P-位QRS前 多起源于室上性:PR,0.12s多起源于 心房(房室传导)，PR,0.12s，多起源于交界区(PR间期代表逆传心房与前传心室的时差)。
P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室(室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传)。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT);反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速(伴生理性三度房室阻滞)，还应具体分析，必要时应做电生理检查。 2)逆行P-波性质的判定:
明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房:
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是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。
2.P波消失、出现f(F)波
f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm;RR间期绝对不等。
F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别
3.心房波消失
即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导(高钾血症)。
(1)隐藏的P波:
1)P波重于QRS波群的特点:
可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现(食管导联P波明显)。
临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节(P重在QRS中时)、交界性逸搏心律时。
2)P波重于T波的特点:
可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。
临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2:1房室阻滞等。
如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。
3)P波间歇重在QRS-T的特点
间歇使QRS和T波变形。
临床常见室性心动过速房室分离的患者。
此时注意QRS和T波的变形，再结合在可
见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。
(2)伪f波消失
部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波, 此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。
(二)心室波群(QRS波群)分析
1(QRS波群时间、波形正常(时间,0.10s)
QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。
2(QRS波群宽大畸形(时间?0.12s)
起源于心室:多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏(其前有起搏信号)。
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起源于室上:常见伴束支阻滞(室内差异传导)、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞(药物、高钾及左室肥大)。
(三)P波与QRS波群关系分析
分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。
一、常规导联心电图心律失常的分析
对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:
1、心率>120次/分或低于40次/分;
2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现;
3、P或QRS波形态改变;
4、P波与QRS之间的关系改变;
5、P或QRS节律不齐;
6、无心房活动;
当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI)分析，首先 应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速, 其次 应分析不正常的心博以确定心律失常的类型, 最后 结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
(一)对P波的分析:
心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+40~，60?在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。由于房室连接区或心室
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节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90?,导联II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<><0.20"。心室节律点逆传至心房产生的p′波均位于qrs波群之后,而r-p′>0.20"。
如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220~350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。
对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(<60次)或是在正常范围(60~l00次 )。="">
其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12",如超过0.12"称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。
如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短<0.12"则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。>
若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数(如II?二型窦房传导阻滞)或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短(I型即文氏型第二度窦房传导阻滞),如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。
(二)对QRS波样的分析:
首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如
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下:
支持室内差异性传导的条件为:
1、QRS波群可能看到P波;
2、QRS波起始向量与正常窦性一致;
3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波;
4、无固定的配对时间;
5、长一短周期:
6、无代偿性间歇。
支持室性异位博动的条件:
1、QRS波前见不到P波;
2、QRS波起始向量与正常窦性不一致:
3、 V l出现单相型(R型)或双相型(RR′或RS型), 特别是出现RR′型波群,第一R高于第二R′波时,V6出现深S波(QS型或rS型)。
4、有固定的配对时间;
5、有代偿性间歇;
其次应注意心室活动的频率(根据R-R间隔推算),心室率是否规则。心室率〈60次/分,R-R间隔规则, 除窦性心动过缓外, 还可见于高度房室传导阻滞, 完全性房室传导阻滞, 结性心律。此时除QRS波的形态外, 尚应注意P波的形态, P-P间隔以及P与R的关系,如心室率>100次/分, 则应考虑窦性心动过速, 非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。
如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律, 前者如窦性心律不齐, 心房扑动(房室传导比例呈规则改变) 窦性心律合并II?房室传导阻滞等; 后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。
对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限, 与前-个心博之间的间距(配对时间), 如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致, 如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。
(三)分析P波与QRS波群之间的关系:
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找出P波与QRS波群的规律之后, 还要把两者联系起来, 心律失常的诊断才能完成。
首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群, 或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关系(P-R间期或P-P间期)是否固定, 或二者之间根本无关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准, 但当心率过速时常不易分辨。 当每一个QRS波之前均有-个P波, 不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。
应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波数目多于QRS波群, 说明存在房室传导阻滞。 此时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II?房室传导阻滞,后者则属莫氏II?;房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。
对P波与QRS波完全无固定的时间关系时, 应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。
房室脱节常可出现这样现象随着每次心博, P波逐渐与QRS接近, 然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后, 可能下传形成心室夺获。不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群(提早或延迟出现或形态异常),也应分析其与P波的关系。应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P′间期的长度。根据以上分析,可能解决以下间题:
1、基本心律的性质:
2、心律失常的类型, 激动起源异常, 激动传导异常, 或二者同时存在:
3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性, 发生机理与窦性心律的影响。
4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干扰); 激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无数种传导阻滞同时存在。
5、P与QRS波有无关系, 如果发生房室脱节, 要弄清控制心房的节律
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点;控制心室的节律点:
6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。
7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。 二、复合性心律失常的分析:
当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能:
1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合:
2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑;
3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。
4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因
下面重点讲以下第四类心律失常:
(一)由于心动周期延长出现的逸博:引起逸博心律失常如下:
1、窦性心律不齐(呼吸性或非呼吸性):
2、窦性停博与房窦阻滞;
3、伴有长代偿闹歇的室早或房早:
4、受阻性房早:
5、第二三度房室传导阻滞;
6、心室周期变化显著的心房纤颤:
逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。
(二)心动周期延长引起的早博: 引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。
(三)在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动; 心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤, 偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤, 而室性异位激动逆传至心房(易颤期)引起房颤。上述情况在预激患者中容易发生。
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(四)由于传导延迟引起的反复心律: 反复心律多见于结性心律, 当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时, R-P′逐渐延长, 文氏周期内最后-个心博R-P′间期最长, 最易引起反复心律。
(五)心动过速与心动过缓相互交替: 多见于病态窦房结综合征的心动过缓, 心动过速症候群。主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓(包括窦房阻滞或窦性停博),而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。
(六)心室时相性窦性心律不齐: 窦性心律不齐除"自发性"外, 还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。如II?或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有:
1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速;
2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。
三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断:
常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断:
(一)P波消失或隐没:
当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。
属于第一种可能有以下原因:
1、第三度窦房传导阻滞;
2、窦性停博
这两种情况心电无法鉴别。
3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种情况多见于高血钾。
以上三种情况心房电活动完全消失。
4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。
属于第二种可能有以下原因:
?受阻型房早:提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠,
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其后不继之QRS波群:
?结性心律:逆行型P′波隐藏于QRS波鲜之内;
?当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。
(二)P波形态多变:
心电图上P波形态不固定可分为二种情况: 第一种情况是P波形态多样化; 第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。
属于第一种情况有以下原因:
1、激走性节律点:
2、多源性房早并伴房性融合波:
3、多源性房速:
4、房性并行性心律伴房性融合波;
属于第二种情况有以下原因:
?窦性心律合并间歇性右房心律:
?心房脱节或称完全心房内传导阻滞
(三)QRS形态时限不固定:
当QRS形态、时限经常改变的心电图, 应先确定基本心律跟其前有无P泼, P-R间期等,然后再分析与基本心律、心博形态、时限不同的QRS, 注意其前有无P波, 如有P波应注意它的形态、时限改变是否有规律性, 如逐渐加宽, 类似右束支阻滞或左束支阻滞图形等。
1、室性早博:
2、房早伴差异性传导:
3、室早、房早及其融合波同时存在或室早、房性、结性心动过速合并出现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化。
4、室性并行心律;
5、室性逸博或结行选博伴室内差异性传导:
6、束支传导呈文化现象;
7、间歇性预激:
8、间歇性束支传导阻滞:
9、双向性心动过速:
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10、完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不一致,多数完全性房室传导阻滞,R-R间隔规则,QRS形态、时限均呈一致; 少数情况下也可能出现R-R间隔不规则,QRS形态时限不-致,常见原因如下:
?二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室;
?伴发室性早博:
11、基本心律为束支阻滞时,有时早博可出现,正常或接近正常的QRS,见于以下情况:
?室内传导的超常期:
?起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早:
?起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早,由于形成室性融合波使QRS正常化。
(四)提早出现的心博:
当基本心律规整而出现提早发生的心博时,-般有以下几种可能:过早博动,并行心律,心室夺获,反复心律。对此种情况的分析,应注意以下几点:
1、基本心律的性质:结性心律容易出现反复心律,窦性心律与结性心律形成的房室脱节时,如有提早出现的心博,应注意是否系心室夺获:
2、提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致,有无明显畸形;
3、提早出现的QRS之前有无P波(应注意P注可能隐藏于T波之内),如有P注应注意其方向、形态、P-R间期等:
4、如有多发性早博,应注意其配对时间是否一致,如不相等,则应注意早博之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数;
5、提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及其完整与否:
(五)心博间歇:
当心律基本规整而出现较长的间歇时,应考虑以下可能:II?房室传导阻滞,II?窦房阻滞,窦性停博、受阻型房早,受阻型结性早博以及隐匿性结性夺获,后二种情况比较少见，对于此种情况的分析应注意以下几点:
1、间歇中仅QRS脱漏,还是P波与QRS波均发生脱漏;
2、如仅有QRS脱漏而无P波脱漏,也就是说有多余P波,此时应注意此多余的P波是提早出现还是按规律出现,并注意形态;
3、间歇是否为正常P-P间隔的整倍数,间歇前P-P间隔有无逐渐缩短
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的现象;
(六)延迟出现的心博
多为逸博,其也是由异性节律点发出的激动,它与过早博动不同点在于前者是延迟发生的,而后者是提早出现的。结性逸博偶尔合并宣内差异性传导与室性逸博不宜鉴别,确切的鉴别依靠室性融合波的出现,室性融合波只见于室性逸博,而不见于结性逸博。
(七)心室率缓慢而规律:
当心室率〈60次/分,而节律整齐时,有以下可能:结性心律,完全性房室传导阻滞伴室性自博心律;窦性心2:1房室传导阻滞,窦性心律伴有2:1窦房阻滞,房扑房室传导比例4:1,受阻型交替性房早。对于此情况的分析注意以下几点:
1、每一个QRS波群之前或其后是否都有P波,如有P波应注意P泼的形态、规律性与P-R间期(或R-P间期)的长短,如无P波应注意是否为F波或f波的取代;
2、QRS波形态、时限、R-R间歇是否绝对规律或稍有不齐;
3、心房与心室活动的关系,可根据P-R间期判断二者之间有无固定关系，如P-R长短不一,毫无规律,说明二者无关,如P-R(R-P)在每个心博都是一致的，说明二者之间有肯定的关系,此时应注意心房活动与心室活动的关系为1:1、2:1或是4:1;
(八)心室率快而规整:
心室率>160次/分而规则时,应考虑:阵发性结性心动过速,阵发性房速,阵发性室速,房扑传导比例2:1,窦性过速(成人>160次/分少见),对此种情况的分析应注意以下:
1、QRS形态时限是否正常,如呈宽大畸形, 注意是否呈右束支阻滞形:
2、R-R间隔绝对规则还是稍有不齐:
3、每个QRS波之前或其后都有P波、P波形态、P-R与R-P间期:
4、有无F波,如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使被QRS-T覆盖的F波以暴露:
5、有无房室脱节:
6、有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态、时限是否正常或接
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近正常。
(九)心室率不规则:
当R-R间隔不规则时应考虑以下可能:显著的窦性心律不齐,房颤、房扑伴不规则的房室传导阻滞,房速伴不规则房室阻滞,短阵性心动过速,窦性心律伴有不规则的房室阻滞,无规律性出现的多发性房早与室平,混合性心律。
(十)房性二联律:
应注意以下几点:
1、首先确定基本心律性质;
2、P波的形态:
3、长的间歇是否为短的P-P间歇的倍数;
(十一)室性二联律;
对此情况分析,应注意以下几点
1、基本心律的性质,这一点很重要;
2、一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波,P波的形态及P-R间期长度;
3、一对QRS波中第二个QRS波群形态、时限是否与第-个QRS波群相同,有无畸形,如呈宽大畸形,应注意其是否呈右束支传导阻滞的图形;
4、长的R-R间期是否为短的R-R间期的两倍;在长的间期是否有无多余的P波"并应注意此P波的形态,提早出现还是按规律出现。
(十二)P波与QRS波群完全无关系:干扰性房室脱节和房室分离。
应注意以下问题:
1、测量P-P,R-R间隔,确定心房、心室频率,注意心房率与心室率,哪一种快;
2、QRS波群形态,时限是否正常;
3、有无心室夺获出现。
附录I :心律失常分析
一、根据P-P进行分析
(一)P-P间隔规律
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P波正常
1、P-R正常,QRS正常
?速率<60次 一一一?窦性心动过缓="">
?速率60~100次/分一?正常窦性心律
?速率100~160次/分一?窦性心动过速
?速率160~250次/分一?房性心动过速
2、P-R<0.12秒>
?QRS正常一一一一一一?短P-R,正常QRS综合征
?QRS>0.12秒一一一一?预激症候辉
3、P-R延长而固定()0.21秒)?第一度房室传导阻滞
4、P波多于QRS波(P与QRS可能有固定比例)?第二度房室传导阻滞
P波呈逆行型
1、P-R正常,QRS正常一?冠状窦性心律
2、P-R〈0.12秒,QRS正常
?心率40~50次/分一一?交界性心律
?心率70~130次/分一?交界性自博性心动过速(或称非阵发性交界性心动过速)
?心率〉160次/分一一?阵发性交界性心动过速
(二)P-P间隔不等
P波形态正常
1、P-P间隔之间的差异>0.12秒、P-P处长与缩短呈周期性改变一?窦性心律不齐
2、长的P-P间隔为短的P-P间隔整倍数一?窦房传导阻滞(莫氏型)
3、最长的P-P间隔之前,P-P间隔逐渐缩短一?窦房传导阻滞〈文氏型〉
P波形态多变
1、P—R正常,无逆行型P波一?窦房结内游走性节律点
2、P-R由0.12?0?0.20秒,P波可由直立型?逆行型?窦房结与房室交界区间游走性节律
(三)P波为其它类型心房活动所取代,无P波亦无其它心房活动
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P波为其它类型心房活动所取代
1、P波为F波所取代
?心室率规则一一?心房扑动，房室传导比例固定
?心室率不规则一一?心房扑动，房室传导比例不固定
2、P波为f波所取代
?R—R间隔完全不规则一一?心房纤颤
?R—R间隔规则一一?心房纤颤伴有完全性房室传导阻滞
无P波，亦无其它心房活动
1、R—R间隔规律，QRS正常，心室率40~50次/分一一?室性自博性心率(节律点在希氏束分叉以上)
2、R—R间隔规律，QRS宽大畸形，心室率30~40次/分一一?室性自博性心律(节律点在希氏束分叉以下)
二、根据R—R进行分析
心室率<60次>
(一)R—R规律
1、P-P规律P波正常
?P-R<0.12秒，qrs正常一一?冠状结性心律>
?P-R正常,QRS正常一一一?窦性心律
?P与R之比为2:1~3:1一?高度房室传导阻滞
?P与R无关一一一一一一一?完全性房室传导阻滞
2、P-P规律,P波呈逆行型
?P-R<0.12秒一一?交界性心律>
?P-R正常一一一一?冠状窦性心律
3、无P波,而代之以F波一?心房扑动伴有房室传导阻滞(至少为4:1以上)
4、无P泼,而代之以f波一?心房纤颤合并完全性房室传导阻滞
5、无P波亦无其它心房活动一?窦性停博或完全性窦房传导阻滞的室性自博性心律
心室率60~100次/分
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P-R正常,QRS正常一?正常窦性心律
心室率>100次/分
1、P波形态正常
?P-P规律、P-R正常
A、窦性心动过这(心率100~160次/分)
B、阵发性房性心动过速(心率160~250次/分)
?P-R正常,QRS宽大畸形一?窦速或阵发性房性心动过速伴室内差异性传导
?P与R无关,P波频率〈R波频率
A、QRS正常一?阵发枝交界性心动过速
B、QRS宽大一?阵发性室速(不排除阵发交界性心动过速伴室内差异性传导)
2、P波形态异常
?P-R正常一?阵发性房性心动过速
?P-R缩短一-?阵发性交界性心动过速
3、P波无法辨认
?QRS正常一?阵发性室上性心动过速
?QRS宽大一?阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导或阵发性室性心动过速
?QRS宽大,呈波浪形一?心室扑动
4、P波由F波所取代一?心房扑动
〈二〉R-R呈周期性不规律
心室率<100次>
、P波正常,P-R正常一?窦性心律不齐 1
2、P波形态有改变,但无逆行型P波一?窦房结内游走性节律点
3、P波形态有改变(由直立型一?逆行型)
P-R从0.12秒?0?0.20秒?窦房结与交界区间游走性节律点
4、P波为F波所取代一?心房扑动,房室传导比例呈规律性改变,如2:1与4:1交替出现
5、P波正常,P与R的比例呈周期性改变一?窦性心律伴有第二度房室
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传导阻滞(房室传导比例呈规律性改变)
6、P波与QRS波呈周期性的漏博一?一时性窦性停博或II度窦房阻滞
7、P-P规律,P-R逐渐延长,QRS周期性脱漏一?窦性心律伴莫氏型II度房室传导阻滞
8、P-P规律,P-R固定,QRS周期脱漏一?窦性心律伴莫氏型II度房室传导阻滞
心室率>100次/分一?窦性心动过这合并上述改变
(三)R-R完全不规则
心室率<100次>
1、P波形态与P-R经常改变一?游走性节律点
2、P波为其它类型的心房活动所取代
?P波由F波取代一?心房扑动,房室传导比例不固定
?P波由f波取代一?心房纤颤
3、无P波,QRS形态经常改变一?混乱心律
心室率>100次/分
?无P波,而代之以F波一?心房扑动,房室传导比例不固定。
?无P波,而代之以f波一?心房纤颤
?心房率160~250次/分,P-R不固定一?阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导阻滞
?QRS>0.12秒,形态略有改变,P与R无固定的关系一?不匀齐的室性心动过速
?P-QRS-T波群无法辨认,呈不规则的波动一?心室纤颤 三、根据P与R的关系(P-R间期)进行分析
〈一〉P-R固定
P-R缩短
1、P波正常
?QRS正常一一一?短P-R,正常QRS综合征
?QRS〉0.12秒一?预激症候群
2、P波呈逆行型,QRS正常
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?心率40~50次/分一一?交界性心律
?心率70~130次/分一?交界性自博性心动过速
?心率160~250次分一?阵发性交界性心动过速
P-R正常
1、P波、QRS波均正常,P-P间隔规律一?正常的窦性心律
2、逆行型P波QRS正常一?冠状窦性心律
P-R延长
1、P波呈正常,QRS正常一?第一度房室传导阻滞
2、P波呈逆行型,QRS正常一?交界性心律伴有第一度下行性传导阻滞
P-R反转(R-P)
P波呈逆行型
?QRS正常一?交界性心律
?QRS>0.12秒一?室性心律伴有逆行心房传导(不能排除交和性心律合并室内差异性传导逆行心房传导)
〈二〉P-R呈规律性变化
、P-R呈进行性延长在至QRS脱漏,新的周期开始,P-R由正常又逐渐 1
延长一?第二度房室传导阻滞(文氏型)
2、P-R呈进行性延长与进行性缩短,P波由正常变为逆行型一?窦房结与交界区间游走性节律点
〈三〉P与R无固定关系
P-P与R-R均规律,但P与R速率不一致
1、P波速率>R波速率
?QRS正常一?完全性房室传导阻滞〈室性节律点位于希氏分叉以上〉
?QRS宽大一?完全性房室传导阻滞(室性节律点位于希氏分叉以下)
2、R波速率>P波速率
?QRS正常(R波速率>160次/分)一?阵发性交界性心动过速
?QRS〉0.12秒〈R波速率>160次/分〉一?阵发性室性心动过速
?P波形态正常,QRS形态正常或不正常,P波位于QRS之前,之后或埋
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没于其中一?房室脱节
P-P规律,但R-R不规律
1、QRS宽大,R-R间隔稍有不整一?室性心动过速
2、QRS形态不一,R-R间隔极不规律一?室颤
附录II:梯形图解的作法
梯形图解是打开心律失常大门的一把钥匙,为分析和研究心律紊乱的起源、传导重要手段之一。梯形图的作法大致如下:
一、横线画法:通常画四条横线,分成三个横格,其中A:心房;A-V 房室结;v : 心室，必要时增添;S:窦房结: S-A : 窦间传导;E:心室内异位兴奋灶; E-V : 室性异位波动在心室内传导状态。
二、纵线画法:激动在心房、心室内传导较快,故在心房、心室内画直线,而在SA、A-V及E-V内画斜线。向前传导,则向左下方画斜线,若逆行传导,则向左上方画斜线。斜线与水平线间的夹角越大,则说明传导越快;反之,斜线与水平线间夹角越小,则传导越慢,纵线或斜线顶端冠以短横线者,均表示传导阻滞。
三、标志符号:
起博点 ? 向前阻滞 ? 逆行阻滞 丅 干扰 ?丅 隐匿传导 ?? 异路传导 \ 融合波 ?
附件III:心电图诊断容易发生的错误
心电图诊断发生错误的主要原因有四:
(1)未养成有步骤的分析心电图习惯,因而漏诊一些重要改变
(2)不阅读受检者的临床资料,单凭心电图而下诊断;
(3)对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力,因而发生误诊;
(4)心电图学知识不够,对一些有诊断价值的心电图改变"视而不见",故未能作出正确诊断。
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下面将容易发生的错误作一一分析,以供参考。
1)未注意定准电压的标记,因而将正常心电图误诊为为高电压或低电压。
2)未能识别与排除一些人工误差,因而发生误诊。
3)将预数综合征误诊为束支传导阻滞、心室肥大或心肌梗死。注意到P-R间期缩短及某些导联的正向波,不难确诊。
4)将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆。aVL、III、aVF导联出现异常Q波,V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波，,注意到相关的导联如I、II、V3等导联无异常改变,无明显ST-T改变,降低一个肋间描记胸导联及描记心电向量图等,可作出鉴别诊断。
5)将左来支传导阻滞、左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌梗死。左束之传导阻滞和左室肥大在Vl~V2导联均可出现QS型,再加对应性ST段抬高,容易误诊为前间壁心肌梗死。注意到胸导联QRS电压增高，右胸导联ST段抬高的形态、程度及稳定性，不难进行鉴别。
6)未能识别藏于ST-T段内的P波(P′波)，因而漏诊一些心律失常如房性早博、房性心动过速伴房室传导阻滞、II度及完全性房室传导阻滞等。如发现ST段有突起，T波有切迹、变形等，应注意其内有无隐藏的P波或P′波。
7)未注意P-R段变化,漏诊了心房梗死。 P-R段变化对心包炎也有辅助诊断价值。
8)漏诊了严重高血钾。对如何QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例,应想到高血钾的可能,如临床有引起高血钾的病因,应立即进行治疗,而不要等待实验室报告,因为等待过程患者有可能发生心脏骤停。
9)将心房扑动伴2:1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过这。这是因为两个F波中有一个F波与ST-T波段发生重叠。遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察II、III、aVF及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压协助诊断。
10)将干扰性房室分离误诊为完全性房室传导阻滞。
完全性房室分离只是诊断完全性房室传导阻滞的条件之一,另一条件为心室率明显缓慢(〈45/min)。心室率与房率相接近的房室分离多为干扰性。
11)将干扰性房室分离误诊为高度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞伴有
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心房率相对增速时,可出现类似高度房室传导阻滞的心电图改变。根据心室夺获的R-P闭期+P-R间期,可以推测获得下传的心房率,因而排除高度房室传导阻滞。
12〉P-R间期〉=0.12s的心博不一定反映P波与QRS波有传导关系,也可能是偶合关系。在窦性心律与交界性心律形成房室分离时,心室夺获的诊断标准为?提早出现;?P-R间期达到可传导的水平,缺一不可。在基础心律P-R明显延长时,提早出现的心博P-R间期达到0.12s,往往反映P波与QRS波无传导关系。
13)将完全性房室传导阻滞误诊为2:1房室传导阻滞。这是因为心房率正好是心室率的两倍,在每个QRS波群之前可看到两个P波,仔细测量P-R间期是不恒定的,而2:1房室传导阻滞P-R间期是恒定的。
14)快速型心房颤动由于f波不明显,再加心室率太快,R-R间期似乎规整,容易发生误诊,仔细测量R-R间期之间相差>0.05s。
15)将多源性房性心动过速误诊为心房颤动,因为两者的心室率均快而不规整。仔细观察可发现前者每个QRS波群之前均有一相关的P波,P波形态多变,P-R间期不固定。
16)将预激伴心房颤动误诊为室上性心动过速。这是因为相信室性心动过速是一种不规则的心动过速。事实上,单形性心动过速是一种基本规整的心动过速,R-R间期之间相差=〈0.03S。
17)将分支型室性心动过速误诊为室上性心动过速合并室内差传。遇到心动过速呈右束支传导阻滞合并电轴左偏者,应警惕分支型室性心动过速的可能。应仔细观察各个导联，注意有无房室分离,必要时采用食管内导联显示心房活动的真相。
18)忽略了文氏周期。成组出现的心博(Groupbeating)往往包含着文氏周期,测定P-P周期或R-R周期,注意其有无"渐短突长"的特点。根据文氏周期内P-P(R-R)间期数及脱漏的心博,可以计算出心房率或心室率,从而作出正确诊断。
19)没有全面观察与制定QRS时间，将某些导联QRS波群成分(起始的Q波或终末S波)误认为逆传型P波。找一个QRS波群最宽的导联进行测量,可发现所谓的逆传型P波实际上包含在QRS波群之内,为其组成部分。
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20)忽略了U波。小U波为心电图的正常成分,U波增大提示低血钾或某些药物作用(如奎尼丁),巨大的U波往往伴随尖端扭转型室性心动过速。胸导联T波直立而U波倒置(休息状态或运动实验后)为诊断心肌缺血的一个重要指标。
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范文二：如何分析心电图
如何分析心电图
无论我们看到一个什么样的心电图,都必须提出以下几个问题,并加以解释。 1、节律
什么是节律, 说白了就是看看波形是否规律。 要想看波形是否规律就要学会测量 PP 间期及 RR 间期,相信大家都会把。虽然大多数节律取决于 RR 间期(QRS 波群) ,但对于一些心律失常来说, PP 间期(心房活动)意义更大。
如果全部的间期相等,那么心电图的图形是规则的,即使正常的。
2、速率
什么是速率, 说白了就是心率。 心脏都是有两个彼此独立的部位发挥作用的 (心 房和心室) ,必须分别测定这两个部位的速度,要测定心房的速度,必须将 P 波 考虑进来,测定心室的速度,必须考虑到 QRS 波。下面是测定的方法
规则图形的速率测定
测定 RR 间期(或 PP 间期)算出某个间期所占的小格数,因图形规则, ,所以间 期相等,然后用 1500除以小格数,此方法非常准确。
不规则图形的速率测定
因不规则波形的 RR 间期(或 PP 间期) 不规律且不一致, 以上的方法不实用了, 也不准确了。 我们就采用最简单的方法来估算一下, 相信大家都了解心电图纸每 3S 都有个标志 (在图纸的顶部的一些小的竖线或短线、 小点) , 我们可以测定 6S 心电图。然后找到这 6S 中的心动周期的个数,乘以 10就可以了。附图如下。
3、心房的传导 。
考虑心房的传导时, P 波是需要检查和分析的最具有特殊意义的因素, 分析 P 波 时需要考虑以下问题
3.1、 P 波存在吗?
3.2、对于每一个 QRS 波群都有 P 波吗?
3.4、 P 波在 QRS 波群的前面还是后面?
3.5、 P 波得形状?
3.6、所有的 P 波看起来都相同吗?
3.7、如果有异位搏动,出现的异位搏动于 P 波有关系吗?
3.8、 在图形中有埋藏的 P 波吗 (通过测定 PP 间期, 记录 P 波应在而实际上未出 现的位置,则 P 波很可能被埋藏)?
3.9、如果没有看到 P 波,那么 P 波应该再的位置是心电图的什么区域呢?
4、房室传导
心电图上被认为属于房室传导的部分是 P-R 间期, P-R 间期反映心房触及和冲动 传到心室肌组之前在房室结的延搁。 其反常形态反映从房室结到蒲肯野纤维, 包 括房室结在内的传导系统的病理改变。关于 P-R 间期应提出的问题包括
4.1、 P-R 间期正常吗?
4.2、所有 P-R 间期相同吗?
4.3、如果 P-R 间期不同,对他们而言都有一个波形,他们与异位搏动有关吗?
4.4、如果没有 P-R 间期,则 P 波在何处?
5、心室传导。
心电图上被认为测定心室除极的部分是 QRS 波群。在分析时应提出以下问题 5.1、 QRS 波群正常吗?
5.2、所有 QRS 波群时间相同吗?
5.3、如果有异位搏动,这些 QRS 波群在形态和持续时间上异常吗?
5.4、如果没有看到 QRS 波群,呢么在心电图上 QRS 波群应在的位置看上去什 么样呢?
附上 QRS 波群的各种形态。
总结 : 心电图的基本分析的关键部分是节律、心率、心房传导、房室传导和心室 传导。从这些地方入手往往事半功倍,对异常的波形进行分析然后做出解释。
与心房有关的心律失常
通常心脏发放冲动并除极的起始点是窦房结(SA ) 。如果窦房结病变,心房则是 传导系统的下一个发放冲动并充当起搏点的部位。 同样, 心房变得易受刺激而能 迅速取代心脏起搏功能,由于心房传导系统和心肌纤维本省在结构上类似于 SA 结,心房潜在起搏点固有频率几乎等同于 SA 结的固有频率。
由于心房起搏点的传导波形较 SA 结起搏引起的传导波形粗大, 故在心电图纸上 表现为 P 波异常。
1、房性早搏(PACs ) 。
在 SA 结能够发放下一个冲动前, 心房单个敏感区发放冲动而产生心房的期前收 缩。 这一早期冲动以期前异位起搏干扰正常的心脏节律。 由于冲动源于心房, 异 位起搏产生 QRS 波群前的 P 波异常, QRS 本身形态正常,因为心室仍以正常的 方式除极。如下图
心房单个敏感区以不规则间期发放冲动产生心房期前收缩。 通过房室结, 冲动沿 正常通道传至心室。
诊断标准:节律:节律基本规则, 间断出现期前异位搏动。 如果窦性心律失常潜 在节律不规则, 则根据 P 波解释。 期前异位搏动后跟不完全代偿间歇 (因其心房 的异位起搏点可以逆向传入窦房结, 是故, 代偿间歇不完全, 而室早的时候, 心 室内的异位起搏点绝大部分不能通过房室延搁逆传入窦房结,故代偿间歇多完 全) 。
心率:基本心率或潜在的节律决定整个波形的心率。
心房传导:期前异位搏动 P 波形态于正常的 P 波不同(因为其不是窦房结起搏 的,是故不同)
房室传导:P-R 间期 0.12-0.20s 。期前异位搏动的 P-R 间期同正常的 P-R 间期略 微不同。
心室传导:QRS 波群 0.06-0.10s 。 PACs 的 QRS 波群应同正常的 QRS 波群 (因其 心室的传导未受影响)
2、房性心动过速(PAT )
是一种起源于心房的快速心律失常。 当心房任意一处变得特别敏感并且接替心脏 起搏功能时可以发生。它被认为是一连串的 PACs 一个接一个的发生。如图
诊断标准:节律:节律规整至轻度不规整, 阵发性心动过速在基本节律上突然发 作。
心率:通常在 150-250/min
心房传导:P 波形态与都行节律的 P 波不同, 如果不能识别正常 P 波, 寻找代表 房性心律的异常 P 波,由于心率很快, P 波可藏在 T 波或 QRS 波前。
房室传导:P-R 间期应当在正常, 但因为心率快且 P 波隐藏, P-R 间期无法测量。 心室传导:因心室的传导未受影响,是故波形大多正常。
3、心房扑动
心房扑动是一种产生于心房变得极其敏感且收缩速度超过心室收缩速度时的心 律失常。 生理上, 心房能每次收缩 400次, 心室每分钟收缩很少超过 250次, 是 因为心室肌纤维大且传导系统较长,心房快速 “ 扑动 ” 可起源于心房的任一敏感 区。
房室结充当着过滤器或是看门人阻止来自心房扑动的过多的冲动到达心室, 在阻 挡来自过快心率造成心室损害方面其重要作用。 当心室率过快时, 房室结选择性 的阻止心房的冲动到达心室。 窦房结可以阻止 2次心房冲动中的 1次 (2:1传导, 依此类推可有 3:1、 4:1等,也可有不定比例的传导) ,但是在任何一比率中,房 扑波总是大于 QRS 波得
诊断标准:
节律:心房于心室节律分离,故应分别分析。
心房律:P 波消失代之以锯齿状 F 波, F-F 间期规则。
心室律:R-R 间期规则与不规则取决于 F 波于 QRS 波是否有恒定的比率。 心率:心房与心室率亦分离,故也应该分别分析。
心房率:房扑心率通常为 300/min,有其在心律失常未予治疗时。心率变动在 250-350/min之间。
心室率:心室收缩完全取决于房室结下传率。
心房传导:房扑 F 波形态特征为特征性的锯齿波。房扑 F 波多于 QRS 波群。
房室传导:房扑时不测量 P-R 间期。 因为不可能明确哪一个扑动波沿房室结传导 产生 QRS 波群。
心室传导:QRS 波群正常。但有时也因 F 波 “ 推入 ”QRS 波群,使得 QRS 波群变 形(少见)
4、心房颤动
房颤是房性心律失常, 出现于心房高度敏感以至于心房多处除极。 不像房性心动 过速和房扑那样, 单个易兴奋区导致心房统一收缩, 心房颤动则导致心房收缩不 统一。这种收缩方式最终结果是颤动以及心房丧失充盈。心房多处冲动频率在 350-500/min。 由于部分或全部心房冲动有可能沿着 AV 结传至心室, 引起心室收
缩, A V 结再次成为重要的看门人,正如房扑那样,房室结阻止多数冲动,只允 许足够冲动下传以保证心输出量,同时,由于房颤冲动根本不规则, A V 结完全 随机得允许冲动通过,所以产生心室律完全不规则
于房室交界区有关的心律失常
心脏的正常的去极化顺序是:始于窦房结、 途经心房、 房室结最终至室内传导系 统。正常情况下,心脏的电活动使得心电图上的 P-QRS-T 波群顺序出现,但是, 当去极化发生位于心脏中心的房室交界区时, 心电活动的正常顺序被打乱, 这时 心室仍以正常方式去极化, 而心房的去极化则由位于其正常传导系统下的低位兴 奋点即房室交界区发出冲动, 逆传至心房, 从而使其去极化, 这种逆传的去极化 被称为逆行性传导。
心房逆行性传导对心电图最直接的影响是 P 波以正常方式相反的方式产生, 表现 在Ⅱ 导联,逆行传导产生倒置 P 波,倒置 P 波时房室交界性心律的重要提示。
心房的逆行性传导在心电图上的另一重要的表现是波形的正常顺序被打乱。 在房 室交界性节律中, P 波于 QRS 波去年的位置关系取决于心房于心室去极化时间 的相互关系,具体表现有三种情况,如果心房、心室同时去极化, P 波隐藏在 QRS 波群中,这种情况可能是最常见的一种。如果心房在心室之后去极化,则 导致的 P 波位于 QRS 波群后, 并通常埋藏于 T 波中。 如果心房在心室前去极化, 则倒置 P 波位于 QRS 波群之前,而且 P-R 间期小于 0.11s 。
如同心脏的其他部位也具有产生去极化激动的潜能一样, 房室交界区可成为激动 的起源点, 产生早搏。 房室交界区是主要的替代起搏点之一。 如果窦房结不能发 放电冲动, 它将发挥起搏点的功能, 房室交界区作为一个替代起搏点, 频率规则 但慢于窦房结 (固有频率为 40-60/min) ,不如窦房结可靠。
1、交界性早搏
交界性早搏也被称之为结性早搏, 其通常为一个都行冲动传来之前, 由房室交界 区一个可兴奋位点发放电冲动产生。 与其他类型早搏一样, 提前发生的电冲动干 扰了基础节律的规律性。 因为冲动不是来源于窦房结, 所以 P 波不正常, 冲动起 源部位在心脏中,因此正常的 P-QRS-T 顺序被干扰。 P 波可能位于 QRS 波群之 后或隐藏于 QRS 波群中, 或位于 QRS 波群之前, 由于心房逆行传导, 在正常时 P 波直立的导联上, P 波倒置。
在各种交界性心律失常中,冲动是沿正常传导路径在心室传导,所以 QRS 波群 通常保持正常。
交界性早搏相当少见, 房室交界区不易激动。 应记住交界性早搏的解释必须包括 基础节律的解释和分析。
交界性早搏于房早有一些共性, 交界性早搏之后常为不完全代偿间歇, 但也可见 完全性代偿间歇。 落在两个正常搏动之间的插入性交界性早搏, 不干扰节律。 如 图
诊断标准 :请战友们自己试着推导或参考教科书,这里就略去了,见谅。 2、交界性心动过速
交界性心动过速也被称为阵发性交界性心动过速, 结性心动过速或阵发性结性心 动过速, 他是一种快速的心律失常, 它起源于已经成为心脏起搏点的房室交界区 中唯一可产生激动的组织。
阵发性交界性心动过速是交界性心动过速的一种, 其突发突止。 阵发性交界性心 动过速可能比交界性心动过速更快,其频率有时可达到 180-250/min。
诊断标准 :自己推导,或参考教科书。
3、交界性逸搏
当心房的正常去极化不能发生时,就产生了交界性逸搏(也称之为结性逸搏) , 当窦房结不能发生激动或窦房结激动在心房传导系统高位被阻滞时, 则心动周期 暂停, 心脏传导系统的第一个替代起搏点是房室交界区, 如果最后一个窦性搏动 之后的间歇超过房室交界区本身的固有间歇,则房室交界区发出去极化冲动。
所有逸搏在心动周期中出现较晚, 当心脏正常起搏点不能发放冲动时, 潜在起搏 点会使心脏免于停跳。 逸搏通常发生于停止的正常搏动之后, 但心脏组织被药物 严重抑制或有疾患时, 有长间歇的期前收缩之后也会出现逸搏。 逸搏可单独发生, 其可干扰基本节律,也可成串出现。
房室交界区作为替代起搏点常产生节律规整、 频率缓慢的搏动, 房室交界区的固 有频率为 40-60/min。作为起搏点房室交界区不如窦房结可靠。缺乏可靠性的意 思是指房室交界区起搏点不稳定, 可能会导致起搏失败, 有其是在一段长时间内 以它作为基本起搏点。 有时房室交界区可能不发生逸搏, 甚至在无心脏活动的一 段长间歇偶不发生逸搏,因此作为起搏点房室交界区不如窦房结可靠。
交界性逸搏是根据 P 波形态和位置辨认的, 于其他交界性心律失常相似。 由于心 房的逆行性传导, 2导联上 P 波倒置。 P 波于 QRS 波有三种形态, 即为之中、 之 后、之前。 QRS 波群形态和持续时间正常且与基本节律的 QRS 波群相同。于其 他单发的心律失常相同应分别分析和解释基本节律和异位搏动。
诊断标准 :请战友们自己试着推导,或参考教科书。
4、交界性逸搏心律
交界性逸搏心律也被称为交界性心律、被动性交界性心律、自发性交界性心律、 结性逸搏心律、 结性心律。 理解交界性逸搏心律的最好方法是把它看成一系列连 发的交界性逸搏。 大部分学者认为 3个或 3个以上逸搏连续发生时称为逸搏心律。
当高位起搏点暂时不能发放冲动时, 就会发生交界性逸搏。 当高位起搏点几乎永 久不能发生冲动时, 就会出现交界性逸搏心律以保证心脏功能, 即使这种节律达 不到有效水平。
“ 自发性交界性心律 ” 这个术语经常被用来指这种心律失常。
因为房室交界区的固有频率为 40-60/min,交界性节律的频率慢于窦性节律。交 界性逸搏心律于其他类型交界性心律失常一样的倒置 P 波, 但其整体节律和 QRS 波群正常, 交界性逸搏心律心输出量的下降主要是由于心律缓慢, 而不是由于心 搏的交界性起源, 交界性节律中的心室收缩通常正常, 这类心搏在外周动脉是可 以触及的。
与心室有关的心律失常。
迄今为止我们所讨论的心律失常被称为是室上性心律失常, 是因为它起源于心室 传导系统之上, 产生小于 0.10s 正常的 QRS 波群的惟一途径是来自窦房结、 心房、 房室交界处得冲动一定是沿着正常的传导途径通过心室。 与其他心脏异位冲动的 起源处一样, 心室冲动可能由心室的兴奋区发出, 其或是提前发生, 或是自律性 增高, 或是高位起搏点失败后产生的逸搏心律。 当心律失常的起搏点在心室, 那 么通过心室的传导是异常的。由于心室的传导异常,使室性心律失常的 QRS 波 时限大于 0.12s 。
室性心律失常时,心室复极异常, QRS 波群后的 T 波紧邻 QRS 波群且方向与之 相反。 宽大的 QRS 波群于方向相反的 T 波构成了室性心律失常的特征性的波形。
在室性心律失常时,有时很难确定 QRS 波群的终点于 T 波得起点。在分析快速 室性心律失常时, 这样的鉴别就变得更加困难。 因为产生心室搏动时没有窦房结 或心房的传导,所有在室性异位搏动前无 P 波(除了融合波) 。在室性异位搏动 前偶尔可看到 P 波, 但他们与心室搏动无关, 如果冲动可以通过房室结逆传入心 房,则在室性 QRS 波群之后出现逆行的 P 波。
室性心律失常一般被认为是心律市场中最严重的一种, 当一个去极化冲动始于心 室时, 心脏正常的去极化于收缩程度完全改变。 正常时心房在心室之前收缩, 心 室收缩是从心尖部到心底部的压缩型运动。正常去极化房室使心房排空入心室, 并且心室以最有效的方式收缩, 血流进入肺动脉于主动脉。 虽然其他的心律失常 也改变了这种模式, 但室性心律失常造成血流动力学的改变后果更为严重, 通常 会减少或没有心输出量, 这主要于偶联间期长度有关。 因为心室充盈时间短, 所 以一些心室异位搏动不产生有效灌注。
其次, 室性心律失常后果危险, 因为心室作为替代起搏点, 其频率慢, 通常不可 以满足机体的代谢于循环的需要。 心室起搏不如高位起搏可靠。 也许会在某一点 停止发放冲动。 如果因为某些原因心室起搏点功能丧失, 将没有其他位点可起搏 心脏。
第三, 室性心律失常很危险, 因为它们易控制心脏起搏活动, 成为心室起搏模式, 在快速性室性心律失常时心室起搏点控制起搏功能的可能大大增加。 虽然这些心 律失常大约 50%会自发停止, 但是不停止的这些心律失常会导致心输出量低、 产 生症状,且可使整个循环衰竭,心脏停搏,甚至死亡。
1、室性逸搏
当高位起搏点不能发放冲动, 正常的心房除极消失时, 便可产生室性逸搏。 窦房 结不能发放冲动或窦房结冲动在心房传导系统高位受阻会使心跳暂停。 虽然在上 述情况下, 房室交界区应成为第一替代起搏点控制起搏功能, 但它有时也会不发 放冲动。当最后一个窦性心搏之后的间期延长超过心室传导体系的固有频率时, 由心室发放冲动, 这些冲动普遍来自心室蒲肯野纤维系统, 但是心室肌的任何一 个部位都可以发放冲动,这些室性逸搏通常可以灌注组织。
正如在交界性逸搏中的讨论一样, 在室性逸搏心律中, 所有的逸搏出现于心动周 期的后期。 当正常的心脏起搏点不能发放冲动时, 逸搏或替代起搏点会保护心脏 使其免于停搏。 室性逸搏最常发生于正常的停搏之后, 但其他也可发生于有肠的 间歇的早搏之后, 或发生于心脏被药物严重抑制、 缺氧或是心脏病等情况。 室性 逸搏可以单独发生以干扰基本节律的规律性,也可在心房停搏期间成串发生。
可以通过室性逸搏在心动周期中的位置及 QRS-T 波得形态来识别它们。它们出 现于心动周期的后期,也就是说它们在长于基本节律的正常 RR 间期之后发生。 室性逸搏也有特征性的宽大的 QRS 波群和伴随的与 QRS 波群方向相反的 T 波。 与分析其他单个异位搏动一样,基本节律和异位搏动必须解释说明。
诊断标准:略
2、室性早搏 (想必大家对室早的心电图比较的熟悉了,在这里不再赘述)
3、室性心动过速
室性心动过速是一种起源于心室的某一兴奋性极高的部位的一种快速性心律失 常。 它被认为是一连串发生的室性早搏。 因为室速心率快, 缩短了心室充盈时间 以及室性搏动中心室的异常除极, 所以室速时心输出量明显降低。 因为室速的心 输出量不足以维持神经清醒甚至不能维持生命, 所以它被认为是致命性心律失常 的一种。它可以迅速成为控制节律,接管心脏的起搏功能。
室速是典型的室性 QRS 复合波, 即:宽大 T 波于 QRS 波方向相反, 室速时快速 发生一系列 QRS 复合波,有时 QRS 复合波和 T 波可能融合成一个波形,尽管 不可能精确测量 QRS 复合波宽度,但是室速的型式容易辨认,
因起源于心室的冲动可以影响或不影响窦房结的活动,所以室速的心电图上 P 波可有可无。如果在室速发作时有 P 波,则 P 波于 QRS 复合波无关,因为 P 波 并不被下传至心室,室速属于房室脱节的一种分类。由于同样原因,室速的 P-R 间期被认为是伴随的且不被测量。
诊断标准:略
4、心室扑动
产生室速的机制同样可以产生室扑。 因此, 一些人认为室扑不是一种独立的心律 失常而是室速的一种形式。
当心室的某一部分组织兴奋性提高, 并且接管了心脏的所有起搏点功能时发生室 扑。 室扑可以被看做是介于室速和室颤之间的一种中间的状态。 室扑比室速的心 室兴奋性更高, 且心脏功能下降。 在讨论室扑的过程中有个难点, 即界定室扑有 两个不同的条件,确认室扑时是否需要两者都具备尚不明确。
用于界定室扑的最常见的特征是 QRS 波群得形状, 室扑的 QRS 复合波顶、 底变 圆,而不是室速中常见的尖角形状。这种形状有时被称为正弦波。其 QRS 波群 较典型室速的 QRS 波群宽。从侧面看,像拉长的弹簧。心肌氧供、灌注减少, 导致心室收缩下降, 因此 QRS 波群变圆。 室扑被认为是致死性心律失常的一种。
比较室速于室扑的心电图波形(如上) 注:第一张为室扑,第二张为室速
5、室颤
心室的活动为不协调的颤动, 即室颤, 表明心室的一些部位同时除极化, 没有统 一、有效的收缩。这种心律失常说明心室肌兴奋性季度增高,由于其循环终止, 它通常被认为是心脏停搏的一种形式,它也属于致命性心律失常的一种。
由于室颤没有统一的心室收缩, 室颤的 QRS 波群在形态上无序, 其振幅波动大, 其振幅几乎可以于室速的 QRS 波群一样大成为粗室颤,也可以为不规则的基线 的细小波动成为细室颤。 室颤发生后短时期内, 心房可以持续性正常除极, 在心 电图上可见 P 波
于旁路机制有关的心律失常
P-R 间期的改变意味着传导系统较高部位的传导异常, 特别是房室交界区。 我们 知道如果冲动传导从窦房结到心室比预期快, 就会产生一个短的 P-R 间期或 P-R 间期小于 0.12s 。由于所有的从窦房结或心房的冲动在房室结延迟起码 0.1s ,冲动 传入心室唯一一条比正常快的通道是通过旁路机制或者称之为附加通道。
附加通道是心房、 心室间异常的心肌外通道或传导组织, 基本上, 这些附加通道 都是房室结旁路, 有些病例, 我们能追踪到正常胚胎发育时的原始通道, 正常情 况下, 在胎心发育的后期或是出生后短时期, 这些通道便失活活着停止传导冲动。
由于这些旁路是由类似心房组织构成, 他们传导冲动比房室结快, 但不应期却比 房室结长,房室结主要的功能时使冲动减慢,所以,经过旁路传导的冲动很快。 由于经过房室结旁路传导, 其结果使部分心室肌组织比正常通过房室结的冲动提 前除极, 这种心室肌组织提前除极被称之为预激, 其起的于旁路传导机制有关的 节律障碍称之为预激综合征。
尽管有 7种之多的不同附加通道已被证实,但 W-P-W 综合征和 L-G-L 综合征是 预激的主要类型。 纵观纵观所有的节律障碍, 预激综合征属于很少见的一种类型, 仅占节律障碍总量的 20%。当绕过房室结的传导未能延迟心房、心室的收缩,可 能会使心房流入心室的血量减少, 从而使心输出量减少, 随着心室率的增加, 丢 失的心输出量也增加。 许多没有其他心脏病的患者能够补偿丢失的心输出量。 非 患者出现了继发预激综合征后第二种节律障碍, 除了心电图, 临床没有任何办法 检查它的存在。 许多有预激综合征的患者多年来正常生活、 正常活动, 甚至从都 不知道他们有异常的传导途径。
于预激综合征有关的最常见的节律障碍是快速室上行心动过速。 在有旁路途径传 导的患者中两种机制参与形成室上行心动过速。
1、快速 1:1传导
由于冲动绕过了房室结, 作为阻止太快速度或太快频率除极心室的守门员不再起 作用。 旁路比房室结传导速度快, 传导时间短, 它允许每一个来自心房的冲动传 导到心室。 如果患者的基础心率是窦性节律, 甚至是窦性心动过速, 由于心率没 有超过心室可以承担的心率, 通常患者不会产生明显的症状。 如果患者发展成房 性心动过速、心房扑动或是房颤,伴有 1:1传导,则每一个房性冲动都产生一个 室性收缩。心率很快超过心室所能承受的最大心率而严重影响心输出量。
2、折返性心动过速
折返性心动过速又称为逆向心房激动, 环形折返性心动过速及房室反复性心动过 速。
当某个时间冲动下传时, 房室结正处于不应期而旁路处于反应期, 折返性心动过 速便可发生, 这一个除极了心室的冲动逆行通过房室结除极心房, 之后又通过旁 路反悔心室进行下一次除极。
当有两个传导途径且他们的传导速率或不应期不相同时, 折返型的心动过速便可 发生, 预激综合征有两个旁路, 传导速度快但不应期略长; 而房室结和房室通道 传导速度慢但不应期短。 一个来自窦房结或心房的冲动通过旁路或通过房室结传 导到心室, 冲动通常沿旁路下传, 因为其传导速度比房室结快。 一旦冲动到达心 室使其除极, 防露处于不应期组织冲动返回心房, 而房室结有内在机制, 通常阻 止冲动由此路从心室返回心房。
在心动周期中, 如果一个心跳发生较早, 如房性期前收缩, 旁路还处在前一个冲 动的不应期, 这个冲动便通过房室结下传除极心室, 此时旁路已经脱离了不应期, 恢复了传导功能, 该冲动遂经过旁路返回心房除极。 然后, 该冲动再一次经房室 结下传(前次传导后,旁路尚处在不应期)心室。并经过旁路返回心房,在各自 经过的心脏房室腔产生收缩。 往返于心房心室的这个冲动毫无障碍的产生一个持 续、反复、环状的戒律障碍病迅速增加心率。
很少发生冲动经旁路下传心室, 然后经过房室结返回心房的折返性心动过速。 当 心动过速的心率非常快, 两个通道同时处于不应期时, 同时阻止冲动通过, 此时 这类的节律障碍可以自发的终止。 如果一个适逢其余房性期前收缩在一个或另一 个通道正在传导冲动是发生,两通道也可同时处于不应期。
预激综合征可以是显性的和持续的状态, 或是交替的和短暂的状态, 他们可以随 机的在任一间期产生,由于预激综合征有时改变 QRS 波群的形态和时限,特别 是在快速节律时。 SVT 可以类似室性心动过速。
3、 W-PW 综合征
它有附加的房室旁路(肯特束) 。 W-P-W 综合征是预激综合征的一种类型,其绕 过房室结的附加旁路是肯特束, 肯特束位于心脏旁边直接连接心房和心室。 在胎 儿和新生儿早期它正常存在并具有传导功能,通常出生后 24h 内便失去了功能。 虽然肯特束有两条,分别位于心脏的两边,但是,在大多数的 W-P-W 患者,仅 有一条保留了传导功能。 极少数的情况下, 个别患者两条都有功能, 其节律可在 两条通道间交替进行。
在有 W-P-W 综合征的患者中,男性占 70%,因为心率在正常范围时,对心输出 量的影响很小,故直至发生室上行心动过速产生症状时才被诊断。
当患者由 W-P-W 时,心电图会产生一些容易辨认的特征性的改变。由于来自窦 房结或心房的冲动绕过房室结直接抵达心室, P-R 间期特别短。 W-P-W 的 P-R 间期仅仅由位于 QRS 波群之前 P 波得宽度组成。 经过旁路 1:1传导时, 每一个 QRS 波群前都有一个 P 波。旁路缺乏阻断多余心跳能力。
W-P-W 另外一个重要的特征是 QRS 波群的形态。 由于冲动未能沿正常传导系统 到达心室尖,因此异常传导就造成一个斜形向上有坡度的比正常 QRS 波群宽的 波, 这个斜形向上的有时圆盾的波称之为得他 (取音译)波, 它可以有较大的变 化, P 波后可以是较小的斜度也可是较大的斜度,从 P 波顶端活着到 R 波顶点, 它的大小与患者病情的严重性无关。
由于肯特束连个明显的束支位于心脏的两旁,按照有功能的肯特束位置 W-P-W 可分为 A 型和 B 型。 A 型包括了 W-P-W 中位于心室间隔旁路的 C 类, 第三类在 心电图上很难辨认,其形态类似 L-G-L 综合征的波形。
A 型 W-P-W
在 A 型 W-P-W 中,右侧肯特束保持功能并连接右心房和右心室。冲动首先除极 左心室,然后经过室间隔除极右心室。
B 型 W-P-W
在 B 型 W-P-W 中,右侧肯特束保持功能并连接右心房和右心室。冲动首先除极 右心室,然后经过室间隔除极左心室。
为了配合以上的课程, 下面贴出十八张心电图片。 不用管是那个导联, 大家只要根据上述的方法找出基本的 节律,速率,心房、房室、 心室
传导
然后大致的说出是什么心律失常就好了。 图一
图二
图三 0
图四
图五 0
图六
图七
图八
图九
图十
图十一
图十二 0
图十三 0
图十四 0
图十五
图十六
图十七
图十八
L-G-L 综合征
L-G-L 综合征,是预激综合征的一种,它是绕过房室结链接到 His 束或其附近的 旁路。 L-G-L 的旁路是新房内的正常结间传导途径的延伸, 有时称之为杰姆氏纤 维。
L-G-L 附加通道可能全部绕过房室结活着可能穿过房室结。 无论那一种情况, 都 终止于希氏束。 当房室结较小, 没有功能, 不能延迟心房冲动时, 有时产生的心 电图形可与 L-G-L 存在时一样。 严格的说, L-G-L 的名字不应该用于描述小房室 结综合征,由于其产生的图形与 L-G-L 一样,通常要从心电图上分辨两者是不 可能的。
在所有 L-G-L 病例中,妇女占 70%。保持正常心率的 L-G-L 其心输出量减少非 常有限, 像 W-P-W 一样, 除非合并其他节律障碍症状, 否则常常不能诊断。 L-G-L 和 W-P-W 一样有发展为快速 1:1传导的 SVT 可能性。
辨识 L-G-L 的关键是房室结被绕过去,且传导通过心室以下正常通路。房室结 旁道显示在心电图室的 P-R 间期小于 0.11s 。 在 W-P-W 综合征, 确实出了 P 波的 宽度,没有 P-R 间期。 L-G-L 的 QRS 波群都是正常的,原因是除极心室的冲动 沿着心室内的正常通路进行。 没有得他波。 有时, L-G-L 被误认为是交界性心律。
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《心电图图解速成讲授》
范文三：如何正确分析心电图
如何正确分析心电图 ?
对于心律失常的 心电图 分析,简易分析方法如下:
(1)检查有否伪差现象。
(2)确定基本心律:明确基本心律是窦性或异位心律,或同时存在或相互转 变。
(4)了解心房的激动情况:
①是 P 波或 F(f)波,或心房激动波消失;
②分析 P 波是否正常;
③测出心房率,是否正常;
④将 P 波形态异常者挑出来,进行分析;
⑤测量 P P 间期是否一致,找出过早或过缓出现及节律不齐者,以及有无 窦房阻滞、窦性停搏等。
(3)了解心室激动情况:
①测出心室率,是否正常;
②测量 QRS 时限及观察 QRS 形态是否正常;
③将 QRS 形态异常者选出,分析其出处;
④测量 R R 间期是否整齐, QRS 波群有否过早或延迟出现。
(5)找出 P 波与 QRS 波群的关系:
①每个 P 波后是否均有 QRS 波群跟随,有无固定及规律性关系;
②如果 P 波显示不清, 应设法使 P 波显露, 如加做特殊导联或增幅描记等。 (6)明确异常搏动的性质:分析每一个异常搏动,从其形态、发生时间推测 激动的来源。
(7)综合分析结果,对心律失常作出诊断结论。
普通 心电图 在心律失常检查中作用如何 ?
普通心电图是方便、 易行的、 普遍被使用的心律失常检查仪器。 用它来判断 左、右心室肥大,左、右心房增大,左右束支传导阻滞、窦房传导阻滞、房室传 导阻滞、房内传导阻滞、期前收缩、以及阵发性心动过速及非阵发性心动过速、
并行心律、反复心律、非特异性 S T 、 T 变化、心肌梗塞等。尤对心肌梗塞及 心律失常的分析, 心电图 已成为临床上必备的检查手段。 且因诊断较迅速、 费用 不高,而能被普遍的人接受,现已普及应用。
范文四：分析心电图
问：请帮我看一下这个心电图T波有什么问题，
问题补充：对了，心跳是103下，其实我回家吹吹空调就80左右了，T波改变，倒置？低平？能看出大概是什么病吗，会是心肌缺血吗
最佳答案
你的心电图我已仔细看过，我知道我们的回答对于你很重要。所以我对于我的任何一句回答都非常谨慎。心电图把心率60~100次/分定为正常心率，超过100次/分就诊为“窦性心动达速”。但心电图诊断不等同于临床疾病诊断。很多情况下均可引起窦性心动过速，如：情绪激动、运动后、饱餐后、饮酒浓茶咖啡后等，当然心动过速也是某些心脏病的表现之一，如：心肌炎、心功能不全、甲亢等。至于心电图的T波低平，也可见于很多情况。如：心肌炎及各种类型的心脏病、贫血、心动过速的继发改变、某些药物的影响、低血钾等，另外尚可见于心神经官能症及某些正常人。所以心电图的上述改变没有特异性。结合你的情况来分析，以下几点供你参考：1、你肯定是有不适症状才去看医生的，当时主要有何不适？有无心慌、胸闷、憋气、乏力等症状？2、近段有无感冒或腹泻病史？若有以上两点，建议你到医院查“心肌酶”，以排除心肌炎诊断。若无特殊不适，平时不影响日常生活，大可不必忧心忡忡。为慎重起见，还是建议你咨询一下心内科医生为妥。不知上述回答对你有用否？
范文五：心电图分析
原创】心电图分析
患者:男性,67岁. 主因胸痛1天而入院. 当天监测动态心电图片段如下
:
胸痛发作时给予了相应的处理后缓解(具体药物不详)
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对初步诊断:急性前间壁心肌梗塞诊断依据:V1呈Qr 型, V2和V3均呈rS 型, 且V2的R
波于V3的R 波基本相等, V1到V3S T 段抬高, I 和Avl 出现ST 段的镜像改变,ST 段下移,T 波高尖, 双肢对称. 结合病史老年男性, 胸痛1天而入院可以诊断. 请高手指正! 不胜感激
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3#大中小发表于2006-10-623:02只看该作者回复#2xxl0072004的帖子
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本人不同意你的观点，理由:1、V1QS 、V2、V3rS 不一定是心梗，可以是左室肥厚引起，V5支持。本图不考虑完左。2、ST 段抬高在允许范围内，且不象心梗演变。（T 波一过性高尖后ST 段抬高与T 波融合成单曲线。）3、此图关键导联V1-V3T 波没有动态演变！根据作者所说「胸痛发作时给予了相应的处理后缓解(具体药物不详) 」考虑当时为心绞痛发作入院录图！可能含服硝酸甘油，疼痛缓解后立刻录图，疼痛虽缓解但ST 段压低并未恢复。故可见Ⅱ、Ⅲ、avf 、v2-v6ST-T 改变。本人诊断：1、窦性心律。2、Ⅰ°房室传导阻滞。3、ST-T 改变（急性
心肌缺血）。题外话（此人考虑为左前降支病变）
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楼主提供的图片是24小时动态监测时的12导联同步截图。就此图，个人主要想谈谈一下两点。
1谈谈关于楼主箭头所标处的T 波形态不一的解释：
由图1的Ⅰ导联中可以比较清楚的看到，每个心动周期的T 波形态4#大中小发表于2006-10-809:44
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均不一致，前三个心动周期的T 波以负向波为主，后几个心动周期的T 波以正向波为主。心电图中出现T 波形态的变化，一般可见于T 波的电交替以及动态心电图中经常可以看到的外界周期性干扰波的叠加。一般电交替时T 波改变有其自身的规律可以寻找，经常是两个一对两个一对呈“二联式”周期变化，多以电压交替为主，当然有时也可以见到形态的交替。而此图的T 波形态多变看起来没有特殊的自身规律，仔细看的话，可以发现里面有外界周期性干扰波的叠加频率，干扰波的频率大概75bpm ，与患者自身的频率基本差不多但又略有差异，所以导致每个干扰叠加于T 波的不同部位，而出现上面图1的改变。所以个人觉得此T 波的形态多变是由于外界周期性干扰波的叠加所致。2谈谈此图中比较容易忽视的U 波的改变：
于图1及图2中均可以比较清楚的看到此图的U 波形态倒置
（ⅡⅢavF ，V5V6倒置，avR 导联则直立）。心电图中出现U 波的倒置可以见于很多的疾病，最多见的是出现在心肌缺血的心电图改变中，曾经由人做过统计，心电图中出现U 波的倒置诊断心肌缺血的特异性明显高于出现T 波倒置，但其敏感性则较T 波倒置低的多，换句话说，心肌缺血的心电图改变中出现U 波倒置的不多，但一旦出现，则诊断心肌缺血的准确性相当高。所以我个人觉得此图心肌缺血的诊断是比较明确的，至于到底是慢性冠脉供血不足所致的慢性心肌缺血，还是由急性心梗，心绞痛等所致的急性心肌缺血，则需要结合病人当时的临床表现以及症状缓解以后的心电图改变加以鉴别，如为一过性或暂时性的改变，则多为急性心肌缺血，持久性的改变则多考虑慢性心肌缺血，当然有些时候会出现交叉的情况。结合此图，患者出现症状的前后心电图改变基本一致，首先考虑是慢性的心肌缺血，不过也不能排除急性心肌缺血，因为有时候急性冠脉综合症的患者在其症状缓解以后，心电图的改变则还可以持续一段时间，具体的时间视症状的轻重而定。3谈谈根据此图是否可以诊断急性心梗：
如果此图诊断急性心梗的话，其主要的心电图诊断依据是间壁导联的ST 段抬高已经其他导联的缺血性改变，ST 段的抬高是急性心梗时心肌损伤的标志。但急性心梗时出现ST 段的抬高的同时，一般已经出现T 波倒置等心肌缺血的改变，当然有时候也会出现心肌损伤的改变先于心肌缺血的改变，而出现类似此图改变的ST 抬高及后面直立的T 波，但这种情况也仅仅只是一过性，后面会马上出现心肌缺血的心电图改变，在ST 段进一步抬高后会马上出现T 波的倒置。而此患者前后的两副图中没有出现类似的心电图动态改变，故个人觉得就此图而言，诊断急性心梗的证据不足。（此仅仅表示我个人的意见，还望个人高手来指正）。
[本帖最后由lizheling 于2006-10-809:48编辑]本帖最近评分记录
trg 评分+1诚挚感谢您认真回答问题，我感觉箭头所...
2006-12-16
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5#大中小发表于2006-10-820:22只看该作者
该图我怀疑左右手错接，因不是右位心，不影响胸导联应急的诊断；但是纠正. 悟看对下壁只能怀疑不能排除。窦性心律
前间壁+？下壁心肌梗死（考虑急性期过后）冠状动脉供血不足
建议重新记录标准导联及肢体加压导联心电图以观察下壁. 电轴偏移
情况
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6#大中小发表于2006-10-1022:03只看该作者不像是左右手反连，我还是赞同3楼的意见。
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7#大中小发表于2006-10-1108:13只看该作者我觉得，首先是心肌受损心肌缺血是肯定存在的！具体的还应进一步做检查！
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8#大中小发表于2006-10-1222:51只看该作者回复#1pcxrecg 的帖子我的观点是根据心电图ⅡⅢ血不足所致心绞痛
avF ，V5V6倒置应考虑是冠状动脉供
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