范文一:单侧忽略的评测
中国康复医学杂志,2005年,第20卷,第12期
C硒wseJourn越妒RehⅡ6饿£m幻n』Ifedici№,Dec.2005,V01.20,No.12
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?讲座?
单侧忽略的评测
谢斌1
单侧忽略(unilateralneglect,ULN)是脑卒中患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺陷引起的,对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向。它是影响患者功能恢复预后的重要因素之一,因而应用灵敏可靠的评估方法及时发现问题和进行适当的干预治疗,对康复结果起着积极的作用。单侧忽略常见于右半球受损而出现左侧忽略,尽管临床报道右半球受损较左半球受损更易出现ULN,但这种差异可能还与入选条件、损伤部位、评估方法的特点和时间有关…。ULN的临床表现多种多样,没有任何一种方法能确定所有患者的异常,也没有一种测试能对忽略行为做出全面诊断。有作者认为【2]单侧忽略的成套测试应包括对所有类型忽略的评估以确保其敏感度。本文通过对文献回顾旨在明确忽略的不同分类,从而更好地理解ULN的测试评估:回顾uLN的一些主要评估方法的效度和信度研究,为康复医师和治疗师在应用这些测试时提供一些建议参考。
1单侧忽略的分类单侧忽略根据行为模式分为感觉性、运动性、表像性(sensory,motor,representationalneglect)忽略;根据异常行为的分布分为个体和空间忽略(personal
or
spatial)。
感觉忽略指不能意识到病损半球对侧身体或空间的感觉刺激。根据感觉的呈现方式又可将其分为:视觉忽略、听觉忽略,触觉(躯体感觉somatosensory)忽略。患者可表现为一种或多种形式的感觉忽略。感觉忽略又可称为注意不能(inat—tention)、输入忽略(inputnedect)、注意忽略(anentionalne—
glect),以及知觉忽略(perceptuaInedect)。
运动忽略(motorne91ect)是指虽然能意识到刺激但不能
对刺激产生相应的运动,这种运动不能并不是由于原发的运动缺陷或力弱。运动忽略又称为输出性忽略(outputnedect)和意向性忽略(intentionalneglect)。它可表现为运动幅度的减小(hypometria),运动启动的延迟(hypokinesia),或者是执行运动时的异常缓慢(bradykinesia)。这些障碍可以是发生于患侧空间的运动或是朝向患侧空间的运动,也可以是发生在健侧肢体和健侧空间的运动。
表像性忽略是指在脑中对一项任务、行动或环境进行视觉成像时,忽略了病损对侧一半,又叫影像忽略(imagery
ne—
glect)。例如,要求患者在脑中想象并描画出一个熟悉的地方,首先让他们画出从广场前面观看一个教堂时的所见景色,然后再要求他们从反方向来想象这个景色,画出站在教堂前门时所见到的广场。在两幅广场的景观中,左边的细节都被忽
略。
个体忽略(per80nalne甜ect)可定义为对受损半球对侧的身体不能觉察。可表现为穿衣时只穿一半或只梳一半的头发等。它不同于感觉忽略,前者是指对一侧身体或肢体本身的
万
方数据意识减退,而后者是对感觉刺激如痛触觉的意识减退。
空间忽略(spatialnegIect)是指不能认识病损半球对侧
空间的刺激。又可分为个体周围忽略(peripersonalne91ect):忽略行为发生在患者可触及的空间范围,如吃饭时只吃盘子的一半;以及个体外围忽略(extrapersonalneglect):忽略行为发生在离患者较远的空间,如行走时会经常碰到一侧门框。
因而一种行为即可根据其诱发模式又可根据其分布进行分类,例如,在删除测试中不能划除纸上左侧的刺激目标,这种行为即是视觉忽略又可称为个体周围忽略。有时也叫做
视空间忽略(visuo—spatialneglect)。“视空间忽略”这种命名
相对而言没有特异性,因为它包括了感觉和运动忽略。然而评估行为的空间分布非常重要,因为患者在某一空间领域表现有忽略,而在另一范围则可能没有。比如一个患者吃饭时吃盘子的一半但个人梳洗时双侧都可进行。我们在诊断单侧忽略时要做到尽可能特异,全面考虑,对忽略行为的特性有一个全面综合的了解。通常临床上单侧忽略的评估要用到
“笔一纸”测试,如等分线段、删除测试、临摹测试等【3叫。这些测试方法简单易行,各有其临床应用价值和局限性。
2
等分线段和删除测试(1i耻bisec伽n
and
ca眦ellation
testl
等分线段要求患者点出一条线段的中点。这条线段通常放在患者的中间位置,用健手画出中点。通过测量画分点与真实中点的偏离来评分。虽然偏离幅度可能不同,但通常向损伤半
球一侧(健侧)的偏离被认为有忽略圈。Marsh和Kersel蛹过对
27例脑卒中患者进行等分线段和星星删除测试并进行相关分析验证了前者具有结构效度。
删除测试要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能删除病损对侧要求删除的符号。各种不同版本的删除测试包括删除形状符号、星星、数字、字母、线段等,而测试的进行又因有无“分散符号”(distmctorsymb01s,即不被删除的非刺激符号),是单个或两个删除目标,以及删除符号是散乱或有序排列而不同。有分散符号的测试要求患者确定每个符号是否是被要求删除的(如星星删除测试),而不只是简单地划掉纸上的每一个刺激符(如A1bert测试),前者比后者更敏感[7l,然而有关各种删除测试的敏感性和特异性的报道
却较少。
星星删除和风铃删除等删除测试与其他的单侧忽略临床测试呈相关性,有较好结构效度,而且与等分线段相比其重复测试的信度更大也更灵敏【8】。相关的灵敏度测试可能受删除测试类型不同的影响。
1北京大学第一医院物理康复科,100034作者简介:谢斌,女,副主任医师收稿日期:2005一01—18
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中国康复医学杂志,2005年,第20卷,第12期C^iw5e,o“m以旷Re^曲i胁耐如n讹扰cine,Dec.2005,V01.20,N0.12
虽然等分线段和删除测试能确定有无ULN,但不能区分是感觉性忽略还是运动性忽略,因为它们同时需要视觉搜索和手工操作。例如,病损对侧目标的漏删可能是由于没有觉察到(视觉忽略)或者不能向病损对侧移动(运动忽略),因为运动忽略可能也会影响到健侧上肢。在等分线段中亦然。这两个测试都发生在个体可触及的空间,因而可表示有个体周围空间忽略,但不能确定是否有个体忽略或个体外围空间忽
略。
3改良的等分线段和删除测试:性质评估和改良作业
有些作者”1认为对等分线段和删除测试的执行过程进行动态评估比单独使用这两个测试能更好地理解忽略行为。在评估中,医生要观察患者是如何进行这项测试操作的而不仅仅是记录测试结果。比如在删除测试中,治疗师可以评测患者从何处开始进行这项活动(左、右、上或下),进行删除的过程(水平、垂直或无序)以及完成时间。通常没有视知觉障碍的人从左边开始搜索,然后按水平或垂直方向系统有序地进行下去。而有注意缺陷的患者其搜寻原则是元组织无顺序的。测试起始点在哪里以及进行过程如何这样的描述性信息可以帮助治疗师确定一些未被发现的注意障碍问题。在删除测试中,患者可能从右向左或以杂乱无章的方式进行,但还是可以删除所有的目标符号。这时的评估如果只看测试结果就会得出没有单侧忽略的结论。但是通过对测试进行开始点和整个过程的观察会发现完成任务的方法是不正常的。从康复角度来看发现这些轻度障碍是很重要的,因为这些患者发
生意外事故的危险性增高㈣。
用“动态”(dynamic)方式来进行ULN评测是指为了确定患者的测试行为能否通过改变测试任务的条件得到改善而对测试任务的特定方面进行修改。这样,医生通过检查随着测试任务条件的改变患者的测试行为是如何变化的从而对忽略有更广义的理解。在等分线段测试中,可在线段的两端各放一个字母(视觉提示),患者在等分之前要报告是否看到字母。如果不能看到线段左端的字母表示视觉忽略是导致此测试受损的因素。如果确定看到了左端字母但等分线段时仍偏向右侧则说明其原因更可能是运动忽略。这个例子说明了在传统的ULN测试中通过评测视觉和语言提示的作用可更好地明确导致忽略行为的因素。我们还应评测使用患手和健手以及线段摆放相对于患者中线的位置对测试造成的影响。
虽然这些改良的等分线段和删除测试不能明确肯定ULN的分类,但可以通过对影响临床表现的不同条件的观察,提供有价值的信息。从而引导医生和治疗师去思考引起功能受损的可能原因,以及属于哪一类忽略,而不仅仅是确定
有无忽略。
4
I临摹测试(copyinganddrawingtests)临床医生常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略。如临摹花、星星、立方体和几何图形等。凭着记忆进行画图是检测表像性忽略的方法ⅢJ。表盘、人像和蝴蝶是用来检查ULN的敏感测试物。图画不完整或有漏画或病损对侧的画有较大扭曲都提示有ULN。有时患者可能只局限于在纸
万
方数据的健侧画画。
临摹测试存在两个问题,对结果的解释有一定主观性及确诊单侧忽略灵敏度不够。并不是所有ULN的患者在进行这项测试时都表现异常。Bailey等闭发现相对于星星删除和等分线段(灵敏度=76.4%)临摹测试的灵敏度较差(57.5%)。而且此测试的效度值得疑问,因为描画功能受损也可能反映了认知障碍或结构性失用。鉴于临摹测试的局限性,Bailey等”21建议在ULN的成套测试中不包括临摹人像和钟表。根据想象进行的画图测试可用来检查表像性忽略,尽管其效度还不确定。
5行为忽略测试
行为忽略测试(the
behaviouralinattention
test,BIT)是包
括15个项目的评估视觉忽略的成套测试,其中有6项常用的笔纸测试(删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段、自发画图),以及9项行为测试(图画阅览、拨电话号码、看菜单、阅读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子、查找地图、卡片分类)。虽然BIT包括一些传统测试(如画画、抄写等)仍需治疗师的解释,但由于它有明确的评分标准能对测试完成情况进行分级,所以提高了其客观性。评分基于每项测试的漏删数目,每一单项有一得分,加起来可得到传统测试总分和行为测试总分。从正常对照的得分可知正常值范围。
通过比较单侧脑损伤患者进行行为测试和传统测试的结果显示BIT有较好的结构效度。生态效度(ecological
va—
lidity)(临床测试与患者在日常环境中功能的相关程度)的测定是通过比较患者行为测试的得分和治疗师在评测时对一简短问卷的回答情况”J,虽然有显著相关性但并没有报道问卷的有效性来证实BIT的效度。其他一些研究者I”1发现BIT的行为测试中有6项与实际操作中5项相对应的功能性任务相关(从钱包中取钱、从电话本中找电话号码、拨电话号码、从手表上读时间、搜索房间里的物品)。这一发现进一步支持BIT的生态效度。BIT的信度也得到证实。
虽然BIT的各组成部分包括了有测试灵敏的重要项目,以及能反映忽略的临床表现的多样化,但是它限于评估个体周围空间的忽略,而不能鉴别是个体忽略或是个体外围忽略。而且其各单项同时需要视觉搜索和手工操作,所以不能区分感觉忽略和运动忽略。总之,单独使用BIT来评测ULN是不够的,但它可以有效地反映忽略对个体周围空间活动的
影响。
6半侧结构量表(semi—structuredscale)(半侧注意不能的功能性评估)
这一量表包括2个分量表,一个用于个体忽略,另一个用于个体外围忽略。要求患者用真实物品操作每一项活动,
个体活动包括梳头、使用剪刀/化装盒、戴眼镜。个体外围空间活动有泡茶、卡片分配、描绘图片、描述周围环境。根据患者进行活动的对称性每一项从0—3分评分,从而得到每一分量表的总分。两个分量表都有较高的信度,一致性效度通过对患者个体外围以及个体忽略量表的完成和患者对4个标准诊断测试的完成情况进行相关性研究,个体外围忽略量表
中国康复医学杂志,2005年,第20卷,第12期Chinese如“m耐o,Re^曲垅t耐ion^知diciM,Dec.2005,V01.20,No.12
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和每一个传统测试都有相关性,而个体忽略量表未显示有相关性。作者认为这种不相关表明传统测试和个体忽略测试评估体现了忽略的不同层面。这也说明了在忽略行为评测时应同时包含个体和个体外围活动的重要性。
7单侧忽略的行为观测量表
单侧忽略的行为观测量表(Catherine
Bergego
Scale,
CBS)是为治疗师设计的检查表,通过一系列的日常活动来评估单侧忽略的临床表现和严重程度m。这一量表主要是通过观察来评估患者的功能,10个检查项目是:洗剃左脸,穿左袖口或左边拖鞋,吃掉盘子左边的食物,吃饭后清洁嘴的左边,自发的向左侧注视,注意到左侧身体,对从左侧来的刺激能引起听觉注意,和左边的物体发生碰撞,在熟悉的地方向左侧偏行,找到左侧熟悉的物品。虽然这些检查是针对左侧ULN的,但作者并没阐明CBS只能用于左侧ULN。因而我们假设用“右”代替“左”则可用于左半球病变有右侧ULN的患者。但到目前为止只进行了CBS用于右半球卒中患者的效度研究【1q。忽略行为由观察者根据所见情况进行4级评分:没有(0),轻度(1),中度(2),严重(3)。所有项目得分的平均分乘以10得到一个范围O一30的总分。那些由于严重偏瘫不能打分的项目从总分中去掉。
把CBS得分与五项和ULN相关的活动(画图、临摹、阅读、线段删除、铃当删除测试)进行相关分析来检测其效度,各项均显示有显著相关性。CBS总得分和巴氏指数之间也有相关性,并且有一定的组间信度[15】。
CBS的优点在于它包括了检查个体忽略、个体周围、个体外围忽略的项目。虽然CBS在评分过程中没有区分个体忽略和空间忽略,但临床医师有可能通过对每一单项的评分进行回顾分析来确定二者。最近在对CBS的心理特质进行研究中发现一些检查项目如穿衣忽略和左侧肢体忽略与个体忽略相关,而活动时和物体的碰撞则反映了个体外围空间的注意定向受损。
相对于ULN的其他评估方法,CBS的另一优点是它能评测患者对自己功能障碍的觉察力。一个与CBS相一致的问卷表格”q由患者来完成,可以将治疗师的观察结果与患者的自我评估进行比较,结果提示患者对日常活动障碍的觉察程度(疾病失认得分)是唯一考虑到疾病失认的ULN评估方法。
CBS的局限性在于它不易区分这些观察到的功能障碍是由于感觉忽略还是运动忽略所致。而且对于病损严重的患者,很难确定哪些是由于忽略造成的,哪些是由于偏瘫、感觉丧失或是穿衣失用造成的。尽管有这些局限,CBS仍是较好的量表,可体现忽略对一定范围内的日常活动的功能性影
响。
8小结
虽然一些传统测试,如等分线段和删除测试由于涉及到视觉搜寻和手工操作而不适于用来区分感觉性和运动性忽略,但是仍能提示治疗师忽略的存在,以及评估患者对作业条件改变的反应,从而对治疗师的康复介入计划有指导意义。临摹和画图测试单独使用时不建议用来评估ULN,因为
万
方数据它不能鉴别ULN,认知障碍和结构性失用。关于评估ULN对功能影响的测试,虽然没有一项功能性测试能区分感觉和运动性忽略,但CBS提供了区别个体忽略和空间忽略的一种方法,对康复治疗和功能训练可提供帮助。
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范文二:【doc】 单侧空间忽略的检测方法研究
单侧空间忽略的检测方法研究
中华物理医学与康复杂志2005年旦第鲞箜!塑!!!!!!!!!:望!!:!
单侧空间忽略的检测方法研究
李红玲岳崴樊金兰赵然张玉森
?
405?
.
临床研究.
【摘要】目的探讨8种国内,外较常用的单侧空间忽略检测方法的敏感性及影响因素.方法应用
删除试验,数字消去法,平分直线法,画钟试验,自由画图,字体试验,临摹画图,目测黑点数等8种单侧空间忽
略检测方法对400名正常人进行量化评定,同时对随机选择的33例脑卒中患者进行临床检测.结果正常
人字体试验和目测黑点数的检测结果全部正常,其它方法的检测结果均有不同程度的异常.自由画图,画钟
试验,平分直线法和临摹画图的异常率随被检者年龄的增长,文化程度的降低而增高.临床应用中,数字消去
法,目测黑点数和字体试验检出率较低,分别为71.43%,57.13%和42.86%,其他方法检出率均为100%.结
论不同的检测方法的敏感性和影响因素不同,单纯采用一种检测方
法不能明确被检者是否存在单侧空间
忽略,多种方法同时应用可提高检出率.
【关键词】单侧空间忽略;评测方法;标准化;影响因素
StudyoftheassessmentmethodsforunilateralspatialneglectLlHong—ling,Y
UEWei,FANfin—lan.ZHAO
Ran,ZHANGYu—miao.DepartmentofRehabilitationMedicine,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shiji—
azhuang050000,China
【Abstract】
ObjectiveTocomparethesensitivityof8assessmentmethodsofunilateralspatialneglect
andexploretheirrespectiveinfluencefactors.MethodsFourhundrednormalsubjectsand33strokepatients
wereassessedwiththe8methods,namelytheCROSS—outtest,digitcancellati
ontest,linebisection,clockdraw—
ing,freehanddrawing,Chinesecharactertest,drawingcopy,visualnumeration
ofsmudge.ResultsInnor—
realsubjects,variousdegreesofabnormalitiesweredetectedwith6methodsexcepttheChinesecharacterstyle
testandsmudgenumerationtest.Andtherewasacloserelationshipbetweentheincreaseinabnormalityratioof
drawing,linebisectiontestanddrawingcopyandthfree?handdrawing,clock—
eoldageandlowerlevelofeduca—
tion.Inthestrokepatients,digitcancellationtest,smudgenumerationtestandcharactertesthadalowdiagno.
sisratio.Theothershadhighdiagnosisratio.ConclusionOnemethoddoesnotdiagnoseUSNbecauseofva—
riousinfluencefactorsandsensitivity.Weshouldapplydifferentmethodstoincreaseclinicaldetectionratioof
USN.
【Keywords】
Unilateralspatialneglect;Assessment;Standardizing;Influencefactors
单侧空间忽略(unilateralspatialneglect,USN)是
指患者不能整合及利用来自身体或环境一侧的知
觉,对自身的一侧(左或右侧)也不能感知,常表现为
不洗被忽略侧的脸,不刮该侧胡子,不穿该侧衣服,
不吃该侧饭菜等,给日常生活带来诸多不便,妨碍
患者恢复独立的自理能力.脑卒中患者USN的发病
率较高,约占40%,是患者康复的最大阻碍因子.
因此,对USN患者进行及时,正确的评价和治疗有重
要的意义.国外介绍的方法不少,有学者还对个别
方法进行了量化分析,但至今尚缺乏一种统一的标
准化检测方法,我国尚缺乏相关的深入研究.为此,
我们应用删除试验,数字消去法,平分直线法,画钟
试验,自由画图,字体试验,临摹画图,目测黑点数等
8种常用的USN检测方法对400例健康成年人进行
作者单位:050000石家庄,河北医科大学第二医院康复科
标准化检测,旨在确定其正常值范围,并探讨其影响
因素.
资料与方法
一
,
一
般资料
在不同社区人群中,选择年龄30岁以上,智力及
言语功能正常的健康成年人作为正常组,除外患严重
高血压,糖尿病,心脏病,短暂性缺血性发作(transient
ischemicattack,TIA),可逆性缺血性神经功能缺损
(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)及其他中
枢神经系统疾病患者,性别不限.最后入选者400例,
其中男213例,女187例;按年龄分为30,39岁,40,
49岁,50,59岁,60,79岁4个年龄组,每组100例;
文化程度大专以上77例,高中94例,初中112例.小
学76例,文盲41例.
同时随机选择于我院住院的33例脑卒中患者作
?
406?中华物理医学与康复盘查生!旦笙!鲞笙!塑!墨!!!:!::!::!
为疾病组,均为第1次发病,意识清楚,无失语.其中
男18例,女15例;平均年龄55岁;脑出血14例,脑梗
死19例.
二,检测方法
从国内外常用单侧空间忽略检测方法中筛选出8
种进行评测.检测工具为铅笔和白纸.被检者坐
位,检测环境安静,光线明亮.
1.删除试验(cancellationtest):检查者用铅笔
在白纸正中的任意一条线段上示范勾划动作,并要
求被检者用铅笔勾划在一张B5纸上随机分布的40
条线段,被检者的头与眼睛可以自由活动,检查时间
无限制.对不理解该方法者可以重复演示一遍.
评分标准:3分为实验纸一侧被删除的线段数量
小于或等于1/3;2分为实验纸一侧被删除的线段数
量大于1/3,小于2/3;1分为实验纸一侧被删除的线
段数量大于2/3;0分为实验纸上的线段全部被删
除.
2.数字消去法:要求被检者将一组随机数字中
的数字”1”(共12个)全部用铅笔划掉.检查者可做
示范,不理解该方法者可以重复演示一遍.
评分标准:3分为划去实验纸上1,4个数字”1”;
2分为划去实验纸上5,8个数字”1”;1分为划去实
验纸上9,11个数字…1’;0分为划去实验纸上全部数
字”1”.
3.平分直线法(1inebisectiontest):在纸的中央
画一条水平线段,要求被检者通过目测找出中点.选
取3条不同长度的线段,分别为5cm,7.5cm和
10cmo
评分标准:3分为所找中点位于线段一侧小于1/5
处;2分为所找中点位于线段一侧大于1/5,但小于1/
3处;1分为所找中点位于线段一侧大于1/3,但小于
1/2处;0分为所找中点位于线段中心点或左右不超过
0.5mm处.
4.画钟试验(clock-drawing):要求被检者在直
径为6.5cm的圆环形纸内填写12个钟点数字.不会
写字者可用短线代替数字,检查者在一旁注明数字.
评分标准:4分为将12个数字全部写在右侧;3分
为将大部分数字的位置放置错误;2分为每个数字间
隔均等,但位置不准确,或仅将12点至6点的数字放
在右侧的正确位置上;1分为大部分数字的位置放置
准确,个别数字位置不准确;0分为数字放置完全
正确.
5.自由画图(free-handdrawing):要求被检者
根据自己的想象,画出一个带有数字的钟面,一座房子
及一朵花茎上有两片叶子的花.对文化程度较低者,
可用通俗的语言加以解释.
评分标准:3分为只画出整个图形的一半;2分为
图形可以辨认;1分为图形大部分正确;0分为图形完
全正确.
6.字体试验(charactertest):要求被检者将实验
纸上10个结构简单,且都含有左右两个偏旁的汉字照
抄一遍,如叶,村,功,现,坏,好,加,松,时,明.对文盲
应鼓励其抄写.
评分标准:10个字抄写完全正确为0分,抄错1
个(笔画缺少或增多)计1分,最多计10分.
7.临摹画图(copyingdrawing)_”:要求被检
者临摹所给出的模式图(空心十字,一盆花,一幅人体
图和一座房子).
评分标准:3分为只画出图的一侧(简单图形),或
忽略掉其中的1,2个图形(复杂图形);2分为图形可
以辨认;1分为图形大部分正确;0分为图形完全正确.
8.目测黑点数…:要求被检者数实验纸上的一行
黑点数(8个).
评分标准:完全正确计0分,少数或多数1个计1
分.最多计8分.
三,诊断标准
以上每项检测结果0分为正常;?1分为异常,其
中1分为轻度异常,2分为中度异常,?3分为重度异
常.8项检测中任意3项以上为异常即可诊断为
USN.
四,重复检测信度与不同检测者间信度测定
从400例健康成年研究对象中随机选择15位,其
中男4例,女11例;年龄38,68岁,平均48岁;文化
程度小学2例,中学7例,大专4例,本科2例.先后
由同一检测人员进行评测,2次检测间隔时间为3d;
第1次检测时,同时由2个不同的检测人员进行评测.
五,统计学分析
采用卡方检验进行统计学分析.
结果
一
,400名健康成年被检者检测结果
字体试验和目测黑点数检测均为0分,即所有被
检者结果均正常.其它检测结果显示,部分被检者存
在轻度异常,异常率分别为:删除试验为2.5%;数字
消去法为1.5%;平分直线法中,5cm线段为47.8%.
7.5em线段为48.2%,10cm线段为63.8%;画钟试验
为9.3%;自由画图为4.0%;临摹画图法中,空心十字
为3.5%,花为40.0%,人体图为37.8%,房子为
28.5%.且数字消去法与删除试验异常率比较,差异
无统计学意义(P>0.05);自由画图与画钟试验异常
率比较,差异有统计学意义(P<0.05).不同年龄段
和文化程度的被检者异常结果比较见表1,2.
中华物理医学与康复杂志2生!旦箜!鲞箜!塑!!!生:z!!!:!!:!
表1不同年龄段受检者的异常结果比较(例)
?
407?
注:采用卡方检验,’P>0.05.P<0.05
二,疾病组患者检测结果
7例患者被诊断为USN,检出率21.2%.其中删
除试验检出率为100%(5例轻度,2例重度);平分直
线法为100%(6例轻度,1例中度);画钟试验为100%
(1例轻度,5例中度,1例重度);自由画图为100%(5
例中度,2例重度);临摹试验为100%(均为中,重度异
常);数字消去法为71.4%(1例轻度,4例中度);目测
黑点数为57.1%;字体试验为42.9%.7例USN患者
临床检查和CT均证实为脑梗死,其中1例位于左丘
脑,1例位于左基底节区,5例位于右侧顶叶和/或枕
叶.其余26例患者中,有2例患者临摹试验异常,2例
患者删除试验异常,余22例患者完全正常.
三,重复检测信度和不同检测者问信度
15例健康成人由同一位检测者进行2次检测后,
评定结果比较,差异无统计学意义(P>0.05).其中
删除试验,数字消去法,自由画图,画钟试验,字体试验
和目测黑点数2次检测评分均为0分;直线平分法中,
5cm线段为1分,7.5cm线段为1分,10cm线段为2
分;临摹试验中,空心十字和花为0分,人体图为2分,
房子为1分.2位治疗师同时评定的结果比较,差异也
无统计学意义(P>0.05).
讨论
检测USN最经典的方法是删除试验,直线平分法
和临摹画图也比较常用,其他方法在不同地区的应用
情况不同.一般在诊断USN时,多采用2,3种检测方
法,但也有文献报道删除试验一项异常即可诊断为
USN.目前,我国康复工作者所用方法多引自国外,
这些方法是否适合我国人,又受到哪些因素的影响,应
联合采用多少种方法进行检测才能确诊USN,如何量
化其异常程度等,均无一个统一的结论.
本研究结果显示,目测黑点数和字体试验在正常
组中异常率均为0%.其原因在于前者方法相对简单,
出错几率小;后者所采用的10个字字体左右对称,易
于识别,即使文盲也能完成.理论上,这2种方法简
单,且不易受文化程度和年龄的影响,应该推荐使用.
但是在疾病组中,这2种方法对USN患者的检出率却
较低,尤其是字体试验,仅检出3例(42.9%),提示其
敏感性低.范继中等的研究也发现,字体试验检出
率仅达23%.这可能与我国人对汉字结构的认知能力
较好,存在一定的代偿能力有关.因此,我们认为这2
种方法不宜作为诊断USN的首选.
数字消去法和删除试验应用于健康成年人时,异
常率分别为1.5%和2.5%,二者比较差异无统计学意
义,且不受年龄和文化程度的影响.这2种方法虽然
简单,但要求参与者耐心,细心和认真.我们分析出现
异常的原因可能在于:检测环境不安静,有围观者干
扰,分散被检者的注意力;被检者眼花,检测时未佩戴
老花镜;被检者的态度不够认真等,这是今后工作中应
注意避免的问题.另外,疲劳也可能是影响因素之一,
400位被检者中有10位遗漏1条线段,且遗漏多发生
在左下角或右下角,即最后删除的部分,这与以往的研
究结果一致.在7例USN患者中.这2种检测方法
的检出率分别为71.4%和100%.范继中等应用5
种神经心理学检查对52例患者进行检测,检出l4例
USN患者,其中删除试验的检出率最高,达85.7%,与
本研究结果类似.故在USN的检测中,我们首推删除
试验和数字消去法.
400例被检者中,自由画图的异常率为4.0%,画
钟试验为9.3%,二者比较差异有统计学意义(P<
0.05).有研究报道,画钟试验与韦氏智力量表中的
言语表达能力有密切关系,韦氏智力量表中言语表达
?
408?中华物理医学与康复杂志2005年7月第21鲞箜!塑!!!!!!:!:!
评分达87分以上者的画钟试验异常率较低,而87分
以下者的异常率较高.但未发现删除试验,直线平分
法和临摹试验与言语表达能力有关.虽然画钟试验是
检测空间任务的一种方法,但大多数人都知道钟面有
12个数字,这些口头表达和空间编码知识的代偿,使得
一
些USN患者,甚至重度USN患者都能画出一个较完
整的钟面.我们同时还发现,画钟试验的结果受年
龄和文化程度的影响比较明显,尤其是对60岁以上和
小学文化水平以下的人,他们常将12个数字随机放
置,而不是先将12,3,6,9的位置写好后,再填写其他
数字.在疾病组中,7例确诊的USN患者画钟试验的
检出率为100%,且多为中,重度异常,这一结果不排除
年龄,文化程度以及其他脑功能障碍(如结构失认)等
造成的影响.自由画图也受年龄和文化程度的影响,
但在正常组中,出现异常的几率较低,较画钟试验有更
好的信度;疾病组中USN的检出率为100%,有较高的
敏感性.范继中等的研究也认为,自由画图对USN
的检出敏感性较高,推荐临床使用此方法.
有研究发现,直线的长度及其空间位置对检测结
果有影响,直线越长,出错几率越高,尤其对左侧USN
患者,直线如向左侧延伸,或将线段放置在被检者左
侧,出错几率会增高”“.本研究选用了较经典的二
等分线实验简单的直线平分法,结果发现10cm线
段的异常率较5cm和7.5cm线段异常率要高.因
此,为了方便临床检测,降低假阳性率,我们推荐应用
5cm或7.5cm长的线段,最好不采用10cm线段.并
且,即使应用5cm线段,正常组中仍有47.8%的被检
者出现异常,大多数偏离若干毫米,这说明即使是正常
人也很难准确地找出线段中心点,60岁以上年龄组更
是如此.因此应用此方法时,异常在中度以上会更有
意义.另外,结果并未出现异常率随文化程度的降低
而增高的趋势,这可能与被检者的视空间认知能力有
关.在疾病组的USN检测中,此方法的检出率虽为
100%,但大多为轻度异常.故我们建议在临床应用此
方法时,最好配合其他方法,以提高USN的检出率.
临摹试验的4种图形中,异常率由低到高依次为
空心十字,房子,人体图和花,且异常率随被检者的年
龄增长和文化程度降低而增大.4种物品的复杂程度
和组成成分也与异常率有关,如人体图和带有2片叶
子,6瓣花瓣的花,看起来简单,画起来常常遗漏1瓣花
瓣,1片叶子或人体的胸骨等,这可能与被检者的视空
间认知功能有关.疾病组患者应用此法检出7例
USN,检出率达100%,且多为中,重度异常,敏感性较
好,鼓励临床应用.考虑正常组中不同图形异常率的
差异,4幅图画中推荐应用空心十字和房子.
我们的结果还显示,所有检测方法的重测结果和
不同检测者的检测结果比较,差异均无统计学意义,说
明这些方法信度较好,适于广泛地临床应用.
总之,由于检测方法的敏感性及影响因素不同,单
纯依靠一种检测方法不能确定患者是否有USN,同时
使用几种方法可取长补短,提高检出率.我们认为,数
字消去法和删除试验应属首选,其次为自由画图和画
钟试验,再次为临摹试验和平分直线法.至于评分的
量化问题及严重程度的划分标准,还有待进一步深入
研究.
参考文献
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patientssufferingfromunilateralspatialneglect.ActaNeurol,1993,15:
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(收稿日期:2004.08.12)
(本文编辑:吴倩)
范文三:【doc】 针灸治疗脑卒中单侧忽略的思路和方法
针灸治疗脑卒中单侧忽略的思路和方法
2005年第5期3
篓嬲嚣:霉篓蓦
鬻:蟹::搬:嘲誊
针灸治疗脑卒中单侧忽略的思路和方法
王晓敏赵英
摘要:依据中西医理论认识和前期临床观察结果,阐述了脑卒中后单侧忽略的发生原因,机制和表现,总结运用针灸治疗单侧
忽略的方法
关键词:脑卒中;单侧忽略;针灸方法
中图分类号:R245文献标识码:A文章编号:1006—0979(2005)05—0003—02
1脑卒中单侧忽略的发生机制和表现
1.1发生机制脑卒中后单侧忽略是脑卒中早期出现的最常
见的行为认知障碍之一,是脑损伤后在感觉性输入和运动
性输出的密切关系中产生的…1.患者的各种初级感觉(可
以)完好无损,但不能对大脑损伤灶对侧身或空间呈现的
刺激(视觉,躯体感觉,听觉以及运动刺激)做出反应,
同时患者对这种病态漠不关心.单侧忽略是从范围很广的
感觉形态的输入和运动性或言语性反应关联中,产生的空
间性偏差的一种病态.单侧忽略基本上是右侧半球损伤所
致的左侧空间特有的忽略,故也叫左侧忽略.大多数研究
普遍认为,大脑右半环顶下小叶和颞叶上部是引起左侧忽
略的重要损伤部位,额叶,丘脑,基底节病变损伤患者出
现单侧忽略.单侧忽略的发病率未见统一报道,大约有
1l%一37.8%的脑损伤患者出现单侧忽略…1.有些单侧忽
略患者可发病后几周内自然恢复,部分患者的症状可持续
数月或数年.
1,2临床表现一般表现为如下两种:
1,2,1单侧空间忽略进餐时,患者只吃盘中右半边的饭菜,
剩下盘中左半边的饭菜,穿衣或梳洗时,不注意或不使用放
在左侧视线内的用品,驱动轮椅或行走时,可能会撞到左边
门框或家具上;在与他人交流时节,尽管可以听见和听懂谈
话,但并不注视坐在左边与其谈话的人;阅读时,常常从页面
的中线开始阅读,而不是左边开始;写字时,从纸的中线或偏
右侧开始向右写下去等等.
1,2.2单侧身体忽略坐位时,头眼和躯干明显向健侧倾斜;
进餐时,忽略不用患侧上肢,患者的手可能会在不注意的情
况下放在左侧的汤碗或菜碗里;穿上衣时,只穿健侧的袖子,
不穿患侧的袖子;梳洗时,仅梳右半边的头发,刮胡子仅刮右
半边等等.
2针灸治疗单侧忽略的机理和方法
2,1从中医理论角度认识脑卒中后单侧忽略:传统医学认
为,脑为”髓之海”“元神之府”,具有”具众理而应万事”的功
能.脑是通过经络而联系全身四肢百骸的.五脏六腑之气
血,循经络而上荣于脑,并在脑的作用下,通过心灌注全身,
人体内十二经脉手足三阳经循行头面,其中手阳明,手少阳,
*内蒙古天野化工集团职工医院康复中心(O1oo7O)
手太阳经脉从手走头,终在头脑;足阳明,足少阳,足太阳经
脉从脑走足,起在头脑,手足三阴经又通过其经别而上抵头
面,另外任督两脉也运行头面,可以说全身经络之气血都与
脑有关,运行,灌注,荣养都与脑有联系.脑卒中后窍闭神
匿,神不导气,而导致经络不通,全身机能失常.而偏侧忽略
从中医病机角度,可以认为是脑神与脏腑,肢节关系失和所
致,即神不御形,不能任物,神形悖离,气血失调等诸多因素
的结果.
2,2用现代医学观点认识针灸的作用:一般认为,脑卒中
患者的肢体及认知功能的恢复,是以中枢神经的可塑性为
形态学基础的.脑卒中后实施针刺的治疗,反射性刺激外
周感受器,可以不断地将针刺信息传人中枢神经,以兴奋
脑细胞.同时可调节5一羟色胺,乙酰胆碱等神经递质的
浓度和分布,对脑组织恢复生理平衡起调节作用.也可以
使未受累的脑组织对病损组织功能产生代偿,实现脑的可
塑和功能重组.
神经生理学的观点认为,所谓穴位也就是产生针感的感
觉性装置较密集的部位,那么,这个特定区域则可通过其敏
感的感觉器将针刺信息传人脊髓,再传人脑,经大脑皮层,脑
干网状结构等高级中枢的整合和调节后,再下传到效应器
——
肌肉或器官,通过反复的感觉信息的输入,促进相关神
经细胞的轴突的再生,树突的”发芽”以及突触阈值的改变等
机制,建立接近于正常功能的神经环路网络——突触链2,
实现中枢神经的功能重组.
单侧忽略作为脑卒中后特殊功能障碍,其发生可能与皮
质感觉加工通路损伤所引起注意——觉醒缺陷有关-3J,而
针灸的神经生理方面的作用机理,可有效地改善这一缺陷.
2,3针刺方法及结果:对于软瘫期患者,笔者多选用少阴心
经,厥阴心包经,足太阴脾经以及任督二脉等经穴.采用醒
脑开窍针法.取穴:内关,人中,三阴交,极泉,尺泽,委中等.
笔者认为单侧忽略的关键性病理改变为中风所致的”窍闭神
匿”,内关,人中,委中,极泉,尺泽等穴位可开窍醒神通络,三
阴交可生髓醒脑,疏经通络,调补阴阳.操作方法:内关,直
刺1,1.5寸,捻转提插泻法1分钟,使针感直达指端;人中:
向鼻中隔下斜刺0.5,1寸,用雀啄泻法,以眼球湿润为度,
三阴交,直刺进针0.5,1寸,采用提插补法,针感到足趾,以
患肢抽动3次为度;极泉:直刺进针0.5,0.8寸,采用提插
4内蒙古中医药
泻法,以患肢抽动3次为度;尺泽:直刺进针0.5,0.8寸,用
提插泻法,以手动3次为度;委中:进针1.0--1.5寸,用提插
泻法,以下肢抽动3次为度;以上经穴操作完毕即出针.有
时笔者结合应用头针感觉区,运动区针刺治疗,以加强疗
效.如患者进入痉挛期,则加用阳经体穴留针,以拮抗上
肢屈曲肌痉挛,下肢伸肌痉挛模式,加强中枢的双向调节
作用.每天针刺1次,周日休息,3周为1个疗程.治疗
前后均用线段削切法,线段等分法,图形临摹法,文章的
阅读书写法等进行评价.结果证实,患者治疗后单侧忽略
均有不同程度的改善,而且针灸治疗介入的时间越早,治
疗的效果越佳.
3小结,
单侧忽略是脑卒中后早期出现的常见认知障碍之一,患
者因不能对大脑损伤灶对侧的身体刺激做出反应,诱发患肢
的主动运动很困难,所以肢体运动功能的康复预后差.另一
方面.单侧忽略的存在,对患者日常生活能力的提高有极其
负面的影响.针对单侧忽略的康复虽有众多的研究,但目前
尚无行之有效的方法,笔者尝试用传统医学针灸治疗单侧忽
略,积极进行早期干预,可以取得满意的治疗效果.神经生
理学和临床研究证实,大脑具有可塑性,感觉信息的输入是
影响大脑可塑性重要因素.早期针灸治疗的介入,可以强化
患侧肢体的感觉信息输入,提高受损神经结构的兴奋性或促
进新的通路形成,从而恢复中枢神经感觉性输入和运动型输
出的密切关系,实现大脑皮质功能的重组和通路的再建,实
现脑卒中后单侧忽略等行为认知障碍的改善,促进脑卒中患
者的全面康复.笔者认为,祖国医学特别是针灸在脑卒中的
康复过程中可以发挥更广泛的积极作用.笔者的一些粗浅
思路及治疗方法,有待于今后进一步探讨.
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中医学术流派的形成与发展
张友和
关键词:学术流派;中医基础理论
中图分类号:R229文献标识码:A文章编号:1006—0979(2005)05—0004一Ol
中医学具有十分悠久的历史,在《内经》一书成书之后,
标志着中医学已经从经验医学上升为一门独立的自然科学.
春秋战国之际,我国的社会制度正在经历着巨大的变化,以
宗族制度为基础,受到了家族制度的冲击,推动社会向前发
展,随之而来的各族学术文化创立与发展也较迅速,各种学
术流派相继产生,重要的学派有儒家,法家,兵家,墨家等都
已产生.
从两千年的中医发展史来看,虽然众多医家在《内经》的
理论指导下,从事中医理论,临床研究工作,但是每一位医家
所见病案不同,临床思路不同,体会不同,所形成的学术思想
就有独道之处,久而久之,有些不同的学术内容,经过实践证
明,有的被淘汰,有的被保留下来,被后世医家所推崇,经过
师承传授和学术沿革形成不同学术争鸣和流派.
从史料中就可以看出师承授受关系,如《史记?扁鹊仓
公列传》中记载有扁鹊学医于长桑君,而弟子又有子阳,
子明,阳仪等人.东汉末年张仲景学医同郡张伯祖尽得其
传,可见当时名医辈出,又有师承授受,这对医学流派产
生有一定影响.
以上说明,他们上有师承,下有传授,脉络分明,书
籍虽有部分亡佚,而书外具载史册,进一步考证,其某些
文献仍散见于各种医学古籍中,由此可见在汉代以前医学
*内蒙古医学院中蒙医学院(010020)
流派已经产生.学术分歧,各家其说屡见不鲜,就《内经》
本身而言,由于参编者不少于20位医家,况且医家的学术
思想各自不同,故在《内经》一书中前后各张其说.再者
《内经》与《难经》不同之处更多,如命门的位置,《难经》
云”左者为肾,右者为命门”,而《内经》是以眼目而言,
在其它方面还有诸多处不统一.《内经》与《难经》的学术
分歧,正是因为二者之间在学术观点上有所不同,师承传
授不一所致.
另外在现存的历史资料《汉书》中,有《艺文志》一
类,记录了当时所存有的医书,其中记录有医经7家,经
方11家,一为研究中医理论,一为临床经验方,它们的问
世已标志着医学已发展到了一定的水平,已经有了一套较
为完整的理论和方药,这就奠定了医学流派产生的基础.
从流派产生的必备3个条件来看,一是学术思想,二是人
才链,三是着作和影响.以上述3个条件划分,历史上中
医的主要医学流派大致可分为以下10个,包括有医经学
派,经方学派,伤寒学派,丹溪学派,攻邪学派,温补学
派,温病学派,汇通学派.
以上各个医学流派的百家争鸣,学术观点不一,丰富
了中医学内容,促进了中医学术的发展,没有学术上的相
互争鸣,也不可能有现在中医学的丰富理论和临床经验,
因此应当肯定各个学术流派,各个医家的学术争鸣,为祖
国医学发展作出了巨大的贡献,起到了非常重要的作用!
范文四:单侧空间忽略的检测方法与治疗.doc
单侧空间忽略的检测方法与治疗
摘要:单侧空间忽略是脑卒中后立即出现的最常见的行为认识障碍之一,其物征为受损对侧肢体感知觉缺失,不能注意对侧视觉、听觉、触觉、甚或嗅觉的刺激,伴空间定位等行为能力的异常。国内外关于单侧空间忽略的检测与治疗方面的研究已较为全面,作此综述。
关键词:单侧空间忽略;脑卒;方法与治疗
单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)是患者对来自大脑病损半球对侧的刺激无反应,可表现为视觉、听觉、运动、躯体等方面的忽略。通常认为是一种神经心理学疾病,直接影响康复预后[1]。脑卒中患者USN的发病率较高,约占40%,是患者康复的最大阻碍因子[2],因此,对USN患者进行及时、正确的评价和治疗有着重要的意义。随着医学水平的发展,对于USN检测方法与治疗方面的研究也越来越深入,综述如下。
1 检测方法
从国内外常用单侧空间忽略检测方法中筛选出8种进行评测。检测工具为铅笔和白纸。被检者取坐位,检测环境安静,光线明亮。
1.1删除试验(cancellation test)[3] 检查者用铅笔在白纸正中的任意一条线段上示范勾划动作,并要求被检者用铅笔勾划在一张B5纸上随机分布的40条线段,被检者的头与眼睛可以自由活动,检查时间无限制。对不理解该方法者可以重复演示一遍。
评分标准:3分为实验纸一侧被删除的线段数量?1/3;2分为实验纸一侧被删除的线段数量>1/3,2/;0 分为实验纸上的线段全部被删除[4]。
1.2数字消去法[5] 要求被检者将一组随机数字中的数字"1"(共12 个)全部用铅笔划掉。检查者可做示范,不理解该方法者可以重复演示一遍。
评分标准:3分为划去实验纸上1,4 个数字"1";2 分为划去实验纸上5,8 个数字"1";1分为划去实验纸上9,11 个数字"1";0 分为划去实验纸上全部数字"1"。
1.3平分直线法(line bisection test)[6] 在纸的中央画一条水平线段,要求被检者通过目测找出中点。选取3条不同长度的线段,分别为5cm、7.5cm、和10cm。
评分标准:3分为所找中点位于线段一侧小于1/5处;2分为所找中点位于线段一侧>1/5,但1/3,但<1 处;0分为所找中点位于线段中心点或左右不超过0.5mm处[4]。="">1>
1.4画钟试验(clock-drawing)[5] 要求被检者在直径为6.5cm 的圆环形纸内填写12 个钟点数字。不会写字者可用短线代替数字,检查者在一旁注明数字。
评分标准:4分为将12 个数字全部写在右侧;3 分为将大部分数字的位置放置错误;2 分为每个数字间隔均等,但位置不准确,或仅将12点至6点的数字放在右侧的正确位置上;1 分为大部分数字的位置放置准确,个别数字位置不准确;0分为数字放置完全正确。
1.5自由画图(free-hand drawing)[7,8]:要求被检者根据自己的
想象,画出一个带有数字的钟面、一座房子及一朵花茎上有两片叶子的花。对文化程度较低者,可用通俗的语言加以解释。
评分标准:3分为只画出整个图形的一半;2分为图形可以辨认;1分为图形大部分正确;0分为图形完全正确。
1.6字体试验[9](character test) 要求被检者将实验纸上10个结构简单、且都含有左右两个偏旁的汉字照抄一遍,如叶、村、功、现、坏、好、加、松、时、明。对文盲应鼓励其抄写。
评分标准:10个字抄写完全正确为0分,抄错1个(笔画缺少或增多)计1分,最多计10 分。
1.7临摹画图(copying drawing)[5,8,10,11] 要求被检者临摹所给出的模式图(空心十字、一盆花、一幅人体图和一座房子)。
评分标准:3分为只画出图的一侧(简单图形),或忽略掉其中的1,2 个图形(复杂图形);2分为图形可以辨认;1分为图形大部分正确;0分为图形完全正确。
1.8目测黑点数[11] 要求被检者数实验纸上的一行黑点数(8 个)。
评分标准:完全正确计0分,少数或多数1个计1分,最多计8分。
2 诊断标准
以上每项检测结果0分为正常;?1分为异常,其中1分为轻度异常,2分为中度异常,?3 分为重度异常。8项检测中任意3项以上为异常即可诊断为USN。
检测USN最经典的方法是删除试验,直线平分法和临摹画图也比较常用,其他方法在不同地区的应用情况不同。一般在诊断USN时,多采用2,
3种检测方法,统一定论。李红玲等[13]研究推荐在USN的检测中,首推删除试验和数字消去法,其次为自由画图和画钟试验,再次为临摹试验和平分直线法。
3 治疗
单侧空间忽略治疗方法的最新进展,阐述如下。
多巴胺受体激动剂阿扑吗啡可减少忽略症状,而多巴胺受体阻断剂可逆转该治疗作用,提示:多巴胺的激动剂可能有效治疗忽略。
3.1半侧激活的方法及强制性使用冯建中法(constraint induced
therapy,CIT) 最近,CIT是一项倍受关注的半侧忽略治疗技术,即在健侧肢体上采用固定装置以减少健肢的使用,而用90%的清醒时间内诱导患者使用患肢达数周,集中、反复训练患肢可以充分发挥其运动潜能。但此肢术要求手和手腕的主动伸展运动,这可能限制了一些严重偏瘫患者的使用。眼罩和半侧空间遮盖眼镜:遮蔽左侧忽略患者的右眼,可以提高其对左侧物体的注意水平,已有实验证明,右眼配戴眼罩可显著提高对左侧的注意力。
3.2早期积极向患侧转身 方乃权等[14]研究了60例首次脑卒中后左侧偏瘫,通过CBIT-HK(Chinese behavioral Inattention test-Hong Kong)测试后确诊患有单侧忽略障碍的患者,随机分为2组干预组与1组对照组。第1干预组使用主动向患侧转动身躯方法(trunk rotation,TR),第2干预组使用TR及特殊眼镜遮盖双眼视野右侧半边,对照组只使用日常生活活动及手功能训练。研究结果显示主动向患侧转动躯干(功能方法)与结合半边视野遮蔽(补偿方法)的治疗效果较佳。加强了患者的转移功能,
尤其是上身起动的转移活动。 3.3重复经颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation, TMS) Maravita A等研究了低频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)可以显著改善患者的USN症状[15]。研究显示治疗组中重度异常率较治疗前降低(P0.05),但是从异常率本身来看,治疗后较治疗前有所降低,说明通常的康复手段对冶疗半侧空忽略有一定的效果,但远不及rTMS的疗效。rTMS作为一种无创性、新兴的治疗方法,对半侧空间忽略症的康复安全有效。
4 讨论
半侧空间忽略病变部一般认为主要在颞、顶、枕交界处,以右侧半球顶叶病变为主,丘脑后部也是主要病变部位,额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致USN[16]。 USN是颅脑损伤后常见的症状之一,它严重地影响了患者的ADL及其康复和预后。其发病率较高,病例数较多,且目前尚无确切的康复治疗方法。但是根据临床经验,只要从早期开始制定康复措施,积极进行干预、康复治疗,就可以获得较好的治疗效果。
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编辑/哈涛
范文五:脑卒中后单侧忽略的康复治疗
?146?
主垦匿星垄鲨量塞堕!!!!堡!旦箜!!鲞箜!塑垦坠!』坠!!!i!!!!!!z里望生:坠!:!!!!!∑!!:!!!盟!:!
?综述?
脑卒中后单侧忽略的康复治疗
李踔,曾进胜
[摘要]单侧忽略是脑卒中后常见的高级神经功能障碍之一,对脑卒中患者的神经功能有明显的消极影响。目前对脑卒中后单侧忽略有多种康复治疗手段,包括感觉输入、视扫描训练、作业训练、头和躯干旋转、暗示、环境适应和日常生活活动训练等传统的治疗方法,以及近年来开创的几种新治疗方法如棱镜适应、强制性使用疗法和单眼遮避、重复经颅磁刺激等。
[关键词]脑卒中;单侧忽略;康复}综述
forUnilateral
Stroke(review)LI
Rehabilitation
NeglectFollowing
Chuo,ZENGJin—sheng.TheDepartmentofNeurology,the
First
AfJ’iliatedHospitalofSunYet—senUniversity,Guangzhou510080,Guangdong,China
a
Abstract:Unilateralneglectis
monandadvanced
are
nervous
disorderofstroke,well—recognizedpredictorof
poor
neuralrune—
tionaloutefollowingstroke.Thereseveralrehabilitationmethodsincludingsensationinput,visualscanningtraining,vestib—
therapy,environmentaladaptationandactivitiesofdailyliving
training,and
ularstimulation,headandtrunkrotation,suggestive
somenewtherapiesincludingprismadaptation,constraint—inducedmovementtherapy,eyepatchingandtranscranialmagneticstimu—lationdevelopedinthe
past
fewyears,which
to
some
extentare
effective
on
thetreatmentofneglect.
Keywords:stroke;upilateralneglect;rehabilitation;review
[中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006—9771(2009)02—0146—03
[本文著录格式]李踔,曾进胜.脑卒中后单侧忽略的康复治疗EJ].中国康复理论与实践,2009,15(2):146—148.
单侧忽略(unilateralneglect)由Holmes于1918年首次提出,是脑卒中的常见临床综合征之一,但直到20世纪80年代才逐渐引起人们的重视。事实上,忽略对脑卒中患者的神经功能有明显的消极影响【“,因此对其进行治疗有着重要的临床意义。近年来,单侧忽略已受到神经病学、神经心理学和康复医学的关注,国内虽然对脑卒中后的神经功能缺损仍然着重于运动、感觉和语言方面的康复,但已有对单侧忽略采用不同康复治疗方法进行干预的报道[2。]。1传统治疗方法1.1感觉输入(sensation
input)
的L…。
1.2视扫描训练(visual
scanningtraining,VST)
实质上,视
扫描训练是一种注意力训练,如删除作业,用文字、字母、数字或图形做为删除目标,使患者双眼在视野范围内不断地交换注
视点,提高寻找并追踪目标的能力。移动光刺激治疗可以减轻
忽略的症状。为明确其机制,Plummer等比较了向侧面的光移动刺激和非向侧面移动的光刺激对忽略的效果,结果发现,一般不向侧面移动的随机光位置改变不能减轻患者的症状,移动光刺激通过捕获注意和吸引注意力到空间位置上,而不是激活上丘脑神经元的注意系统,从而改善症状[1“。
1.3前庭刺激(vestibularstimulation)最初Rubens等在前庭进行冷热刺激治疗左眼震时发现患者左侧忽略症状短时间明显减轻口u;随后Rode等的研究也证实,前庭刺激对忽略有短暂的效果[1“。Fasold等证明,在前庭刺激时有对侧皮质的激活[】“,前庭、听觉、视觉、颈部本体感觉到达皮质共同形成空间表征[1“,而前庭刺激的效果可能和自我参照系中内部表征的恢复有关m3。
1.4头和躯干旋转(head
andtrunkrotation)
包括对忽略侧肢体深、浅感
觉刺激和运动训练。如在患者的注视下,对忽略侧肢体的皮肤进行冷热觉和触觉刺激,用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器摩擦患侧上肢,促使浅感觉恢复;患侧肢体行负重训练,促进本体感觉恢复;主动或被动活动忽略侧肢体,如患者用健侧手在注视下摩擦患侧上肢,如果上肢近端功能有所恢复,可借助滑板在桌面上做弧形运动,主动和被动活动的效果可能反映了注意一运动相互作用的某种内在机能;训练患者对忽略侧有意识的视扫描,如面对镜子自画像、梳洗等。
经皮神经电刺激主要用于防止卒中后肌肉萎缩和诱发肢体随意运动,也可用于忽略症的治疗。但Pizzamiglio等回顾相关文献后指出,目前尚无充分证据表明经皮神经电刺激能促使视空觉训练中忽略症状的改善[8],其对忽略的作用可能针对不同忽略亚型,值得进行更深入探讨。但Eskes等对功能性电刺激治疗忽略的研究表明,该方法通过诱发被动的肢体功能性运动,增加浅感觉和深感觉的输入,改善忽略的效果是令人鼓舞
作者单位:中山大学附属第一医院神经科,广东广州市510080。作者简介:李踔(1980一),男,安徽寿县人,医师,博士研究生,主要研究方向:脑血管病临床与康复。
此法可用于基
本动作训练及步行训练。观察左侧忽略患者眼一头和头一躯干的方向时,可见患者有自发的眼和头向右明显偏移[1“。因此,通过头和躯干向左旋转训练r可能部分纠正眼和头方向的错误,可以有效减少线段二等分和阅读测试的错误[1“。Fong等把60例首次脑卒中后有左侧偏瘫及单侧忽略的患者随机分为2个治疗组挪1个对照组,第1组采用主动向患侧转动身躯(trunkrotation,TR)的方法,第2组用TR及特殊眼镜遮盖双眼右半侧视野(eye—patching,EP)的方法,第3组为对照组,只用一般的日常生活及手功能训练。4周后,TR组与对照组在功能独立性评分方面有明显差异,尤其在移位、转移、行动、上下楼梯和功能独立性评测(functional
independence
measure,FIM)肢体总分
空圄壁复堡堡量塞堕!!!!堡!旦箜!!鲞笙!塑竺!!!』垦!坠!!!!!塑!!!翌!!!墅!:!!!!!∑!!:!!!型!:!方面改善明显【”],提示对有单侧忽略的初发脑卒中患者,早期积极采用向患侧转身的康复治疗方法有明显效果。1.5暗示治疗(suggestive
therapy)
?
147
?
表现,使患儿发展了伸展和抓握以及其他新的运动行为[25l。
遮盖左侧忽略者的右眼,可以提高患者对左侧物体的注意
水平。原因可能是由于右眼的遮盖,减弱了左上丘核团对右上
暗示形式与任务方式必
须相一致才能取得最大效果。如阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记;书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。Bailey等发现,使用视觉和言语暗示和精神意象方法鼓励患者主动地从左到右进行检查,或鼓励患者忽略侧上肢进行功能一日标导向性运动,都取得了良好治疗效果[1…。
1.6环境适应和日常生活训练(environmental
activitiesofdailylivingtraining)
adaptationand
丘核团的抑制作用。Zeloni等采用右眼遮避的方法治疗忽略症取得了很好的效果[2“,而且这种效果并非是暂时性的。2.3重复经颅磁刺激(transcranial
magnetic
stimulation,TMS)
两侧半球注意竞争加工是单侧视空间忽略的一个重要假说。正常情况下,双侧大脑半球处于相互抑制的平衡状态,当右侧半球受损时,不仅引起对左侧范围的信息定向能力减低,而且降低了对左侧半球皮质的抑制作用,而使左半球兴奋性增加,对右侧的注意趋势夸大。使用低频重复TMS可以降低大脑皮质阻兴奋性,而高频重复TMS可以增加兴奋性。那么,抑制左侧半球的过度兴奋是否可以减轻左侧忽略的症状?Brighina等在左侧忽略患者的左顶叶皮质使用高频重复TMS,从而使忽略症状明显改善[2…,使得这一假说部分地得到了验证。Shindo等在小样本研究中,对脑梗死慢性期有左侧忽略的患者左侧顶叶使用重复TMS治疗2周,结果忽视检查评分的改善至少持续
了6周[2“。TMS用于忽略治疗时,应考虑其使用的时机,同
采用医护人员和家属在查
房、治疗和交流时站在忽略侧;日用品、电视机和手机等也放在忽略侧;让患者在镜子前面穿衣等方法,增加患者对患侧的关心和注意。日常生活指导一般从进食训练开始,逐步增加穿衣、转移、驾驶轮椅练习。把动作进行分解,边说边练习,以便减少动作的遗漏。让患者了解其存在的问题并主动去代偿,如进食时提醒其勿忘吃左侧的食物,穿衣、修饰时使用镜子等,及时把错误反馈给患者使其改正。在进行日常生活练习时,促使其注意患侧比减少对健侧的刺激更重要。为了帮助单侧忽略患者安全过马路,Kim等构建了一个基于虚拟现实技术的训练系统,通过给予忽略侧视觉和听觉的线索,诱导患者注意忽略侧,使患者在模拟环境中过马路的时候保持虚拟形象安全[1…。经过训练,患者的病理性主观中线向右偏移减轻。
2新的康复治疗方法
时,如何加强其长时程效应,达到持续时间较长的预期结果,是临床应用中需要注意的问题。
3展望
虽然国外对单侧忽略的治疗进行了较多研究,但很多治疗手段的有效性仍未得到充分证明,主要表现为治疗后短期效果有限,长期效果也不明确口…。Menon—Nair等在加拿大进行的有关调查显示,尽管对忽略症已引起高度关注,但临床医生仍然不太可能使用循证医学的方法有效处理这一严重损害,而且单侧忽略有可能在一定程度上自发缓解口…,所以研究结果应进一步在扩大样本量和随机对照试验的基础上取得支持『311。长时问的随访以确定长期的功能结局也是需要的…。
[参考文献]
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tional
recent
2.1棱镜适应(prismadaptation,PA)PA可诱发正常人不依赖视觉的(在黑暗中)主观中线(正前方的判断)暂时偏移。Keane等使用fresnel棱镜治疗卒中后60d内的单侧忽略患者,
每天5次,每次10min,共12~17d的PA训练,结果表明,在
主观的手指前指方向(subjective
straight
ahead,SSA)、二等分
试验、字母删除和FIM评定等方面,均有明显改善,治疗后立即有功能性任务能力的提高[2…。Sarri等在PA的长期效应研究中发现,闭目时SSA的效果要长于无视觉反馈(例如在不看到手的情况下)的指向可视目标(visual
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VOL)[z“。Luaut6等用阳电子发射断层摄影术(positron
sion
tomography,PET)研究PA治疗的忽略患者,发现感觉一运
动的适应可能激活了小脑、丘脑和大脑皮质的分布式网络[2”。PA的效应可能不仅归因于注意力效应,也许亦基于感觉一运动可塑性机制,可以视为不仅在视觉和运动参数上,而且在视空觉、注意和更高的神经系统功能上,产生直接效果的有力康复工具m]。这也能够解释为什么PA改善忽略症比其他生理操作持续更长时间。
2.2强制性使用疗法和单眼遮避(constraint—induced
menttherapyand
eye
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patching)
强制性使用疗法是在健侧肢
体上采用固定装置以减少健肢的使用,而在数周内90%的清醒时间中,诱导患者使用患肢j反复、集中地训练患肢可以充分发挥其运动潜能,应用于忽略的治疗。但此技术要求患肢手和腕有部分主动伸展活动,因此不适合严重偏瘫患者[2“。值得一提的是,Bollea等发现一个7个月的患儿,卒中后有轻偏瘫和忽略症状,通过及时的上肢运动训练(伸展、抓握、上提、旋转和放手等)、平衡训练和强制性诱导运动疗法,以及空间定位定向和眼运动进行有意义的感觉输入,创造丰富环境,从而提升空间
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卫生部第十五届全国dxJL脑瘫实用康复技术培训班
通知
为适应综合医院康复科、儿科、残疾儿童康复中心、儿童福利院和社区康复的需要,受国家卫生部委托,由卫生部佳木斯康复医学人才培训中心、佳木斯大学康复医学院暨黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心承办的第十五届全国小儿脑性瘫痪现代康复技术培训班即将招生,经结业考试授国家级I类继续教育学分10分。
1.培训内容:①小儿脑性瘫痪康复治疗的新理论、新技术、新进展;②孤独症等发育障碍性疾病的康复治疗。
2.培训方式:采用团队式、互动式教学,以治疗演示、医生和治疗师集体评价、实际操作及典型病例讨论相结合的方式授课,突出动手操作能力的培训,重在提高儿童康复专业人员的理论与实践相结合的能力与水平。
3.培由Il对象:从事儿童康复、小儿神经、儿童保健医生、治疗师、护士以及相关专业人员。4.培训学员定额:60名。
5.拟开班时间:2009年6月下旬,为期1周。6.培训班教师:英国儿童康复专家、我国著名儿童康复专家及治疗团队。
请参加培训班的同志务必于2009年5月15日前将回执寄至培训中心,中心负责发报到通知,凭报到通知报到。也可直接与培训中心联系。
联系地址:黑龙江省佳木斯市德祥街419号,黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心;联系人:庞伟,邹春玉,谭丽萍;邮编:
154003;E—mail:pangwei76@yahoo.corn.zouehunyu666@sohu.;电话:0454—8623645,8623588;网址:.cp—jms.corn
卫生部佳木斯康复医学人才培训中心
黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心
2009年1月13日
脑卒中后单侧忽略的康复治疗
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):引用次数:
李踔, 曾进胜, LI Chuo, ZENG Jin-sheng中山大学附属第一医院神经科,广东广州市,510080
中国康复理论与实践
CHINESE JOURNAL OF REHABILITATION THEORY AND PRACTICE2009,15(2)0次
参考文献(31条)
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相似文献(10条)
1.期刊论文 方乃权. 陈家梁. 吴碧琪. 陈秀敏. 周洁英. 曾洪美. 刘慧莉. 王碧玉. 陈玉莲. 陈智轩 脑卒中单侧忽略的康复治疗:随机对照临床研究 -中国康复医学杂志2007,22(3)
目的: 探讨脑卒中单侧忽略的康复治疗方法.方法: 60例首次脑卒中后有左侧偏瘫及单侧忽略的患者.随机分为3组,2个干预组,1个对照组.第1组使用主动向患侧转动身躯的方法(TR),第2组使用TR及特殊眼镜遮盖双眼右半侧视野(EP),对照组则只使用传统日常生活动作及手功能训练.评价分3个阶段进行偏身忽略、功能及认知测试.结果: 4周治疗后,TR组与对照组间在FIM行动评分方面有明显差异,尤其在移位、转移、行动、上下楼梯和FIM肢体总分方面.结论: 对有单侧忽略的初期脑卒中患者应在早期积极采用向患侧转身的康复治疗方法.
2.期刊论文 司惠芳. 柳莉. 梁岚萍. 程辉 脑卒中后单侧忽略的康复训练 -解放军护理杂志2004,21(9)
单侧忽略是脑卒中后立即出现的最常见的障碍之一,表现为患者不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激作出反应.临床常见的是左侧忽略.在脑卒中的康复过程中,如果不注意对单侧忽略的评价和康复训练,就会影响肢体康复效果,影响日常生活活动能力或发生意外,如坠床、摔倒、碰撞等.因此应重视对脑卒中后单侧忽略的康复和护理.
3.期刊论文 王晓敏. WANG Xiao-min 脑卒中后单侧忽略的针灸治疗 -中国康复理论与实践2007,13(12)
依据中西医理论和临床观察结果,阐述脑卒中后单侧忽略发生的原因、机制和表现,总结运用针灸治疗单侧忽略的方法.
4.期刊论文 王晓敏. 赵英 针灸治疗脑卒中单侧忽略的思路和方法 -内蒙古中医药2005,24(5)
依据中西医理论认识和前期临床观察结果,阐述了脑卒中后单侧忽略的发生原因、机制和表现,总结运用针灸治疗单侧忽略的方法
5.期刊论文 梁岚萍. 司惠芳 康复疗法对脑卒中单侧空间忽略的影响 -中国康复2004,19(6)
目的:观察康复治疗对脑卒中偏瘫患者单侧空间忽略(unilateral spatial neglect,USN)的影响.方法:采用二等分线段、数字划销、表盘填写、视野检查等方法评价119例脑卒中偏瘫患者,对其中发生USN的97例采用视扫描、木钉盘作业、被动关节活动、患侧肢体触摸、关注和提醒忽略等方法进行治疗
明显下降.结论:对脑卒中偏瘫患者USN问题及时发现和重视评价,制定相关的康复治疗计划,实施有效关注以及康复训练具有重要的临床意义.
6.期刊论文 阮桂琴 脑卒中致单侧忽略患者的康复护理 -实用神经疾病杂志2004,7(5)
单侧忽略又称单侧空间失认,表现为不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激作出反应.是由皮质感觉加工通路所致的一个"注意-觉醒"缺陷.目前认为顶叶是引起单侧忽略的主要损伤部位.
7.期刊论文 张保华 针刺治疗脑卒中单侧忽略的思考 -中国实用医药2007,2(22)
1从中医理论角度认识脑卒中后单侧忽略 传统医学认为,脑是通过经络而联系全身四肢百骸的.脑为"髓之海""元神之府",具有"具众理而应万事"的功能.
8.会议论文 傅建明. 顾旭东. 姚云海. 时美芳. 朱美红. 金敏敏 头皮针长时间留针法结合康复训练治疗脑卒中单侧忽略的疗效观察 2009
目的 探讨头皮针长时间留针法结合康复训练治疗脑卒中单侧忽略的疗效。方法 选择脑卒中单侧忽略患者64例,随机分为2组。头皮针结合康复训练组(治疗组)32例,同时给予头皮针长时间留针和康复训练,康复训练组(对照组)32例,在接受临床常规处理的同时先后予以床上摆放良肢体,被动关节活动,桥式运动,神经促通术,坐位平衡,站位平衡及步态训练、早期开始予以日常生活活动、作业治疗,治疗8周为1疗程。1疗程后进行疗效评定。结果 头皮针组在康复治疗8周后,Fugl-Mcyer得分(P<><><0.01)均高于对照组。结论>0.01)均高于对照组。结论>
9.期刊论文 黄文清. 范小艳. 张盘德. 谭维溢 单侧忽略:用烤箱托盘试验进一步确诊 -神经损伤与功能重建2006,1(4)
目前需要一种简单可信的方法来评价脑卒中患者是否存在单侧忽略(unilateral neglect,UN).UN通常是行为特异性的,因此可能会由于单项试验的局限性而被漏诊.另外,如果患者能集中精力完成测试的任务,也会抵消UN的表现.为此,人们设计出了包括有多个项目在内的试验系列,例如有6项纸和笔亚项和9项"行为"亚项内容的行为疏忽试验(behaviour inattention test, BIT),目的是期望能够通过其中的至少一个亚试验发现UN的存在.这类系列试验的一个不足之处是很多患者感到疲劳,不能完成全部的试验内容.另外,它花费研究人员的时间也太多.因此,人们提出了集各项BIT内容于一体的试验,例如8个项目的试验(m-BIT)和3个项目的试验(s-BIT).m-BIT的不足之处是检查项目的数量和要求太多.s-BIT的不足之处是它没有将行为测量试验包括在内,后者能够增加表面效度并且更加符合生态学要求.烤箱托盘试验(baking tray task,BTT)是最近出现一种行为试验,它简便易行而且敏感性较高.目前有关验证这种试验的文献还很少.
10.期刊论文 崔立军. 吴毅. 胡永善 脑卒中后单侧忽略的评价及康复治疗 -中国康复医学杂志2008,23(11)
单侧忽略(unilateral neglect,UN)是指对来自大脑受损对侧的身体或空间刺激无反应,以体轴为中心,离体轴越远越容易忽略,是一系列的对病损对侧信息处理功能障碍综合征中的一种认知障碍[1].
本文链接:http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgkfllysj200902017.aspx
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