范文一：新农合外伤就医调查表

新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表

姓名 性别 新农合证号

医院 病区 住院号 联系电话 家庭住址 镇,乡, 村 身份证号 入院诊断:

受伤时间: 年 月 日 时,受伤详细地点: 受伤详细经过:

以上情况属实～否则～本人愿负一切法律责任。

患者或家属签名: 年 月 日 ,医疗机构填写,患者主诉、现病史:

经治医生或科室主任签字: 医院盖章:

年 月 日 村,居,委会意见: 新农合管理机构调查 公示机构意见:

审批意见:

村,居,委会主任签字: 审核人: 公示时间:

村,居,委会,盖章,: 审批人,盖章,: 年 月 日至 年 月 日

年 月 日 年 月 日

备注:1、出院后由患者家属携带相关病历材料、新农合证及本表到新农合机构报批。

2、当事人伪造或蒙蔽事实～村,居,委予以提供虚假证明～经核实造成新农合基金

损失～按套取新农合基金行为论处～并追究相关人员的刑事法律责任。

3、本表一式两份～作为报销依据存档。

范文二：新农合工作情况调查表

填报单位： 县（区）卫生局 2007年 月 日

一、边界农民就诊情况

所在区域共有 乡镇、 行政村，有乡村医生 人，实有村卫生站 个，其中位于县区间边界的有 乡镇、 行政村；边界区域共有常住农业人口 人，其中因各种原因经常跨

区域到县区外医疗机构就医的农业人口 人（县外乡镇级医疗机

构就医人数 人、县外县级医疗机构就医人数 人、县外市级医疗机构就医人数 人、市外医疗机构就医人数 人），占全县（区）农业人口 %。上年度所在县（区）农业人口发病

率 %，县内医疗机构收治本县域内农业人口 人，医疗费用 万元（门诊费用 万元、住院费用 万元），其中收治

本县域内参合农民 人，医疗费用 万元（门诊费用 万元、住院费用 万元）。上年为参合农民报销费用 万元，其中县域内费用 万元（大病门诊费用 万元、住院费用 万元、民营医疗机构费用 万元），县外费用 万元（大病门诊费用 万元、住院费用 万元），参合农民报销费用占其总支出费用的比

例 %

二、机构建设

2007年，县（区）合管中心有编制 人、实际到岗 人，财政预算 万元、实际拨款 万元。2006年财政拨款 万元，支出 万元。

1

2007年，乡镇合管站（办） 个，编制 人，现有在岗

共有工作人员 人，财政预算 万元、实际拨款 万元，2006年财政拨款 万元，支出 万元。

三、新农合信息系统建设

县（区）合管中心新农合信息管理配置设备有

，价值 万元。是（否）落实专人负责信息系统管理，编制 人、实际到岗 人。上年度设备运行费用 万元（其中维护费用 万元），县级财政补助 万元，县（区）卫生局自筹 万元。

乡镇合管站（办）新农合信息管理配置设备有

，价值 万元。上年度设备运行费用 万元（其中维护费用 万元），上级财政补助 万元，县（区）卫生局自筹 万元。

四、新农合基本用药目录

定点医疗机构和参合农民对新农合基本用药目录有什么意见

，作为新农合管理机构，你认为应怎样合理、规范用药，

提高药品的利用率

2

。

五、新农合基金

在保证新合基金运行安全的前提下，作为新农合管理机构，你认

为应怎样提高参合农民的受益水平

。

六、有何建设意见

3

范文三：外伤调查表

编号：__________

龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表

医疗证号:________________ 报帐资料编号:______________________ ________ 被调查人:________________ 单 位:_____________________________________ 患者姓名:________________ 住 址:_____________________________________ 受伤时间:________________ 就 诊 医 院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:

调查结论:

调查责任人(签名):_______________

年 月 日 (备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)

范文四：外伤调查表

附件1:

合江县医疗保险外伤病人入院登记表

身份证 患者姓名 性别 年龄 号码 工作单位 联系电话 家庭住址 入院时间 诊 断 住院号 患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,:

陈述人 与患者关系 联系电话

填表人 患者或家属 ,首诊医生, 签字

附件2:

合江县医疗保险外伤调查表

患者姓名 性别 年龄

医保卡,证, 身份证号

住 址 镇,乡, 村,社区, 社 联系电话

就医医院 科室 床号 外伤详细经过及原因:

在 年 月 日～参保人 在 地点～因

造成外伤～经 医院诊断为 疾病。经过详细的调查核实～本次外伤确无第三方责任。

调查人: 日期: 年 月 日 参保人或委托人承诺:

我承诺以上受伤情况详尽、属实～如有不符～愿意承担一切法律责任。,注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人～将按《社会保险法》规定～视为骗取医保

-5倍罚款。, 基金行为～除退回全部报销金额外～处报销金额2

签字: 日期: 年 月 日 社区,村,委员会意见,盖章,:

签字: 日期: 年 月 日 乡镇就业和社会保障服务中心意见,盖章,:

签字: 日期: 年 月 日 乡镇分管领导意见,盖章,:

月 日 签字: 日期: 年

备注:

1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实～详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为～以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害～如交通事故等～报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后～须同时附签字人身份证复印件。

附件3:

合江县医疗保险外伤证明承诺书

患 者 基 本 情 况

参保患者姓名 性别 年龄

医疗保险卡,证, 身份证号

住 址 镇,乡, 村,社区, 社 联系电话

证明人如实陈述患者受伤经过,包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,:

在 年 月 日～参保患者 在

地点～因 造成外伤～受伤后 ～本次外伤确无第三者责任。

证明人签字: 联系电话:

证明人应负的连带责任

证明人对以上情况证明并承诺:本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致～无虚假～无论任何机构和个人～核实、何地～如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在～我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。,注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人～将按《社会保险法》规定～视为骗取医保基金行为～除退回全部报销金额外～处报销金额2-5倍罚款。,

证明人签字: 日期: 年 月 日

备注:1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。

2、证明人必须附本人的有效身份证复印件。

附件4:

合江县医疗保险不予受理报销告知书

参保人员 因外伤于 年 月 日入住

医院(卫生院)～经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》,泸市人社发〔2012〕66号,、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》,合管办发〔2011〕11号,文件规定的不予报销范围～不能享受医保政策报销。

如对该结论不服～可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请～请求复议。或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认: 与患者关系:

合江县医疗保险管理局,章,

年 月 日 ………………………………………………………………………………

合江县医疗保险不予受理报销告知书

参保人员 因外伤于 年 月 日入住

医院(卫生院)～经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》,泸市人社发〔2012〕66号,、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》,合管办发〔2011〕11号,文件规定的不予报销范围～不能享受医保政策报销。

如对该结论不服～可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请～请求复议。或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认: 与患者关系:

合江县医疗保险管理局,章,

年 月 日 注:本告知书一式两联～第一联经办机构留存～第二联交外伤患者或其代办人。

范文五：　外伤调查表

习水县新型农村合作医疗外伤原因调查表

姓名 性别 年龄 住址 经治医院 疾病 产生费用

年 月 日 时，我到 地去 ，因 外伤 致 受伤，不属于车祸伤、斗殴伤、工伤。无他方责原因 任。我对我的叙说负责，如有虚假，愿承担法律责任。 及经

过 患者或家属签名(并捺右手拇指印): 年 月 日

我组参合患者 ， 年 月 日 时，在 地受伤属实。村民组无他方如责任。我对我的叙述负责，如有虚假，我愿承担法律责任。

长意见 村民组长签名(并捺右手拇指印):

经村干 和 深入患者受伤地调查，我村参合患者 村(居)于 年 月 日 时，在 地受伤，无他方责任。如有虚假，

愿意承担法律责任和行政问责。 委调查

盖章 情况 经办人签字: 年 月 日

派出所

经办人签字: 单位(章) 意见

年 月 日

定点医

疗机构 单位(章) 意见 院长签字: 年 月 日 乡镇人

民政府

调查情分管领导签字: 盖章 况 年 月 日 县合医

盖章 办意见 领导签字: 年 月 日

注:外伤医疗费用县级在1万元、乡镇5000元以上的需公安证明及县合医办意见。县外医治患者可不提供定点医疗机构意见。

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