范文一：防范医疗保险中的道德风险

医疗保险

防范医疗保险中的道德风险

郭有德

(复旦大学人口研究所 , 上海 　 200000)

【中图分类号】 F840. 684　　　 【文献标识码】 A 　　　 【文章编号】 10072953X (2004) 0320131202

　　 由于疾病风险的不确定性 , 所以医疗保险的存在有 其必然性。 政府在医疗保险中的特殊作用使得道德风险 的产生不可避免。该文介绍了道德风险的定义 , 分析了 道德风险的表现形式以及道德风险的危害。

1　 疾病风险与医疗保险

　　 疾病所涉及的风险通常有两种表现形式 , 一种是疾 【收稿日期】 2003210203

【作者简介】 郭有德 (19682) , 男 , 山东莱芜人 , 副教授 , 博士 ,1999. 822001. 6, 赴挪威奥斯陆大学主修环境与发展经济学 , 获经济学理学 硕士 , 主要从事社会保障、 社会政策以及卫生服务改革研究。 病本身所带来的直接经济损失 , 另一种是疾病治疗恢复 的不完全或拖延而带来的风险。 疾病所导致的损失不仅 仅是医疗费用 , 同时可能还因疾病而造成的身体功能的 损害或丧失而影响未来收入的获得。换句话说 , 由于疾 病的发生可以造成直接的疾病负担和间接疾病负担。而 且 , 在有些情况下 , 间接疾病负担要远远超过直接疾病负 担。 因此 , 疾病所带来的丧失往往是巨大的 , 而疾病发生 及其治愈结果的不确定性 , 就为医疗保险政策的介入提 供了现实和理论基础。 因为风险和保险总是象一对孪生 姊妹 , 保险是为了抵御风险的发生而出现的。

绝大多数的自费患者来讲 , 缺乏类似的组织或机制来控 制他们就医时的费用水平。

2　 相关政策建议

为控制医药费用的不合理上涨 , 提高广大城乡居民基本 医疗服务的可及性 , 促进健康公平 , 建议从以下几方面着手。 2. 1　 增加政府卫生投入

应有效落实国家对医疗机构的补偿政策 , 增加政府卫生 投入。 在复合型的补偿机制下 , 增加了政府的卫生投入 , 就会 降低卫生服务消耗的市场补偿水平 , 减轻居民的经济负担。 2. 2　 改变财政补助的分配方式

改变现有的补助方式 , 使有限的政府卫生投入能起 到规范供方行为、 控制费用上涨的作用。建立医疗费用 考核体系 , 并将考核结果与补助的分配相结合。定期对 “ 人均门诊费用” 、 “ 人均住院费用” 、 “ 平均每床日住院费 用” 、 “ 平均住院天数” 和 “ 单病种平均费用” 等指标进行监 测。 将本地区及全国同类机构的同类型服务的价格水平 的最低水平、 平均水平或最低水平加一定百分比作为参 照。 将检测结果与参照进行比较 , 比较结果费用水平较 低的给予较多的补助 , 费用水平较高的给予处罚 , 并将监 测结果向社会公示。

2. 3　 改变按服务项目付费的补偿方式 , 约束供方行为 当然不可能成立一个专门机构去管理自费病人的医 疗费用 , 但可以借鉴医疗保险的控制措施来减小按服务 项目付费的负面效应。

2. 3. 1　 建立单病种费用核算体系。对常见病、 多发病的 病种治疗费用进行核算 , 制定单病种费用的参照标准 , 并 使相关信息到达所有患者 , 减小医患之间医疗费用信息 的不对称。 定期将各机构的单元服务价格和单病种费用 水平向全社会进行公示。

2. 3. 2　 制定临床标准诊疗规范。规范应适用于所有就 诊者 , 使临床医生提供服务有章可循 , 减小临床治疗、 处 方行为的随意性。 对不按照诊疗规范提供服务的医生应 有一定的惩戒措施。

2. 4　 改变政府投入的方向 , 由补供方逐步转向补需方 政府举办卫生事业的目的是促进全体居民的健康水 平 , 医疗费用的上涨降低了居民特别是城乡低收入群体 的卫生服务可及性和利用水平 , 这将不利于改善其健康 状况。 健康不良既是贫困的原因 , 又是贫困的后果 [5]。 政府有责任将低收入人群从 “因病致贫、 因病返贫、 因病 更贫” 的恶性循环中解脱出来 , 在提高低收入人群收入水 平的同时 , 当务之急是为这些弱势群体建立医疗保障和 医疗救助制度 , 保证基本卫生服务的可及性。有了医疗 保障 , 居民对卫生服务的利用会增加 , 并可利用不同报销 机制分流病人 , 将缓解需求约束和资源闲置并存的局面 , 拓展基层卫生机构生存与发展的空间 , 对于统一管理和 控制医疗费用、 改善居民的健康状况、 提高卫生系统的绩 效都将起到一定的促进作用。

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　　 在福利经济学中 , 对风险的讨论往往是基于如下两 个基本假设 :(1) 个体的行为总是使其期望效用最大化。 一般认为 , 一定的收入水平对应于一定的效用水平。当 我们考虑医疗保险时 , 医疗费用被看作是收入的减少 , 这 里的收入水平是支付医疗费用之后的收入 , 也就是个体 可以用于除医疗保健之外的其他消费品的可支配收入。 (2) 个体对风险是厌恶的 , 个体将尽量规避风险的发生。 如果有两种可供选择的收入方式 :第一 , 按照一定的概率 分布来获得收入 , 其平均值为 y ; 第二 , 以确定的方式获得 收入 y 。 根据这一假设 , 一个风险厌恶的个体会毫不犹豫 的选择后者。 在医疗保健上 , 如果政府或某保险机构 , 根 据对疾病风险的测算认为 , 每个个体疾病损失的期望值 为 y , 然后按照 y 向参保者收取保费 , 并在疾病发生时支 付所有的医疗费用。那么 , 作为风险厌恶者的个体会更 愿意支付 y , 将疾病风险的损失交给医疗保险的承办者 , 而实现其期望效用的最大化。

这种保费的测算原则也同样适用于其他险种。但在 实际运行中 , 保险机构在确定保费的具体费率时 , 还要考 虑相关的运行费用 , 如支付保险机构工作人员的工资及 行政开支等等。

2　 道德风险问题

同任何其他形式的风险一样 , 不同个体发生风险的 概率是不同的。如果不采取社会强制措施 , 风险低的个 体就不愿意参加医疗保险 , 这会引起经济学中的逆选择 (adverse selection ) 问题 , 在此不做深入地分析 , 而将更多注 意力放在道德风险 m oral hazard ) 问题上。

由于医疗保险对社会稳定所担负的巨大作用 , 世界上 大多数国家都非常重视医疗保险 , 政府以各种形式来组 建、 完善和提供医疗保险。在理想的情况下 , 保险的提供 不应改变被保险事件的发生的概率 , 也就是说 , 保险提供 的一个基本条件是 , 保险当事人的行为不应该影响保险事 件发生的概率。但是 , 在现实生活中 , 这一条件是很难满 足的。 在医疗保险中 , 医疗费用并不完全由个体所患疾病 来决定的 , 它还受到个体对医生的选择以及个体的就医习 惯和偏好等因素的影响。 大量的实践表明 , 由于医疗保险 的提供 , 它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励 机制。 即通常会引发所谓的 “ 道德风险” 的问题。

医疗保险所涉及的道德风险是指由于社会医疗保险 的提供 , 减少了个人躲避和防范风险的动力 , 从而扭曲了 损失发生的概率 , 这时就产生了 “ 道德风险” 问题 , 其实质 是由于信息结构的不对称引起的。在医疗保险中 , 保险 人愿意承保的事件是各种各样的疾病 , 如果疾病事件能 被保险机构所了解、 控制与管理 , 那么医疗保险政策的设 计就会完美无缺 , 道德风险就无从产生。但事实上 , 对实 际发生的医疗保险费用 , 保险机构是难以直接控制的 , 而 是通过对参保人发生的费用来间接推算的 , 实际发生的

医疗费用在很大程度上受参保人和医疗机构、 医生的影 响。 一般来说 , 在有医疗保险的情况下 , 人们会自觉或不 自觉地倾向于提高医疗消费水平 , 扩大医疗保险费用的 开支 , 从而产生道德风险。

3　 道德风险的表现形式及其影响

医疗保险中的道德风险的发生有两种表现形式 。其 一 , 个体的生活方式和行为习惯可以影响疾病的发生。 众所周知 , 良好的生活习惯、 合理的饮食结构、 自我保健 行为可以预防疾病的发生 , 减轻疾病造成的危害。但由 社会医疗保险的提供 , 可能会影响个体的生活行为方式 , 从而改变疾病发生的概率 , 这种形式的道德风险通常被 称作 “ 事前道德风险” ; 其二 , 在疾病发生后 , 治疗方案的 选择可以有多种 , 这取决于医生的偏好和患者个体的意 愿 , 在提供社会医疗保险的条件下 , 个体往往放弃 “便宜” 的治疗方案而选择 “昂贵” 的治疗方案。实际上 , 对于治 疗方案的选择并非越贵越好。此后一种形式常被称之为 “ 事后道德风险” 。 由于这种形式的道德风险对于医疗费 用的影响更大 , 因此 , 在医疗保险中 , 事后道德风险的防 范更重要。 由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性 有关 , 价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。 因此 , 在经济学中 , 将道德风险看作是人们医疗保健服务 价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应 , 由于 社会医疗保险的提供使得个体直接承担的费用 , 低于实 际耗费的成本 , 从而导致对医疗卫生资源的过度利用。 由于医疗保险中道德风险的广泛存在 , 它不可避免 地会造成福利损失。 Martin Feldstein 对道德风险所造成 的福利损失进行过有影响的研究 , 他估计了由于道德风 险而造成的过度消费的成本。因道德风险而造成的医疗 费用支出增加包括 :已经购买的服务部分因个人自付部 分减少而增加的服务量 ; 已经购买的服务部分价格的上 升 ; 纯粹因保险覆盖而消费的服务量和价格增加 ; 纯粹因 保险覆盖使购买的服务质量提高部分 , 包括昂贵的、 技术 密集型服务。 任何提高共保率的程序会降低过度保险的 成本 , 但是同时会减少风险共担带来的收益。 Martin Feld 2 stein 发现美国的平均共保率为 33%, 将共保率提高到 50%或 67%会减少保险购买量 , 由此减少过度保险 , 但是 增加了消费者的负担。

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范文二：浅析社会医疗保险中的道德风险

浅析社会医疗保险中的道德风险

摘要：医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因，医疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。

关键词：医疗保险 道德风险 风险防范

一、道德风险概述

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。

（二）医疗保险中道德风险分析

医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。

确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而

造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。

医疗保险领域所涉及的医院、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

二、道德风险的防范措施

道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意

义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

三、总结

本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。

表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的，根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况，不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。

健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

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范文三：医疗保险中的道德风险管控

　　[提要] 伴随社会经济的发展和人民收入水平的提高，医疗保险的发展也成为影响国计民生的重要问题，然而医疗保险中的道德风险问题已成为制约其自身发展的重要瓶颈。本文针对这一问题，结合医、保、患三方分析医疗保险中道德风险的约束机制，并提出相应的建议。

　　关键词：医疗保险；道德风险；风险控制

　　中图分类号：F84 文献标识码：A

　　收录日期：2013年9月3日

　　一、引言

　　医疗服务过程是一种高度专业化的活动，医疗保险一经出现，传统医疗服务的参与者由原先简单的医患关系转变为医疗机构、被保险人和医疗保险机构的三方关系，医疗保险机构在被保险患者接受医疗服务的过程中充当了“买单”的角色，即被保险人接受的（或者说是医疗机构提供的）医疗服务是由医患双方之外的第三方——医疗保险机构支付的。由于医疗保险市场信息的不对称和保险机构风险管理机制的不完善，被保险人和医疗机构极易在接受（提供）医疗服务过程中，为了追求自身利益的最大化，联合起来对付保险机构，从而产生道德风险。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的最重要风险之一，也是一个世界性的难题。道德风险的存在扭曲了正常的医患医疗行为，不仅会引起了医疗费用的增长和浪费，也会直接导致医疗保险的赔付率处于较高水平，严重影响了保险机构的稳健经营。

　　在我国，医疗保险起步较晚，医疗保险体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险就表现得更为严重。因此，如何有效地对我国医疗保险中存在的道德风险加以识别、管理和控制，提高对有限资源的利用率，降低医疗费用的过度膨胀和浪费，促进我国医疗保险水平的提高，是一个值得我们认真去探讨与研究的问题。

　　二、医疗保险中道德风险的产生途径

　　（一）患方。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

　　第一，被保险人的过度消费。由于医疗保险减免了个人所需支付的全部或部分医疗费用，所以患者的医疗服务需求量就会比个人自负全部医疗费用时的消费量大。一般说来，疾病发生后可以有许多治疗方案，人们往往认为越昂贵的方案效果越好，因此有医疗保险的患者，通常选择更昂贵的治疗方案，从而影响了医疗保险机构的成本控制函数，当患者接受成本超过其期望收益的护理时，过度消费就产生了。

　　第二，被保险人的欺诈行为。在医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下。社会上，有许多人购买了医疗保险，他们为了骗取保险赔付，通常会使用冒名顶替，即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隐瞒既往健康状况，对病史做虚假陈述等手段。被保险人利用这些虚假手段，骗取个人医疗保险赔付，从而给医疗保险机构造成巨大损失，极大地损害了保险机构的利益。并且此类欺诈行为常见于亲属之间，如兄弟、姐妹、父子、母女或朋友之间。在保险理赔过程中，保险机构很难得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以参与到医疗过程中，不能通过直接管理医疗服务来杜绝被保险人的欺诈行为。

　　（二）医方

　　首先，医疗机构对医疗服务具有垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制医疗消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。

　　其次，医疗服务的过度供给创造了需求。在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。

　　再次，以药养医的体制。这种体制使得医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，因此从效用最大化的角度出发，医疗机构有动力促使医疗费用的上升。

　　（三）医疗保险机构。尽管近年来我国保险机构在医疗保险方面已经开始了大胆的探索和积极创新，并进行了一些试点，但总体说来，仍然存在风险控制能力薄弱等问题，如在核保核赔方面，一些公司尚未建立专门的医疗险核保核赔制度，缺乏医疗保险的核保核赔资料认证体系，难以控制道德风险的发生。

　　现阶段，由于医、保、患三方权利义务的不对等，医患双方为了各自的利益可能联合起来对付保险机构，而保险机构与医院和患者之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险机构难以介入到医疗服务选择的过程中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费用的支出。

　　三、医疗保险中道德风险的控制

　　（一）患方道德风险的控制。被保险人道德风险的表现主要是产生额外的医疗服务，造成医疗资源的浪费。事实证明，被保险人与保险机构之间合理分担医疗费用风险，可以降低投保人产生道德风险的程度。

　　第一，合理设计免赔条款。即被保险人对于发生的医疗费用，必须自己首先承担一笔小额费用，超过一定数额的医疗费用才由医疗保险机构承担。合理的免赔额不仅可以减少赔付审核时的管理费用，还可以抑制一部分被保险人的服务需求，从而降低医疗保险的支付。

　　第二，实行共保条款。实行该条款可使被保险人和医疗保险机构都承担一定比例的医疗费用，这样被保险人就有减少额外医疗服务的动机。因为在共保条款下，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本，提高了被保险人的自付水平。

　　第三，实施保单限额。由于一些疾病治疗费用非常高，而且很难估测该疾病最终的花费，为了降低道德风险，医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗花费规定费用或服务量设立封顶线，限额以内的由医疗保险机构支付，限额以外的部分由被保险人自己支付，按服务项目分项规定的一般称为限额，总的支付限制一般称为最高限额。这样做虽然可以降低被保险人的道德风险，但不适合大病和重病患者。 　　（二）医方道德风险的控制。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为后付制和预付制两种。目前，医疗保险机构与医疗机构之间的费用结算主要是后付制，这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗服务，导致保险机构的利益受损。要防范或降低医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的补偿方式，实行医疗费用预付制下的费用偿付方式。这种偿付方式使得医疗机构提供医疗服务的数量与医疗机构的收入不直接挂钩，医疗机构和保险机构目标效用函数在一定程度上得到了吻合，医疗机构才有动机控制医疗费用的盲目增长，有利于降低医疗机构的道德风险。虽然预付制可以降低医疗机构的道德风险，但也存在一些问题。为此，对于医疗费用的补偿方式，应以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合，根据医疗服务的多样性综合运用多种支付方式。同时，应建立质量评估监测体系，结合质量校正系数调整给付费用。

　　（三）保险机构风险管理水平的加强

　　第一，建立医疗保险业务科学的风险评估体系。与一般的保险业务相比，医疗保险经营设计风险类型更复杂、种类更多，风险评估体系的建立要结合医疗保险业务的经营特点，分析不同环节可能存在的潜在风险，从而逐步积累医疗保险业务经验数据，完善商业医疗风险控制的指标体系。

　　第二，规范医疗保险的条款设计。信息不对称是普遍存在的，通过保险机构的核保程序不可能完全消除投保人（被保险人）与保险人之间的信息不对称问题，从而保险机构也不能准确地了解被保险人的健康状况，因此逆向选择的风险依然存在。我国现行的医疗保险条款不是很严谨、完善，存在着许多漏洞，为逆选择风险提供了可乘之机。要确保医疗保险的健康发展，就必须对现行的医疗保险条款加以规范，并使之符合国际惯例。

　　第三，引进复合型人才，提高业务水平。医疗保险的市场定位、风险评估、保险类型的设计和保障范围的确定均是专业性很强的经营项目，建立一支有掌握保险、医学、法律等知识的复合型人才组成的专业队伍，才是提高医疗保险业务水平、控制道德风险的关键所在。

　　第四，建立有效的监督机制。监督是防范产生道德风险的重要保障，它可以未雨绸缪，防患于未然，一旦发现一点蛛丝马迹，就可以采取断然措施，纠正偏差，从而能够规范医方的行为，减少信息成本，降低不确定性，把阻碍医、保、患三者合作得以进行的因素减少到最低程度。

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范文四：社会医疗保险中的道德风险控制

社会医疗保险中的道德风险控制

第一章 绪论

1.1研究的背景

目前我国城镇职工基本医疗保险已经运行了近十年，各地发展了较为完备且各具特色的医疗保险管理模式，然而中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前正处在初创之际。实践和理论研究表明，因信息等问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。一些地区的天价医药费事件引起了人们的普遍关注。医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金安全和制度良性运行的前提。而由于医疗服务的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险道德风险行为具有相当的隐蔽性，风险控制也成为理论和实践操作上的难题。在我国即使在上海市这样医疗保险监督管理相对比较完善的城市违规使用基金的现象仍然很严重。

当然这与我国医疗保险体系也有关，它存在诸多不和谐的因素:医疗卫生资源配置和结构不合理，医疗费用增长过快，财政)企事业单位)患者负担加重;医疗卫生资源利用率不高，现行医疗服务不能满足患者合理要求，医患关系不和谐等，这也迫切需要切实可行的改革措施和政策。

但本文就着重分析医疗保险道德风险行为的特点诱因和控制机制，探索解决这一难题的方案。

1.2研究的局限性

(1)医疗保险是一个很宽泛的概念，本文所涉及的医疗保险的道德风险是指从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。所以在理论的运用和理财工具的选择上仅局限于微观经济学类的理论和工具。

(2)本文研究的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险)城镇居民基本医疗保险)公费医疗保险以及劳保医疗保险。其中道德风险分为需方道德风险和供方道德风险。需方道德风险是指在社会医疗保险关系中，医疗服务需求方(参保患者)会作些不利于社会医疗保险机构的行为。主要指通过对医疗服务的过度利

用或不当利用造成医疗保险基金损失。供方道德风险是指在社会医疗保险关系中，医疗服务供给方(医院或医生)会作些不利于社会医疗保险机构或患者的行为。其结果表现为医疗费用的扩张或医疗服务质量的下降。对于供方究竟是医生还是医院的问题，本文在讨论医疗保险契约中各方关系的时候，不对医院与医生分开讨论，即把医生作为医疗服务提供者整体而非个体概念，可视为医院的同义语。

(3)在论文的研究与撰写的过程中，由于本人的知识结构限制，时间上的紧迫，并没能更深入细致的进行课题研究，论文的分析部分还很浅显，发展策略方向思考尚不够完备，难免有疏漏与错误。还有待今后学习与工作岗位上进一步调研，进行更进一步的调研。

1.3研究的目的与意义

医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。

此篇论文的目的在于在现有的医疗保险制度下，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，希望通过分析让大家都知道社会医疗保险道德风险产生的原因，社会医疗保险制度的现状，医院，投保人，和保险机构的关系，从而正确对待医疗保险中的道德风险，尽量减少社会医疗保险中的不和谐因素，使社会医疗保险体系逐渐完善，使社会医疗保险得到更好的发展。

1.4研究的方法

本文主要采用案例分析和比较分析的方法，研究类型属于解释性研究，时间尺度上属于横剖研究。第一章为导论，提出研究的问题，交待研究方法和思路。第二章讨论医疗保险道德风险的分类及表现。首先将医疗保险道德风险分为供方(医院)道德风险和需方(患者)道德风险。其次将供方道德风险分为违法违规和合规诱导过度医疗两类，将需方道德风险分为违法违规和违规过度利用医疗服务两类。以案例的方式分别对各类欺诈行为进行描述性分析。第三章则针对供方和需方两类道德风险行为分别讨论供方控制机制和需方控制机制的作用方式。第四章是研究结论与讨论。

1.5文献综述

1.5.1社会医疗保险中道德风险的描述与分析

1(行为分类及道德风险具体表现

多数文献均把社会医疗保险道德风险分为需方(患者)道德风险与供方(医院)道德风险，有的将医患合谋单列一类，如，王锦锦(2007)以及范全彬(2006)的研究，有的将其融合在前两种的分析之中，如史文璧、黄丞(2005)的文章，以及邓超、侯建明(2005)的文章。供方道德风险被归结为诱导需求，需方道德风险被归结为过度消费(邓超，侯建明，2005;王锦锦，2007;史文璧，黄丞，2005)。个别文献以医患合谋为分析的重点，将医院与患者视为联合体，认为主要是医疗机构和消费者相互配合通过向保险机构谎报病情或夸大疾病的严重程度，

骗取更高的医疗费用偿付，最大化两者的联合剩余(李玮，黄丞，蒋馥，2004)。此外，有研究将医疗保险机构也作为一个道德风险源，吴传俭(2005)认为社会医疗保险机构会由于政治原因容忍就诊机构的过度救治行为，且医保机构对医保基金管理手段落后，措施不健全，医保机构不能与医疗机构进行及时沟通，为道德风险产生提供了便利。现有文献在社会医疗保险道德风险行为的一级分类上大体达成一致，无非是以供方、需方和供需联合为基础的各有侧重的划分，但在二级分类上意见并不统一且比较混乱。有的作者仅列举道德风险现象但并未具体划分类别，如医生利用其处方权和信息优势，开大处方、做不必要的医疗设备检查、延长受保病人的住院时间、“诱导”受保患者进行医疗消费(姜新旺，黄劲松，2005);又如患者采取人为方式，增加就诊次数或将病情叙述得更加严重，以达到增加医疗消费的目的，或当其直系亲属生病之后，他们或者采取冒名顶替的方式、或者采取假装生病的方式骗取医疗服务和卫生资源，导致保险基金的实际保障人群大于参保人群，使得保险基金额外支付费用过高,对保险基金的安全造成威胁(吴传俭，2006)。另一些作者就道德风险行为的内容进行了划分，范全彬(2006)将患者道德风险行为分为蓄意骗保(篡改处方或报销凭证，冒用医保卡等)，过度消费(要求重复检查、使用昂贵药品等)和滥用医疗保险(在定点药店用医保卡购买保健品、生活用品等);将医方道德风险分为医患合一(医务人员本身成为患者)，医患勾结，医方单方面诱导需求，以及医方其他道德风险(如擅自扩大医疗设备报销范围等)。上述单纯列举或就内容形式的二级分类能够增加对医疗保险道德风险的表象认识，但并无益于深层次研究道德风险行为的内在诱因和控制机制。 2(社会医疗保险道德风险诱因分析

1)研究医方道德风险诱因的理论

罗默法则:“只要有病床，就会有病人(Roemer,1961)。”即医生诱导需求理论，病人对病情及治疗方法处于信息劣势，医生处于信息优势，因而病人对医疗服务的需求不是完全自发的，而是医生处方诱导的需求。目标收入理论:医生有一个特定的目标收入。当医生总量增加时，服务价格下降，为维持医生的目标收入，医生就可以通过诱导病人更多的消费医疗服务来实现目标收入。而操纵需求会有精神负担预败坏名声的风险，因此诱导需求也不是无限制的(舍曼?富兰德等，2004，p222)。自行决定的负效用理论:医生是追求效用最大化的供给者，其效用值与净收入、工作时间以及改变需求的能力相关。医生出于职业道德的约束以及自己名誉风险的压力，并不偏好于诱导需求，诱导需求会增加医生的心理成本，从而带来负效用。只有当诱导需求带来的收入增加所产生的效用足以抵消诱导需求带来的精神压力和名誉风险的负效用时，诱导需求才发生(Evans,Robert G,1974)。

2)研究患者道德风险诱因的理论

医疗服务价格需求弹性理论。如果医疗服务需求没有弹性，道德风险就不可能存在，相反，弹性越大，产生道德风险的可能性越大。著名的兰德健康保险试验(Rand Health Insurance Experiment)对美国6个地区6000多名不同保险计划中的患者进行为期3-5年的追踪研究，估计出医疗服务的价格需求弹性为-0.2，这一数据成为后来文献的标准引用数据，此时，几乎所有经济学家都接受传统健康保险中存在道德风险的影响(范全彬，2006)。在此前提的基础之上，很多学者对患者道德风险行为进行了经济学供求分析(史文璧、黄丞，2005;邓超、侯建明，2005)。

3)根本原因来自信息不对称和第三方支付制度

保险人与被保险人之间由于信息不对称而产生道德风险，这一基本理论在解

释道德风险诱因上已成为共识。具体在社会医疗保险中，医保机构作为第三方支付医疗费用，参保患者和医生掌握更多病情的信息，医患双方都可从医疗服务中获益，但却不承担(或少承担)医疗成本，因而具有欺骗医保机构从而提供/获取更多医疗服务的动机，第三方支付制度下的社会医疗保险道德风险由此产生(吴传俭，2006;邓超，侯建明，2005;姜新旺，黄劲松，2005;范全彬，2006)。 4)针对我国社会医疗保险具体情况的分析

吴传俭(2006)认为造成我国医疗保险道德风险的原因主要为:第三方支付，惩罚概率小，道德风险成功经验信息的积累与传播，直接利益人(保险人)缺失等。其中，经验信息积累放大引起的从众与趋鹜行为分析看似突破了经济学分析范畴，涉及社会心理学的研究，然而患者这种从众并非盲目行为，仍是符合理性人效用最大化假设的，负熵信息只是作为影响参保人风险预期的因素之一出现。姜新旺，黄劲松(2005)认为我国医方道德风险的成因为:信息不对称，疾病的不确定性(导致防卫性治疗)，医院和医生的营利性，按服务项目付费的弊端。王锦锦(2007)认为，造成我国医疗保险道德风险的原因主要分三类:一是医疗保险市场第三方效应(免费效应和委托代理问题)，二是医疗市场价格补偿效应(政府补偿不足，医院收入来自药品和医疗服务);三是医学伦理异化，医学的手段背离医学的目的(防卫性医疗)。

1.5.2医疗保险行为约束与道德风险的规避

1(供方道德风险行为控制

史文璧，黄丞(2005)建议建立医疗服务信息系统，采用预付制，在医疗机构间引入竞争。王锦锦(2007)认为应转换经营机制，医药分家，改进支付方式。吴传俭(2005)建议合理引导，严厉惩处，慎重选择定点医院并实行退出机制，加强立法。国锋，孙林岩(2004)也提到了改革付费方式，将传统的按项目付费改为按病种、按人头或总额预算等预付系统。姜新旺，黄劲松(2005)的建议为:弱化医生效用与服务供给量的关系(医药分离，限制设备使用，打破医疗垄断引入竞争)，完善医疗保险合同及其管理，改进支付制度，树立正确观念(长远发展、加强内部管理和医德建设等)。邓超，侯建明(2005)认为医保与医院应合并以使利益一致并有效控制费用，并建议采取预付制，加强行政监管，加强立法明确权责等。

2(需方道德风险行为控制

现有文献主要提供了以下几种需方控制途径:

1)不完全保险合同，或者说医疗费用分担(包括免赔额、共保比例和保单限额等)(赵曼，2003;邓超、侯建明，2005;姜新旺、黄劲松，2005;国锋，孙林岩，2004;史文璧，黄丞，2005)

2)设立专门审核医疗保险道德风险的社会组织(李玮，黄丞，蒋馥，2004) 3)及时公布惩罚信息，减少负熵信息输入，对有道德风险历史的参保人员重点监控(吴传俭，2006)

4)将累退自负率改为累进自付率，或提高自付率(张帆，姚俭，吴承琪，2006;王锦锦，2007)

5)加强伦理学探讨与诚信品质(姜新旺，黄劲松，2005)

6)加强立法监督(吴传俭，2005)

7)建立社区医院“守门人”制度，双向转诊，减少患者小病大治的概率(王锦锦，2007)

1.5.3文献评价及本文的创新之处

综观上述文献，医疗保险道德风险的控制主要有两大类方式，尽管现有文献

并未对这两类进行明确的划分和命名。第一类包括加强立法监督，重点监控有道德风险历史的参保人员，建立社区医院“守门人”制度，建立定点医院退出机制，设立防控社会医疗保险道德风险的社会组织等，本文将其归为监督机制;后者包括转换经营机制促进医药分家，改进支付方式推行预付制，参保患者分担医疗费用等，本文将其归为激励机制。上述研究提出了很多有意义的对策方案，但极少有文章对各个对策本身的运行效果进行全面的比较分析。在个别文章中，有针对不同支付方式对风险控制作用的列表比较，但因缺乏理论支持，仅仅流于形式上的述，因而欠缺说服力。第一，现有文献在分析医疗保险道德风险时仅仅就其行为内容进行列举式分类或形式分类，对其内在原因分析并无帮助，也使针对这些行为的具体分析显得松散。本研究突出了分类的层次性，将供方道德风险按监督难易程度分——违法违规以及合规性过度诱导医疗，将需方行为分为类似的违法违规以合规性过度使用医疗服务。相应地，将风险控制机制分为监督机制和激励机两类，以便针对不同层次类别的欺诈行为分析不同功能与强度的风险防范制设计，并由此关注了合规性过度医疗这一过去被忽视的道德风险行为。第二，现有研究医疗保险风险控制的文献主要分为三种，第一种直接将保机构与医院的关系默认为监督型博弈关系，讨论在监督框架下的风险防范而将预付制等激励机制作为政策建议提出;第二种文献是直接讨论在某些激机制下(如管理式医疗制度下)医患的道德风险行为，而将加强监督作为政建议提出;第三种是对欺诈行为及其产生机理进行分析，然后将监督方案和激励方案都作为政策建议混合提出。事实上，监督机制与激励机制的完善都曾为常见的政策建议见诸文献，但现有的各类研究还没有对这两大类约束机制性质、功能和运行情况进行比较，本研究将风险防范机制本身作为研究对象一部分，将欺诈行为分别放入监督机制和激励机制的背景下作一比较分析，论不同政策取向对医疗保险风险控制和服务质量的影响，以期寻求一种更为衡的选择。并揭示监督机制的实质是改变博弈模型中的系数，激励机制的实是改变博弈的对象和关系。第三，本文对两种统账结合模式(通道式与板块式)的风险控制能力进了理论分析与比较，考察了作为激励机制的个人账户在这两种模式下的作用果。此类分析目前尚未见诸文献。

第2章 社会医疗保险道德风险行为描述

2.1社会医疗保险各主体的关系

社会医疗保险的主要相关主体有社会保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医院、定点药店、参保人(患者)。其中医疗保险经办机构由社会保障行政部门设立并受其管理，前者制定、组织和实施医保政策，后者经办具体工作，二者在医疗保险道德风险问题上利益完全一致，因而本文的分析将二者简化为一个主体，简称医保机构。与定点医院相比，定点药店的行为相对简单，本文不作单独分析以下则具体讨论医保机构、定点医院和参保人三大主体的关系。参保人向医保机构缴纳保险费，定点医院为参保人提供医疗服务，医保机构向定点医院支付基本费用。既定的技术条件下，费用与服务量正相关。医保基金后付制情况下，各主体关系见图1。医院通过诱导医疗可以获得更多收益，这一倾向与参保人希望获得更多服务的利益一致，参保人无需监督医院，医院也会出于自身利益最大化来尽量多地提供服务，这种情况下一般不讨论医院降低服务质量或减少服务数量这类道德风险，也不认为患者有必要监督医院，因此图1用虚线表示医院与参保患者的委托代理关系中这一可有可无的监督。医保基金预付制情况下，医院的费用节约倾向与社保机构利益一致，各主体关系见图2，此处虚线也是表示可有可无，因为预付制将医保机构承担的成本风险转移到医院身上，医院有强烈的激励去监督患者行为，而医保机构则没有动机和必要这样做，后文将更具体地讨论这个问题。此外，因本文将预付制作为一种控制供方道德风险的激励机制来研究，所以在讨论攻防和需方道德风险行为时，初始政策背景设定为后付制，这也比较符合当前的社会医疗保险管理实际——实践中全国各地严格采取预付制的地方极少。

参 保

支付费用

社 保 机 医 院

监督(控制费用)

图1 后付制条件下基本医疗保险各住体的关系

参保

缴费

支付费用

社 保 机 医 院

监督(保障质量)

图2 预付制条件下基本医疗保险下各主体的关系

2.2社会医疗保险道德风险的表现

2.2.1医疗服务需方道德风险

1(违法违规的道德风险行为

医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务的需求方(简称患方)利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在有医疗保险的情况下，一旦患病，人们将比在未投保的条件下消费更多的医疗服务、更长的住院时间和更加昂贵的药物。这种类型的道德风险在我国医疗保险改革前的公费和劳保医疗制度下表现得尤为突出;其他一些实行免费医疗制度的福利国家也出现过类似问题，并为此付出了沉重的代价。在实行医疗保险改革后，这类道德风险在一定程度上得到控制但仍然存在医疗服务需求方的道德风险主要表现在以下两个方面:

(一)谎报病情，小病大养。在过去公费医疗和劳保医疗制度的条件下，由于职工看病个人不需要缴纳医疗保险费，多数职工缺乏费用意识和节约意识，看病时不论病情只管多开药、开好药，甚至无病看病，小病、轻病当大病、重病治疗。在一些机关宿舍的垃圾里，人们经常看到一包包“药品垃圾”，甚至出现专门低价收购公费、劳保医疗人员家中药品的“药品回收”行业。据调查，在部分大、中型医院中，公费医疗患者同一病种的医药费用比自费患者多花0.5-1.5倍的钱在1995年，一个自费的肺炎病人，平均医药费是937.5元，而公费医疗病人则达2400.8元，是自费病人的2.56倍。

(二)一人获保，全家享受。人有旦夕祸福，一旦生病，是绝对不能耽搁的。因此人们都希望在最短的时间内，使用最好的医疗器械和检测手段，以及最先进的治疗方法和药品，把疾病治好或把疾病的痛苦减到最小。这是很正常的想法，但同时也会带来一个问题，就是医疗费用的增加。很多人往往不愿意自己付全 价，于是借家人或朋友的“医疗卡”看病。亲戚或朋友开口，参保人员或是愿意或是不得不把自己的“医疗卡”借出去。一人患病吃药，全家能够跟着用药或做各种健康检查，于是就产生了“一人获保，全家享受”的现象。

2(合规性道德风险行为

行为表现为增加非必要的检查和看病次数，要求医生多开药或者开相对贵的药，要求延长住院观察时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。从这种行为本身来讲，它源于患者对健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社会医疗保险不是商业保险，它的目的就是提供基本的医疗服务，满足必要的医疗需求，而不能满足个别患者的特殊或过高要求，否则没有预算约束的需求会不断膨胀，导致医疗费用过分扩张，社会医疗保险体系将无以为继，因此医保机构需要对其进行控制。

2.2.2医疗服务供方道德风险

1(违法违规的道德风险行为

根据国家有关政策法规的规定，社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，明确各自的责任、权利和义务。各级经办机构要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查，对定点机构履行协议的情况作出评估。由此可知，定点医院(或药店)作为医疗服务提供方(以下简称供方)，与医保机构之间存在法定的契约关系，有责任按照协议规定为患者提供服务，违法违规的道德风险行为在此指的就是供方出于自身利益违反协议，主要表现为对医保基金的侵蚀和浪费。

医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说，医疗服务提供方包括医方和药方，相比起来，医方的道德风险严重得多。医方不仅为消费者提供医疗服务，而且还能向消费者建议应该消费什么，因此，医方可以直接“创造”需求。在追求利益最大化的前提下，这种“创造”就变成了“诱导”。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%-50%的诱导消费。同时，由于医药卫生行业的专业性，医院的“黑箱操作”也比较严重。有人曾把医生手中的笔比做医疗保险基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方实际上是社会保障机构的支票，这句话形象地说明了医方的道德风险问题。具体来说，主要表现为三个“过度”。

(一)过度检查。有些医生由于受利益的驱动，以各种理由要求患者做没有必要的检查，有些病例本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器的检查。个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者的痛苦，花言巧语欺骗患者“不要错过机会，检查后没有问题就放心了”，甚至鼓励病人做价格昂贵的CT。先进的医疗设备本来是为疾病诊断提供依据的，却成了“生财机”和“摇钱树”。据报道，陕西商专某副教授高烧住院，做B超，照CT，抽骨髓，一番全面检查未能确诊，使用高档抗菌药物未见缓解。再经一教授检查，很快确诊为斑疹伤寒，服用一元钱的四环素片，药到病除。在此之前，他已用去万余元。

(二)过度用药。许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药;在用药效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的药品。同时，“以药养医”的现象严重。由于医疗服务价格相对较低而药品价格相对较高，造成医业和药业合谋，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资源的极大浪费。在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14-40%不等，而在我国却高达52%，北京这一指标更是高达70%?。

(三)过度收费。不少医院乱收费，如同一种药品，在药店是十几元，到医院

能卖到几十元。有的医院以结构调整和医疗服务为借口，药品价格该升的升了上去，而该降的却迟迟没有降下来。在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰“其他费”。在吉安市医保定点医疗机构，同一个病人，同一种疾病，在同一家医院看病，不同的医生诊治，药费竟然相差十六倍。

医院违规的手段五花八门，目的只有一个，即通过骗取保费增加收入。实际中，常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名(假处方)、串换诊疗项目、挂空号(即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算)、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。 2(合规性道德风险行为

由于医疗服务的专业性与复杂性，医生对患者疾病的处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。至于什么是最适合，方案是否最为经济有效，都是几乎无法鉴定和监督的，合规性道德风险由此产生。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。举个简单的例子。

如果病人喉咙里卡了鱼刺到医院摘除，根据鱼刺位置，医生可以判定为“喉异物”也可判定为“咽异物”，后者比前者贵二十元左右，尽管最终结果都是用镊子把鱼刺夹出来，而且花的时间可能都是两三分钟。病人不知道鱼刺在喉咙的说明位置而医生知道。面临利益最大化的问题，医生会选择后者。这是一个按病种算时诊断升级的典型例子，正因为对于这种情况往往无法判定是否违规，所以医保机构的管理实践中对此采取了默许态度。

2.2.3提供方和需求方合谋所产生的道德风险

在存在第三方付费的情况下，由于双方都有利可图，两者往往进行“勾结”，共同牺牲第三方的利益。“如果你与医疗保险定点医院和药房有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做得足够隐藏，这笔账目完全可能混入医疗保险财政体系”，这已经被医药界人士称为公开的秘密。这种双方合谋的道德风险主要表现在以下方面:

(一)人情处方，大肆泛滥。医疗保险定点医院之间也存在着一定的竞争关系，人们尤其是参保人员越来越看中医院的服务态度，而服务态度好坏的一个重要表现就是开药是不是爽快。因此，为了吸引客源，一些定点医院开始改变惯常的思维方式，把自己的关系与患者对等起来，甚至推出温情服务、限价开方、医价面议等优惠措施，对前来看病的患者的要求从不拒绝，更不用说是熟人关系了。毕竟，开好药、多开药对医院来说是没有坏处的。少数患者和医生相互“协作”，共同配合对付管理部门，大处方、人情方、营养方等大肆泛滥，医生无原则地满足患者的要求。甚至有的职工患病住院后用小恩小惠改善医患关系，病人要什么药，医生就开什么药，把医院当成了随堂点菜的饭馆。

(二)自费变公，瞒天过海。在医患双方的合谋下，自费药品通过医生的笔变成治疗药品，病历本上的“白蛋白”、“人参”“海马”等明文规定属于自费范围的药品，报销联复式处方上改写成“先锋”、“菌必治”之类的治疗药品，而且处方及病历上写的治疗药品，买药时却调换成自费的营养药品，使管理人员无法核查，造成大量自费的高档营养药品披上“合法”的外衣而得到报销。在定点药品销售部门，参保人员能够很容易地买到自费药品。在河南郑州某药房，有人持职工医疗保险卡购买到了“新盖中盖”口服液，还有人居然买到了休闲三泡台茶，只不过服务人员打出的职工就医项目明细表上，把这些分别换成了可报销的药品。

第三章 医疗保险市场的经济学特征与道德风险的防范机制

3.1福利经济学的理论基础

本节首先通过福利经济学的基本理论来揭示医疗保健产业的明显特征即医疗保健的特定经济学问题可以解释为对疾病发生和疾病治疗的不确定性的适应这是提供医疗保险的重要原因其次通过构造经济学理论模型分析道德风险的实际效应。

我们将从理论规范的角度来集中讨论医疗保健产业的运营及其满足社会需要的有效性经济学家经常使用的规范是分析在完全竞争条件下可能提供与购买的服务流和价格在完全竞争的条件下个体所提供或购买的服务在现行价格进行交易个体的决策不会影响他人的决策在现行的价格下所提供的总服务量与个体所愿意购买的服务量相等换句话说在完全竞争的市场条件下现行价格使得市场得以清除也即总供给与总需求相等。

人们对竞争性模型的兴趣部分来自它的描述性作用部分来自它的经济效率含义。

第一最优定理:假如竞争性均衡存在而且所有与成本和效用相关商品的价格实际上是通过市场决定那么这种均衡就必定是帕累托意义上的最优所谓帕累托最优是指不存在其他的服务资源的分配方式使得所有市场参与者都处于更好的状态这是在经济学理论规范中广泛使用的对资源配置最优化的定义。 根据帕累托最优的定义如果对资源的配置的改变会使得所有相关参与者都得到好处而不会使任何个体的利益受到损害那么就有理由认为应该进行这样的资源配置改变而且我们称这样的改进为帕累托最优改进。显然帕累托最优和帕累托最优改进的定义为进行价值判断提供了依据但只是非常弱的判断依据。根据这些定义非最优的资源配置是难以令人愉快接受的但这并不意味着当资源配置处在帕累托最优时就不应对资源配置进行除帕累托改进以外其他方式的改变。的确当处于帕累托最优时进行资源配置方式的改变必然会伤害某个或某些个体的利益，但我们仍然认为假如某种改变使得足够多的参与者处于更好的状态而且使得处境改善者的收益超过处境恶化者的损失从效率的角度考虑就值得进行这样的资源配置方式改变当然这种人际间的比较也是一种价值判断的标准根据这样的定义资源配置的最优状态可能不只一个。

但是没有必要对所有可能的新的利益和成本分配进行比较。如果某些条件满足时就可以分别对利益和成本分配进行分析比较判断。竞争性均衡市场依赖于初始的购买力或禀赋，如资产或技能的拥有，它决定了市场价格个体间资产的转移通常会改变最终的商品和服务供给以及他们的价格因此购买力从富有者向贫穷者的转移会增加对医疗服务的需求从短期来讲会导致医疗服务价格的上涨但长远来讲最终会增加医疗服务的供给总量。

第二最优定理假如不存在递增的生产报酬那么每一个最优化状态就是一个与购买力的初始分布相对应的竞争性的市场均衡。因此如果前述的两个最优定理的条件得以满足而且现实分配机制能够满足竞争性模型条件的话就可以通过社会政策来改变购买力的分布对于任何给定的购买力分布市场在资源配置最优化的前提

下达到竞争性均衡对应于某种购买力分布任何最优化资源配置状态都是竞争性的市场均衡从这个意义上说任何理想的最佳状态都能取得.个体间购买力的再分布最简单的是以货币形式实现的如通过税收与补贴通常这种购买力转移在事先是无法确定的。不过我们可以假定社会可以事后判断这种满意程度的再分布如果结果不满意的话可以通过接下来的收入转移的调整来加以校正。因此通过持续不断的调整在市场和公共政策对收入转移的双重作用下是可以达到较为理想的社会状态。。

相反如果实际的市场跟竞争性市场相距太远的话或者两个最优化定理的前提条件不能得到满足的话在大多数情况下无法通过购买力的再分配过程实现资源配置的最优化。对医疗保险市场的分析首先是比较实际的市场和完全竞争性市场模型这里值得一提的是完全竞争性的市场模型通常被认为只涉及价格与数量。

Koopman[1957]在论述资源配置效率时提出了竞争性市场存在的一些前提条件其中最主要的三个是:1竞争性均衡的存在2与成本和效用相关的所有物品和服务的可销售性以及3非递增的生产报酬满足前两个条件的竞争性均衡必然是最优的第三个条件保证每个最优状态都是与某种收入分布相对应的竞争性均衡第一个条件与第三个条件是相互关联的非递增的生产报酬意味着存在竞争性均衡也即存在某种价格系统使得所有市场得以清除。

传统的市场竞争理论认为个体只关心自己的成本而不关心由其行为所造成的社会成本或收益。在医疗方面明显的例子是传染性疾病的传播没有免疫的个体不仅对其本人的健康构成险但同时会危及其他人的健康。在这种条件下即产生了市场的外部性问题因为机体免疫力的收益不仅限于接受免疫的个体同时还会惠及他周围的人，如果周围的人都接受过免疫的话自己不接受免疫，也可以避免传染病的发生因此个体可能会对免疫行为重视不够而没有接受免疫

而造成所谓搭便车现象。

在完全竞争的市场条件下存在两种完全等价的方式来减少搭便车现象的发生，其一是存在一个理想的价格系统没有免疫的个体要支付某种价格给受其影响者这种价格要足以使受其影响者得到足够的补偿，其二是存在另一种价格体系其他人所支付的价格要足以引导他去接受免役。这两种价格系统的任何一种都会导致一种最佳状态尽管支付分布的含义明显不同，当然这样的价格系统显然是不自然发生的必须采取干预措施如税收补贴或强制手段才能近似得以实现。

如果对于一种可以识别的技术上可能的而且能够或好或坏地影响某些个体福利状态的行为的市场不存在那么它意味着市场失灵。这种不可销售性或许是由于产品的内在技术特征决定的就象刚刚提到过的传染病的例子缺乏合适的价格或许是由于社会或历史的制度性原因造成的。

我们所关心的主要是风险承担的不可销售性与医疗有关的风险承担似乎是显而易见的。在相当大的程度上疾病是一种难以预测的现象，很多人愿意支付一定的价格将疾病风险转移到他人身上。由于风险分担和较高的支付意愿和能力其他人愿意承担这种风险可是仍然有大量的风险没有被覆盖。几乎不存在一种保险策略能够足以区分风险的类型，因为观察到的结果无法区分可以避免和不可避免的风险所以避免损失的激励性就大为降低了。

众所周知风险的差异性是非常巨大的风险的大小取决于其发生的频率。实际上许多保险产品如对许多风险的理想抵御通常是难以得到的，因此这些保险产品是不可销售的从而无法满足最基本的竞争性前提。但是在引入风险承担后结果会变得很微妙由于不确定性的存在信息或知识成为商品就象其他商品一样信息或知识的生产和传播是需要成本的。这种成本或者表现为时间或者表现为货币，因此这

些信息或知识不会在整个人群中传播而是集中在那些能够充分利用它们的人们手中。

事实上风险性和不确定性是医疗保健的重要内容因此医疗保健的特性也是来自其不确定性。无法满足一个或多个竞争性的前提条件的最直接和明显的结果是帕累托意义上的福利减少当市场不能达到最优化状态至少在某种程度上社会能识别这种差距非市场的社会机制会应运而生来弥补这种差距。

3.2 道德风险产生的原因

医疗费用的快速增长,在全世界是一个普遍的现象。人口老龄化、居民收入的增加、健康意识的提高以及高新技术的应用等因素都能导致医疗费用的上涨。然而,医疗费用上升的最重要的原因是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题。医疗服务提供方和参保人都倾向于过度使用医疗服务,从而造成医疗资源的极大浪费。

道德风险亦称“败德行为”,是市场失灵的一种形式,最早是由诺贝尔经济学奖获得者肯尼思?阿罗在对医疗保险的分析中提出的。泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。

道德风险来自人的机会主义倾向。机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。信息不对称的程度越高,市场主体之间的关系越复杂,道德风险的问题越严重。由于人的认识能力有限,交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌,在这种情况下,处于有利信息条件下的交易者就有可能发生道德风险方的损失。道德风险在社会生活中的各个领域都是存在的,又以医疗保险中最为突出。 我国医疗保险中道德风险产生的原因主要如下:

(1)信息不对称是道德风险产生的根源

医疗服务中存在着严重的信息不对称。医疗服务是一种专家服务,具有天生的非同质性和供方信息垄断性。相比之下,患者搜集、吸收和处理医疗信息的能力有

往往处于医疗信息的劣势地位。由此,医生处限,由于信息传递的不完全和不充分,

于特殊的垄断地位,使得医生有诱导需求的能力。

(2)医疗机构或医生具有诱导需求的内在动力

这是因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系,因此从效用最大化角度出发有动力促使医疗过度供给。而保险机构不直接参与诊疗过程,对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下,作为患者的代理人,兼为服务建议者与服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求。

(3)疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件

疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗方案的不确定性和治疗结果的不确定性。这就为诱导需求的产生提供了土壤。如果医生自身的效用与其提供的服务量存在有正相关的关系,在利益的驱动下,医生就有可能会选择能够实现自身利益最大化的治疗方案,诱导患者的医疗需求。

(4)患者对健康的追求导致医疗服务需求弹性很小甚至为零

首先,马斯洛在“需求的五层次论”中,将人类对于健康和安全的需求放在仅次于生存需求的重要地位。在现代社会,随着基本生存需求普遍满足,人们越来越重视对健康的追求。其次,由于新药物和新设备的采用,又进一步提高了医疗服务水平,使许多不治之症得到攻克。在这样一种情况下,患者对健康的追求很容易被放大,导致医生产生诱导需求。

(5)医患合谋

在保险机构缺乏有效的监管条件下，社会医疗保险中的第三方支付制度会激励医患双方协同诈保实现利益共享，这就是医患合谋，它是有医疗供给方和需求

方共同制造的道德风险。在医疗服务市场，医保定点医院之间存在激烈的竞争，参保人员日益倚重医院的服务质量，在他们看来，医院服务质量的标准不仅取决于医术和医院的硬件设施，甚至还取决于不合理要求被满足的程度。为了吸引患者也为了自身利益，部分医生开始与患者暗中操作共同对付医保部门，于是大处方、人情方、营养方大肆泛滥，造成医疗费用的急剧增长。

3.3需方道德风险控制

3.3.1监督机制

针对参保人员，医保机构主要监督其违规就医行为，包括是否按医疗保险要求合理选择就医机构，是否按规定使用医疗保险证、卡，是否根据病情进行检查和诊疗，是否依照有关规定结算医疗费用等。下面则采用监督博弈模型4考察在这样的监督关系中，患者和医保机构的行为受那些因素影响，以及医保机构如何发挥监督功能。

1)(模型建立与求解

考察医保机构对患者道德风险的监督，将监督行为简化为“核查”，并假设如果患者存在道德风险现象则核查结果是保险金追回外加罚款，罚款金额为F(这一设定基本符合现实，现行的医疗保险规定中，罚款金额并非骗保金额的函数，而是劳动保障行政部门根据规定及具体情况确定的一个数值)。尽管患者道德风险表现形式多样，其本质都是花费本不应由医保机构支付的保费来购买医疗服务，因而此处将患者的道德风险概括为骗保，金额为S。医保机构核查成本为C。参与人包括患者和医保机构，医保机构的战略选择是核查或不核查，患者的战略选择是骗保或不骗保。假设患者骗保获得的效用值等于医疗服务价值S，从而也等于医保机构因被骗造成的损失。医保机构核查成本为C，F为罚款。二者的支付矩阵见表。 1

患者

骗保 不骗保

医保 核查 (F-C,-F) (-C,0)

机构 不核查 (-S,S) (0,0)

表1医保机构与患者对应不同战略组合的支付矩阵

由上表，先考虑患者的战略选择，如果医保机构选择不核查，由于S>0，患者选择骗保;如果医保机构选择核查，由于0>-F，患者选择不骗保;再考察医保机构的战略选择，如果患者不骗保，由于0>-C，医保机构选择不核查;如果患者骗保，由于不能判断-S与F-C的大小，下面分两种情况讨论。第一种情况:假设C?F+S，即-S?F-C，医保机构选择不核查。因此，“不核查”是医保机构的占优战略，而患者没有占优战略。用重复剔除劣战略的方法得到均衡解(不核查，骗保)，该均衡解是重复剔除的占优均衡，也是纯战略纳什均衡。

第二种情况:假设C<>

EU=ab(F–C)-a(1–b)C–(1–a)bS=abF–aC–bS+abS

EV=-abF+(1–a)bS=-abF+bS–abS

医保机构最优化一阶条件为EU/a=bF–C+bS=0

解得b*\=C/(F+S)

患者最优化一阶条件为EV/b=–aF+S–aS=0

解得a*=S/(F+S)

因此得到混合战略纳什均衡(ó(a*,1-a*),ó(b*1,-b*)) 12

2)(结果的解释

?对于第一种情况即C?F+S条件下纯战略纳什均衡的解释

纯战略纳什均衡(不核查，骗保)的现实意义为:当核查成本过高(甚至高于骗保引起的基金损失)，或者当患者骗保金额较少影响较小的时候，医保机构的最选择是不核查，而患者的最优选择是骗保。对应的实际情况是这样的，有些患者道德风险行为核查成本极高，甚至根本不可能核查出来，比如本文第二章描述的合规性需方道德风险。这种情况之所以是道德风险却又定为合规，就是因为法规或规定需要有严肃性，必须能够核查从而能够实施惩罚，如果核查的成本极高，核查出结果的可能性几乎为零，那么这个规定就没有意义。于是医疗机构在监督中默许了这些道德风险行为，不管其发生与否，都选择不核查，此时患者则理所当然地选择骗保。对于此类道德风险，监督机制无效，只有设计合理的激励机制使患者自己具有风险和费用意识才能控制该类道德风险行为的发生。 ?对于第二种情况即C

核查成本小于罚款与骗保金额的和，此时混合战略纳什均衡

(ó(a*,1-a*),ó(b*,1-b*)，其中a*=S/(F+S)，b*=C/(F+S)，其含义为:医保机构12

以S/(F+S)的概率选择核查，患者以C/(F+S)的概率选择骗保。此均衡在实践中更合理的解释为，有C/(F+S)比例的患者选择骗保，医保机构随机地抽查S/(F+S)比例的患者的骗保情况。

由a*=S/(F+S)=1/(1+F/S)，医保机构采取核查行动的最优概率与骗保金额S严格正相关，与罚款金额F严格负相关。首先，骗保金额越大则最优核查概率越高，这点与医保机构实践中的做法非常符合，比如离休人员的大额医疗费用就是重点审查对象。其次，罚款金额越高则需要的核查概率越低，这是因为惩罚越重，患者骗保可能遭受的损失越大，则选择骗保的可能性就越小。事实上，各地现行的规定中对参保个人的处罚是本着教育和警示目的，罚款金额并不高，《北京市基本医疗保险规定》第六十一条:“个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回，并可由劳动保障行政部门处以1000元以下的罚款。”虽然最高可罚1000元，实际中的情况更多是追回骗保金额即可，并不附带罚款。因此，惩罚力度的不足是造成患者道德风险行为屡禁不止的重要原因之一。

由b*=C/(F+S)，患者最优骗保概率与核查成本正相关、与罚款金额和骗保金额负相关。首先，对于一种患方道德风险行为，医保机构的核查成本越高，核查起来越困难，那么患者骗保的可能性就越大，或者说骗保的患者就越多。其次，显而易见，罚款金额越大，则骗保的期望成本越高，道德风险发生概率越低。第三，骗保金额越大，骗保概率反而越低。这是为什么呢,骗保金额是患者的收益，难道患者不应该受到更高收益的吸引而倾向于骗保么,事实上，理性的患者考虑收益的同时也在考虑风险，骗保金额越高，医保机构的核查概率也越高，自己被发现并受处罚的概率也越大。这也解释了现实中的如下情形:大规模恶性骗保的患者总是少数，多数人只是骗取为数不多的保费，同时也极少被核查出来。 ?小结

综上所述，第一，核查成本过高以至于难以实现核查目标的情况下，医保机构只能选择默许患者的道德风险行为，否则更加得不偿失，这也是合规性道德风

险不能靠监督机制来防范的原因。第二，如果能够提高罚款金额，医保机构就可以减少核查的次数(或频率)，反之，罚得越轻，就越需要查得越频繁。因而完善社会保险立法，加大惩罚力度，则有利于需方道德风险的监督及医保机构核查成本的节约。第三，鉴于被核查和处罚的风险，重大骗保事件是少数，但因其影响和损失大，所以医保机构对此类事件易于发生的群体会重点核查。 3.1.2激励机制

1(统帐结合——我国社会医疗保险采用的激励机制

社会医疗保险对参保者的常用激励机制有设置免赔额(起付线)，封顶线，自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。因而通过分析统账结合方式对患者行为的激励效果，即可得到一个综合全面的分析结果。目前我国统账结合方式大体分为两种:通道式和板块式。以“两江”(江苏镇江和江西九江)试点为代表的通道式，按发生医疗费用数额划分支付范围。参保人员年内在门诊发生的费用，先个人账户支付;个人账户用完后，在起付标准内的费用由个人自付;超过起付标准的费用，由统筹基金支付，超过最高限额部分个人自付或通过补充医疗保险解决，其中起付标准是指地方规定的医保社会统筹基金起线。在这个基础上改良的支付方式如:把个人账户变成家庭账户，家人可以共同使用，门诊超过起付标准的部分按不同等级医院自付不同比例费用，其余由统筹基金支付。(王永其，陈吉林，2004)大多数城市起步阶段都采取的板块式基金支付方法。按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹账户支付住院医疗费用，互不挤占，但为了避免患者负担过重，可允许一部分门诊大病的医疗费用按规定转由统筹支付。这种方式的特点是费用用途清晰，管理简便，但灵活性较差。以下分别对通道式与板块式模式下的患者道德风险行为，并比较二者控制道德风险的效果。

2(不同的统账结合方式对道德风险控制效果分析

1)前提假设与模型的建立

假设1.患者是理性人。

假设2.医疗服务是同质的，只有数量上的差异(实际中虽然显然有质的差别，但我们可以以低质服务为数量的基本单元，把高质的服务分解，那么高质的服务就相当于多倍量的低质服务)。

假设3.个人账户余额是一静态的数值(尽管现实中这一数值是动态的，但当我们只考虑患者某次看病的决策时，个人账户余额是时点值，因此被看作静态的常数是合理的)。

某次医疗行为中，患者是否采取道德风险行为取决于其效用最大化时医疗服务数量的取值，如果这一最优取值大于现实消费量，患者就有动机采取行动扩大医疗消费从而实现个人最大效用。患者获得的效用取决于接受的医疗服务量和个人花费，其在某次医疗行为中的效用函数为U=F(X)–C，其中U表示患者从医疗服务中获得的净效用，F(X)是医疗服务带来的总效用，X为医疗服务的量，C为患者支付的费用，包括个人账户支付与自付费用，但因为统筹基金不属于患者个人，所以一个理性患者不考虑统筹基金支付的费用。下面就依据这一模型，分别具体分析通道式和板块式账户下患者的效用函数及其影响下的道德风险行为。 2)通道式模式下需方行为的成本收益分析

在通道式账户模式下，C是分段函数。令L为个人账户余额(即个人账户所能1

支付的最大值)，L为统筹基金起付线，K为统筹基支付封顶线，分别令C，C，2301C为自付费用、个人账户支付的费用和统筹基金支付的费用，则U= F(X)- C= F(X)- 2

C- C第一段，即个人账户支付段，C=0，C=0，C

当患者的消费属于第一段，患者获得的净效用为:

U= F(X)–C=F(X)–C=F(X)–PX，0<>

其中P为医疗服务的价格，因为医疗服务同质，且非市场定价，所以P为常数。

当患者的消费落入第二段自付段，此时C=L，C=0，C

U=F(X)–C=F(X)–(C+C)=F(X)–PX,L/P?X

当患者消费落入第三段即统筹支付段，C=L，C=L–L，C?L，此时患者的1102123净效用为:

U=F(X)–C=F(X)–(C+C)=F(X)–L，L/P?X?L/P 01223

当患者消费落入第四段即统筹基金封顶线以上，则只能自付费用。此时C=L，11C=L–L，C=L–L，C=PX–C–C–C，那么患者净效用为: 0212323012

U=F(X)–C=F(X)–(C+C+C)=F(X)–PX+L–L，X>L/P 013323

综上， F(X)-PX, 0<>

X)-L L/p<>

F(X)-PX+L-L X>L/P 323

效用函数图中，可通过总效用曲线F(X)与成本曲线C(X)之间的距离来反映净效用的大小。F(X)随X递增而递增，但由于边际效用递减，所以F(X)是斜率逐渐减小的向右上方倾斜的曲线。由下图可见，通道式模式下，患者的成本曲线未必一直在总效用曲线的下方，净效用有正由负，最优点是F(X)比C(X)高出最多的点，可能出现在四个阶段中的任何一个阶段，这取决于两条曲线的形状和相对位置。而最优点出现在统筹支付段则是道德风险行为的强大诱因，相反，如果最优点在非统筹段，道德风险行为就是不理性或不必要的了。另外，从U的表达式可以看出，L大小对曲线形状位置均无影响，从另一个侧面验证了将账户余额看作常数对1

分析结果不产生干扰。通道式效用函数图具体划分，大致有如下几种情况: a)最优点出现在第一或第二段的情况

如图3所示，X是最优点，X对应的费用值是统筹基金封顶线。出现这种图形12

可能是该患者身体非常健康，对医疗服务需求很少，所以其总效用曲线凸出的地方靠近原点(即服务量较小的位置)。这样的患者骗保的激励比较小，发生保险道德风险行为的概率比较低。但不是没有可能。须注意的是，医疗服务需求是一种致需求，由于医疗信息的高度不对称，患者的需求严重受医生的引导，即便自己没有强烈的动机，如果医生建议提供的服务超过了X，那么最优平衡就可能被打1

破。图中X与X点效用相等，且它们之间的各点的效用值都比这两个端点低，那32

么如果医生提供的服务量居于X和X之间，患者在不能实现最优选择X点的情况321下就有激励去实现X——医生处方约束下的最优点。那么患者就可能与医生合谋2

骗保(如果医生也有开大处方的激励的话)，或者在其他条件不变的情况下，患者可以下一次通过将医保卡借给别人的方式来实现X的超额医疗服务。 2

图3 最优点出现在第一或第二段的患者效用函数

b)有两个最优点的情况

如图4，X和X是两个净效用相等的最优点，分别出现在个人账户支付(或自12

付)段和统筹基金封顶线，分析与图1类似，X和X之间的区域是患者不愿意选12

择的，如果医生处方落点在这两点之间，患者就有动机去进行保险道德风险。而且图2的情况下比图1的情况患者的道德风险动机更强。

图4 有两个最优点的效用函数图

c)最优点在统筹基金封顶线的情况

图5 最优点在统筹基金封顶线的效用函数图

这种情况下，效用函数图有两种形状。首先如图5，只有一个最优点即统筹基

金顶线。通道式账户模式下，患者对统筹基金的使用权取决于个人账户的使用情况，用完个人账户才能使用统筹基金，由于对统筹支付的预期，患者希望快速将账余额用光后转入统筹基金的使用。为了最优化个人选择，在监管不到位或者甚至医生愿意合谋得情况下，该患者完全有理由进行道德风险，最常见的是出借和冒用医保卡。

其次如图6，较上述几种情况来讲，此时患者最易进行保险道德风险，因为不仅最优点在统筹基金封顶线处，而且个人账户支付和自付部分净效用都是负值。这种情况很可能是医疗费用过高，个人难以承担，用个人账户和自付可能都是杯水车薪，花了钱也不解决问题，那么患者就不愿意花钱看病了，认为看了还不如不看，这可以解释净效用值为负的原因。而医药费如此高昂的情况下，一旦去看病，该患者就有激励一用到底，直到花光个人可用的统筹基金，甚至有患者与医生合谋多开贵重药，然后贩卖，这种道德风险对医保基金的损害比借用和冒用账号大得多。

图6 最优点出现在统筹基金封顶线的效用函数图

d)最优点在第四段的情况

如图7，最优点X出现在第四段，即统筹基金支付封顶线以上的部分。X点侧，11F(X)的斜率均大于C(X)的斜率，而在X点F(X)与C(X)的斜率相等，两曲线间的距1

离为最大值。该图反映了实际情况中的有很高医疗服务需求同时经济上比较宽裕的患者，他们可能是患有重病或慢性病因而对医疗服务需求大，也可能因为医服务价格对他们来说比较低，对其购买和消费产生的影响很小，总之这部分人在医疗服务中得到的效用远远高于成本。由于他们对医疗的实际需求已经很大，因此几乎不可能将自己的医疗卡借给别人，也无须通过虚假或过度消费个人账户来迅速进入统筹基金使用，因为他们的实际使用应该已经足以进入统筹段。这部分患者可能的道德风险行为是冒用别人的医保卡以骗取基金来满足自己的巨大医疗需求。

图7 最优点在第四段的效用函数图

综上，通道式的统账结合会激励患者加速支取个人账户以期能够享受统筹基金，主要方法有冒用借用医保卡，用卡购买非医保药品以及过度医疗，后两种道德风险行为需要有药店和医生的共谋。

此外，当耗尽个人账户，转向统筹基金后，不管患者的效用曲线形状如何、位置怎样，患者几乎都有动机尽量多用，因为统筹基金段的最优点只能出现在封顶线处。这在现实中也非常容易理解，用统筹基金支付医疗费等于是花大家的钱办自己的事，如果没有有效的约束机制，保险道德风险将愈加猖獗。因此对统筹基的运用需要更加强有力的监管。而通道式设计中，统筹基金与个人账户功能并不分开，使统筹基金使用分散，增大了管理难度。改良的通道式在统筹支付段也规定了自付比例，这样可以对过度医疗的需求起到一定抑制作用，但如果比例很低作用不大，而比例过高又会使统筹基金的共济性和保障性降低，偏离了建立社会医疗保险的根本目的(自付比例影响作用的具体分析见下文)。 3)板块式模式下需方的成本收益分析

板块式统账结合基金的功能定位很清晰。门诊全部使用个人账户，用自己的钱买自己的东西，不存在保险的道德风险问题，也就不会发生保险道德风险行为。住院费用由统筹基金支付，边际成本为0，则患者几乎有无限的服务需求. 图8为住院费用全额报销情况下患者的效用-成本函数图，患者净效用表达式为U=F(X)-0=F(X)，由图可以看到成本曲线与横轴重合，净效用不断随服务递增而递增，最优点在服务无穷大处，因而患者有很强的动机去获得过度医疗服务，于是产生道德风险。目前实践中采取了设置住院费自负比例来缓解这个问题，那么我们分析一下自付比例的作用方式及效果。令自负比例为k(0<><1),则患者净效用表达如下:>

U=F(X)-C(X)=F(X)-kPX

图9为自付比例为k的患者效用函数，F(X)与C(X)距离最大处为最优点，此时医疗服务需求量为X;而C=PX是住院医疗服务的实际成本，如果全由患者自负01

则最优点服务量为X，由图可见自付比例的杠杆可以使患者需求量增加X-X且k101值越小，此差值越大。正如上文在通道式分析中提到过的，k值过小则起不到控制患者道德风险的作用，过大则失去了社会保险风险共担的功能。

图8 全额报销情况下患者的效用函数 图9 自付比例为的患者效用函数图

总的来说，板块式管理上更加集中方便，主抓住院即可，但是如果医患合谋，板块式模式下的道德风险一样会屡禁不止。医院是诱导乃至创造医疗需求的主动方，也是信息优势者，光从患者的需求角度入手来约束道德风险和控制费用无法明显奏效，因此有效设计定点医院约束机制是解决医疗保险道德风险问题的关键。 3.4供方道德风险控制

3.4.1监督机制

1(医保机构对医院道德风险行为的监督方式

理部门须按照有关的法律法在社会医疗保险管理工作中，医疗保险业务管理须按照有关的法律法规、协议、合同，通过一定的方式，程序和方法对医疗保险系统中各方的行为进行规范、控制和管理的过程，是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。

目前我国社会医疗保险业务主要通过一个办法(即定点医疗机构医疗服务结算办法)、两个定点(即定点医疗机构和定点零售药店)和三个目录(即基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)来进行规范和管理。其中，对定点医疗机构医疗服务费用的结算办法是有关业务管理机构对医疗保险基金支付的主要管理手段。并且，通过三个目录和两个定点措施以及就医行为管理和各种控制医疗费用的措施，促进基金的合理支付，控制医疗费用不合理增长，保证基金的收支平衡。

实践中的监管工作具体内容大致如下:

第一，对医院开展定期、不定期的检查，假住院的情况。

第二，对医院上传的住院病人情况和出院病人病历进行审核。主要是审核医院检查、治疗、用药的合理性，以及疾病、诊疗项目和药品是否属于医疗保险报销的范围。离休人员的大额医疗费用以及结算时有疑点的病历是重点审查对象。

第三，对定点机构服务质量进行考核，给予评分，评分与年终偿付挂钩。

由于医疗保险经办机构只享有监督医疗机构执行定点服务协议的行政权利，不享有行政处罚权。因此，医疗保险机构需告知其上级劳动和社会保障部门，由社保行政部门对医疗机构的道德风险行为进行处理，一般都是罚款，严重的取消定点资格。同时，由于医疗机构的道德风险行为，其上级卫生行政部门也应当对其进行行政处罚。

事实上，医保机构的监督核查目标主要是医院，首先由于跟患者相比，医院掌握信息优势，且有能力诱导患者需求，因此一般发现医患合谋骗保行为主要是处罚医院;其次是患者比较分散，不如医院容易管理与核查。 2(模型分析

与需方道德风险来分析和解释。与患者类似，医院道德风险行为的实质也是

骗取保费，医保机构的监督手段同样是核查与惩罚，因此完全可以将医院的战略选择也归结为(骗保，不骗保)，对应地，医保机构的战略选择为(核查，不核查)。供方控制与需方控制最主要的差别就在惩罚的内容和程度上。可以看出，对医院骗保行为的惩罚更重，惩罚方法更多样。从表3可总结出对违规医院的四大类惩罚措施:追回骗保金额，罚款，降低声誉(扣分、警告、通报、停止处方权等)，取消定点资格。前两类与前文对需方道德风险的模型分析情况一致，而后两类其实也可以通过货币化从而转化为罚款的形式。医院的声誉关系到患者的数量因而关系到医院的利润，声誉损失由此转化为利润损失，其效果与罚款类似。取消定点资格不仅直接减少患者来源(主要是参保患者)，造成利润损失，而且同时会造成声誉的降低，进一步减少非参保患者数量，其效果均可货币化后归入罚款当中。由此，广义的“罚款”F=F0+M+N=F0+M(S)+N(S)，其中F0为直接罚款，M为降低声誉带来的货币损失，N为取消定点资格带来的货币损失，M和N都是骗保金额S的分段函数，S小于政策规定中的数值时M和N可以为零。将F代入上一节的监督博弈模型，可得如下支付矩阵:

定点医院

骗保 不骗保

医保 核查 (F+M(S)+N(S)-C,-F) (-C,0) 00

机构 不核查 (-S,S) (0,0)

以下分两种情况讨论:

?F0+M(S)+N(S)–C，即C?F0+M(S)+N(S)+S。因为取消定点第一种情况，–S

资格属于很严重的惩罚，给医院带来的损失很大，所以当N(S)不为零时它将取值很大，而且如果采取了这项惩罚措施说明骗保金额S也很大，由此可知上述不等式成立的情况必然是N(S)=0，则不等式简化为C?F0+M(S)+S。在此条件下存在纯战略纳什均衡(不核查，骗保)。这一均衡的现实意义与需方道德风险监督类似，即核查成本过高或骗保金额过小的时候，医保机构会选择不核查，定点医院会选择骗保。

第二种情况，–S<>

其中

a*=S/(F0+S)

b*=C/[F0+M(S)+N(S)+S]

即医保机构以S/(F0+S)的概率选择核查，医院以C/[F0+M(S)+N(S)+S]的概率选择骗保。或者说，有C/[F0+M(S)+N(S)+S]比例的医院选择骗保，医保机构随机地抽查S/(F0+S)比例的医院的骗保情况。结论同患者与医保机构之间的博弈模型基本相同，骗保金额越大则惩罚越重，惩罚越重则医院骗保的可能性越小，医保机构需要核查的概率也越低。由b*=C/[F0+M(S)+N(S)+S]，可看出惩罚的金额作为S的函数与作为常数相比，b*会更快地随着S的增大而减小，也就是说当惩罚措施更多地与违规严重程度挂钩，医院出现重大违规骗保行为的概率会大大减小，因此将惩罚措施分出梯度并按照骗保数额呈比例地罚款有利于供方道德风险监督与控

制。

3.2.2激励机制

社会医疗保险中每个主体在道德风险行为控制中的地位和作用，取决于其在医疗卫生总费用中的筹资比例和支付份额，因此支付方式的改变即主体间的博弈关系的改变。发达国家医疗保险发展较早，也较早经历了由第三方付费导致的道德风险引起的医疗费用急剧扩张，将医疗保险结算方式由后付制改为预付制成为一个趋势，而预付制作为一个激励机制，将成本控制的风险全部或部分地从医保机构转移到医院身上，使医院的角色由倾向于医患合谋扩张成本骗取保费转向了倾向于节约成本控制费用并降低服务质量。我国也在探索通过预付制来约束道德风险控制医疗费用。劳动与社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》规定:“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。”(劳动和社会保障部法制司，2000)其中总额预付结算是最严格的预付制，服务项目结算是传统的后付制，而其他几种介于二者之间。下面就具体分析不同支付方案的激励作用及道德风险控制效果。作为对照，将后付制——按服务项目结算这一传统结算方式也一同比较分析。

医疗保险基金风险更多来自医疗服务提供者即供方的‘道德风险’，这是由于医疗保险的保单偿付没有现金价值，其偿付手段是提供必要的医疗服务，因此必须有第三方即医疗服务提供方共同参与方可完成。(张亚东，2003)因此不考虑医院行为，医疗保险道德风险行为研究就不可能完整，解决方案也不可能行之有效。然而控制费用保障基金安全不是结算方式设计的全部目的，更不是医疗保险管理的基本目的，只有很好地保障了参保人的健康权益，提供了必需的医疗服务，才是根本，当然基金安全是实现这一目标的前提。不过，风险防范和费用控制往往与医疗服务质量往往是矛盾的，严格控制费用的结算方案会牺牲服务质量，而宽松的方案虽然有利于服务开展但更可能催生道德风险行为。

第四章 结论与讨论

本文将社会医疗保险道德风险分为供方道德风险与需方道德风险两部分，又将其分别分为违法违规和合规性道德风险两个层次，介绍了每个类别与层次的道德风险行为表现及特点，分析了针对这些不同特点的道德风险的控制机制。控制机制按照作用时间分为监督机制和激励机制，前者是指通过事后核查和奖惩来约束欺诈行为，是以外部控制为特征的体系;后者是指通过制度设计使风险从委托人转移到代理人身上，从而减弱道德风险行为产生的动机，是以内部控制为特征的体系。对于违法违规的道德风险行为，可以采取监督或激励机制来控制，对于合规性道德风险，监督是不起作用的，因为核查成本极高，且无法准确查明道德风险行为的发生也无法清晰确定其责任人及影响，所以只能采取激励机制来控制，而支付方式的改变是一种最直接的转移风险和责任的激励机制。

对于供方和需方道德风险的监督，惩罚措施都是最关键的一步。如果不落实到惩罚上，核查就没有意义。完善社会保险立法，使惩罚规范并更有效力，适当加大惩罚力度，并通过合理的评估与计算设计与道德风险严重性严格挂钩的惩罚方案，会有利于医疗保险道德风险行为的监督与控制并节约总监督成本。社会医疗保险中每个主体在道德风险行为控制中的地位和作用，取决于其在医疗卫生总费用中的筹资比例和支付份额，因此从支付方式角度讨论风险防范是从根源上和动机上解决道德风险问题，这也是激励机制所关注的重点。患者的保险道德风险行为主要受其账户基金使用方式影响，患者普遍有过度使用统筹基金的倾向，而通道式模式还有激励患者快速使用个人账户从而进入统筹基金使用的作用，助长了基金浪费和保险道德风险行为，这一效应在医院缺乏约束机制医生与病人合谋的状况下可能被放大，从而造成更大的损失。板块制下个人账户的使用相对安全节约，但统筹基金也面临着与通道式类似的风险，但板块式管理相对容易，在这方面比通道式更为优势。综合上述考虑，板块式比通道式更具有风险防范方面的

管理优势。医院的行为同样决定于其利益趋向，不同的基金结算方式会有不同的促进和约束效应，其中总额预算最有利于减少医院的保险道德风险，有利于基金安全，但可能降低医疗服务质量;按项目付费最有利于优质服务的提供，但会带来大量难以避免的道德风险与浪费行为。其余的居中，一般多种方式结合较为适合，能够清晰定义病种的可按病种付费，不能清晰定义的可按项目或单元付费，同时总额可以加以限制。此外，没有完美的模式，在任何模式下，道德风险、违规违纪、道德风险骗保都是不可能完全避免的，因此在制度设计尽量合理的同时，需要结合完善的立法，科学的管理，透明的监督以及专业的人才，构建多层次多角度的风险防范体系。

众所周知，疾病风险是危害严重、涉及面广、复杂多样、直接关系到人类基本生存利益的特殊风险，因而医疗保险成为社会保险诸险种中最为复杂、最为困难的险种。医疗保险的特殊性对研究的跨学科提出了较高要求，即这样一种研究需要经济学、社会学和医学的交叉运用。本文初步讨论了医疗保险中道德风险因

提出了道德风险素的产生机理、表现形式和危害，指出道德风险控制的重要性， 的控制策略和相关制度完善与创新。在研究过程中，本文力图将三学科知识结合起来，实现全方位、多角度地论述，但在具体结合上仍不完善，需要进一步深化。

一、在研究道德风险产生机理的过程中缺少足够的案例作支撑，分析不够深入有力，局限在纯理论层面。

二、道德风险的产生机理在不同医疗保险制度下作用是否相同，这一点没有得到充分论述。

三、道德风险控制策略未能结合足够的案例进行微观描述，宏微观层面没有有机结合，并且局限在几个大方面，不够全面。

四、制度完善与创新集中于外在制度，内在制度培育论述甚少，并且较难提出有操作性的建议。

医疗保险中道德风险控制是一个世界性难题，幻想一步到位彻底解决是不现实的，我们所能采取的措施只能是有效控制。在建设和完善有中国特色的社会医疗保险制度过程中，我们需要发挥医院，参保人与医保机构的共同作用，以逐步形成人人有所医、人人可以医的局面。

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范文五：浅析医疗保险中的道德风险问题

学★★理★★论

TheoryResearch

浅析医疗保险中的道德风险问题

刘艳丽

（人保财险兴安盟分公司（理赔中心），内蒙古

乌兰浩特

137400）

摘要：道德风险是一个无法回避的问题，尤其是在当今的医疗保险领域中道德风险会使医疗费用快速不合理地

医疗保险中的道德风险分增长，使保险公司增大了赔付风险。阐述了道德风险及不同角度下的道德风险表现形式，医疗保险制度、医疗卫生体制及道德风险的防范等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险的约束机制及析、一些建议。

关键词：医疗保险；道德风险；风险防范中图分类号：Ｃ９１

文献标志码：Ａ

文章编号：１００２—２５８９（２０１１）０２—０１１６—０５

引言

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要“减震器”和“安标志，使它在社会生产和社会生活中起着全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增在现实生活中，这一条件是很难加医疗费用的支出。但是，

满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件，即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资

一、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制“经济人”，而“经济人”在度后，使医疗机构和患者都成为做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式，泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。

在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，

116

源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

收稿日期：２０１０－１１－１８

刘艳丽（１９７８－），女，辽宁兴城人，中级核赔师，从事防范保险中的道德风险问题研究。作者简介：

因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1.从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提，是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、

不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看做是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2.从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。（1）患者的过度消费心理。患者在投保之

SheHuiYanjiu

☆社会研究☆

后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

二、道德风险产生的途径

探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险

作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1.对预防的忽视从而增加疾病发生概率。

众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2.患者的

“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，117

（

TheoryResearch

学★★理★★论

患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险

在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1.医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，

病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，

病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2.医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，

来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提

供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓

励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。

（三）医疗卫生体制造成的道德风险

我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1.

“第三方支付”制度。医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的代理人，在这复杂的委托代理关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、

保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。

2.卫生资源配置不合理。我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。

3.医疗制度不完善。具体表现为政府制定的“以药养医”

政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费，也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具

““118

体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

三、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率

如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院（医生）对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。该结论同时说明，全面保险的最优性将不再有效。社会为了使医疗资源更好地分配给社会医疗保险计划涉及到的社会成员，往往不得不对医疗服务实施某种形式的定量配给，毫无疑问，这种定量配给会使一些人得到超出资源配置效率水平要求的消费量，而另一些人则得到小于资源配置效率水平要求的医疗消费量。面对这种两难境况，

人们经常选择不完全合同的方式摆脱困境，并由此导致次优合同的产生。也就是说，在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。例如，医疗保险机构针对医疗消费方面的非对称信息及“隐蔽行动”等不利情况，将完全保险改变为某种形式的不完全保险。在不完全合同条件下，代理人承担了委托人的一部分风险。医疗费用的共同保险（Co-insurance）制的实质就是实行风险分担，使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用。换言之，使非对称信息条件下的市场能够产生次优的经济效率，并最终接近于对称信息条件下的最优效率状态。

1.扩大拒保范围，

将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如，许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险义务等，有些国家实行保大病不保小

SheHuiYanjiu

☆社会研究☆

病的措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、

疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序（而不是依靠市场机制）来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。

2.对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。这里涉及一个“外部效应问题”，社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起。例如，有些行业的生产工艺中存在慢性侵蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准；有些个人过度抽烟、酗酒，近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管制或纳税，以保护公众未来的福利。

3.实行医疗费用的共同保险，

即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，

才能杜绝一人公费医疗（尽管个人承担一部分费用），全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想的一个主要原因。

4.用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。

（二）强化对医疗服务提供方的制约和调控

社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”，根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。

1.弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给

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TheoryResearch

学★★理★★论

量成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。

（1）实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上。由社会医疗保险机构将药品经营内部化。（2）对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，

对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查，其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为仅30％、甚至10％时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行

“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。

（3）打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。

2.完善社会医疗保险合同及其管理。

医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位（补充医疗保险情况下）签订的为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。医疗保险合同的主要（条款）包括：（1）必须明确医疗机构

与社会医疗保险机构是平等的主体；（2）必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款；（3）社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款；（4）医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督；（5）医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项；（6）双方认为应规定的其他事项。

在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、

处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。

3.改进对医疗单位的支付制度。

（1）建立统一的支付制度及总定额预算办法，将医疗费用控制在合理范围，有效控制医疗保险成本。

（2）逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别，协定各项服务的合理收费标准，以制约医院过度服务和分解收费。（3）门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分，收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算，要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。

参考文献：

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［２］陈永升．医疗保险中医疗供方道德风险行为分析［Ｊ］．新疆财经学院学报，２００２，（４）．

［３］赵曼．社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避［Ｊ］．财贸经济，２００３，（２）．

［４］贺巧知，慈勤英．医疗保险道德风险的控制机制［Ｊ］．中国卫生事业管理，

２００３，（６）．［５］张晓燕．医疗保险中的道德风险分析与控制［Ｊ］．江苏卫生事业管理，２００４，（１）．

［６］姜新旺，黄劲松．社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制［Ｊ］．软科学，２００５，（１）．

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［８］李玮，黄丞，蒋馥．存在道德风险的我国基本医疗保险体系中各市场主体行为分析［Ｊ］．预测，２００３，（１）．

（责任编辑/郭伟）

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