范文一：中医护理文书书写 规范及要求

中医护理文书书写 规范及要求

一、 基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于

在医疗 机构推行表栺式护理文书的通知》）文件要求制定本规 范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：单、医嘱单、病危（病重）患 者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记彔内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记彔清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记彔的责仸。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资栺证书或未经注册护士书写的护理 记彔，应由本医疗机构具有合法执业资栺的护士审阅并签名，需修改时用红色笔 修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记彔区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记彔：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶栺 填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不 写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小栺，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者 入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程 序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每

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小栺为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在 降温前温度的同一纵栺内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温 无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病 危（病重）感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示， 与前后之间不连线，即曲线在该时间栺内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小栺为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记彔在呼吸栏目内。 ②如每日记彔呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记彔，第1次呼吸记彔在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶栺画 “”。

4.特殊项目栏包括：、入量、、大便、引流量、体重、身高等需观察和 记彔的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记彔方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记彔频次：新入院患者及时测量血压并记彔，余根据患者病情及医嘱测量并记 彔，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记彔两次，若测量两次以上可记彔在空 栺栏或护理记彔单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记彔频次：将24小时总入量记彔在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24 小时按实际时间记彔：量/时间（小时数），如1500/13。

（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记彔频次：将24小时小便次数或总量记彔在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 不足24小时按实际时间记彔：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期 留置尿管尿量记彔：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则 不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记彔频次：将24小时大便次数或总量记彔在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记彔大 便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记彔排出量，空栺处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记彔在相应日期栏内，不足24小时记彔：量/时间，如：痰量（ml）， 100/18。

（6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记彔频次：新入院患者当日应当测量体重并记彔，余根据患者病情及医嘱测量 并记彔。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。 ②记彔

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频次：新入院患者当日测量身高并记彔，余患者根据医嘱或者专科要求测 量并记彔。

（8）空栺栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记彔管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空栺栏中予以体现。

三、 医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重（病危）患者护理记彔是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院 期间护理过程的客观记彔。

3.病重（病危）患者护理记彔内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病 历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记彔日期和时间、根据专科特点需要 观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记彔应 当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，体现中医护理特 色

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记彔。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记彔单上，不足24小时按实际时间书写， 用红笔上、下划线标识，签全名，然后记彔在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记彔，内容包括病 情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记彔。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记彔要求书写。

【填写说明】

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记彔，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记彔在 病情观察栏内。出量下的空栺栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、

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深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。

4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记彔脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记彔吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、 水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记彔患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的 措施。

五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记彔内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2. 手术清点记彔应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。

3. 表栺内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表栺内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空栺处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术 清点记彔单背面指定处。

六、入院评估单

1.一般资料填写齐全，诊断可选填写中、西医主要诊断1-2个。

2.主诉简明扼要地使用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。 如①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽，头痛1天；③有下腹疼痛伴呕吐 发热12小时等。 3.主要病情：本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。主要症状和伴 随症状，如精神萎靡，面色少华，腹痛、腰痛、纳呆等。

4.既往史：包括诊断、时间，是否治愈。

5.生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。

6.四诊内容：

在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有 关的阳性体征，以利辩证分析，各项内容可选择打钩，若无合适的选项，请在其 他栏内描述清楚。

7.心理社会评估：选择相应的项目打“√”，没有符合的项目可以不选择，在其 他栏目填写相应的内容。3岁以下患儿可空项。 8.入院评估表必须在班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

七、出院评估表

1.出院评估是患者在住院期间责仸护士按中医护理程序对患者实施整体护理过程 的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价，其内容包括患者对本病的 认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力。

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2.出院指导

患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容。通过健康教育，教会患者自 我调节及自我保健的方法，指导时必须遵循中医“三因制定”的原则，针对每患 者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调整、日常生活、用药指导、 特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容 ，便于记彔并积累资料，为护理 科研和教学提供素材。

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范文二：护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

一护理文书的定义：

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护

理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依

据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗

事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效

力。

二、疗护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，

观察病情并及时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生

诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资

料。其主要内容包括：交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、

整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医 疗、护理、教学、科

研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁发施行的《医事故处理条例》及国家

卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。随着人

们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性

显得尤为重要。因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理

工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是

护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工

作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，应高度重视护理

文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不

竭的宝库。通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验，

从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。

一、 基本要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护

理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、

手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，

具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句

通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下

级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医

疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均

使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页

体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则

将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院

（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24

小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入

院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时

间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝

直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降

温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化

时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、

感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不

连线，即曲线在该时间格内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”

表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝

“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。

4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压

①单位: 毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢

血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：毫升（ml）。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实

际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。

（3）尿量

①单位：毫升（ml）或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24

小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记

录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。

（4）大便

①单位：克（g）或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1

次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24

小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。

（6）体重

①单位：公斤（kg）。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。

③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

（7）身高

①单位：厘米（cm）。

②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

（8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统

中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、 医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签

名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】

（一） 长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、

长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和

时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，

由执行护士签名，不归入病历。

（二） 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临

时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时

医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过

程的客观记录。

3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病

案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采

取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，

以简化、实用为原则。

4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔

上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢

救时间及护理措施。

7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

（二）项目内容：

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物

（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕

吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入

量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察

项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、

谵妄状态。

3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写

数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据

单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，

并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、

手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签

名等。

2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字

书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4. 空格处可以填写其他手术物品。

5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背

面指定处。

附表4

护理记录单

科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期

第 页

范文三：护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求

一、 基本要求

主讲：何娟 2015.5.25

1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求

1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】

1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2. 一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“○R ”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R ”。 4. 特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压

①单位: 毫米汞柱（mmHg ）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量

①单位：毫升（ml ）。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。 （3）尿量

①单位：毫升（ml ）或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，导尿以“C ”表示，长期留置尿管以“C +”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便

①单位：克（g ）或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内, 每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （5）量（ml ）栏

按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml ），100/18。 （6）体重

①单位：公斤（kg ）。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm ）。

②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。 （8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS 系统等医院，可在系统

中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 三、 医嘱单记录要求

1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3. 抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】 （一） 长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二） 临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求

1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 【填写说明】

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：

1. 出、入量，单位为毫升（ml ）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml ）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2. 意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3. 体温（T ），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4. 脉搏(P)/心率（HR ），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5. 呼吸（R ），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6. 血压（BP ），单位为毫米汞柱（mmHg ）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7. 血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8. 吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9. 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 10. 管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11. 病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。

5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

护理文书书写

规范及要求

附表2 广西 医院

第 页

附表3 广西 医院

临时医嘱单

第 页

附表4 广西 医院

护理记录单

第 页

附表5 广西 医院

手 术 清 点 记 录 单

科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量

器械护士签名：

巡回护士签名： （正面）

器械护士签名：

巡回护士签名：

（背面）

注：本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。

范文四：护理文书书写基本规范及要求

护理文书书写基本规范及要求

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。

⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

（2）脉搏

①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。

③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（3）呼吸

①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。

4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

（1）血压

①单位:毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。

③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

（2）入量

①单位：毫升（ml）。

②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。

（3）尿量

①单位：毫升（ml）或次/日。

②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

（4）大便

①单位：克（g）或次/日。

②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。

（6）体重

①单位：公斤（kg）。

②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。

（7）身高

①单位：厘米（cm）。

②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

（8）空格栏

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

三、医嘱单记录要求

1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。

2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。

3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。

【填写说明】：

（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

（二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。

2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。

5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。

6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。

7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。

8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

【填写说明】：

（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

（二）项目内容：

1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。

2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。

5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。

8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

五、手术清点记录单填写要求

1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

范文五：护理文书书写规范及要求 (终)

宁夏自治区人民医院护理文书书写规范及要求

(第三次修订)

一、 基本要求

1. 根据卫生部 《病历书写基本规范 (2010) 》 及 《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护 理文书的通知》 (卫办医政发 [2010]125号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要书写的护理文书包括:体温单、病危(病重)患者护理记录单、出入量记录单、 医嘱单、病室交班报告、手术清点记录单、手术病人交接记录单、转科护理交接记录单、患者 入院告知书等。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用 24小时制, 具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、准确、及时、真实、完整。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句 通顺,标点正确。

7. 书写过程中出现错误时,用双横线划在错字上,继续书写。之后发现错误,需修改时用红 色笔双横线划在错字上,在上方修改并签名、注明修改时间,保留原记录清楚、可辨。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记 录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医 疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求

1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2. 各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。

3. 数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。

4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【 填写说明 】

1. 楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期,均使用蓝黑中

性笔填写。更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号。

2. 一般项目栏包括:日期、住院日期、手术日期。

(1)日期:住院日期首页第 1日及新的年度开始第 1日需填写年 -月 -日(如:2012-7-29) 。 每页体温单的第 1日及跨月的第 1日需填写月 -日(如 10-1) ,其余只填写日期。

(2)住院日期:自入院当日开始计数,连续用阿拉伯数字填写至出院日。

(3)手术日期:自手术次日开始计数,连续书写 14天,如在 14天内行第二次手术,在第二 次手术当日停写第一次手术日期,填写Ⅱ -0,依次填写到 14日为止。

3. 生命体征绘制栏:包括体温、脉搏绘制及呼吸记录区。

(1)体温

① 40℃-42℃之间的记录:用红色中性笔在 40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入 院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按 24小时制,精确 到分钟,转入时间由转入科室填写。书写不可超过 40℃,破折号占两小格,如“入院——九时 十分” 。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

② 体温符号:腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”表示。

③ 每小格为 0.2℃,按实际测量度数,用体温笔绘制于体温单 35℃-42℃之间,相邻温度用 蓝实线相连。新入院患者体温超过 40℃,仍画在相应位置。

④ 体温不升时,在 35℃线处用蓝中性笔划一蓝点“. ” 并在蓝点处划一箭头“↓”表示,长 度不超过2小格,符号顶端于相邻温度相连。

⑤ 物理降温、药物降温 30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格 内,以红虚线(下降)或红虚线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画 红“○”表示。

⑥ 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸 2次,连测 3天,体温正常改为每天 1次。手术患 者每天测体温、脉搏、呼吸 4次,连测 3天(不包括手术当天) ,正常后改为每天 1次。病危 患者每天测体温、脉搏、呼吸 6次,测满 3天且正常后改为每天 1次,特殊患者按医嘱处理。 新入、手术患者体温≥ 37.5℃<39℃,每天测 4次,="" ≥="" 39℃,改为每天="" 6次,直至体温正常="" 3天后改为每天="" 1次;病危患者体温≥="" 37.5℃,每天仍监测="" 6次,直至体温正常="" 3天后改为每天="">

⑦ 患者拒绝测体温(劝说无效) 、 擅自离院 (无法补测) 时在体温单 35℃线下对应时间上用蓝

色笔注明“拒测”或“外出” ,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。

(2)脉搏

① 脉搏符号:以红点 “●” 表示, 每小格为 4次 /分, 相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红 “○” 表示,两次心率之间也用红直线相连。

② 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○” 。

③ 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线连接。

(3)呼吸

① 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。

② 使用呼吸机患者的在体温单相应时间栏目内画“ R ”表示。

4. 特殊项目栏包括:血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、其他排出量、 药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。

(1)血压

① 单位 : 毫米汞柱(mmHg ) 。

② 记录方式:收缩压 /舒张压(130/80) 。

③ 记录频次:新入院患者入院时测量血压并记录;手术患者手术日晨及手术后回病房 2次血 压均需记录在相应日期内;每天监测血压 1次或 2次者直接将监测血压记录在体温单上; 若测 量 2次以上者,除了在护理记录单上记录外,需将每日 7:00血压记录在体温单上。

(2)入量

① 单位:毫升(ml ) 。

② 记录频次:将 24小时总入量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时填写 1次。不足 24小时者 不记录。

(3)尿量

① 单位:毫升(ml )或次 /日。

② 记录频次:将 24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时填写 1次。

③“※”表示小便失禁,导尿以“ C ”表示,长期留置尿管尿量记录:量 / C,如:2800/ C。 (4)大便

① 单位:克(g )或次 /日。

② 记录频次:将 24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时填写 1次。

③ 其他情况:患者无大便,以“ 0”表示;灌肠后大便以“ E ”表示,分子记录大便次数,例: 1/E表示灌肠后大便 1次; 0/E表示灌肠后无排便; 11/E表示自行排便 1次,灌肠后又排便 1次; “※”表示大便失禁, “☆”表示人工肛门。

(5)其它排出量(ml )栏

按医嘱或专科要求记录排出量。

(6)日总出量:记录出入量的患者,每天 7:00需将总结的 24小时总出量填写在体温单上相 应栏目里,不足 24小时不填写。

(7)日总入量:记录出入量的患者,每天 7:00需将总结的 24小时总出量填写在体温单上相 应栏目里,不足 24小时不填写。

(8)体重

① 单位:公斤(kg ) 。

② 记录频次:新入院患者当日应测量体重并记录,之后根据患者病情及医嘱测量并记录。 ③ 特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内填上“卧床” 。

(9)药物过敏:用红中性笔填写药名及阳性标示(+) ,如:磺胺(+) ,如有多种药物过敏, 依次后延。

(10)空格栏:可填写需要增加的观察内容和项目。

三、 护理记录单书写要求

【填写说明】

1. 用蓝钢笔填写眉栏各项,包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号等。日间 7时至 19时用蓝钢笔记录,夜间 19时至次晨 7时用红钢笔记录。

2. 体温(T ) ,单位为℃;脉搏 (P),单位为次 /分;呼吸(R ) ,单位为次 /分;血压(BP ) ,单 位为毫米汞柱(mmHg ) ;血氧饱和度,单位为 %。直接在相应栏内填入测得数值,不需要填写数 据单位。填写频率及次数根据医嘱填写。

3. 意识:根据患者实际意识状态选择相应符号填写。

4. 瞳孔:单位 mm, 用阿拉伯数字记录瞳孔大小,如实选择相应符号记录对光反应。

5. 病情记录。是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,主要记录护士所 观察到的病情和所采取的护理措施。具体体现以下几点:(1)专科性。根据病情有针对性地 记录患者的自觉症状、心理、饮食、睡眠、大小便以及新出现的症状、体征等。 (2)记录过程

体现连续性和动态变化。避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有效果评价。 (3)体现客观 性。 记录客观问题, 如实验室检查的阳性结果, 以便观察病情, 不要记录属于主观分析的内容。 针对病情所实施的治疗和护理措施后出现的不良反应如实记录。 (4)使用医学术语。如患者有 症状时医生未给予处理意见,嘱“观察” , “观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医 嘱观察的内容。 (5)记录内容要与医疗病历相吻合,以免引起法律纠纷。 (6)手术患者前 1日 应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日、术后第 1天每班至少记录 1次,病情变 化随时记录,小手术术后第 1天无特殊可以不记录。 (7)病危患者班班记录,病情变化随时记 录。抢救患者应在抢救结束后 6小时内据实补记抢救护理记录,内容包括病情变化、抢救时间 及护理措施等。 (8)各科室可根据专科特点设计相应护理记录单,以简化、实用为原则。 四、出入量记录单书写要求

【填写说明】

1. 适用范围:根据医嘱记录,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝 硬化腹水等危重患者。

2. 记录内容和要求

(1)用蓝钢笔填写楣兰各项,包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院 日期、诊断。

(2)日间 7时至 19时用蓝钢笔记录, 19:00小结一次;小结书写方法, 在 19:00下画一直线, 下面写小结:入 XXml , 出 XXml ; 夜间 19时至次晨 7时用红钢笔记录, 7:00总结一次, 在 7:00下画一直线,下面写总结:入 XXml ,出 XXml 。将总结的入量、出量记录在体温单上日总入量 和日总从出量栏目;不满 24h 不在体温单上记录。

(3)每日摄入量,单位为毫升(ml ) :包括静脉输注的各种药液、口服的各种食物(折算成含 水量 ml )和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

(4)每日排出量,单位为毫升(ml ) :包括尿、便、呕吐物、引流物等。

五、手术清点记录单填写要求

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号) 、手术日期、 手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。

3. 表格内的清点数必须用数字说明,不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰,数字

书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4. 空格处可以填写其他手术物品。

5. 无菌包的包外、包内灭菌指示卡粘贴于手术清点记录单背面指定处。

六、转科护理交接记录单

1. 适用范围:需要转科治疗的住院患者。

2. 楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、诊断、手术名称、转出科室、转入科室、 日期。

3. 根据要求正确填写各项内容,不得漏项。

七、病室交班报告

1. 楣栏:所有项目填全,不得漏项,缺项填“ 0” ,阿拉伯数字书写日期和时间,日期采用 24小时制,白班用蓝黑或碳素墨水笔填写,夜班用红色墨水笔填写,字迹工整。

2. 交接班顺序:依次书写出院→转出→死亡→新入→转入→手术→病危→备手术等病人,内 容简明扼要,表述准确无误,突出重点。

3. 交班格式:床号、姓名同一行书写,下面写主要诊断、特殊标识,如“※” 、 “△” 、 “手术” 、 “转入”等。如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。

交班内容:

1. 出院病人:报告出院时间、诊断和治愈情况。

2. 死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。

3. 新入院(转入)病人:报告病人性别、年龄、入院或转入的疾病诊断、入院时间、病情和主 要治疗护理措施、生命体征等。

4. 当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、回病房时间、生命体征,采取的主要治疗、护理 措施等。

5. 次日准备手术病人:报告拟手术的时间、名称、麻醉方式等。

6. 病危病人:简单报告病情、生命体征及治疗、护理情况,详细病情在护理记录单上记录。

宁夏人民医院护理部

2012-1-10

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