我是你身体长出的妖娆的花
范文一：中医儿科住院病历
入院记录
姓名：张×× 出 生 地：新余 性别：男 民 族：汉
年龄：5 岁 入院 时期：2011 年4 月8 日 9：30 婚姻：未婚 记录 日期：2011 年4 月8 日10：00 职业：学生 病史陈述者：患儿母亲（可靠） 工作单位： 住 址：新余高新区马洪乡 主诉：反复发热、咳嗽5天。 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。 婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 BP： 发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、
四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 住院医师：XXX 主治医师：XXX
病 历 续 页
病程记录 2011-4-8，11：08 患儿张×× ，男，5岁，汉族，因"反复发热、咳嗽5天" 于2011年04月08日09时30分门诊入院。
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
患儿既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，
按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 否认其他食物及药物过敏史。父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查：T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 ，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8，胸片示：双肺支气管感染。 中医鉴别诊断：
咳嗽一证需与肺炎喘嗽相鉴别，肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主证，舌红、苔薄白、脉浮数，而咳嗽则无，可资鉴别。
西医鉴别诊断：
本病根据病史，症状，体征，胸部X线检查可明确与肺炎、肺结核相鉴别。 入院诊断：
中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.按儿科常规三级护理，清淡饮食。 2.完善相关儿科辅助检查。 3.中药治疗以疏风清热，宣肺止咳，方用：桑菊饮加减 桑 叶6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷4g(后下) 芦 根6g 牛蒡子6g 瓜蒌皮6g 浙 贝6g 鱼腥草10g 甘 草4g 3剂 每日1剂．水煎服
4.西医治疗 ①选用氨苄青霉素静脉滴注. ②止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。 住院医师：XXX 2011-4-9 9：00 入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达38.6℃。无气促、发绀，精神仍差。体检：体温37.5℃，脉搏92/min 呼吸20/min。咽红，咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音未明显减少。心率92/min ,律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。目前病情稳定同前继续治疗。
X X X 2011-4-10 9：00 咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜37.5℃。进食仍少，精神稍好转。体检：体温37℃，脉搏92/min 呼吸20/min，。双肺湿罗音略有减少。心率90/min ,节律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。
X X X 2011-4-11 9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温已完恢复正常，无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率90/min，心音无明显增强或减弱。继续巩固治疗。 X X X 2011-4-13 9：00 病情进一步好转，仍有轻咳。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率90/min，律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。
X X X 2011-4-14 9：00 疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率90/min 。复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。X线报告示：两侧肺野纹理正常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。
X X X
长 期 医 嘱 单
姓名 张×× 科室 儿科 床号 1 住院号 226573
临 时 医 嘱 单
新余市马洪卫生院
出院小结
简要病史及体症：
患儿因反复发热、咳嗽5天
入院时体温37.5℃，脉搏92/min，呼吸20/min，精神差，咽充血(+++)，双扁桃体II度大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心率92/min律齐。X线胸片示双肺支气管感染。
主要化验及特殊检查：（X线号： 心电图号： 其它号： ）
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎
住院诊疗经过及手术日期和手术名称：
入院后予降温，止咳，头孢哌酮钠2g/d，静脉滴注、美洛西林2g/d，静脉滴注。用药2天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。今日出院，共住院7天。
出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎
出院时情况及出院后医嘱：
出院时精神食欲好，不发热，呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率92/min，律齐，。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。胸片示：两侧肺野纹理正常,心影正常。
出院后注意预防上呼吸道感染，注意保暖。
经治医师：X X X
年 月 日
范文二：儿科住院病历模板
住 院 病 历
姓名 李俊 家长姓名 吕一敏
性别 男 家长工作单位 自由职业
年龄 9月20天 供史者 吕一敏（患儿母亲）
出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街216-10-204 民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09：00 联系电话 13512539462 记录日期 2012-02-21 14：30 主诉：咳嗽三天，发热两天
现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。 过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：
出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史： 母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。
眼：眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。
耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。
鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。 肺脏：
视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。
触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：呈清音，两肺对称。
听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏：
视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。
肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。
脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无
颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
实验室及器械检查
91.血常规（2012-02-21本院门诊）：WBC12.0×10/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L,
RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。
2.尿常规（2012-02-21本院门诊）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。
3.X线胸片+左腕片：（2012-02-21本院门诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。
摘 要
患儿李俊，男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检：T 38.9℃ P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力，节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2cm，质软。实验室检查：血常规WBC12.0
912×10/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, PLT 212×10/L，CRP 13mg/L。X线胸片+左腕片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。
初步诊断：
1．支气管肺炎
2．佝偻病（活动期）
/王华
范文三：儿科住院病历模板
患者姓名： 性别： 年龄： 科室：儿科 住院号：
姓名: 家长姓名：
性别: 家长联系方式：
年龄: 病史陈述者：
籍贯： 可靠程度：
民族： 入院日期：
住址： 记录日期：
主诉：咳嗽三天，发热两天
现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：
出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿
期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后
加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用
拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况 ，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养
不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药
物过敏 ，手术外伤史 。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭
经济状况良好，居住地条件良好。
体 格 检 查
T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，
患者姓名： 性别： 年龄： 科室：儿科 住院号： 前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
病 历 摘 要
患儿（姓名、性别、年龄）。主诉：（）入院。现病史：（）体格检查：（）实验室检查：（）。
初步诊断：
1．支气管肺炎
2．佝偻病（活动期）
诊断依据：
1、主诉;
2、体格检查阳性体征;
患者姓名： 性别： 年龄： 科室：儿科 住院号：
3、实验室检查。
鉴别诊断：
1、
2、
诊疗计划：
1、
2、
医师签名：
范文四：儿科住院病历模板[宝典]
姓名: 家长姓名:
性别: 家长联系方式:
年龄: 病史陈述者:
籍贯: 可靠程度:
民族: 入院日期:
住址: 记录日期:
主诉:咳嗽三天，发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2?，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史:
出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿
期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史:母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后
加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用
拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史:按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史:健康状况 ，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养
不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药
物过敏 ，手术外伤史 。
家族史:父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭
经济状况良好，居住地条件良好。
体 格 检 查
T:38.9? P:144次/分 R:52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg
发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。全身浅表淋巴结无明显肿大。轻度方颅，
前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊呈清音，两肺对称。听诊两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着。触诊腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器:正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
病 历 摘 要
患儿(姓名、性别、年龄)。主诉:()入院。现病史:()体格检查:()实验室检查:()。
初步诊断:
1(支气管肺炎
2(佝偻病(活动期)
诊断依据:
1、主诉;
2、体格检查阳性体征;
3、实验室检查。 鉴别诊断:
1、
2、
诊疗计划:
1、
2、
医师签名:
范文五：[终稿]儿科住院病历模板
住 院 病 历
姓名 李俊 家长姓名 吕一敏
性别 男 家长工作单位 自由职业
年龄 9月20天 供史者 吕一敏(患儿母亲)
出生地 南京市 家庭住址 栖霞区小卫街216-10-204
民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09:00
联系电话 13512539462 记录日期 2012-02-21 14:30
主诉:咳嗽三天，发热两天
现病史:3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2?，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史:体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史:
出生史:G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。 喂养史: 母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史:3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。 预防接种史:按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。 家族史:父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
体格检查
T 38.9? P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg
一般状况:发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤粘膜:皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、
色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
淋巴结:全身浅表淋巴结无明显肿大。
头部及其器官:轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。
眼:眼睑无水肿， 眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。
耳:耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。
鼻:外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔:口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈部:颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
胸部:胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。
肺脏:
视诊:腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。
触诊:两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音，两肺对称。
听诊:两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏:
视诊:心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。
叩诊:左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉:脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。
周围血管征:无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。
腹部:
视诊:腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。
触诊:腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下
2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。
叩诊:无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。 肛门及外生殖器:正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。 脊柱及四肢:脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况:急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。
实验室及器械检查 91.血常规(2012-02-21本院门诊):WBC12.0×10/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, 1212RBC4.0×10/L，PLT 212×10/L，CRP 13mg/L。 2.尿常规(2012-02-21本院门诊):蛋白阴性，WBC 2,3/HP。 3.X线胸片+左腕片:(2012-02-21本院门诊):双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。
要 摘
患儿李俊，男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检:T 38.9? P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力，节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2cm，质软。实验室检查:血常规WBC12.0912×10/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, PLT 212×10/L，CRP 13mg/L。X线胸片+左腕片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。
初步诊断:
1(支气管肺炎
2(佝偻病(活动期)
/王华
