单丶纯
范文一：出院告知书
运城市胸心血管病医院
患者姓名 性别 年龄 科别 住院号 出院诊断：
一、医师声明
患者 ，于 年 月 日入本院 科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者 进行了规范诊疗，经过 □痊愈 □好转 □未愈 ，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：
1、出院后的注意事项及诊疗建议：
（一）：
（二）：
（三）：
（四）：+
（五）：
2、出院医嘱：
（一）：
（二）：
（三）：
（四）：
（五）：
说明：□内按照住院治疗后的结果打√。
医师签名：
年 月 日 时 分
二、患者（或亲属）声明
本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。
患者或家属签名：
与患者关系：
年 月 日 时 分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。
范文二：自动出院告知书
麻
布 岗 中 心 卫 生 院
自动出院告知书
姓名：杨圣连 性别：女 年龄：78岁 科室： 内科 床号：109床 住院号：9984 诊疗措施：
1、诊断和治疗需要一个过程；
2、根据目前状况，医师建议您要住院；
3、若自动出院，终止治疗可能会出现一些意想不到的意外和不良后果；
医疗风险：
自动出院可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于；
①异常情况无法及时发现；
②不规则治疗达不到预期疗效；
③使以后的治疗困难；
④原来治疗效果丧失，病情加重；
⑤诱发其他疾病；
⑥使原来的各项治疗花费变成浪费； 主要诊断： 1、胸11、12椎体骨折2、脑血管意外 3、高血压病
⑦其他：不可预料的不良后果。 替代方案：继续住院治疗。
说明医师： 日期：2015年 08月03日 以上内容已说明：
知情人签名： 日期：2015年 08月03日 知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署说明书。患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的责任人签字。
范文三：自动出院告知书
昌黎县中医院
自动出院或转院告知书
患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果;
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日
医护人员陈述:
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
范文四：出院告知书
英山县中医医院出院告知书
患者姓名 性别 年龄 科别 住院号
出院诊断：
1、出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动。
2、进食宜清淡易消化、营养丰富的食物，忌食辛辣、油炸、生硬等刺激食 物，尽量少食豆腐、菠菜等易成石食品。不喝硬质水。
3、用药：如有带药，请按医嘱准确服药。
4、术后1个月返医院复查并拔除输尿管内双“J ”管1根。如出院腰腹痛、
尿急、尿频、尿痛、肉眼血尿等不适情况，应及时来院就诊。
患者或家属签名：
与患者关系：
年 月 日 时 分
英山县中医医院出院告知书
患者姓名 性别 年龄 科别 住院号
出院诊断：
1、出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动。
2、进食宜清淡易消化、营养丰富的食物，忌食辛辣、油炸、生硬等刺激食 物，尽量少食豆腐、菠菜等易成石食品。不喝硬质水。
3、用药：如有带药，请按医嘱准确服药。
4、术后1个月返医院复查并拔除输尿管内双“J ”管1根。如出院腰腹痛、
尿急、尿频、尿痛、肉眼血尿等不适情况，应及时来院就诊。
患者或家属签名：
与患者关系：
年 月 日 时 分
范文五：出院带管告知书
出院带管告知书
床号 姓名 住院号
肾造瘘
锁穿 留置针 1、
请您注意保持管路通常,避免因打折、压迫造成的引流不畅。 2、 注意日常活动管路切勿牵拉, 锻炼活动时注意固定管路部位不 宜动作过大及过度用力,严禁盆浴。淋浴时注意保护造瘘口或贴 膜部位不要沾水,淋浴后检查敷料有无沾湿情况,如敷料沾湿、 贴膜遇水翘起请及时来院换药、更换贴膜。
3、 携带留置胃管患者注意观察鼻腔有无渗血, 鼻饲前后有用温水 冲洗干净导管,避免积存食物残渣。
4、 观察记录引流情况,如出现引流量、引流颜色的变化,请及时 联系主管医生,或来院检查。
5、 留置的 PICC 、 锁穿遵医嘱每周来院换药, 留置针留置不得超过 六天。观察留置静脉导管穿刺部位有无红、肿、热、痛或有渗出 物等异常现象,如有异常及时归院。
6、 管路保持妥善固定, 引流袋切勿高于穿刺部位, 以免引流液回 流感染。如有贴膜、敷料出现污染、潮湿、翘起、脱落;管路松 动、脱出等情况,请及时归院进行处理。
