垃圾爱因斯坦
范文一：高血压病3级首次病程
高血压病3级首次病程
主诉:反复头晕16年，再发7天
入院前16年来，反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg。入院前7天症状再发，
初步诊断:1.高血压病3极(极高危组)
鉴别诊断:1.肾实质性高血压:患者既往多有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏病变，其发生高血压多在其终末阶段。
2.肾血管性高血压:多为舒张期中、重度升高，查体可在上腹部或背部肋嵴角处可闻及血管杂音，肾血管彩超、肾动脉照影有助鉴别。
3.原发性醛固酮增多症:以长期高血压伴低血钾状态，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，多由肾上腺皮质肿瘤或增生所致，超声、CT有助明确。4.嗜铬细胞瘤:多表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，发作期间血、尿儿茶酚胺或VMA显著增高，超声、CT有助明确。
‘
高血压病3极(极高危)大病历:
现 病 史:缘于入院前16年来，无明显诱因反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg，曾多次就诊于县中医院，诊断为"高血压病"，予降压治疗后症状缓解，16年来坚持口服“伲福达”降压治疗，症状仍反复发作。入院前7天症状再发，今就诊我院门诊，拟“1.高血压病3极(极高危)”收住内科;自发病来，患者精神、食欲、睡眠尚好，小便如常，大便干结。
既 往 史:发现“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖;腰部疼痛2年，未正规诊治。否认有“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史:明溪县籍，无疫区居留史，无疫水接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无烟、酒嗜等不良好，个人卫生习惯及居住环境一般。
月 经 史:15 7/30 49，末次月经不详，阴道无异常分泌物。
婚 育 史:23岁结婚，丈夫体健，生育2女1男均健康。
家 族 史:父母已故，死因不详，母亲有“高血压”病史，否认有家族传染性疾病史。
体 格 检 查
T:36.? P:88次/分 R:17次/分 BP:120/70mmHg
神志清晰，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题;全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿;全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大;头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限;耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常;鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛;鼻唇沟对称，无变浅;口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，
喉发音正常;颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音;心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率74次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征;腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无局限性包块;腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下触诊不满意，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性;肛门及外生殖器未见异常;脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常;腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常;双侧膝腱反射存在，皆正常;双侧Babinski征阴性 ，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性;Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
辅 助 检 查
暂缺。
出院诊断: 初步诊断:1.高血压病3极(极高危)
2.2型糖尿病
3.腰椎骨质增生待
范文二：王巧英高血压病-病历与病程记录
入 院 记 录
姓 名:王巧英 出 生 地:石口乡石口村
性 别:女性 职 业:农民
年 龄:53岁 入院记录:2012年10月15日
民 族:汉族 记录日期:2012年10月15日
婚姻状况:已婚 陈 述 者:患者本人
主诉:双上肢麻木一年加重三日
现病史:患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。
既往史:高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史:已婚
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温: ? 呼吸: 次/分 脉搏: 次/分 血压: / mmHg
一般情况:发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
.
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼:眼结膜充血，巩膜无黄染。
耳:听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻:通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔:唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡
颈部:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊:心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊:心界不大，心相对浊音界(见下表)
.
右侧(c,) 肋间 左侧(c,)
II 2.5 3
III 2.5 4
IV 3 7.0
V 8.5
锁骨中线距前正中线距离为9c,.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度水肿，余未见明显异常
神经系统:生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、高血压病 1、高血压病
.
医师签名: 医师签名:
病程记录
首次病程记录
患者王巧英，女性，53岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。
一、本病历特点
1、老年女性，有十年的高血压病史。
2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
3、查体:体温 ? 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。
二、初步诊断:
高血压病
诊断依据:1)、十年的高血压病史。2)、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
三、诊断鉴别:
.
1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显(常,110mmHg)，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等(长径相差,1.5cm)。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有:?轻至中度高血压;?多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;?发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表.
现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
四、诊疗计划:1、II级护理。
2、普通饮食
3、改善微循环、降压等对症治疗。
医师签名:
2012年10月18日
今日查房，患者一般情况良好，双上肢麻木感觉减轻，血压稳定，因需要做相关检查，建议患者转诊上级医院。
医师签字:
.
.
范文三：王巧英高血压病-病历与病程记录[最新]
入 院 记 录
姓 名:王巧英 出 生 地:石口乡石口村
性 别:女性 职 业:农民
入院记录:2012年10月15日
年 龄:53岁
记录日期:2012年10月15日
民 族:汉族
陈 述 者:患者本人
婚姻状况:已婚
主诉:双上肢麻木一年加重三日
现病史:患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。
既往史:高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史:已婚
家族史:否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温: ? 呼吸: 次/分 脉搏: 次/分 血压: / mmHg
一般情况:发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神志清晰。
皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼:眼结膜充血，巩膜无黄染。
耳:听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻:通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔:唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡
颈部:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊:两肺呈清音。
听诊:两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊:心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊:心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊:心界不大，心相对浊音界(见下表)
右侧(c,) 肋间 左侧(c,)
II 2.5 3
III 2.5 4
IV 3 7.0
V 8.5
锁骨中线距前正中线距离为9c,.
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊:两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊:腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度水肿，余未见明显异常
神经系统:生理反射存在，病理反射为引出。
最后诊断 初步诊断
1、高血压病 1、高血压病
医师签名: 医师签名:
病程记录
首次病程记录
患者王巧英，女性，53岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。
一、本病历特点
1、老年女性，有十年的高血压病史。
2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
3、查体:体温 ? 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。
二、初步诊断:
高血压病
诊断依据:1)、十年的高血压病史。2)、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
三、诊断鉴别:
1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显(常,110mmHg)，腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等(长径相差,1.5cm)。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有:?轻至中度高血压;?多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低;?发作性肌无力
或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
四、诊疗计划:1、II级护理。
2、普通饮食
3、改善微循环、降压等对症治疗。
医师签名: 2012年10月18日
今日查房，患者一般情况良好，双上肢麻木感觉减轻，血压稳定，因需要做相关检查，建议患者转诊上级医院。
医师签字:
范文四：王巧英高血压病-病历与病程记录
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
入 院 记 录
姓 名：王巧英 出 生 地：石口乡石口村
性 别：女性 职 业：农民
年 龄：53岁 入院记录：2012年10月15日 民 族：汉族 记录日期：2012年10月15日
婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：双上肢麻木一年加重三日
现病史：患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门1 诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。
既往史：高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：已婚
家族史：否认家族中有遗传性病史。
体 格 检 查
体温： ℃ 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神志清晰。
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心 2
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度水肿，余未见明显异常
神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。
3
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
最后诊断 初步诊断
1、高血压病 1、高血压病
医师签名： 医师签名：
病程记录
首次病程记录
患者王巧英，女性，53岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。
一、本病历特点
1、老年女性，有十年的高血压病史。
2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
3、查体：体温 ℃ 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。
二、初步诊断：
高血压病
4
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
诊断依据:1）、十年的高血压病史。2）、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。
三、诊断鉴别：
1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之
一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明5 显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
四、诊疗计划：1、II级护理。
2、普通饮食
3、改善微循环、降压等对症治疗。
医师签名：
2012年10月18日
今日查房，患者一般情况良好，双上肢麻木感觉减轻，血压稳定，因需要做相关检查，建议患者转诊上级医院。 医师签字：
6
姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号
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范文五：右耳鸣查因高血压病病程记录1
广东中山医?院
住院科室:住院部一区?
姓名:林XX 性别:男 住院号:34885?3 年龄:57 婚况:己婚
职业:国家公务员? 出生地:广西区贵港?市
民族:汉族 国籍:中国
家庭地址: 邮政编码:53730?0 入院时间:2014:12.24 15:46:00
首次病程记?录
2014-12-24 17:04:00
患者林XX?，男，57岁，因右耳鸣、听力下降5?天于201?4.12.23步行入?院。其主要临床?特点为:1. 患者自诉5?天前无明显?诱因下出现?右耳耳鸣、听力下降，无耳周沉重?感、麻木感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咳嗽及抽吸?性血丝痰等?，病后曾在当?地诊所就诊?(具体诊断用?药不详)，病情未见好?转，现为进一步?治疗而来我?院就诊、门诊拟“右耳神经性?耳聋”收入院。患者病后精?神、食欲、睡眠尚可，大小便正常?,体重无明显?下降。2、查体:T36.5?，R20次/分，P178次?/分，BP160?/100mm?Hg，wt52k?g。心肺腹检查?未见明显异?常。3、专科情况:右耳廓无畸?形，乳突无压痛?，外耳道无脓?性分泌物，鼓膜完整，鼓定无积液?，耳咽管通畅?，听力检查(音叉试验)气传导，骨传导均一?降。
初步诊断:1、右耳鸣查因?
、高血压病, 2
诊断依据:1. 患者自诉5?天前无明显?诱因下出现?右耳耳鸣、听力下降，无耳周沉重?感、麻木感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咳嗽及抽吸?性血丝痰等?，病后曾在当?地诊所就诊?(具体诊断用?药不详)，病情未见好?转，现为进一步?治疗而来我?院就诊、门诊拟“右耳神经性?耳聋”收入院。患者病后精?神、食欲、睡眠尚可，大小便正常?,体重无明显?下降。
2、查体:T36.5?，R20次/分，P178次?/分，BP160?/100mm?Hg，wt52k?g。心肺腹检查?未见明显异?常。
3、专科情况:右耳廓无畸?形，乳突无压痛?，外耳道无脓?性分泌物，鼓膜完整，鼓定无积液?，
耳咽管通畅?，听力检查(音叉试验)气传导，骨传导均一?降。
鉴别诊断:1、老年性耳聋?:患者听觉器?官老化性退?行性改变，病程长，特点由高频?向语频缓慢?性进行的双?侧性耳聋，伴高调持续?耳聋，可排除。
2、全身系统性?疾病引起的?耳聋:常风高血压?及糖尿病引?起耳蜗微血?管病变，病程长，听力学检查?表现为双侧?对称性高频?频耳，可排除。
诊疗计划:
1.监测血压、行肾功能、血糖等各项?检查。
2.改善微循环?等对症治疗?。
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