埋汰的老喵
范文一：护理文书书写规范
附件1：
安徽省护理文书书写要求
第一节 基本要求
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
第二节 体温单
1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。
2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。
3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。
4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
5. 体温、脉搏、呼吸图的绘制：
（1）体温曲线的绘制：
①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。
②物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。
④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。
（2）脉搏、心率曲线的绘制：
①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
④使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。 ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。
（3）呼吸曲线的绘制：
①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
②使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。
6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。
7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。
8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。
9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。
10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。
第三节 医嘱执行记录
1．医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。
3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。
第四节 危重患者护理记录
l. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2. 依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。
3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。
4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。
5. 记出入量的内容及要求：
（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。
（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。
6. 病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
第五节 手术护理记录
l. 手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。
2. 患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。
3. 手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。
4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。
5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。
6. 术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留臵引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。
7. 巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。
者。
第六节 各专科危重患者护理记录 1.病危患者护理记录及要求。 2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 3.CCU危重患者护理单记录及要求。 4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患
第七节 住院患者护理记录单
本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。
病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。
范文二：护理文书书写规范
山东省护理文书书写基本要求和格式
（2010年修订版）
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将有关要求和格式通知如下：
一、体温单（格式见附件1）
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。（用钢笔）
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录
1.体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●?”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。
⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
（上午9-11点间测T，划在11点上）
⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
2.脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●?”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●?”表示，并以红线分别将“○”与“●?”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
3.呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。
4.大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“???”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。
㈢其他内容记录
1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录??按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
2.血压、体重的记录??血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录（格式见附件2）
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。
3.物品的清点要求与记录
⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
三、病重（病危）患者护理记录（格式见附件3）
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
9.签名栏内护士签全名。
10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
四、护理日夜交接班报告（格式见附件4）
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。（竖行内：诊断、新入等用红笔）。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
4.书写要求
⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。（住院天数）
⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。
⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
五、医嘱的处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
附件：1.体温单格式
2.病程记录中的手术清点记录格式
3.病重（病危）患者护理记录格式
4.护理日夜交接班报告格式
范文三：护理文书书写规范
护理文书书写规范
杜蒙县人民医院护理部
2013年8月
杜尔伯特县人民医院表格式护理文书书写管理规范 根据大庆市卫生局转发省卫生厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的文件精神，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。根据我院的护理工作要求，规范了表格式护理文书的书写规范，望各临床科室执行：
一：表格式护理文书类别
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、病重（病危）患者护理记录、患者特殊情况记录单。
二：护理文书内容及要求
护理文书上病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
体温单
体温单主要记录患者的生命体征及有关其情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉博、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏/生命体征绘制栏/特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般楣栏、特殊楣栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等
（一）日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（2013-05-09），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如10-21），其余只填写日期
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。例如：术后日数1 2 3 4 5／Ⅱ 6／1 7／2
（四）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如： 心内科
↑
科别：骨外科
(五) 床号：转床应标明去向，须在床号上方填写新的科室名称，用箭头链接。例如 802
↑
床号：816
(六) 体温、脉博描记栏：包括体温、脉博描记、呼吸记录区
1. 体温
（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均用24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写，死亡的时间应当以“死亡于X 时X 分”的方式表达
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线下，低于体温单最低底线，画在体温单最底线处，并在右侧同格内用蓝色笔画一向下箭头。例如：×↓实测数值记录在护理记录单上。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前的温度相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。
2. 脉博
（1）脉博的符号：以红色“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉博以红直线相连，心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉博与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
（3）高热短绌脉以红圈表示心尖波动，红点表示脉博，两者之间为短绌脉，用红色平行线填满。
（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内“红色H ”表示，相邻心率用红线相连。
（5）如脉博，心率超过180次／分，画在180次处，并在脉博右侧同格内用红笔画一向上的箭头。例如“●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。
3. 呼吸
（1）用红色笔以阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上交错记录，第一次呼吸应记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格内用黑笔画“○”，“○”内标R 。
测量频率：新入院患者每天测体温、脉博2次（6：00 14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉博1次：体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉博4次（6： 00 10： 00 14 ：00 18：00），至体温正常3天后改为每日1次（14：00）
（七）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容
1. 血压
记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
（1）记录方式：收缩压／舒张压（130／80）
（2）单位：毫米汞柱（mmhg ）
2. 入量
记录频次：应当将第一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升(ml)
3. 出量
记录频次：应当将第一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 单位：毫升(ml)
4. 大便
记录频次：应当将第一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
（1）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示，分子记录大便次数，例如：1／E 表示灌肠后大便1次；0／E 表示灌肠后无排便1 1／E 表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“ ※ ”表示大便失禁，“☆ ”表示人工肛门。
（2）单位：次／日。
5. 体重
记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录
（1）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
（2）单位：公斤(kg)
6. 身高。
记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
单位：厘米(cm)
7. 空格栏：科作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
长期医嘱单
长期医嘱单内容包括：患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
临时医嘱单
临时医嘱单内容包括：患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
手术清点单
手术清点记录内容包括：患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。
护理记录单填写说明
一．适用范围
（一）病重、病危患者
（二）病情发生变化、需要监护的患者
二．楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断
三．填写内容
1. 意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
2. 体温：单位℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3. 脉博：单位为次／分，直接在“脉博”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4. 呼吸：单位为次／分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
5. 血压：单位为毫米汞柱（mmhg ），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6. 血氧饱和度：根据实际填写数值。
7. 吸氧：单位为升／分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
8. 出入量：①入量：单位为毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物/口服的各种食物和饮料及经鼻胃管/肠管输注的营养液等
②出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、形状。
9. 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
10. 管理护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11时间：记录时间具体到小时、分钟。日间、夜间均用蓝黑色墨水笔书写。
记录频率：有病情变化、用药后均应书写。
记录内容：记录栏内重点记录患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况、管理护理情况，护理措施（处置）及效果。
病重或（病危）患者护理记录要求
1. 特殊检查、治疗、用药手术等前后应及时记录。
2. 手术前记录患者病情、心理状态、术前准备（健康教育/注意事项/用药等）。有无特殊
情况变化
3. 手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、
伤口、术后体位、饮食、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况。
4. 患者转科时，由转出科室护士书写。简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及
转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征、转入后的病情观察及措施、护士签名。
患者特殊情况记录单
适用于所有住院患者，记录患者住院期间发生的特殊情况，如夜间护士巡视发现患者未在病房且未归等情况。
范文四：护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是护士在医疗过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录，护理文书包含的内容：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等，护理文书均可采用表格式记录。
1、 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
2、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用
年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
3、 每栏项目必须填写完整。
4、 应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，符号、标点正确。
5、 书写错误应在错字上双线标识，保持原纪录清晰可辨认
签名，禁止采用涂改、刀刮、胶粘、漆黑等方法掩盖或除去原来的字迹。
6、 签名必须是本人手工签全名，不得模仿或代签名。
7、 未经注册护士不得单独签名，签名后由注册护士审阅并
签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
8、 护理文书体现客观、真实、有效，需及时记录。抢救病
人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐。
9、 不得编造或提前记录。
10、 护理文书记录应采用法定计量单位及相应外文缩写，时
间应具体到小时、分钟，采用24小时记录。
11、 护理文书必须保持完整，不得缺页。
12、 护理文书是护理质量的客观体现，护理人员需加强对病
情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症护士应及时发现，正确处置，对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置，以上要求在护理文书中应得到充分体现。
二、体温单填画要求
1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2、各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑墨水笔书写。
3、数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4、体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
1、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表现。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者外出，在“患者不在”相应时间栏目内打“√”表示
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线相连。
（3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体
重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）输入液量、入量
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（3）出量、尿量 ①单位：毫升（ml）
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
（4）大便
①单位：次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”
表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）小便
①单位：次/日。
②记录频次：将24小时小便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③特殊情况：“※”表示小便失禁，若导尿，留置尿管以“ML/C”表示。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（7）身高
①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
范文五：护理文书书写规范
护理文书书写基本规范及要求
一、基本要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发 [2010]125号)文件要求制定本 规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患 者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医 `学教育网搜集整理日 期用年-月-日,时间采用 24小时制,具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰, 表述准确,语句通顺,标点正确。
7. 书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并 注明修改时间, 修改人签名。 不得采用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、 试用期护士、 未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录, 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名, 需修改时用红色笔 修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求
1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2. 各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。
3. 数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】:
1. 楣栏项目包括:科室、 床号、 姓名、 性别、 年龄、 住院病历号 (或病案号) 、 入院日期,均使用正楷字体书写。
2. 一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(1) 日期:住院日期首页第 1日及跨年度第 1日需填写年 -月 -日 (如:2010 -07-29)。每页体温单的第 1日及跨月的第 1日需填写月 -日(如 08-01), 其余只填写日期。
(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写 14天,若在 14天内进 行第 2次手术,则将第 1次手术天数作为分母,第 2次手术天数作为分子填写。
3. 生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在 40℃-42℃之间以正楷汉字纵向 顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手 术不写具体时间外,其余均按 24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填 写。书写可超过 40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。急诊手术 住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起, 其他患者入院时间从到达病房办 理住院程序时间算起。
②体温符号:口温以蓝“●”表示, 腋温以蓝“×”表示, 肛温以蓝“○” 表示。
③每小格为 0.2℃, 按实际测量度数, 用蓝色笔绘制于体温单 35℃-42℃之 间,相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40℃,仍画在相应位置。
④体温不升时,可将“不升”二字写在 35℃线以下。
⑤物理降温 30分钟后、药物降温 30分钟后至两小时内测量的体温以红圈 “○”表示, 画在降温前温度的同一纵格内, 以红虚线 (下降) 或红直线 (上升) 与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院 (含新入院) 患者每天测量体温、 脉搏、 呼吸 1次, 发热、 手术、 病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37℃线对应时间上用蓝色“△” 表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内间断。
(2)脉搏
①脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为 4次 /分,相邻的脉搏以红直线 相连。心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。 与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示; 与口温重叠时在蓝“●”外画红 “○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。
(3)呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸 2次以上, 在相应栏目内上下交错记录, 第 1次呼吸记录 在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔 顶格画“R”。
4. 特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观 察和记录的内容。
(1)血压
①单位 :毫米汞柱(mmHg )。
②记录方式:收缩压 /舒张压(130/80)。
③记录频次:新入院患者及时测量血压并记录, 余根据患者病情及医嘱测量 并记录, 如为下肢血压需标注。 栏目内每日可记录两次, 若测量两次以上可记录 在空格栏或护理记录单。
(2)入量
①单位:毫升(ml )。
②记录频次:将 24小时总入量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时填写 1次。 不足 24小时按实际时间记录:量 /时间(小时数),如 1500/13。
(3)尿量
①单位:毫升(ml )或次 /日。
②记录频次:将 24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时 填写 1次。不足 24小时按实际时间记录:量 /时间(小时数),如 1600/15。
③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长期留置尿管以“C+”表示。 长期留置尿管尿量记录:量 /C+/时间(小时数),如:2800/C+/20;如满 24小 时则不需写时间,如:3000/C+。
(4)大便
①单位:克(g )或次 /日。
②记录频次:将 24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内 , 每隔 24小时 填写 1次。
③其他情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记 录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便 1次; 0/E表示灌肠后无排便; 11/E表示 自行排便 1次, 灌肠后又排便 1次; “※”表示大便失禁, “☆”表示人工肛门。
(5)量(ml )栏
按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的 名称,将 24小时量记录在相应日期栏内,不足 24小时记录:量 /时间,如:痰 量(ml ), 100/18。
(6)体重
①单位:公斤(kg )。
②记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录, 余根据患者病情及医嘱 测量并记录。
③特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重栏内可填上“卧 床”。
(7)身高
①单位:厘米(cm )。
②记录频次:新入院患者当日测量身高并记录, 余患者根据医嘱或者专科要 求测量并记录。
(8)空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目, 如记录管路情况等。 使用 HIS 系统等医 院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名, 执行临时医嘱后及时签上全名及时 间。
2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上,执 行者在医嘱单上签名。
3. 抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 【填写说明】:
(一)长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开 始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天 执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。
(二)临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日 期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中, 由医师填写医嘱时间、 临时医嘱内容; 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签 名。
四、护理记录单书写要求
1. 适用范围:病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的患者。
2. 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。
3. 病重(病危)患者护理记录内容包括:患者姓名、性别、年龄、科室、住 院病历号(或病案号)、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点 需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记 录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。
4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5. 每天 7:00将 24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足 24小时按实际 时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名,然后记录在体温单上。
6. 抢救患者应在班内或抢救结束后 6小时内据实补记抢救护理记录, 内容包 括病情变化、抢救时间及护理措施。
7. 病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。
8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】:
(一)楣栏:包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院 日期、诊断。
(二)项目内容:
1. 出、 入量, 单位为毫升 (ml ) 。 入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、 口服的各种食物(折算成含水量 ml )和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液 等。出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。按
医嘱要求及时、准确、详细记录,注明出、入量的具体时间,每班小结一次,记 录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2. 意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3. 体温(T ),单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写 数据单位。
4. 脉搏 (P)/心率(HR ),单位为次 /分。直接在“脉搏 /心率”栏内填入测得 数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5. 呼吸(R ),单位为次 /分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填 写数据单位。
6. 血压(BP ),单位为毫米汞柱(mmHg )。直接在“血压”栏内填入测得数 值,不需要填写数据单位。
7. 血氧饱和度,单位为 %。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。
8. 吸氧,单位为升 /分(L/min)。可根据实际情况在相应栏内填入数值,不 需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
9. 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破 损、水肿等。
10. 管路护理。根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
11. 病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采 取的措施。
五、手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或 病案号)、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成, 由手术器械护士和巡回护士签 全名。
3. 表格内的清点数必须用数字说明, 不得用“√”表示。 表格内的清点数目 必须清晰,数字书写错误时应由当事人即时重新书写,不得采用刮、粘、涂等方 法涂改。
4. 空格处可以填写其他手术物品。
5. 无菌包包外灭菌指示卡、 植入体内医疗器具的相关标识、 条形码粘贴于手 术清点记录单背面指定处。
