范文一：健康检查表

黑龙江省从业人员预防性健康检查表

体检日期 年 月 日

彩 照 粘 贴 处

单位：

从业类别：A 类：宾馆、旅店、饭店、歌厅、舞厅、洗浴中心、夜总会

B类：其它公共场所、食品生产、食品经营、饮用水、消毒、其它

姓名： 性别： 年龄: 工种（现从事岗位）

既 往 病 史

体 征

肝

X 线 胸 透

医师签字：

实 验 室 检 查

肝 功 能

检 查 项 目 大 便 培 养

痢疾杆菌 伤寒或副伤寒 谷丙转氨酶

抗HAV-Igm 抗HEV-Igm RPR 检测

其它

检查结论：

主检医师签字： （公章）

年 月 日

此表用于公共场所、食品生产经营、消毒产品生产和直接从事生活饮用水供、管水人员和涉水产品（水质处理器、材料）生产等从业人员的预防性健康检查

检 查 结 果

检 验 师 签 字

医师签字：

病 名

肝 炎

痢 疾

脾

伤 寒

肺 结 核 皮 肤 病

其 它

范文二：健康检查表

醫院標誌 Hospital’s Logo

健康檢查證明應檢查項目表(乙表)

(國名、醫院名稱、地址、電話、傳真機)

ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICA TE (Type B)

(National Name, Hospital’s Name, Address, Tel, FAX)

檢查日期 ____/____/____ (年) (月) (日) ____/____/____ (M) (D) (Y) Date of Examination

備註:

一、本表供外籍人士等申請在台灣定居或居留時使用。 This form is for residence application.

二、兒童 6歲以下免辦理健康檢查,但須檢具預防接種證明備查 (年滿 1歲以上者,至少接種 1劑麻疹、德國麻 疹疫苗 ) 。 A child under 6 years old is not necessary to have laboratory examination, but the certificate of vaccination is necessary. Child age one and above should get at least one dose of measles and rubella vaccines. 三、妊娠孕婦及兒童 12歲以下免接受「胸部X光檢查」 。 Pregnant women and children under 12 years of age are exempted from chest X-ray examination.

四、 兒童 15歲以下免接受 「 HIV 抗體檢查」 及 「梅毒血清檢查」 。 A child under 15 years old is not necessary to have Serological Test for HIV or Syphilis.

五、居住於北美洲、歐洲、紐西蘭、澳洲、日本、南韓、香港、澳門及新加坡等地區或國家之申請者,得免驗腸 內寄生蟲糞便檢查。

六、 根據以上對 /女士 /小姐之檢查結果為□合格 □不合格。

Result: According to the above medical report of , he/she has □ passed □ failed the examination.

負 責 醫 檢 師 簽 章

(Chief Medical Technologist) :(Name & Signature)

負 責 醫 師 簽 章

( Chief Physician ) :(Name & Signature)

醫 院 負 責 人 簽 章

( Superintendent ) :(Name & Signature)

日期(Date ) :本證明三個月內有效(Valid for Three Months) 附錄:健康檢查證明不合格之認定原則

檢查項目 不合格之認定原則

人類免疫缺乏病 毒抗體檢查 一 、 人類免疫缺乏病毒抗體檢驗經初步測試 , 連續二次呈陽性反應者 , 應以西方墨點法 (WB)

二、連續二次 (採血時間需間隔三個月 ) 西方墨點法結果皆為未確定者,視為合格。

胸部X光檢查 一、活動性肺結核 (包括結核性肋膜炎 ) 視為「不合格」 。

二、非活動性肺結核視為「合格」 ,包括下列診斷情形:纖維化 (鈣化 ) 肺結核、纖維化 (鈣化 ) 病灶及肋膜 增厚。

腸內寄生蟲糞便 檢查 一、經顯微鏡檢查結果為腸道蠕蟲蟲卵或其他原蟲類如:痢疾阿米巴原蟲(Entamoeba histolytica) 、鞭毛 原蟲類,纖毛原蟲類及孢子蟲類者為不合格。

二、經顯微鏡檢查結果為人芽囊原蟲及阿米巴原蟲類,如:哈氏阿米巴(Entamoeba hartmanni) 、大腸阿 米巴(Entamoeba coli) 、微小阿米巴(Endolimax nana) 、嗜碘阿米巴(Iodamoeba butschlii) 、雙核阿 米巴(Dientamoeba fragilis)等,可不予治療,視為「合格」 。

三、妊娠孕婦如為寄生蟲檢查陽性者,視為合格;請於分娩後,進行治療。

梅毒血清檢查 一、以 RPR 或 VDRL 其中一種加上 TPHA(TPPA)之檢驗,如檢驗結果有下列情形任一者,為 「不合格」

(一)活性梅毒:同時符合條件(一)及(二) 、或僅符合條件(三)者。

(二)非活性梅毒:僅符合條件(二)者。

二、條件:

(一)臨床症狀出現硬下疳或全身性梅毒紅疹等臨床症狀。

(二) 未曾接受梅毒治療或病史不清楚者, RPR(+)或 VDRL(+), 且 TPHA (TPPA)=1:320以上 (含 320)

(三)曾經接受梅毒治療者, VDRL 價數上升四倍。

三、 梅毒血清檢查陽性者,檢具治療證明,視為合格。

麻疹、德國麻疹 (風疹 ) 麻疹、德國麻疹抗體陰性且未檢具麻疹、德國麻疹預防接種證明者為不合格。但經醫師評估有麻疹、德 國麻疹疫苗接種禁忌者,視為合格。

Appendix: Principles in determining the health status failed

for HIV Antibody

confirmation testing by WB is required.

2. When findings of two consecutive WB testing (blood specimens collected at an interval of three months) are indeterminate, this item is considered qualified.

2. Non-active pulmonary tuberculosis including calcified pulmonary tuberculosis, calcified foci and enlargement of pleura, is considered qualified.

Parasites

such as Entamoeba histolytica, flagellates, ciliates and sporozoans are detected.

2. Blastocystis hominis and Amoeba protozoa such as Entamoeba hartmanni, Entaboeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis found through microscope examination are considered qualified and no treatment is required.

3. Pregnant women who have positive result for parasites examination are considered qualified and please have medical treatment after delivery.

for Syphilis situations are considered failing the examination.

(1)Active syphilis: must fit the criterion (1) + (2) or only the criterion (3).

(2)Inactive syphilis: only fit the criterion (2).

2. Criterion:

(1)Clinical symptoms with genital ulcers (chancres) or syphilis rash all over the body.

(2)No past diagnosis of syphilis, a reactive nontreponemal test (i.e., VDRL or RPR), and TPHA(TPPA)= 1:320↑ (including 1:320)

(3)A past history of syphilis therapy and a current nontreponemal test titer demonstrating fourfold or greater increase from the last nontreponemal test titer.

3. Those that have failed the serological test for syphilis but have submitted a medical treatment certificate are considered passing the examination.

vaccination certificate is provided. Those who having contraindications, not suitable for vaccinations are considered qualified.

范文三：健康检查表04

To be completed by the Heads of Department for the Kitchen 由部门经理完成厨房方面的工作:

1

2

1. Once completed, the Head of Department must sign and date the checklist. 一旦完成,部门经理则必须在检查表上签名并标注日期。

2. A copy of the checklist, together with any further information must be passed to the hotel Fire Life Safety (FLS) Coordinator who must enter that item on the Action Plan together with remedial actions. The FLS Coordinator must also put in place any necessary interim safety measures until the problem is resolved. 必须将一份检查表及所有详尽信息一起递交给酒店安全协调员,其必须将此项目连同矫正措施 一起加入实施计划。安全协调员还必须实施任何必要的临时安全措施,直到解决问题。

3. The original checklist must be kept available for inspection for more than three years. 原始检查表必须保留三年以上以备检查。

Checklist Completed Date: 检查表完成的日期

Signed: 签名

3

范文四：学生健康检查表

编号:

像 中华人民共和国预防性健康检查用表

学生健康检查表 片

学校名称: 班级: 专业: 建表日期: 年 月 日 学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年 月 日 家庭住址: 既往史:肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病(病名) 其它(病名) 既往疾病诊断日期: 年 月 日

检 查 日 期

检 查 项 目

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

身高 cm

坐高 cm 形 体重 kg

胸围 cm 体

肺活量 ml 机 血压 kpa

脉搏(次/分) 能

医生签名

心

肺 内

肝

脾

科

医生签名

检 查 日 期 检 查 项 目

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

右 听力 左

耳

鼻 五

扁桃体

龋齿

沙眼

色觉

官 右

视力

左

医生签名

头部

颈部

胸部

四肢 外

皮肤

淋巴结

科

医生签名

范文五：职业健康检查表

附件2

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别: 上岗前 , ,

在岗期间, ,

离岗时 , ,

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名: 性别:

身份证号码: 婚姻状况:

总工龄: 接害工龄:

毒害种类和名称:

受检人签名 用人单位签章

年 月 日 年 月 日

一、职业史,由受检者本人填写,

起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名: 诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈:

经期

三、月经史: ,初潮 ——— 停经年龄, ——————

周期

四、生育史:现有子女 人～流产 次～早产 次～

死产 次～异常胎 次

五、烟酒史:不吸烟～偶吸烟～经常吸 包/天、共 年,

不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年, 六、其它

七、症状

年 月 日 年 月 日 项 目 项 目 1.头痛 35.气短 2.头,晕,昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5. 嗜睡 39.咳痰 6. 多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.视力下降 50.肝区痛 17.眼痛 51.腹泻 18.羞明 52.便秘 19.流泪 53.尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23.流鼻血 57.皮肤搔痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60.脱发 27.口渴 61.关节痛 28.流涎 62.四肢麻木 29.牙痛 63.动作不灵活 30.牙齿松动 64.月经异常 31.刷牙出血 65. 32.口腔异味 66. 33.口腔溃疡 67. 34.咽痛 医生签名 *有上述症状用“，”表示～无症状用“,”表示

八、体征

项目 检查结果 检查医师(签章) 备注

一般状况 一

般脉率 次/分 情

况

血压 mmHg

裸视力 L R

视力

矫正 L R

晶体

眼底 五

外耳

左

听官 力 右

鼻

口腔

咽喉

心脏 内 肺

肝 科

脾

项目 检查结果 检查医师(签章) 备注

甲状腺 外

浅表淋巴结 科

皮肤粘膜

皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力 神

经 肌张力 系

共济运动 统

感觉异常

三颤

病理反射

其

它

九、化验及其它检查

项目 化验结果 化验医师(签章) 备注

9 白细胞×,,

中性 %

淋巴 % 血 单核 %

12红细胞×,,/L

血红蛋白 g/L

9血小板×,,/L

尿蛋白

尿糖 尿 红细胞

白细胞

管型

ALT 肝

功 ,,,,, 能 乙肝二对半 胸部,线检查 心电图 ,超,肝、胆、脾、肾, 脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿:铅砷镉锰氟 血:铅 尿:δ,氨基乙酰丙酸 血:锌原卟啉 尿:β,,微球蛋白 全血:胆碱酯酶,u,

,,, , 肺

,,,, , 功

,,,,,,,能 , ,

化验及其它检查报告粘贴处:

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