范文一：手术同意书（范本）

手术同意书(范本)

手术前医师都要向患者或家属交待术中或术后可能发生的危险，并列出一份可能发生危险的文书，让患者或家属签名同意，然后才能实施手术。手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律文书。一部分医务人员把手术同意书作为免除责任的“护身符”，无论大小手术，尽量多列手术风险，罗列的手术风险越来越多。一些患者或家属认为这是一种承诺书，承诺出现所列举的危险医院不负责任，签字前顾虑重重。更有人认为这是医院乘人之危签订的霸王合同或生死合同。手术同意书是何种法律性质的文书,有必要从法律上予以明确。

手术同意书的概念和内容 一、

?手术同意书的概念

笔者认为，手术同意书是医患之间约定，由患者授权医师实施手术，患者自愿承担手术风险的协议。

?手术同意书的内容

卫生部发布的《病历书写规范》规定，手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。卫生部的规范把并发症与手术风险并列不妥，手术风险包含难以避免的并发症。

由于手术同意书的格式没有统一规定，各个医院的手术同意书的格式也不一样，但其基本内容是一致的。一般都有以下几项内容:?患者的基本情况;?术前诊断;?拟实施的手术方案;?术中、术后可能出现的并发症和意外;?医患双方签字。

不同的病人、不同的病情，主要是手术方案、手术风险的不同。笔者认为手术同意书的实质内容为是否手术及手术风险的确定和承担。

手术同意书在不同的医院使用的名称不一样,有手术告知书、手术协议书、手术知情同意书、手术自愿书，术前谈话记录等等，但其内容、性质和作用是一致的。2002年8月卫生部发布的《病历书写规范》将名称确定为手术同意书。

由于对手术同意书的性质认识不一，手术同意书的定义也就不一样。主要有以下几种:

?手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

?手术同意书是医师将患者即将接受手术治疗的方案、手术风险等问题制成的法律文件，向患者或家属告知，在对方充分知情的情况下做出选择，同时也是获得对方授权实施手术的文字材料。

?手术同意书是医患双方对是否实施手术的合意书。

客观地说，?、?对手术同意书的定义仅从形式上作了表述，没有揭示其内涵，?说明了手术同意书的部分内涵，但对其完整内涵没有揭示出来。

要全面、准确地界定手术同意书的概念，应当搞清以下两个问题:一是为什么手术等特殊的医疗行为要签订同意书，而一般医疗行为不需要签订同意书?二是手术同意书是单方法律行为还是双方法律行为?

二、为什么术前要让患者签字同意?

其一，手术有风险性。所谓风险,牛津大字典释义为“遭到损伤、不利或毁坏的机会”。手术是一种直视下人为地将病变组织、器官与正常组织、器官分离的技术。手术治疗以破坏性为前提，以损害患者现实的健康权来实现治病救人的目的。为了避免患者术中的疼痛，还需要采取局部或者全身麻醉。由于手术的不确定因素较多，手术引起患者新的疾病甚至死亡的风险与疾病的治疗效果犹如一对孪生兄弟，一直相伴相随。有时候手术可能达不到根治疾病的目的，达不到患者希望的理想状态，甚至使患者失去生命。手术风险具有不确定性、不可预测性或者不可避免的特征。

其二，患者身体的自主性。人的生命健康权是受法律严格保护的。个人身体所蕴含的生命和健康，只有自己有处置权，其他任何人无权处置。

手术这种有风险性的医疗行为包含着对患者身体即健康权、生命权的处置。患者对自己的身体有处置权，但又不可能自己给自己做手术;医师有手术技能，但又无权利处置患者身体。这就出现了矛盾。患者出于治疗疾病的需要，授权医师在自己的身体上实施有风险性的医疗行为。这就象顾客到理发店允许理发师剪掉其多余的头发一样。在患者身体上实施手术不是医师自然拥有的权利，医师实施手术基于患者的授权。手术同意书的签订正是患者对其身体支配的外部表现形式。

三、术前患者签字同意的性质

关于术前患者签字同意的性质，有以下几种观点:

?授权同意说。认为患者术前签字同意是患者授权同意医师在自己身体上实施手术。

?手术风险承担同意说。认为患者术前签字同意是患者对医院提出的手术风险条款的同意，表示同意自己愿意承担手术风险。

?附随义务说。认为患者术前签字同意仅产生证据上的法律后果，即医方已履行了术前告知手术风险等相关情况的附随义务。

?支配说。认为手术行为是为治病救人的积极的损伤治疗，是为患者健康恢复所需要的，

这种需要此时乃为患者现实健康权的主要内容，患者接受外部积极的损伤治疗，是患者支配健康权的结果。

为什么手术等特殊医疗行为需要征得患者同意，而其他医疗行为不需要征得患者同意呢?因为手术等特殊医疗行为与一般的医疗行为相比，会给患者的身体(生命和健康)造成侵害，或者会给患者的财产利益带来重大改变，即有人身或财产的风险性。这种有风险性的医疗行为包含着对患者身体和财产的处置。手术风险性是催生患者术前签字的决定性因素。手术风险承担是手术同意书要解决的主要问题。患者术前签字同意是其出于治疗疾病的需要，授权同意医师在自己的身体上实施手术，并愿意承担手术风险的行为。

四、手术同意书是单方法律行为还是双方法律行为?

手术同意书是单方法律行为还是双方法律行为?也就是说手术同意书是不是一种合同，有以下几种观点:

1. 手术同意书不是合同书，不具有合同的功效。手术同意书的意义一是从程序上表明手术合法。二是表明患者对手术的应有损害及可能的风险已经知晓。

2.手术同意书可以视为一种合同，一旦发生合同列举的风险，患者应当承担。

3.手术同意书是一种格式合同，其中的风险责任承担条款是无效的。

手术同意书是不是一种合同，必须用合同的特征来衡量。合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同的法律特征:?合同是双方或多方的民事法律行为;?订立合同的目的必须是产生、变更、终止一定的民事权利义务关系;?合同当事人各方的法律地位平等。

手术同意书具有以下特征:

其一，手术同意书不仅有患者的同意，还包含着医师的告知，是双方法律行为。

其二，是否手术取决于患者的自愿，双方的法律地位平等。

其三，在医患之间设定了权利义务。

医方的权利义务:医方依据同意书享有在患者身体上实施手术的权利。同时，医方也负有提供手术治疗服务的义务。这种权利义务实际上是相同的，因为在患者身体上实施医疗行为既是医方的一项权利，又是一项义务。

患者的权利义务:患者一旦签字同意，就享有接受手术服务的权利，提供身体进行手术、支付手术费用、承担手术风险的义务。

手术同意书所设定的权利义务具有隐形性和默示性的特点，手术风险由谁承担不能直接从手术同意书中得出，但从条款中可以推断出来，医方告知患者应当手术，但手术有风险，

患者同意手术，就意味着默认愿意承担手术风险，这是一种不言自明的表述。

手术同意书符合合同的特征，是医患双方就手术及手术风险承担的合意，是一种不典型的格式合同。

五、手术风险承担的条款是否有效

有一种意见认为，手术同意书中手术风险由患者承担的条款违反《合同法》第41、53条规定，免责条款无效。

手术同意书中手术风险由患者承担的条款是否违反《合同法》第41、53条规定?认真分析一下相关条款就会清楚。《合同法》第41条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。第53条规定，合同中对造成对方人身伤害的免责条款无效。

手术风险的发生既不是医师的过错造成的，也与患者无关，而是医学科学发展局限产生的不良后果。

如果医师在手术风险承担条款中列举了医务人员通过努力可以防止的情况，就不属于手术风险，就违反了《合同法》第41、53条规定，不属于手术风险的这部分内容当然是无效的。

如果手术同意书中仅对手术风险由患者承担进行了约定，就不属于免除医方责任、加重患者责任、排除患者主要权利，也就不包含医方故意或过失造成患者人身损害不承担责任的意思。笔者认为手术同意书中对手术风险由谁承担的约定并没有违反《合同法》第41、53条规定，因而是有效的。这是因为:

?手术等特殊医疗行为具有风险性，法律没有规定行为人要承担无过错责任，而只是采用了过错推定的归责原则。如果不能通过免责条款免除行为人的无过错但又确已给对方造成的不良后果，事实上将禁止在医疗行业使用免责条款，使医务人员畏首畏尾，这将极大地限制医疗行业正常业务的开展，阻碍医学科学发展，最终也会损害患者的合法权益。

?受害人同意是侵权行为法的一项重要法律原则。古罗马时期就有"经同意的行为不为违法"的法谚。被害者同意需符合以下要件: ?受害人同意须为预先作出;?受害人同意必须明确表示;?受害人同意的内容为对将来产生的损害后果的承担，从而免除侵害行为人对该项损害后果的责任;?受害人同意应当真实、自愿;?受害人须具有同意能力;?加害人必须尽到充分的告知、说明义务;?不得违反法律的强制性规定以及公共秩序、善良风俗。手术同意书中的手术风险承担条款符合上述要件。

值得欣慰的是，虽然我国现阶段的法律没有规定自愿承担风险或者自愿承担损害为加害

人的免责事由，但在中国人民大学起草的《中国民法典?侵权行为法编》草案建议稿第22条中规定了“自愿承担损害”条款，该条款规定“受害人明确同意对其实施加害行为，并且自愿承担损害后果的，行为人不承担民事责任。受害人自愿承担损害的内容违反法律或者社会公共道德的，不得免除行为人的民事责任。”

?在充分行使知情同意权的情况下，患者作为潜在利益获得者应该承担潜在的手术风险，非医方过错出现的不良后果应该由患者自行承担。不论在理论上是否承认手术同意书中手术风险承担条款的效力，手术风险的这种承担方式，在实践中一直是这样运作的，理论只是对实践中这种运作方式作出合乎逻辑的诠释而已。

综上所述，手术同意书既不是“生死状”，也不是“护身符”，是医师在患者身体上实施手术，患者同意承担手术风险的根据，是医患双方权利义务在医疗过种中的具体表现形式。

文章来源:免费法律咨询

范文二：实习同意书(范本)

實習同意書（範本） 茲同意 （校名） 科/系/所外國學（國別） （護照英文名，中文名 ）生

西元 年 月 日生，自民國 年 月 日起至 年 月 日止計 月 日在本公司進行實習，特此證明。

備 註：

實習機構相關證明文件：

一、 屬企業者，其公司登記證或商業登記證、最近一年營利事業所得稅結算申

報書或採購實績證明文件影本及其他足資審核之相關文件影本。但實習機構為新設企業或金融服務業在臺辦事處者，得免附最近一年營利事業所得稅結算申報書。

二、 屬各部會所屬財團法人者，其立案證明、組織章程及其他足資審核之相關

文件影本。

三、 屬外僑商會者，應提具商會正式申請函。

四、 屬提供大專校院校外實習課程或訂有產學合作契約之企業或法人

者：應提具實習或產學合作契約相關文件影本。

范文三：同意书填写范本

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相关资料.

同意书填写范本,

致移民署,

赴台旅游审查,

家长同意书,

父亲: 曹华(身份证号420503197612095511), 母亲

(身份证号), 同意女儿曹雨婷(性别女, 出生日期2005年2

月18日, 身份证号420503200502185625), 参加浙江光大国际

旅游有限公司地台湾八天游, 将预计2009年2月26日出发到

台湾, 与爷爷曹瑜林(性别男, 出生日期1947年10月13日, 身

份证号码420500194710131819)一起前往到台湾旅游, 在台8

天旅游安全一切由爷爷曹瑜林和长江轮船海外旅游总公司担保,

特此声明, 请察存～ ,

,

,

同意人签字: ,

2009.02.24,

范文四：知情同意书范本

附件2

知情同意书范本

试验用医疗器械名称及型号规格：

申办者：

方案名称：

方案编号：

方案版本号：

知情同意书版本号：

临床试验机构：

研究者：

XXX您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试

验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处和

可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在参加临床试验前务必

仔细阅读。本知情同意书提供给您的信息可以帮助您决定是否参加此项

临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充

分理解有关的内容。您是否参加本项试验是自愿的，如果同意参加该临

床试验，请在知情同意书的声明中签字。

试验名称和目的：

试验方法和内容：

试验过程和期限：

试验的资金来源和可能的利益冲突：

可能的受益：

可能的风险与不适：

与试验相关伤害的治疗和经济补偿：

可能被分配到的试验组别：

本次试验之外的替代诊疗方法：

医疗记录的保密方式：

试验期间可能获得的免费诊疗项目和其他相关补助：

自愿参加、退出试验：

您可以选择不参加本项试验，或者在任何时候通知研究者后退出试

验而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影

响。

如果您需要其他诊断/治疗，或者您没有遵守试验计划，或者有任

何其他合理原因，研究者可以终止您继续参与本项试验。

您可随时了解与本试验有关的信息资料和研究进展，如果您有与本

试验有关的问题，或您在试验过程中发生了任何不适与损伤，或有关于

本项试验参加者权益方面的问题您可以通过 （电话号码）与 （研究者或者有关人员姓名）联系。

受试者声明

我已经仔细阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已

得到解答。我理解参加本项试验是自愿的，我可以选择不参加本项试

验，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任

何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。

如果我需要其他诊断/治疗，或者我没有遵守试验计划，或者有其

他合理原因，研究者可以终止我继续参与本项临床试验。

我自愿同意参加该项临床试验，我将收到一份签过字的“知情同意

书”副本。

受试者签名： 日期： 年 月 日

受试者因无行为能力等原因不能签署知情同意的，或受试者为未成年人的，由其监护人签署。

监护人签名： 日期： 年 月 日 同受试者关系：

受试者不能签署知情同意书的理由：

研究者声明

我已准确地将知情同意书内容告知受试者并对受试者的提问进行了解答，受试者自愿参加本项临床试验。

研究者签名： 日期： 年 月 日

范文五：受试者同意书范本

藥品,床試驗受試者同意書範本 反黑處為執行醫院不同而隨之變動的部份

計畫名稱,

執,單位, 委託單位/藥廠, 主要主持人, 職稱, 電話, 協同主持人, 職稱, 電話, 二十四小時緊急,絡人電話, 受試者姓名,

性別, 出生日期,

病,號碼,

通訊地址,

,絡電話,

法定代,人/有同意權人姓名, 與受試者關係,

性別, 出生日期,

身分證字號,

通訊地址,

,絡電話,

1.藥品全球上市現況簡介,

2.試驗目的,

填寫,明,本段,之敘述內容須呈現藥品優,,床試驗準則第二十

二條第款之意涵,亦即需清楚清楚,明,床試驗為一種

研究,並,目的。

3.試驗之主要納入與排除條件,

4.試驗方法及相關檢驗,

填寫,明,本段,之敘述內容須能充分表達藥品優,,床試驗準則

第二十二條第三款、四款、,款、十九款及二十款所定之

意涵,簡要,明以下各點,

,三,試驗治,及每個治,之隨機分配機,。

,四,治,程序,包含所有侵入性,為。

,,,,床試驗中尚在試驗中之部分。

,十九,受試者預計,與,床試驗之時間。

,二十,大約受試者人,。

5.可能產生之副作用、發生,及處,方法,

填寫,明,本段,之敘述內容須表達藥品優,,床試驗準則第二十

二條第十八款所定之意涵,適,,明受試者終止,與試

驗之可預期情況及,由。

6.其他替代,法及,明,

填寫,明,本段,之敘述內容須表達藥品優,,床試驗準則第二十

二條第九款所定之意涵,適,,明其他可能之治,方式

或,程,及其重要好處

7.試驗預期效,,

填寫,明,本段,之敘述內容須表達藥品優,,床試驗準則第二十

二條第八款所定之意涵,,明,與試驗可合,預期之,

床,,。

8.試驗進,中受試者之禁忌、限制與應配合之事項, 填寫,明,本段,之敘述內容須表達藥品優,,床試驗準則第二十

二條第五款及第七款所定之意涵,適,,明受試者之責

任,及對受試者或對胚胎、嬰兒或哺乳中幼兒之可預期

危險或,,處。

9.機密性,

填寫,明,本段,之敘述內容須適,表達藥品優,,床試驗準則第

二十二條第十四款及十五款所定之意涵。

,第十四款,經由簽署受試者同意書,受試者即同意其

原始醫,紀,可直接受監測者、稽核者、人體試驗委員

會及主管機關檢閱,以確保,床試驗過程與,據符合相

關法,及法規要求,並承,絕,違反受試者身分之機密

性。

,第十五款,辨認受試者身分之紀,應保密,且在相關

法,及法規要求下將,公開。如果發表試驗結果,受試

者之身分仍將保密。

10.損害補償與保險,

? 如依本研究所訂,床試驗計畫,因發生,,反應造成

損害,由OOO公司,或與OOO醫院共同,負補償責

任,詳,附件補償,明,如保單及/或院訂補償要

點,。但本受試者同意書上所記載之可預期,,反

應,,予補償。

? 如依本研究所訂,床試驗計畫,因而發生,,反應或

損害,本醫院願意提供專業醫,照顧及醫,諮詢。您

,必負擔治,,,反應或損害之必要醫,費用。

? 除前二項補償及醫,照顧外,本研究,提供其他形式

之補償。 ,您,願意接受這樣的風險,請勿,加試

驗。

? 您,會因為簽署本同意書,而喪失在法,上的任何權

,。

? ,本研究有投保責任保險。本研究未投保責任保險。,

,註,是否記載保險有關事項,由試驗委託者及試驗機

構自,決定,。

填寫,明,本段,之敘述內容須適,表達藥品優,,床試驗準則第

二十二條第十款、十一款及十二款所定之意涵。

,第十款,試驗相關損害發生時,受試者可得到之補償或

治,。

,第十一款,如有可獲得之補助,應告知,與,床試驗之

受試者。

,第十二款,如有應支付之費用,應告知,與,床試驗之

受試者。

11.受試者權,,

A. 試驗過程中,與你(妳)的健康或是疾病有關,可能影

響你 (妳)繼續接受,床試驗意願的任何重大發現,

,將即時提供 給你(妳)。

B. 如果你(妳)在試驗過程中對試驗工作性質產生疑問,

對身為患者之權,有意,或懷疑因,與研究而受害

時,可與本院之,床試驗審查委員會,絡請求諮詢,

其電話號碼

為,_____________。

C. 為進,試驗工作,你(妳)必須接受 醫師的照顧。

如果你(妳)現在或於試驗期間有任何問題或,況,請

,必客氣,可與在 醫院 部 科的 醫師,

絡,24小時 ,繫電話,___________________,。

本同意書一式2份,醫師已將同意書副本交給你

(妳),並已完整,明本研究之性質與目的。_____

醫師已回答您有關藥品與研究的問題。 填寫,明,本段,之敘述內容須適,表達藥品優,,床試驗準則第

二十二條第十,款及十七款所定之意涵。

,第十,款,,新資訊可能影響受試者繼續,與,床試

驗之意願,受試者、法定代,人或有同意權之人會被,

即告知。

,第十七款,進一步獲知有關試驗之資訊和受試者權,

之,絡人,及與試驗相關之傷害發生時之,絡人。

12.試驗之退出與中止,

您可自由決定是否,加本試驗,試驗過程中也可隨時撤銷同意,退出試驗,,需任何,由,且,會引起任何,愉快或影響其日後醫師對您的醫,照顧。試驗主持人或贊助廠商亦可能於必要時中止該試驗之進,。 填寫,明,本段,之敘述內容須表達藥品優,,床試驗準則第二十

二條定之意涵,適,,明受試者為自願性,與試驗,可

,同意,時退出試驗,而,受到處罰或損及其應得之,

,。

13.簽名

主要主持人、或協同主持人已詳細解釋有關本研究 計畫中上述研究方法的性質與目的,及可能產生的危險與,,。 主要主持人/協同主持人簽名,

日期,????,??月??日

B. 受試者已詳細瞭解上述研究方法及其所可能產生的危險與,,,有關本試驗計畫的疑問,業經計畫主持人詳細予以解釋。 本人同意接受為,床試驗計畫的自願受試者。 受試者簽名,

法定代,人簽名,

日期,????,??月??日

有同意權人簽名,

日期,????,??月??日

C. ,證人,

姓名,

身分證字號,?????????? ,絡電話, ?????????? 通訊地址,

簽名, 日期,????,??月??日

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