范文一：散客户信息登记表-模板

密级：机密 编号：GDS3120211003

填表人：

审核人：

零售客户信息管理表

客户姓名 xxxx 客户代表 客户经理 性别 地区 男/女 xx 省 xx 市

客户等级 A/B/C/S 有变更的描 客户性质及来源

意向/潜在，写出来源描述（百度，客户介 述为：A →B（xxxxxx） 绍等） 联系方式 手机，座机，小灵通、QQ、邮箱、邮编，传真、有的信息全部登记 通讯地址 描述详细的收件地址，有特殊情况的注明 价格概况 价格表述：哪款产品报价，报价多少，有无买赠促销活动有的话具体描述，包 邮条件。打折优惠，打折条件 品名 品牌 规格 价格 品名 品牌 规格 价格 备注

客户概况 简单全面描述客户情况：1.客户主要感兴趣的产品是什么；2.之前有没有使用过 这类产品，如果有能问到客户用什么品牌更好。如果没有使用过，了解一下客 户是因为什么想使用这款产品。4.客户所咨询的产品是否是本人要使用，如果不 是，是给谁使用的 5.客户对价格的敏感度，对快递的要求。

回访日期 回访情况

密级：机密 编号：GDS3120211003

填表人：

审核人：

零售客户回访信息登记表

客户姓名 回访日期

xx-xx-xx xx-xx-xx

xxxx

地区 回访情况

Xx 省 xx 市

登记回访情况。结尾：建议 xx-xx-xx 回访。 （x'xx''）

密级：机密 编号：GDS3120211003

填表人：

审核人：

零售客户进货信息登记表

姓名

进货日期 品 名 品牌 规格

性别

单 价 数 量

地区

金 额 金额累计 备注

范文二：[表格类模板]客户信息登记表

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

客户信息登记表 客户信息登记表

手机 家庭住址 性客户姓名 身份证 别 保险公司与险种 保险金额 生效日 年交保费 保险期间

性 配偶 身份证 现别 有

性商子女1 身份证 业别 保

险性子女2 身份证 与别 社

会性父亲 身份证 保别 险 性母亲 身份证 别

客户需求 推荐险种 客户意向 成交记录 追踪

回访记录 拜访日期 年 月 日

范文三：客户登记表和客户确认书【模板】

客户登记表

中介公司： 经纪人及联系电话： 看房时间： 年 月 日 时

客户资料：

1、客户名称（中∕英文）：

2、联系人： 职位：

3、现办公地址： 现办公面积：

4、需求建筑面积（平方米）： 经营范围：

5、意向楼层/单位： 使用时间：

中介公司经纪人签署： 日期：

发展商现场人员签署： 日期：

客户确认书

致： （中介公司）

贵司经纪人 于 年 月 日 时带领 （客户）看房，意向楼层/单位为 ，我司确认该客户为贵司的客户资源，本确认书的有效期为两个月，请贵司洽谈租赁条件并尽快促成客户与我司签署《租赁意向书》或《租赁合同》。若贵司无法在该有效期内完成该客户的租赁代理服务，请提前十天向我司申请续签本确认书，经我司审核同意，可另行延续本确认书的有效期。

XXXXXXXXXXX公司

负责人：

年 月 日

范文四：美容客户登记表模板（文档11篇）

以下是网友分享的关于美容客户登记表模板的资料11篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。

第1篇

密级:机密 编号:GDS3120211003

填表人:

审核人:

零售客户信息管理表

客户姓名 xxxx 客户代表 客户经理 性别 地区 男/女 xx 省 xx 市

客户等级 A/B/C/S 有变更的描 客户性质及来源

意向/潜在，写出来源描述(百度，客户介 述为:A ?B(xxxxxx) 绍等) 联系方式 手机，座机，小灵通、QQ、

1

邮箱、邮编，传真、有的信息全部登记 通讯地址 描述详细的收件地址，有特殊情况的注明 价格概况 价格表述:哪款产品报价，报价多少，有无买赠促销活动有的话具体描述，包 邮条件。打折优惠，打折条件 品名 品牌 规格 价格 品名 品牌 规格 价格 备注

客户概况 简单全面描述客户情况:1.客户主要感兴趣的产品是什么;2.之前有没有使用过 这类产品，如果有能问到客户用什么品牌更好。如果没有使用过，了解一下客 户是因为什么想使用这款产品。4.客户所咨询的产品是否是本人要使用，如果不 是，是给谁使用的 5.客户对价格的敏感度，对快递的要求。

回访日期 回访情况

2

密级:机密 编号:GDS3120211003

填表人:

审核人:

零售客户回访信息登记表

客户姓名 回访日期

xx-xx-xx xx-xx-xx

xxxx

地区 回访情况

Xx 省 xx 市

登记回访情况。结尾:建议 xx-xx-xx 回访。 (x’xx’’)

3

密级:机密 编号:GDS3120211003

填表人:

审核人:

零售客户进货信息登记表

姓名

进货日期 品 名 品牌 规格

性别

单 价 数 量

地区

金 额 金额累计 备注

第2篇

客户登记表

中介公司:

经纪人及联系电话:

看房时间: 年 月 日 时

客户资料:

1、客户名称(中?英文):

2、联系人: 职位:

4

3、现办公地址: 现办公面积:

4、需求建筑面积(平方米): 经营范围:

5、意向楼层/单位: 使用时间:

中介公司经纪人签署: 日期:

发展商现场人员签署: 日期:

客户确认书

致: (中介公司)

贵司经纪人 于 年 月 日 时带领

(客户)看房，意向楼层/单位为 ，我司确认该客户为贵司的客户资源，本确认书的有效期为两个月，请贵司洽谈租赁条件并尽快促成客户与我司签署《租赁意向书》或《租赁合同》。若贵司无法在该有效期内完成该客户的租赁代理服务，请提前十天向我司申请续签本确认书，经我司审核同意，可另行延续本确认书的有效期。

XXXXXXXXXXX公司

5

负责人:

年 月 日

第3篇

姓名性别手机资金历史座机点位区域职务行业年龄

类型

合作

姓名性别手机资金历史座机点位区域职务行业年龄

类型

合作

姓名性别年龄手机

座机QQ房龄类型区域大小按揭小区楼层朝向装修住况房本用途多久多少时间来源

贷史

负债

姓名性别年龄手机座机QQ房龄类型区域大小按揭小区楼层朝向装修住况房本用途多久多少时间来源

贷史

负债

姓名性别年龄手机座机区域品牌车型号牌年限事故保险车

6

本用途多久多少时间来源贷史

颜色

大修

姓名性别年龄手机座机区域品牌车型号牌年限事故保险车

本用途

多久多少来源

贷史

颜色大修

姓名性别年龄手机座机区域

品名年限多少多久时间贷史证书

负债

来源

姓名性别年龄手机座机区域品名年限多少多久时间贷史证

书

负债

来源

组别:姓名:类型:信贷日期:姓名性别年龄手机座机QQ

行业职务学历征信流水社保公金负债

按揭公司性质

用途来源多少多久

财报

证照

7

组别:姓名:类型:信贷日期:

姓名性别年龄手机座机QQ行业职务学历征信流水社保公金负债

按揭公司性质

用途来源多少多久

财报

证照

第4篇

客户注册表

问卷调查表

客户名称:

__________________________________________________

公司类别:?船东 ?船员管理公司 ?都是

自有船舶数量:______ 自有船员数量:________

船员聘用方式:?整船外包 ?零星租聘 ?都是

是否有过网上招聘经验:?有 ?没有

船员管理软件:?没有 ?有。 名称:_________________________

是否愿意尝试网上招聘:?是 ?不愿意

8

是否愿意和其他同行公司进行船员信息交流:?是 ?不是

是否愿意接收付费购买服务:?不愿意 ?愿意 ?300

RMB以下/年 ?300 RMB/年 ?500 RMB/年

?700 RMB/年 ?1000 RMB/年 最希望得到什么样的

服务:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

第5篇

客户登记表

日期:

客户姓名 年龄 性别 职业 装修预算 家具定位 目前装修

情况 户型 ?豪华型 ?经济型 ?个性型 ? 男 ? 女 所在小

区 联络电话 QQ&邮箱 面积 预计装修时间 ?其它功能需

求 ? 旧房改造/返修 ?3 居室 ?2 居室 ?1 居室 ? 现代风

9

格 ? 其他 ? 根据空间功能 ?其它

年

月

日

? 全毛胚房 ?别墅 ?复式

? 半毛胚房 ?4 居室

风格喜好

? 美式古典风格 ? 欧式风格 ? 田园风格 ? 后现代风格

? 新中式风格 ? 地中海风格 ? 浅色调 ? 其它 ? 两口之

家 ? 深色调 ?冷色调 ?暖色调

色彩喜好

家庭成员

? 三口之家

? 四口之家

? 五口之家

? 其它

客户要求及说 明(重要)

客户分析(重 要)

10

第6篇

客 户 登 记 表

日期:

姓名:性别:电话:客户途径:?来访 ?来电

地址:区域:客户区域评级:

年龄:?25岁以下 ?26—35岁 ?36—45岁 ?45—55岁 ?55岁以上

职业:?国有企业 ? 非国有企业 ? 公务员 ? 私营业主 ? 个体

?投资客?股票族?外地工作?其他

认知途径:?报纸?电视 ?户外广告 ?楼书派发?熟人介绍

?现场包装 ?观光客、市调 ?走过路过?分销带客

?其它

需求面积:?50?以下 ?80—100? ?101—140? ?141—180? ?180?以上 价格需求:?4500元以下 ?4500—5000元 ?5000—5500元 ?5500元以上

月 收 入:?4500元以下 ?4500—5000元 ?5000—5500

11

元 ?5500元以上

付款方式:?公积金贷款 ?商业按揭 ?一次性付款 ?其他:

用途:?投 资 ?自 用?租赁?投资兼自住

询问重点:?位置 ?规划 ?环境 ?配套 ?房型 ?面积 ?价格 ?朝向

?付款方式 ?物管及费用 ?实用率 ?建材 ?租金行情

?交通 ?车位 ?发展商背景 ?其它

A :意向明显 B:意向不足，需销售人员跟踪、引导 C:意向明显但资金不足

D :无意向

置业顾问:

第7篇

客户登记表

尊敬的客户，您好～

为了准确把握您需要的设计风格，满足您的家居功能要求，为您提供完善的服务，我们的设计师必须对您的喜好等有所了解，只有充分了解，才能满足您的需要，为您设计最好、最适合的图纸，让您的家更完美～

12

客户姓名:_________ 联系电话:_________

地 址:____________________________

预计装修总费用:__________元

居室面积:(建筑面积)__________平米

居室种类:?平层 ?错层 ?跃层 ?复式 ?别墅 ?其它

卫 生 间:?一卫 ?两卫 ?三卫 ?其它

喜欢的装修风格:?中国古典风格 ?简欧风格 ?现代风格

?自然乡土风格 ?混合型风格 ?日式风格

?田园风格 ?地中海风格 ?中式风格

?其他

家居整体色调:?偏冷 ?偏暖 ?根据房间功能

您选择装饰公司的关键因素:(A:为主要因素，B:为次要因素。)

?价格 ?设计 ?品牌形象 ?人员素质

?动作效率 ?施工质量 ?家居饰品配套功能

您爱好的装修材料品牌:

水:?日丰 ?伟星 ?金牛 ?其它

线:?铜陵长江 ?绿宝 ?闪奇 ?远东 ?其它

板材:?莫干山 ?大王椰 ?免宝宝 ?财山 ?其它

13

油漆:?多乐士 ?立邦 ?来威 ?长春藤 ?长颈鹿 ?其它

设计师为了更好的了解您对家装的需求，设计出更好、更适合您的装饰风格。谢谢填表～ 用心造就完美 完美源于细节

新诚设计装潢工程有限公司

第8篇

客户信息登记表

时间:

姓名

病症

诉求

地址

生活

方式心律?齐?不齐性别年龄职业过敏源腰围联系电话吸烟:?是?否烟龄年支/天;饮酒:?是?否酒龄年ml/天;熬夜:?无?偶尔?经常?一直个月;压力:?大?中?小;体力活动:?大?中?小

脂肪摄入量:?多?中?少盐摄入量:?多?中?少甜食摄入

14

量:?多?中?少高血压:

?血管性?内分泌性?肾源性?妊娠性?药物性病程:

糖尿病:

?I型??型?心脑血管病?低血糖?酮症酸中毒?尿毒症?肢端坏疽病程

肝病:

?大三阳?小三阳?脂肪肝?酒精肝?硬化?腹水?肿块?急慢肝炎?肝昏迷胆病:

?黄疸?慢性胆囊炎?胆结石?胆囊息肉?胆道梗阻病程:

冠心病:

?左心室肥厚?心衰?心绞痛?心肌梗塞?栓塞?动脉粥样硬化?哮喘?痛风脑血管病:

?缺血性卒中?脑出血?短暂性脑缺血?血栓?意识障碍?半身不遂?四肢瘫痪?动脉粥样硬化?脑供血不足?颈椎管狭窄?脑瘤病程:

肾病:

?肾盂肾炎?肾衰竭?尿毒症?前列腺炎?尿道炎?附件炎病程:

肾动脉狭窄:

?单侧?双侧?萎缩?大动脉炎?大动脉硬化?血栓?肾衰竭

?钠潴留症、血钙血钾症?外周血管病病程:

颈腰椎病:

15

?腰肌劳损?突出?腰椎增生?椎管狭窄?颈椎增生?压迫神经?骨质增生病程:肠胃病:

?食管炎?肠胃炎?浅表性胃炎?胃溃疡?胃出血?息肉?阑尾炎病程:

妇科:

?痛经?血块?经期前后?量多?量少?闭经?崩漏(大出血)?小产?手术?白带?黄带?异味?尿道感染?宫颈炎?盆腔炎?子宫肌瘤病程:

眼病:

?视网膜病变?眼底病变?结膜炎?青光眼?白内障病程:

其他:

—————————————————————————————————————————症状:?面色苍白?面晦暗?面青黑?面黄?面红

?嘴淡乏味、苦、咸、甜、辣、泛酸?干渴?多饮?多食?善饥?食少?厌油腻?舌僵、痛?咽干?咳嗽?痰多色?头晕?头痛?偏头疼?头皮麻木?后颈痛?眼胀痛?眼干涩?眼畏风?流泪?眼轻度黄络?轻度红络?乏力?恶心?呕吐?白天嗜睡?睡眠呼吸暂停?记忆下降?失眠?多梦?贫血?情绪波动?神经衰弱?心烦?心悸?心慌?气短?胸闷?哮喘?胸痛?肋痛?肌肤干枯?腋下潮湿?多汗?自汗?潮热?手心汗?脚心烧?畏寒肢冷?四肢疼痛年月日身高体重BMI 现病史与既往病史

16

?气胀?呃逆?嗳气?胃胀?胃痛?反流?腹胀?便秘?便溏?腹泻?肠鸣?颈部疲劳、僵硬?后枕颞部搏动?腰酸?腰胀?腰痛?背部疼痛?膝痛?痛风?腰酸腿软?下肢无力?末梢感觉减退?下肢麻痹?上肢麻痹?间歇性跛行

?四肢浮肿?面部浮肿?腹水?多尿?夜尿增多?尿黄?血尿?蛋白尿?尿少?尿流变细?尿频?尿急?尿痛?尿不尽?痛经?闭经?阳痿?早泄?性冷淡其它:

血压:最高血压最低血压病程特点?持续性?阵发性?进展性血脂:胆固醇甘油三脂低密度脂蛋白高密度脂蛋白

糖尿病:?I型??型空腹肝肾治标:尿蛋白尿潜血转氨酶(肝细胞)

AST 转氨酶(肝实质)胆红素白蛋白胆碱脂酶凝血酶原活动PH

乙肝病毒:表明抗原抗体核心抗体?高血压?心脏病?肿瘤?糖尿病

说明:?乙肝?肾病?肠胃病家族最早发病年龄岁病理指标家族病史

其他

检查

心理

状态?肺结核?浅表淋巴结?甲亢突眼症?美尼尔氏综合症?库欣综合症?帕金森综合症眼底损害级四肢动脉搏动神经系

17

统皮肤其它:?紧张?焦虑?抑郁?急躁?担忧?害怕?多疑?纠结?嗔恨?愤怒其他:

用药史:

手术史:

放化疗:

目前用药:

副作用:

其他:

服药疗效:?好?一般?差?年龄?环境?工作?情绪?性格?心态?价值观?吸烟?喝酒?饮食习惯?睡眠质量?房事劳累?缺乏运动?肥胖?血压?家族史?手术史?药物副作用?高敏治疗历史治疗效果危险因素

其

它

初步

诊断

备注:诊断与建议:危险分层:?低危?中危?高危?极高危

第9篇

客户资料登记表

年 客户姓名: 联系电话:手机 身份证号: 特别忌讳的

18

事情: 地 1. 址: 性格特征:?挑剔 ?低调 2. ?多疑 ?傲慢 ?口若悬河 ?理智稳健 ?优柔寡断 月 日 时 分—— 时 分 ?女 星期 天气 销售人员:

性别:?男

到访次数:?1 次 ?2 次 ?3 次 ?4 次 ?5 次 ?5 次以上 相貌特征: 纪念日: 喜欢的食物: 邮 ?少言寡语 编:____________ ?说一不二 ?外向 ?音乐欣赏 ?金融投资 ?强势

座机 生日:

?瞻前顾后

?成熟稳重

?推三脱四

?喋喋不休

?大大咧咧

?内向

兴趣爱好:?体育/户外运动 ?红酒 ?茶艺

?旅游 ?棋牌

?时尚/服饰

?健身/塑身 ?摄影

?社交/聊天 ?书法/绘画

?影视欣赏

?爱车一族

19

?花卉/园艺

?溜冰/滑雪 ?野外探险/极限运动 3. 4. 5. 6. 7. 8.

?高尔夫

?曲艺

宗教信仰:?佛教 ?道教 ?基督教 ?天主教 ?伊斯兰教 ?其他 是否喜欢养宠物:?是( 户口所在地:?本市 年 龄: ?25 以下 ?本省 ?25-35 ) ?外省 ?36-45 ?否 ?境外 ?46-55 ?56-65 ?65 以上

家庭结构:

?单身贵族 ?二人世界 ?三口之家 ?三代同堂 ?四口之家 ?空巢家庭 ?其它 ?50-80 万元 ?81-150 万元 ?151-200 万元 ?201-300 万元

置业能力:?50 万元以下 ?301-500 万元

?501 -1000 万元 ?高层

?1000 万元以上 ?商铺 ?写字楼 ?别墅 ?300 以上

9.

所需产品类型:?多层

?小高层

10. 所需面积(?) :?80 以下 ?81-100 11. 推荐面积(?) : 12. 所需户型: ?一室 ?错层 13. 关注重点:?位置 ?年限 ?开发商 14. 职 业: ?能源 ?二室一厅 ?跃层或复式 ?价格

20

?101-120

?121-150

?151-180 ?181-200 ?201-300

?二室二厅 ?联排别墅

?三室一厅 ?叠加别墅 ?装修 ?玻璃

?三室二厅 ?独栋别墅 ?家具 ?水电

?四室

?付款方式

?折扣

?朝向 ?工期

?楼层

?使用率

?车位

?物业费用 ?其它 ?房地产 ?律师

?项目配套系统

?会所配套

?建筑商

?金融/保险/证券/投资 ?设计公司

?个体

?商贸(批发/零售) ?自由职业

?IT

?传媒(广告/影视/娱乐) ?文教 ?工业

21

?医疗卫生 ?服务

15. 职 务: ?企业主

?办事处

?出版行业

?公务员 ?高管

?其它

?官员 ?普通职员 ?普通公务员

?中层管理者

?其它

16. 是否经常出差: ?是

17.

?否

?火车 ?飞机 ?轮船

出差的交通工具:?私家车

18. 居住区域:

?迎泽 ?大同

?杏花岭 ?运城

?小店

?尖草坪

?万柏林 ?阳泉

?晋源 ?晋城

?周边市县 ?长治 ?晋源区

22

?晋中

?吕梁

?临汾

?忻州

?朔州

?其它 ?其它

项目部

19. 单

位地点:?迎泽区

?杏花岭区

?小店区

?尖草坪区

?万柏林区

23

20. 出行工具: ?私家车 ?出租车 21. 付款方式: ?一次性 22. 资金来源: ?单位出资 23. 购买目的: ?居住 24. 置业次数:?一次 25. 获知途径: ?路过

?公车 ?电动车 ?分期

车型 ?公交车 ?按揭

车牌 ?自行车 ?步行

颜色

?公积金贷款 ?子女出资 ?他人赠予 ?拆迁 ?其它 ?赠予 ?其它

?个人出资

?父母出资

?商住两用 ?两次 ?短信

?短期投资

?长期投资(租金回报)

?保值、升值

?三次 ?彩信 ?户外

?三次以上 ?电开 ?朋友介绍 ?回笼 ?老客户 ?公司其它项目 ?杂志 ?DM ?活动

?公司资源客户

?工地围挡 ?车身广告

网络(?搜房?搜狐焦点?新浪?房研) ?房交会 ?户外电子屏 ?电梯广告

24

电视(?太原台?山西卫视)

?公交电视

报广(?山晚?山日?太晚?太日?山青?三晋) ?航空媒体 26. 能承受的价格(元/?) :?4000 以下 ?4001-5000 ?5001-6000

电台(?94?107?102) ?8001-10000

?6001-7000 ?7001-8000 ?20001-30000

?10001-12000 ?50001-100000 27. 是否选择带精装楼盘:?是 28. 精装标准:?1000 以下 ?否

?12001-15000 ?100000 以上

?15001-20000

?30001-50000

?1000-2000

?2001-3000 ?3001-4000 ?立体车位 ?3 个

?4001-5000

?5000 以上

29. 需要的车位类型:?地上车位 30. 需要的车位个数:?不需要 31. 获取车位方式:?租赁

?地下车位 ?1 个 ?2 个

?独立车库

?多个

?购买 ?5-10 万 ?10-15 万 ?15-20 万 ?20-30 万 ?30

25

万以上

32. 车位能承受的价格(元/个) :?5 万以内

33. 是否考虑在外地置业，置业地你偏向于:?北京 ?上海&长三角 ?珠三角 ?山东 ?海南(海口、三亚) ?境外(请注明 是否已认购本项目:?是 所购房屋: 成交原因: 未成交原因: 客户级别:?业主 ?A ?B ?C ?D 洽谈内容及事项: 客户组别关系: ?否 认购时间: 签约日期: ) ?其它

客户动机、背景、特质等:

最满意要素: 最不满意要素:

项目部

26

第10篇

客户咨询登记表

年 月 日

客户姓名: 联系电话:

新居房型: 新居地址:

欢迎您来我公司咨询，请您用几分钟的时间对横线以上部分做出行掇方便设计师更迅速、准确的与您沟通，为您设计出最适合您的新居～

? 您是从什么渠道了解到我公司的,

?广告宣传 ?业务员拜访 ?物业公司介绍 ?朋友介绍

? 您是为哪种房型咨询装修方案,

?家用新房 ?家用旧房 ?办公商业用房 ?出租房

? 您新居的面积是以下哪一种,

?100平米以下 ?100—180平米 ?180平米以上

? 您的房屋房型是以下哪一种,

27

?平层 ?错层 ?跃层 ?别墅 ?其他

? 您有几位家庭成员,

?两口之家 ?三口之家 ?四口之家 ?五口之家 ?其他

? 您希望新居的风格是哪一种,

?中式/古典风格 ?欧式风格 ?简约风格

?和式风格 ?新中式风格 ?现代风格 ?地中海风格 ?其他

? 您希望新居的主色调是哪一种,

?时尚的蓝色 ?温情的粉色 ?纯洁的白色 ?清新的绿色 ?温暖的黄色 ?浪漫的紫色 ?沉稳的灰色 ?其他

? 您的装修控制预算大概在多少:

?2—5万 ?5—10万 ?10—15万 ?20万以上

? 您需要的服务模式是哪种,

?设计 ?设计+包工包辅材 ?设计+包工包料

? 您和设计师咨询时最想了解哪方面的内容,

?家装常识 ?设计风格和水平 ?工程质量 ?公司的管理/施工程序 ?价格 ?公司近期优惠活动

? 以下哪个行业是您正在从事的,

?IT ?商贸 ?建筑 ?新闻媒体 ?科研教育 ?政府机关 ?加工制造 ?医疗/保险 ?离

28

退休 ?其他

? 您对设计师建议有何特殊说明:

非常感谢您对易佰装饰的支持和信任～

? 您选择家装公司时最关心的是:

?工程质量 ?设计服务 ?环保价格

? 通过初步咨询后，您对我公司的印象:

?很好 ?好 ?一般

接待人:

第11篇

客户信息登记表

一、 客户来访信息

姓名: 客户编号:F:

Y:

首次来访:

汽车品牌: 型号:

车牌号:

自行驾车: 专职司机:

备注:

(客户后续来访车辆)

29

选择饮品:1、 2、 3、

4、

服装:,、?正装 品牌: ?休闲服 品牌:

手表:

鞋包:

二、背景信息

1、基本情况:

姓名: 身份证号码: 家庭结构:

居住区域: 工作区域:

2、职业情况:

?企业家 ?企业高管 ?政府机关 ?教育、医疗卫生

?金融

3、拥有物业情况:

外地(城市):1、 2、 3、

本地(物业名称) 1、 2、 3、

4、

4、目前居住情况:

5、目前居住物业管理公司: 物管费:

对物业的满意度:

对物业不满意方面:

30

三、购房信息

1、购买物业的类型 高端公寓 排屋

别墅

2、购买物业的理想区域 主城区高端公寓 城西板块高端公寓

钱江新城高端公寓 之江板块高端公寓

3、购买物业的理想面积: m2

4、购买物业的最基本房型需求:两室两厅 三室两厅两卫 四室两厅三卫

其他:

,、购房时机:

,、购买物业服务需求:

,、通过哪些渠道了解购房信息:报纸 电视 广播 房产杂志 亲友

,、常听的广播:?FM91.8 ?FM93 ?FM96.8 ?FM105.4

?FM107 ?其他

四、客户产品趋向信息

,、希望购房时间:?尽快 ?明年年初 其他:

,

,、意向的楼幢:,号楼 ,号楼 ,号楼 ,号楼 ,号楼

,、需求的房型:, , , , ,

31

,、对会所设施有何要求(可多选)

?健身房 ?泳池 ?SPA 美容馆 ?咖啡茶座 ?棋牌室

?影音厅 ?

红酒吧 ?雪茄室 ?书吧 ?其他

,、对高端物业精装修的认可度:

,、希望购买物业的装修风格:

,、最看重哪部分的装修, ?厨房 ?卫浴 ?客厅/餐厅

?卧室 ?电器

,、如果望江府举办客户活动，希望是何种类型的,

?名家论坛 ?私家酒会 ?音乐/歌舞会 ?金融理财

?其他 ,、您期望物业提供哪些附加服务:

五、个人关注的其他事宜:

,、杭州高端项目精装修最认可的项目: ,、精装修物业交付，最担心的问题是什么,

,、对大家品牌的了解,对融创开发精装修物业的信任度,

对样板房的认可度,

,、是否有主动要求通报项目最新信息的要求,?无 ?有

,、希望信息传递的渠道是:,、短信 ,、电话 ,、邮

件 ,、微信

,、如有本项目信息沟通，最不愿意被打扰的时间段: ,、日常兴趣爱好: (空调

冰箱等) ?收纳系统(储物间衣帽间镜箱等) ?其他

32

,、曾经关注的豪宅项目中(浙江范围为主)，有哪些比较

满意,为什么,

,、客户特征描述:

到访时间:

首次: 年 月 日 时 分

二次: 年 月 日 时 分

三次: 年

月 日 时 分 置业顾问

33

范文五：客户信息登记表

客户信息登记表

时间：

姓名

病症

诉求

地址

生活

方式心律□齐□不齐性别年龄职业过敏源腰围联系电话吸烟：□是□否烟龄年支/天；饮酒：□是□否酒龄年ml/天；熬夜：□无□偶尔□经常□一直个月；压力：□大□中□小；体力活动：□大□中□小

脂肪摄入量：□多□中□少盐摄入量：□多□中□少甜食摄入量：□多□中□少高血压：

□血管性□内分泌性□肾源性□妊娠性□药物性病程：

糖尿病:

□I型□Ⅱ型□心脑血管病□低血糖□酮症酸中毒□尿毒症□肢端坏疽病程

肝病：

□大三阳□小三阳□脂肪肝□酒精肝□硬化□腹水□肿块□急慢肝炎□肝昏迷胆病：

□黄疸□慢性胆囊炎□胆结石□胆囊息肉□胆道梗阻病程：

冠心病：

□左心室肥厚□心衰□心绞痛□心肌梗塞□栓塞□动脉粥样硬化□哮喘□痛风脑血管病：

□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血□血栓□意识障碍□半身不遂□四肢瘫痪□动脉粥样硬化□脑供血不足□颈椎管狭窄□脑瘤病程：

肾病：

□肾盂肾炎□肾衰竭□尿毒症□前列腺炎□尿道炎□附件炎病程：

肾动脉狭窄：

□单侧□双侧□萎缩□大动脉炎□大动脉硬化□血栓□肾衰竭

□钠潴留症、血钙血钾症□外周血管病病程：

颈腰椎病：

□腰肌劳损□突出□腰椎增生□椎管狭窄□颈椎增生□压迫神经□骨质增生病程：肠胃病：

□食管炎□肠胃炎□浅表性胃炎□胃溃疡□胃出血□息肉□阑尾炎病程：

妇科：

□痛经□血块□经期前后□量多□量少□闭经□崩漏（大出血）□小产□手术□白带□黄带□异味□尿道感染□宫颈炎□盆腔炎□子宫肌瘤病程：

眼病：

□视网膜病变□眼底病变□结膜炎□青光眼□白内障病程：

其他：

—————————————————————————————————————————症状：□面色苍白□面晦暗□面青黑□面黄□面红

□嘴淡乏味、苦、咸、甜、辣、泛酸□干渴□多饮□多食□善饥□食少□厌油腻□舌僵、痛□咽干□咳嗽□痰多色□头晕□头痛□偏头疼□头皮麻木□后颈痛□眼胀痛□眼干涩□眼畏风□流泪□眼轻度黄络□轻度红络□乏力□恶心□呕吐□白天嗜睡□睡眠呼吸暂停□记忆下降□失眠□多梦□贫血□情绪波动□神经衰弱□心烦□心悸□心慌□气短□胸闷□哮喘□胸痛□肋痛□肌肤干枯□腋下潮湿□多汗□自汗□潮热□手心汗□脚心烧□畏寒肢冷□四肢疼痛年月日身高体重BMI 现病史与既往病史

□气胀□呃逆□嗳气□胃胀□胃痛□反流□腹胀□便秘□便溏□腹泻□肠鸣□颈部疲劳、僵硬□后枕颞部搏动□腰酸□腰胀□腰痛□背部疼痛□膝痛□痛风□腰酸腿软□下肢无力□末梢感觉减退□下肢麻痹□上肢麻痹□间歇性跛行

□四肢浮肿□面部浮肿□腹水□多尿□夜尿增多□尿黄□血尿□蛋白尿□尿少□尿流变细□尿频□尿急□尿痛□尿不尽□痛经□闭经□阳痿□早泄□性冷淡其它：

血压：最高血压最低血压病程特点□持续性□阵发性□进展性血脂：胆固醇甘油三脂低密度脂蛋白高密度脂蛋白

糖尿病：□I型□Ⅱ型空腹肝肾治标：尿蛋白尿潜血转氨酶（肝细胞）

AST 转氨酶（肝实质）胆红素白蛋白胆碱脂酶凝血酶原活动PH

乙肝病毒：表明抗原抗体核心抗体□高血压□心脏病□肿瘤□糖尿病

说明：□乙肝□肾病□肠胃病家族最早发病年龄岁病理指标家族病史

其他

检查

心理

状态□肺结核□浅表淋巴结□甲亢突眼症□美尼尔氏综合症□库欣综合症□帕金森综合症眼底损害级四肢动脉搏动神经系统皮肤其它：□紧张□焦虑□抑郁□急躁□担忧□害怕□多疑□纠结□嗔恨□愤怒其他：

用药史:

手术史:

放化疗:

目前用药：

副作用:

其他:

服药疗效：□好□一般□差□年龄□环境□工作□情绪□性格□心态□价值观□吸烟□喝酒□饮食习惯□睡眠质量□房事劳累□缺乏运动□肥胖□血压□家族史□手术史□药物副作用□高敏治疗历史治疗效果危险因素

其

它

初步

诊断

备注：诊断与建议：危险分层：□低危□中危□高危□极高危

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