南昌市职工医保报销比例

范文一：南昌市职工医保报销比例

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南昌市职工医保报销比例

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报销比例:

1、一级医疗机构80%;

、二级医疗机构70%;

、三级医疗机构60%;

、因病情需要等原因需转外地治疗的，需经医疗保险经办机构审核批准，批准同意转诊的，省内的可按就诊医院相应级别报销比例报销，省外的按60%比例报销。

、擅自转诊不予报销。

一、住院报销相关政策:

(1)起付标准和政策范围内的支付比例:职工医疗保险起付标准和政策内支付比例为:

一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构

起付标准00元 00元 00元

报销比例8% 95% 0%

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限价费用等之后的部分。起付标准是指参保人在一次住院期间发生的政策范围内费用在上述标准(含)以内的，全部

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由参保人自付;标准以上的可按相关规定进行报销。

参保人在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准以第一次起付标准为基数降低20%，第三次及以上住院起付标准不再降低。

(2)个人需先支付的项目:乙类药品个人先支付10%，乙类诊疗项目个人先支付8%，丙类诊疗项目个人先支付10%。

(3)医保政策规定:参保人的报销范围按《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录指南》(2010版)和《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》规定执行，超范围的费用自付。可报销的床位费为三级医院20元/天，二级医院16元/天，一级医院12元/天，超标准的费用自付。

(4)限价材料:医保政策对高额医用材料进行了最高限价的规定，限价内的费用按规定报销，超标准的费用参保人自付。

二、报销计算公式:

参保人实际报销金额=〔(医疗总费用-高额限价材料总费用)-(政策规定先由个人支付的费用合计+超标准的费用+全自费费用+起付标准)〕×政策报销比例+高额医用材料实际报销费用

三、案例:

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万某某，男，56岁，因突发胸痛由120送往市某三甲医院心血管科住院治疗，诊断为急性心肌梗死。主治医师经过检查后，为其安装了三个心脏支架。住院8天，共发生医疗总费用85670.5元。本次住院为万某某本年度第三次住院。

经统计，床位费280元，乙类药品合计6522.50元，核磁共振、CT等丙类诊疗项目费用合计2703元，乙类诊疗项目费用合计580元，球囊4150元、介入导管5807元，两个支架合计59400元，每枚29700元，甲类药品及诊疗费用4030.5元，自费费用2197.5元。

1、高额医用材料为丙类项目，实际报销金额的算法

高额限价材料总费用=4150+5807+59400=69357元

政策规定，参保人在一次住院治疗过程中，因病情需要，经审核血管内支架最多可报销2枚，每枚限价15000元，球囊、导管限价各5000元

支架:〔29700-(29700×10%)〕×90%=24057>15000元，那么实际医保报销15000元，两个支架:15000×2=30000元

球囊:〔4150-(4150×10%)〕×90%=3361.5 介入导管:〔5807-(5807×10%)〕×90%=4703.67 高额医用材料的实际报销金额=30000+3361.5+4703.67=38065.17元

、政策规定先由个人支付的费用

(1)、乙类药品个人先支付6522.5×10%=652.25元;

(2)、丙类诊疗项目个人先支付2703×10%=270.3元;

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(3)、乙类诊疗项目个人先支付580×8%=46.4元

政策规定先由个人支付的费用合计

=652.25+270.3+46.4=968.95元

、自费费用197.5元

、起付标准700元×80%=560元()

、超标准费用住院8天，可报销的床位费为20元/天，即:160元可报

床位费超标准120元

参保人实际报销金额 =〔(85670.5-69357)-(968.95+2197.5+560+120)〕×90%+38065.17=49285.52元

人生的意义就在这个过程上。你要细细体认和玩味这个过程中的每节，无论它是一节黄金或一节铁;你要认识每节的充分价值。

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范文二：南昌市职工医保报销比例

南昌市职工医保报销比例

南昌市职工医保报销比例2016-01-29浏览:分享人:熊莹文手机版

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报销比例:

1、一级医疗机构80%;

2、二级医疗机构70%;

3、三级医疗机构60%;

4、因病情需要等原因需转外地治疗的～需经医疗保险经办机构审核批准～批准同意转诊的～省内的可按就诊医院相应级别报销比例报销～省外的按60%比例报销。

5、擅自转诊不予报销。

一、住院报销相关政策:

(1)起付标准和政策范围内的支付比例:职工医疗保险起付标准和政策内支付比例为:

一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构

起付标准 300元 500元 700元

报销比例 98% 95% 90%

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予

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支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限价费用等之后的部分。起付标准是指参保人在一次住院期间发生的政策范围内费用在上述标准(含)以内的～全部由参保人自付;标准以上的可按相关规定进行报销。

参保人在一个年度内多次住院的～第二次住院起付标准以第一次起付标准为基数降低20%～第三次及以上住院起付标准不再降低。

(2)个人需先支付的项目:乙类药品个人先支付10%～乙类诊疗项目个人先支付8%～丙类诊疗项目个人先支付10%。

(3)医保政策规定:参保人的报销范围按《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录指南》(2016版)和《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2016试行版)》规定执行～超范围的费用自付。可报销的床位费为三级医院20元/天～二级医院16元/天～一级医院12元/天～超标准的费用自付。

(4)限价材料:医保政策对高额医用材料进行了最高限价的规定～限价内的费用按规定报销～超标准的费用参保人自付。

二、报销计算公式:

参保人实际报销金额=〔(医疗总费用-高额限价材料总费用)-(政策规定先由个人支付的费用合计+超标准的费用+

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全自费费用+起付标准)〕×政策报销比例+高额医用材料实际报销费用

三、案例:

万某某～男～56岁～因突发胸痛由120送往市某三甲医院心血管科住院治疗～诊断为急性心肌梗死。主治医师经过检查后～为其安装了三个心脏支架。住院8天～共发生医疗总费用元。本次住院为万某某本年度第三次住院。

经统计～床位费280元～乙类药品合计元～核磁共振、CT等丙类诊疗项目费用合计2703元～乙类诊疗项目费用合计580元～球囊4150元、介入导管5807元～两个支架合计59400元～每枚29700元～甲类药品及诊疗费用元～自费费用元。

1、高额医用材料为丙类项目～实际报销金额的算法

高额限价材料总费用=4150+5807+59400=69357元

政策规定～参保人在一次住院治疗过程中～因病情需要～经审核血管内支架最多可报销2枚～每枚限价15000元～球囊、导管限价各5000元

支架:〔29700-(29700×10%)〕×90%=24057>15000元～那么实际医保报销15000元～两个支架:15000×2=30000元

球囊:〔4150-(4150×10%)〕×90%= 介入导管:〔5807-(5807×10%)〕×90%= 高额医用材料的实际报销金额=30000++=元

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2、政策规定先由个人支付的费用

(1)、乙类药品个人先支付×10%=元;

(2)、丙类诊疗项目个人先支付2703×10%=元;

(3)、乙类诊疗项目个人先支付580×8%=元

政策规定先由个人支付的费用合计=++=元

3、自费费用元

4、起付标准700元×80%=560元()

5、超标准费用住院8天～可报销的床位费为20元/天～即:160元可报

床位费超标准120元

参保人实际报销金额 =〔()-(++560+120)〕×90%+=元

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范文三：南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布.doc

南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布

南昌新闻网民生通道 2012-06-18 新闻热线:0791-83988076

南昌新闻网民声通道消息问题编号为1608的网民留言反映:请南昌市医保局公布职工医保住院报销计算方法，以便查询医保关系。免得我们亲自上门询问或打电话，增加了医保工作人员的工作负担。这是一个大的民生问题，敬请医保局将规定放到网上。

市人力资源和社会保障局回复:您好～现就您所提问题回复如下:

一、住院报销相关政策:

(1)起付标准和政策范围内的支付比例:职工医疗保险起付标准和政策内支付比例为:

一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构

起付标准 300元 500元 700元

报销比例 98, 95, 90,

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限价费用等之后的部分。起付标准是指参保人在一次住院期间发生的政策范围内费用在上述标准(含)以内的，全部由参保人自付;标准以上的可按相关规定进行报销。

参保人在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准以第一次起付标准为基数降低20,，第三次及以上住院起付标准不再降低。

(2)个人需先支付的项目:乙类药品个人先支付10,，乙类诊疗项目个人先支付8,，丙类诊疗项目个人先支付10,。

(4)限价材料:医保政策对高额医用材料进行了最高限价的规定，限价内的费用按规定报销，超标准的费用参保人自付。

二、报销计算公式:

三、案例:

1、高额医用材料为丙类项目，实际报销金额的算法

高额限价材料总费用=4150+5807+59400=69357元

政策规定，参保人在一次住院治疗过程中，因病情需要，经审核血管内支架最多可报销2枚，每枚限价15000元，球囊、导管限价各5000元

支架:〔29700,(29700×10,)〕×90,,24057,15000元，那么实际医保报销15000

元，两个支架:15000×2,30000元

球囊:〔4150,(4150×10,)〕×90,,3361.5<5000元，那么实际医保报销3361.5元;>

介入导管:〔5807,(5807×10,)〕×90,,4703.67<5000(实际医保报销4703.67元)>

高额医用材料的实际报销金额=30000+3361.5+4703.67=38065.17元

2、政策规定先由个人支付的费用

(1)、乙类药品个人先支付6522.5×10,=652.25元;

(2)、丙类诊疗项目个人先支付2703×10,=270.3元;

(3)、乙类诊疗项目个人先支付580×8,=46.4元

政策规定先由个人支付的费用合计=652.25+270.3+46.4=968.95元

3、自费费用 2197.5元

4、起付标准700元×80,=560元()

5、超标准费用住院8天，可报销的床位费为20元/天，即:160元可报床位费超标准120元

参保人实际报销金额 =〔(85670.5,69357)-(968.95+2197.5+560+120)〕×90,+38065.17=49285.52元

如仍有疑问，欢迎致电，联系电话:86623029。

范文四：南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布.doc

南昌市职工医保住院费用报销计算方法公布

一、住院报销相关政策:

(1)起付标准和政策范围内的支付比例:职工医疗保险起付标准和政策内支付比例为:

一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构

起付标准 300元 500元 700元

报销比例 98, 95, 90,

参保人在一个年度内多次住院的，第二次住院起付标准以第一次起付标准为基数降低20,，第三次及以上住院起付标准不再降低。

(2)个人需先支付的项目:乙类药品个人先支付10,，乙类诊疗项目个人先支付8,，丙类诊疗项目个人先支付10,。

(4)限价材料:医保政策对高额医用材料进行了最高限价的规定，限价内的费用按规定报销，超标准的费用参保人自付。

二、报销计算公式:

三、案例:

1、高额医用材料为丙类项目，实际报销金额的算法

高额限价材料总费用=4150+5807+59400=69357元

政策规定，参保人在一次住院治疗过程中，因病情需要，经审核血管内支架最多可报销2枚，每枚限价15000元，球囊、导管限价各5000元

支架:〔29700,(29700×10,)〕×90,,24057,15000元，那么实际医保报销15000元，两个支架:15000×2,30000元

球囊:〔4150,(4150×10,)〕×90,,3361.5<5000元，那么实际医保报销3361.5元;>

介入导管:〔5807,(5807×10,)〕×90,,4703.67<5000(实际医保报销4703.67元)>

高额医用材料的实际报销金额=30000+3361.5+4703.67=38065.17元

2、政策规定先由个人支付的费用

(1)、乙类药品个人先支付6522.5×10,=652.25元;

(2)、丙类诊疗项目个人先支付2703×10,=270.3元;

(3)、乙类诊疗项目个人先支付580×8,=46.4元

政策规定先由个人支付的费用合计=652.25+270.3+46.4=968.95元

3、自费费用 2197.5元

4、起付标准700元×80,=560元()

5、超标准费用住院8天，可报销的床位费为20元/天，即:160元可报床位费超标准120元

参保人实际报销金额 =〔(85670.5,69357)-(968.95+2197.5+560+120)〕×90,+38065.17=49285.52元

如仍有疑问，欢迎致电，联系电话:86623029。

范文五：南昌市医保处突然叫停个人生育保险报销

“以前开放给个人办理的业务，怎么说叫停就叫停呢，太不方便了。”近日，市民李女士向本报“啄木鸟在行动”栏目反映，称南昌市医疗保险事业管理处在没有正式文件出台的情况下，仅凭在办事窗口贴一纸通知，就突然停止受理个人办理生育保险报销业务，这与此前的文件精神相背离，给市民办事带来诸多不便。

投诉:

个人办生育保险报销被叫停

去年9月，李女士生了小孩。她产前就到市医保业务经办大厅详细咨询了生育保险报销办理流程，当时，市医疗保险事业管理处生育保险科工作人员明确告知可以个人来办理。可今年2月中旬，当李女士拿着报销所需的材料再次来到市医保业务经办大厅时，却被告知需要单位统一申报，个人不予办理。

“我们单位人员较多，只能每月集中申报。眼看半年的报销期限就要到了，单位这边拖拖拉拉，医保事业管理处那边又

不让个人办理，真是让我心急如焚。”李女士焦急地说，以前市里是有文件规定允许个人或企业办理的，但现在市医保事业管理处突然叫停个人申办，不仅与政策不符，而且还没尽到告知义务，只是在办事窗口贴了一纸通知，除此之外没有通过任何方式向公众告知，这样的办事作风实在让人难以接受。

调查:

工作人员称“楼上领导规定的”

2月23日上午，记者根据李女士的投诉，来到了位于民德路的南昌市医疗保险业务经办大厅。在生育保险业务科窗口，两名工作人员正在办理业务，窗口前挤满了前来办事的群众。记者凑上前询问:“今天能不能办生育保险报销。”一名工作人员头也不抬地指了指面前的一块小牌子，上面写着“为进一步提高生育保险报销经办工作流程，提高工作效率，根据《洪劳社医字【2008】12号》文件，自2017年2月3日起，不再受理个人申报，由参保单位统一办理。”落款为“生育科”。

“这是哪里出的规定,市政府或市人社局有没有出台相关的文件,”记者问。

“不知道，我们楼上领导出的规定，你找陈(音)科长。”该工作人员不耐烦地说。

见记者询问，前来办事的群众你一言我一语地议论起来了，都表示对不受理个人申报生育保险报销一事毫不知情。“我们都不知道有这个规定，之前听人说直接来交材料就行了。”一名女子议论道，政策有变动至少要通过权威媒体公布一下，不然大家都不知道，大家跑一趟可不容易。

在经办大厅，记者采访了一名正在为单位职工申报生育保险报销的男子。他向记者坦言，虽然单位有为职工申报的责任，但管理部门也不能因此拒绝个人申报。“现在他们要求单位统一办理，这就会造成职工必须把证件放在单位长达近一个月，毕竟大家工作繁忙，不可能天天往这跑。他们这种做法不仅没方便群众，反而让群众办事更麻烦了。”

回应:

叫停个人申报竟然是怕“乱了”

市医疗保险事业管理处的此番做法有没有相关依据,记者从市人社局官方网站公开的生育保险待遇审核办事程序上看到，第一条办理流程就写明了“职工个人或单位提供有关材料”。随后，记者翻看了作为办事依据的《洪劳社医字【2008】12号》文件，上面虽未提及是否允许个人办理，但明确了“本规定未经修改的继续按《洪劳社养字【2005】5号》文中有关规定执行”，而在《洪劳社养字【2005】5号》文件中，清楚地写明了可以由个人或委托人办理。

对此，记者采访了市医疗保险事业管理处稽核科陈科长，

他承认确实是请示部门领导后改变了以往的做法。“主要有两方面原因，一是为方便群众，办生育保险报销需要的材料比较多，很多人跑了三四趟材料还不齐全，所以我们交由单位统一申报可以免去大家不必要的麻烦;二是便于我们开展工作，以前排队要排到门口，工作人员忙得不可开交，其中一大半的人不止来了一次，当然其中也有我们工作人员解释不到位的地方，造成他们缺少材料来回跑，你看现在秩序好多了。”陈科长说。

“现在由单位统一办理，很多人迫不得已要将证件长时间放在单位，带来诸多不便。”记者提出了许多市民的担忧。

“我们已经和一些单位说清楚了，单位统一办理不需要身份证原件，全部由单位初审。”陈科长回答说。

“如果碰上单位事多或推诿扯皮，长时间不为职工办理报销怎么办,遇到特殊情况是否允许个人办理,”记者问。

“我们会通过一些措施让单位履行职责，但是对个人的这个口子我们原则上不开，开了就乱了。”陈科长说。至于“乱了”是什么意思，陈科长并未作过多解释。

市医疗保险事业管理处叫停个人申办生育保险报销的做法是否合理,下一步将如何协调解决,对此，本报将持续关注。

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