个人申请工伤认定

范文一：个人申请工伤认定

个人如何申请工伤认定

作者:刘刚时间:2010-12-16 查看(1838) 评论(0)

申请工伤认定提交以下材料：（一）职工个人的工伤认定申请书；（二）受伤害职工的有效身份证明；（三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料；（四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）；（五）两人以上的证人证言；（六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材

料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明； 2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书； 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明； 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明；发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论； 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明； 6.在工作时间和工作岗位，突

发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明； 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明； 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明； 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到

工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。

范文二：个人如何申请工伤认定？

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个人如何申请工伤认定,

问:我的一位亲戚最近在工作时发生工伤，可单位不为他进行工伤认定，还说没有规定非要单位申报，个人也可以报的。请问个人如何申报,需要哪些材料,

答:根据《上海市工伤保险实施办法》中的有关规定，用人单位应当自从业人员发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向用人单位工商注册地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定时间内提出申请的，从业人员或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向用人单位工商注册地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。区、县劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并在10个工作日内将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其直系亲属和该从业人员所在单位，同时告知劳动能力鉴定的申请程序。有关单位和从业人员或其直系亲属对工伤认定决定不服的，可以自收到工伤认定决定之日起60日内，向作出工伤认定决定的行政机关的上级行政部门或同级人民政府申请行政复议。

如果你们打算自己申报，注意准备好以下材料:(1)

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工伤认定申请表;(2)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(3)医疗诊断证明(包括初次)或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。另外，如果属于履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安行政部门或者人民法院出具的证明材料;属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，用人单位出具因工外出的证明材料;属于机动车交通事故的，提交公安行政部门出具的事故责任结论证明材料;属于从事抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交相关部门出具的证明材料;属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料;委托他人申请的，应当同时提交被委托人的身份证明;其他特殊情况需提交的证明材料。以上供你参考。

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范文三：个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申请人:严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码:421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在2011年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由2011年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2011年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日

3:个人工伤认定申请书范文

****市人民法院:

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是:1****2******3*****。

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人:

年月日

范文四：个人申请工伤认定程序

个人申请工伤认定程序

个人申请工伤认定程序:

1、用人单位员工发生伤(亡)事故后，若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。同时，个人申请工伤认定须携以下材料:

2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明

3、《职工工伤认定申请书》

4、员工本人身份证和工作证(或工卡)

5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)

6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)

7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)

8、工伤认定所需的其他材料

9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)

范文五：个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话13647101931。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年月日

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