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范文一：[最新]危重患者护理记录书写请求
危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:楣栏各项目、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、特殊用药等病情观察及护理措施，效果评价、护士签名等。
1、 适用于危重、特殊治疗、特别护理和需严密观察病情的患
者。
2、 楣栏内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、
页码。
3、 危重患者记录单为表格式，楣栏各项、页数和记录的内容
用蓝黑墨水笔书写。医嘱病危的患者至少每班记录一次，
病情发生变化时随时记录。医嘱病重的患者至少每2天记
录一次，病情发生变化时随时记录，每次记录要写明日期
和时间、签全名。
4、 病情栏内应客观记录患者病情的动态变化，护理措施与治
疗效果以及出现的副作用等。记录应体现专科护理特点，
术后患者应记录返回病房的时间、麻醉方法、手术名称、
生命体征、伤口情况、引流情况、术后主要医嘱执行情况
等。
范文二：危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日” ，另起一行记录具体内容。
3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、意识糢糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“○。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。
5．记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、
手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。
7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。
8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。
9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
10．对于重症监护患者的护理记录可选用“重症护理记录”表格。其记录的书写要求除与危重病人护理记录相似外，还应注意以下几点：
（1）SpO 的记录以数字表示，计量符号为“%”
（2）CVP 的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。
（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。
（4）对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√”
表示。需具体描述的项目，可在 “其他”栏内记录，如吸出脓痰5mL 。
（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。
（6）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况。
范文三：危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括：楣栏各项目、日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、特殊用药等病情观察及护理措施，效果评价、护士签名等。
1、 适用于危重、特殊治疗、特别护理和需严密观察病情的患
者。
2、 楣栏内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、
页码。
3、 危重患者记录单为表格式，楣栏各项、页数和记录的内容
用蓝黑墨水笔书写。医嘱病危的患者至少每班记录一次，病情发生变化时随时记录。医嘱病重的患者至少每2天记录一次，病情发生变化时随时记录，每次记录要写明日期和时间、签全名。
4、 病情栏内应客观记录患者病情的动态变化，护理措施与治
疗效果以及出现的副作用等。记录应体现专科护理特点，术后患者应记录返回病房的时间、麻醉方法、手术名称、生命体征、伤口情况、引流情况、术后主要医嘱执行情况等。
5、 及时准确的记录体温、脉搏、呼吸、血压、记录时间应准
确到分钟。表示：体温单位“℃”、脉搏单位为“次/分”、呼吸单位为“次/分”
范文四：危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求
一、危重患者护理记录单的书写原则
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求
1. 时间的限制
也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时
2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
5. 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法：应该记录给
液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。
如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次，时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格的上方划两条横线，在线内书写“××小时出入水量”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量。第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。
6. 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。
7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
8. 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
9. 书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三，允许6 小时内补写抢救记录；第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。
范文五：危重患者护理记录单
医院危重患者护理记录单
1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。
2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。
3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。
7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。
8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。
9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。
10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。
11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。
12．护士于签名栏内签全名。
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