范文一：哮喘药物治疗的临床思维

哮喘药物治疗的临床思维

美国国立卫生院心肺血液研究所和世界卫生组织邀请全世界几十位著名哮喘专家制定了 “ 关于哮喘管 理和预防的全球策略 ” ,并出版了一套名为《全球哮喘防治创议》的系列书(GiNA )。以后该书几经修 订,日趋完善。 1992年我国中华医学会呼吸系病学会哮喘学组也制定了《支气管哮喘的定义、诊断、 严重度分级及疗效判断标准》,以后又制定了《支气管哮喘防治指南》,成为我国哮喘病诊治的规范。 那么应当如何去贯彻执行 GiNA 方案或哮喘防治指南呢?认识和理解指南的一个十分重要的前提是临 床思维和循证医学。临床思维提出问题,循证医学回答问题,结合在一起即形成规范或指南。在规范 执行过程中随着临床思维所提出的问题由循证医学产生的新的证据的不断涌现,规范或指南也必须相 应修订和补充。

一. 临床思维的基础

在制定哮喘药物治疗方案前,必须全面掌握病情、病人和药物的有关情况,才能制定合理的方案。 1. 哮喘的病情

(1)哮喘的分期和分度

分期与分度不同,哮喘病人的治疗方案也不同。故首先应当了解 1个月中有无发作,无发作者为缓解 期,有发作者为非缓解期。非缓解期患者又应当从两个方面进行分度。如果正在发作,那么根据发作 时的症状、体征、峰流速和动脉血气分为轻度、中度、重度和危重度四等。如处于发作间歇期,那么 应当根据白天、晚上发作程度和次数以及肺功能情况给哮喘控制程度分级(1-4级)。

(2)诱因

哮喘的发作常可由于诱因引起,找到诱因并作相应处理,对控制哮喘发作很有意义。哮喘发作常见诱 因有肺部感染、接触过敏原、呼吸道脱水、精神情绪和骤停激素等。

(3)并发症

哮喘患者常因并发症而病情恶化。忽视并发症的诊断和治疗可贻误病情,甚至造成死亡。哮喘发作的 常见并发症有 呼吸衰竭、气胸、水电解质失调和酸碱紊乱和肾功能衰竭等。

2. 病人的情况

(1)一般情况

患者的年龄、性别、身高、体重以及如妊娠和哺乳等生理情况与药物治疗有关,应加以重视。

老年人抗哮喘药物从体内排泄减慢,血浓度增高、易出现毒付反应。且老年人 b2受体数目减少,对 b2受体兴奋剂敏感性降低,使药物作用减弱。且老年人易合并心肺疾患或心肺功能不全,因此治疗效 果较差。妊娠期孕妇应避免使用能通过胎盘并可致畸或对胎儿有毒性作用的药物,胎儿血药浓度与孕 妇血药浓度的比值也是重要的考虑因素。哺乳期应 避免使用能进入乳汁并能被婴儿消化道吸收的药 物,尤其是毒副作用较大的药物。

(2)伴发症

哮喘患者除哮喘外可能还患有其它疾病,这与药物治疗方案的关系十分密切。如溃疡病、糖尿病患者 应用糖皮质激素应当十分慎重,以防消化道出血或血糖增高、甲亢、高血压或心脏病人应用拟肾上腺 能药也应慎重,以免诱使心血管疾病加重。当然雾化吸入药物的影响比口服或静脉用药会小得多。此 外肝肾功能障碍的病人不宜用对肝肾功能有损害的药物,以免加重病情。

(3)伴随用药

患者可能长期使用某种或某几种药物,加用抗哮喘的药物可能会影响上述药物的吸收、代谢或排泄, 使作用改变或毒性增加。此外抗哮喘药物也可能因药物相互作用而使作用或毒性改变。氨茶碱是受药 物相互作用较多的抗哮喘药。如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素与氨茶碱合用,可影响氨茶碱的 排泄,使后者半衰期延长,血药浓度增高,引起中毒反应。

(4)其它病史

有无药物过敏史是十分重要的信息,应避免应用有过敏反应史的药物。

药物治疗史也很重要。药物可能是哮喘发作的诱因,如阿司匹林可诱发哮喘,应当停用。长期使用糖 皮质激素患者,有可能内源性糖皮质激素不足,在发作期应使用糖皮质激素来治疗。职业接触某些物 质是职业性哮喘的激发因素,应仔细判断并加以预防。

3、抗哮喘药物的知识

必须掌握各种抗哮喘药物的有关知识,才能根据病情、适当选择、合理应用,发挥应有的作用,做到 安全、有效和经济地用药。

(1) 抗哮喘药物的分类和作用机制

抗哮喘药物根据作用可分为长期预防用药和迅速缓解用药。根据药理来分主要包括以下几类:糖皮质 激素类、 β2肾上腺能兴奋剂、抗胆碱药、茶碱类

抗白三烯类和抗组胺类等。每类药物各有其作用机制。

(1)剂型和给药途径

抗哮喘药有吸入、口服、肌注和静脉给药多种途径。气雾剂有干粉和液雾吸入。雾化吸入有定量压力 气雾剂、超声雾化和射流雾化等不同方法供药。口服有片剂、胶囊和糖浆等不同制剂。且有短效和缓 释之区别。影响雾粒沉积的因素有呼吸方式、吸入装置和雾粒直径等。

(2) 药代动力学

不同药物、相同药物的不同剂型或不同给药途径其药代动力学不同,即吸收、代谢、体内分布或排泄 也会不同。必须掌握半衰期、药时下面积、血药峰浓度和谷浓度等药代动力学参数,以指导临床用药。 从药效上来看,也要了解药物起效时间、达峰时间和作用维持时间。

(3)不良反应

各种药物都有其不良反应,包括过敏反应和毒性反应等。

(4) 药物相互作用

药物相互作用一方面牵涉到抗哮喘药物与其它药物的相互作用,如用氨茶碱的患者在选择抗生素时要 避免应用影响氨茶碱血浓度的药物。另一方面是多种抗哮喘药物联合应用时会产生的相互作用。药物 相互作用从疗效来看,有协同、相加、拮抗或无关;从付作用来看,有增强、减轻或无关。

二、临床思维的要点

(一)药物的选择

药物的选择包括药物种类、剂型和给药途径的选择,也包括联合用药。主要根据哮喘的分期分度来决 定。如缓解期主要是避免接触激发因素,吸入维持量的糖皮质激素,以及特异性变应原免疫治疗(脱 敏治疗)等。发作期应根据发作程度选择药物。而为了稳定病情,减少发作或预防发作应当长期使用 抗炎药,首选吸入糖皮质激素。效果欠佳时可联合应用抗白三烯类药、长效肾上腺能药物、缓释茶碱 等药物。吸入激素应根据哮喘控制程度(1-4级)调节剂量,每三个月考核 1次,实行阶梯治疗。重 度发作应当静脉用糖皮质激素治疗。夜间哮喘宜选用缓释制剂,以保持夜间血药浓度在有效范围内。 同样是气雾剂,一般用定量压力气雾剂,不能掌握用法者可加用贮雾器。而发作期宜用射流雾化吸入。 药物选择还与病人的生理病理情况有关,如哺乳期和妊娠期、老年人和小儿的用药各有特点。伴有高 血压、心脏病、甲亢、糖尿病和上消化道溃疡的患者用药时也应认真斟酌。各种药物的作用付作用和 相互作用也是药物选择的依据。

药物选择还应当根据诱发因素和并发症来决定,如用抗生素来控制肺部感染、纠正水电解质失衡,补 充碱剂以纠正代谢性酸中毒,补充水分纠正血容量不足,加强呼吸道湿化以改善痰液引流。当然有些 诱因或并发症需采取非药物措施治疗,如重症呼吸衰竭患者建立人工气道,机械通气以及气胸患者抽 气或胸腔引流等。

(二)剂量的调整

剂量的调整与患者年龄、性别、身高、体重、哺乳、妊娠等有关,也与患者心肝肾功能状况有关。根 据阶梯治疗原则,剂量与病情轻重有关,根据病情分级分度不断调整治疗方案,包括调整剂量。还应 根据药物相互作用适当调整剂量,如合并大环内酯类或喹诺酮类抗生素时,应适当降低氨茶碱剂量。 (三)给药间隔

给药间隔取决于制剂的药代动力学,如半衰期。控释或缓释制剂可减少给药次数,延长给药间隔。此 外由于肝肾功能不全、或药物相互作用使药物排泄延缓、或老年人药物排泄减少等原因,应适当调整 给药间隔或减低剂量。若能监测血药浓度,对于指导用药更有好处。

(四)疗程长短

迅速缓解用药在发作控制后大都应撤离,以后有症状时可按需吸入沙丁胺醇气雾剂。静脉用糖皮质激 素疗程较长者宜逐渐减量直至撤离,或用口服或吸入糖皮质激素过渡,不可骤停,以防引起反跳和病 情恶化。长期预防用药如吸入糖皮质激素在哮喘病情控制后究竟应维持治疗多长时间尚无一致意见,

有待循证医学的研究结果。特异性变应原免疫治疗(脱敏治疗)的疗程一般主张 3-5年。

(五)观察疗效

哮喘一旦进行治疗,应根据病情和用药情况确定观察疗效的指标

1.症状体征:观察咳嗽气喘症状是否减轻、神志、心率、呼吸和血压情况,白天或晚间气喘发作次数 和发作程度。以及急性发作分度和长期控制分级的变化。

2.肺功能:强调用肺功能作为考核指标,一般测峰流速并计算昼夜波动率。有条件时可测第一秒用力 呼气量(FEV1)。重度发作应测动脉血气。

3.生命质量:考核治疗后症状、躯体功能、心理情绪和社会适应的改善情况。学习和劳动能力的恢复 以及日常生活能力的恢复。

4.用药情况:记录迅速缓解用药的消耗情况(如沙丁胺醇气雾剂的揿数)。

5.医疗费用

(六)观察不良反应

各种抗哮喘药物都可能出现不良反应,应提高警惕,及早发现,相应处理。对于过敏反应,应立即停 药。毒性反应视反应轻重和治疗效果权衡利弊,停药或减量处理。

(七)影响疗效的因素

哮喘患者经治疗疗效不佳的原因很多,应仔细寻找,并及时纠正。

1.诱因未控制:在哮喘治疗中未控制诱因,或虽经治疗但效果不佳。如肺部感染未控制,呼吸道脱水 分泌物干结潴留和未脱离变应原等。

2.并发症未控制:如气胸、痰栓、呼吸衰竭、酸中毒、水电解质紊乱等。

3.治疗方案不理想:患者对糖皮质激素抵抗或对 b2肾上腺能兴奋剂不敏感造成治疗无效。严重药物 不良反应使治疗方案不能继续。此外剂量不足、疗程不够等都可能影响疗效。

4.误诊:常见者如慢支、肺癌、气管肿瘤和气管淀粉样变等都可能误诊为哮喘,按哮喘治疗往往效果 不好。

(八)开展药学监护(Pharmacentical Care)

1. 制定治疗方案时应考核治疗方案是否符合哮喘分期分度, 是否适合患者的一般情况和病理生理特点。

2. 执行治疗方案时应检查医护人员和病人执行治疗方案的依从情况如:MDI 用法是否正确, 是否按时 用药。

3.考核治疗方案时应观察疗效和不良反应。指导病人用峰流速仪记哮喘日记,指导病人根据峰流速值 合理用药。让病人了解可能发生的不良反应。

范文二：药物治疗临床思维的要点

药物治疗的临床思维

[摘 要 ] 药物治疗临床思维的要点是在全面掌握病情、病人和药物的基础上明确药物治 疗的目的;选择用药时机、制定具体药物治疗方案:包括药物选择、剂型和给药途径、剂量 与给药间隔和疗程,分析药物治疗疗效不佳的原因,并对药物疗效、不良反应实施监测。 临床药物成千上万, 如何正确选择和合理应用, 以达到最好的治疗效果, 同时又尽可能 减少不良反应,是每一个临床医师必须思考的问题,其中需要药物治疗正确的临床思维。 全面掌握病情、 病人和药物是药物临床思维的基础。 临床思维的要点是明确药物治疗的 目的,掌握用药时机,制定药物治疗方案(处方或医嘱) ,监测疗效和不良反应,分析疗效 不佳的原因以及提高疗效的方法。

一 . 药物治疗临床思维的基础

1. 了解患者

1.1 对患者病情的了解 首先应对患者的病情有充分的了解, 包括病因和诱发因素、 发 病机制、病理生理、病理改变以及诊断的分型、分期、分度和并发症等。只有这样,才能做 到有的放矢。 比如在抗感染治疗中, 首先要尽可能明确感染的病原体, 并据此合理选择和应 用抗菌药物。 再如呼吸衰竭的患者是否使用呼吸兴奋剂, 主要取决与患者呼吸衰竭的病理生 理, 呼吸兴奋剂适用于那些呼吸中枢抑制, 呼吸负荷不太重, 有足够的通气动力储备的呼衰 患者,而对无通气衰竭的唤气功能衰竭者,如 ARDS 、肺水肿、广泛肺间质纤维化,并无使 用指征。支气管哮喘患者应根据哮喘的不同分期以及病情的严重程度来选择相应药物的治 疗。

1.2 对患者的了解 医师除了全面了解本次病情外, 还应了解患者其他病史, 如过敏史、 伴发症和伴随用药情况等。 例如 1例急腹症患者, 医师若不了解患者患重症肌无力而使用阿 托品, 就可能导致呼吸肌抑制甚至呼吸衰竭死亡。 长期服用 西米替丁的患者, 使用氨茶 碱时必须警惕茶碱浓度过度,因前者可延长茶碱的半衰期。

2 确定药物治疗的目的

疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发, 也可以是诱发因素或并发症引起病情的发作 或恶化。 应当加以分析并且区别对待而治疗的目标可以是消除病因或祛除诱因, 可以减轻症 状、 支持治疗和并发症的处理, 也可以是功能康复或预防复发。 当然也可以是针对上述几个 环节进行处理。

2. 1 消除病因 如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染,治疗的目标就是应用抗生素控 制感染。急性呼吸窘迫综合征(ARDS )常见的病因是休克、严重感染、创伤、大手术等, 积极处理原发病,防止进一步损伤,是成功治疗 ARDS 的前提。

2. 2 祛除诱因 如外源性哮喘病人哮喘发作前常有明显的过敏原接触史,不脱离过敏 原,那么哮喘就会无法控制。肺部感染是慢性阻塞性肺疾病(COPD )急性发作的最常见诱 因,因此抗生素治疗也是发作期 COPD 患者常用治疗。

2. 3 控制症状 减轻症状是药物治疗目标的重要方面,如止咳祛痰平喘是减轻慢支哮 喘患者症状的常用药物。感冒药主要针对感冒时的症状如头痛、发热、肌肉酸痛、鼻塞、流 涕、打喷嚏和咳嗽等症状用药。肺癌病人给予止痛剂,化疗时给予止吐剂都属此类治疗。 2. 4 治疗并发症 并发症是慢性病急性发作或加重的重要原因,因此针对并发症治疗 是药物治疗的重要环节。如 COPD 急性发作可出现呼吸衰竭、心力衰竭、心律紊乱、水电 解质失衡、肾功能不全和上消化道出血等,应分别作相应处置。

2. 5 康复治疗 COPD 全球控制策略(GOLD )将康复治疗作为中重度 COPD 患者治 疗的主要措施之一,各种康复措施,包括药物是临床医生不容忽视的内容。

2. 6 预防复发 如哮喘缓解期吸入糖皮质激素或脱敏治疗预防发作。

3. 选择合理药物

3.3 对药物的了解 合理用药的另一个关键是对药物的了解,包括药效学、药动学、 药物的不良反应以及药物的相互作用等。

3.3.1 药效学 是指药物的药理作用和临床效应。 如茶碱是在分子水平抑制磷酸二酯酶 对 cAMP 的浓度,使支气管扩张。药物也可引起机体在功能或形态上的改变,如吗啡可抑制

痛觉及呼吸中枢而兴奋肠道平滑肌, 胰岛素可降低血糖。 有些药物对机体作用比较广泛, 另 一些药物对器官系统作用有一定的选择性, 药物作用的选择性是由组织细胞对药物的反应性 或药物与其亲和力大小来决定。

3.3.2 药动学 是指机体对药物的处理过程, 涉及药物的吸收、分布、代谢和排泄,与 给药途径、 给药间隔不良反应密切有关。 此外,药物必须在到达目标部位才能发挥疗效,所 以应选择能到达目标部位,并且该处浓度较高的药物。

3.3.3 药物的不良反应 药物的作用有双重性, 凡是不符合用药目的的, 甚或给患者带 来痛苦的反应统称为不良反应。

3.3.4 药物的相互作用 药物的相互作用是多方面的,药效的影响方面可以分为协同、 相加或拮抗; 对药物的吸收或排泄可促进或延缓药物代谢和排泄, 造成血药浓度改变; 对药 物的不良反应也可以产生增强或削弱两种后果。临床上联合用药的目的在于取得较大的疗 效,减少单味药物的用量,减少药物不良反应。

二、药物治疗临床思维的要点

1药物治疗的适应证、禁忌证和用药时机

1. 1 适应证和禁忌证 用药前先要考虑一下有无用药指征, 一般感冒不宜使用抗生素, 除非合并有鼻窦炎或细菌性扁桃腺炎、 喉炎或会厌炎。 同样, 哮喘一般不用抗生素除非以感 染作为诱因或并发症。 循证医学的临床实践为药物的适应证和禁忌证提供依据。 如硝苯地平 尽管能有效降低患者的高血压, 但经多个随机对照实验的分析表明, 长期使用该药可以增加 发生心肌梗塞的风险。 同样非洋地黄类的正性变力性药物如米力农, 短期经静脉使用可改善 血流动力学参数与临床症状,但长期使用可增加死亡风险,使预后恶化。

1. 2 用药时机 有些疾病在实施药物治疗前需采取一些非药物措施为药物治疗创造条 件,提高药物治疗效果或减少药物治疗的剂量。如螨过敏性哮喘,可对居室采取除螨措施。 职业性哮喘改变工作环境,高血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规 律的体育锻炼等。

2 药物治疗原则 不同疾病或相同疾病不同阶段治疗原则有所不同, 如抗结核药物治疗 是早期、联合、足量、规律和全程。哮喘根据疾病分期和分度进行阶梯治疗。狼疮性肺炎激 素治疗原则为初量足、减药慢、维持长、个体化。

3 药物治疗方案的组成

3. 1 药物治疗方案的来源 理想的方案应来源于设计合理、方法科学、多中心合作进 行的前瞻性随机对照实验, 并进行了长期的临床追踪观察, 其结果经全面的系统评价 (或 Meta 分析 ) 所肯定。理想方案应遵循现代生物心理社会医学模式。

3. 2 药物的选择

选择何种药物 首先应当针对疾病的病因、 诱因、 发病机制、 并发症用药, 同时应考虑 疾病的分期和分度。 应尽量选择药物作用选择性高、 不良反应轻的药物, 如支气管哮喘急性 发作期,应使用选择性高的 β2受体激动剂,不仅可以迅速有效地缓解支气管痉挛,而且对 心脏的不良反应也大大减少, 非急性发作期应使用吸入型糖皮质激素减轻气道炎症, 防止急 性发作。然而,选择性低的药物虽然针对性不强,但作用范围广泛,也有其应用价值。临床 上在遇到病原体不明的重症肺炎时, 早期使用足量广谱抗生素, 对迅速控制病情有利。 此外 选择药物时,还应考虑到患者的其他因素,如性别、年龄、生理特征(如妊娠、哺乳) 、职 业以及伴发症、既往用药史和药物过敏史等。

3. 2. 1 根据病情 如哮喘轻度发作可吸入短效支气管扩张剂, 而重度发作哮喘应早期 足量静滴糖皮质激素。

3. 2. 2 根据病人 如肾功能不全者应避免使用肾毒性药物。 孕妇应避免用致畸或可能 损害胎儿的药物。

3. 2. 3 根据药物特点 主要是药效学,药代动力学、不良反应和药物相互作用。如根 据抗菌谱、 MIC 选择抗生素。颅内感染不应使用难以透过血脑屏障的药物。

3. 3 剂型和给药途径 理想的制剂应包括血药浓度可控性、病灶选择性和治疗对象的 适从性。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药 , 因为他们的胃肠道功能不成熟,药 物吸收差,而且新生儿的肌肉组织非常少 , 不能采用肌内注射。夜间哮喘应当用控释制剂才

能控制夜间发作。哮喘用药经雾化吸入有起效快、用药量少和副作用轻等优点。

选择何种剂型 药物剂型可分为片剂、胶囊剂、混悬剂、合剂、冲剂、针剂、粉剂等。 不同的剂型,使用方法不同,起效时间不同,使用的对象也有所不同。一般说来胶囊、片剂 等剂型的崩解及溶解减慢了药物的吸收速度,起效较慢,但这类剂型使用和携带较为方便, 常为一些病情相对较轻的门诊患者首选。粉针剂静脉给药能迅速达到血药峰浓度,起效快, 为危重患者或不能口服给药者首选。 小儿则应最好选用依从性好、 起效较快的药物剂型如滴 剂、糖浆、合剂、冲剂等。此外,油溶液或混悬液可在注射局部形成一个小型储库,吸收较 慢,但作用持久,适用于一些需要长期补充替代治疗,如铁剂缺乏的患者。 缓释或控释片减 少给药次数, 减轻血药浓度波动, 作用时间较长, 故较安全和方便。 哮喘患者常在凌晨发作, 使用常规口服药物血药浓度难以维持,故常用缓释剂控制夜间哮喘。

选择何种给药途径 给药途径的选择主要根据药物作用的部位、 速度、 需要发挥效力的 时间和药物的理化性质等。 给药途径对药物效果具有重要影响, 有些药物不同途径起不同作 用,如硫酸镁,口服为泻药,若用其高渗液局部外敷可消肿,若注射则为有力的抗痉挛药。 给药方法可分为两大类:非注射法和注射法。 非注射法中有口服及局部用药两类, 注射法分 为皮下注射、肌内注射及静脉注射。

口服给药 口服给药方便、经济、安全,适用于大多数的患者和药物。缺点是吸收慢, 且不规则,受多种因素的影响(如胃酸或酶的破坏、食物影响等) 。不适于口服给药的有:①急症、抢救、需快速起效时;②在胃肠道很快失活(如肝素)或不吸收(如筒箭毒)的药 物;③对胃肠道产生刺激而致炎症或溃疡的药物(如水杨酸盐类) ;④昏迷、不合作、呕吐 或无吞咽反射者。

局部用药 局部用药大多数是为了取得局部效果,有时也通过局部吸收而起全身作用 (如舌下含服、鼻吸入等) 。局部用药可用于皮肤、黏膜或体腔,如眼、鼻、喉、膀胱、直 肠、阴道、舌下、口黏膜、呼吸道等。

注射给药 注射给药可以迅速达到有效血浆浓度, 当病情危急, 要求迅速起效, 或患者 不能口服或药物不宜口服时,均需用注射法给药。 一般常用的是皮下、 肌内及静脉 3种,如 治疗需要,鞘内、关节内、心包内、心内、羊膜内也可注射。

3. 4 剂量 剂量调节应依据年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能以及不良反应作 适当调整, 希望以最低的剂量和最小的不良反应达到理想的治疗效果。 有些药品不同剂量的 药效不同,如小剂量阿司匹林用于预防心血管疾病,大剂量有解热镇痛的作用。

给药剂量的增减

①新生儿及婴幼儿肝脏对药物的生物转化能力较差, 肾组织结构发育不全, 排泄功能差, 肾小球滤过率低, 以及肾小管分泌功能低下等因素, 可使某些药物的半衰期延长, 因此用药 时宜减量, 且用药时间不宜过长,以免产生不良反应。小儿剂量应根据年龄、体重或体表面 积调整。

②老年人由于机体机能的减退, 药物在体内的吸收、 代谢和排泄发生改变, 如胃肠道主 动转运能力减退, 肝药物代谢酶的数量和活性降低, 肾单位数的减少等。 因此多数药物在老 年人体内代谢和消除均减慢, 半衰期延长, 血药浓度高易造成中毒反应。 特别是在应用氨基 糖甙类抗生素、地高辛、普鲁卡因、乙胺丁醇、甲氰咪胍、甲氨蝶呤以及某些头孢菌素类药 物时,尤应注意减少剂量或延长给药间隔。

③肝脏疾病可损害药物的代谢能力,改变药物的体内过程,如严重肝病患者葡萄醛酸、 硫酸根、乙酰基等各种结合反应减弱,故对药物的灭活能力降低,可使地西泮、苯妥因钠、 利多卡因、异烟肼等药物的半衰期延长,应用时应特别慎重。

④肾脏滤过功能与药物清除的关系密切, 应测定肌酐清除率, 根据肾功能调节作用用药。 肾功能衰退者,药物的半衰期延长,应延长用药的间隔并相应减少用药剂量。

5. 5 给药间隔 给药间隔与药代动力学参数如半衰期、药物剂型和药理作用等有关, 也受到机体吸收和排泄功能的影响。 通常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药, 以 维持稳态血浓度在有效浓度范围,在 “治疗窗” 内波动。如浓度依赖性抗生素可以每日给药 一次,而时间依赖性抗生素则需每日分次给药,使血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC )以上 的时间保持较长。在临床上对于具有明显抗生素后效应(PAE ) 的抗菌药物,给药间隔 时间应为药物 MIC 时间加上 PAE 时间。

给药间隔 一般采用每隔一个半衰期给药一次的方法是比较安全的。有些药物有后效

应, 即血药浓度虽然低于有效血药浓度以下, 但药效仍然可维持一段时间, 对于这类药物可 以一次给较大剂量,并延长给药间隔时间。一些半衰期特别长的药物也不能按半衰期给药, 否则血药浓度波动太大,应将总剂量分次服用,一般每天一次。

3. 6 疗程 依据病情、治疗反应和治疗目标等确定。

疗程 药物的疗程首先应根据病情来决定, 有些慢性疾病如病因无法去除或发病机制不 明,可能需要长期甚至终身服药。大多数疾病的病因去除,病情好转 稳定后可停药。所选 择的药物也可影响疗效的长短 , 如传统的经典抗结核药治疗疗程为 1.5a 左右, 而含利福平的 化疗则可使疗程缩短 6-9mon 。

3. 6. 1 不同的疾病 流感的病程只有数天,治疗的疗程为 3-5天。许多慢性病的治疗 长期的,如降压药治疗高血压。

3. 6. 2 不同病情 肺癌依据患者的一般情况、肿瘤的细胞类型和 TMN 分期决定化疗 疗程,通常是 4-6个疗程。

3. 6. 3 不同的病原体 抗结核短期化疗疗程为 6-9个月,干扰素治疗治疗乙型肝炎病 毒的疗程为 3~6个月。三联疗法根除幽门螺旋杆菌的疗程是 1-2周。

3. 6. 4 不同的治疗目标 应用脱敏治疗预防哮喘发病疗程为 3-5年,小剂量阿司匹林 预防中风需终身服用。

4 联合用药 临床经常联合用药来获得预期的治疗效果, 但若忽视药物相互作用, 就会 带来隐患。

4.1 药动学方面的相互作用

①胃肠道吸收过程中的相互作用, 如甲氧氯普胺可增强胃的排空速度, 与地高辛吸收减 少,使血清地高辛浓度降低。

②药物与血浆蛋白结合过程中的相互作用, 如保泰松、 乙酰水杨酸或苯妥英钠与双香豆 素类药物合用时可将后者从蛋白结合部位置换出来,使血浆游离型双香豆素类药物浓度增 加,有可能引起出血。

③药物代谢过程中的相互作用, 如利福平可诱导糖皮质激素代谢加快, 以糖皮质激素来 控制哮喘的患者,如合用利福平,因此需将糖皮质激素剂量适当加大。

④经肾脏排泄过程中的相互作用,作用于肾小管同一主动转运系统的药物可相互竞争, 如丙磺舒与吲哚美辛合用,可减少后者的排出,使不良反应的发生率较单用时增加。 4.2 药效学方面的相互作用 联合用药时,药物效应上可产生增强或减弱的不同结果。 尤其是药理作用或不良反应相似的药物联合应用时,如利尿酸与氨基 糖甙类抗生素合用, 两者在听神经损害方面有想加作用,合用后耳聋的发生率可增加。

4.3药剂学方面的相互作用

5 药物治疗的监测

5. 1 执行情况的监测 治疗方案能否得到正确、及时及合理的实施是药物治疗的重要 方面,是多部门、多环节通力合作的过程,包括药物的剂量、给药的顺序、稀释的浓度、进 药的速度等以及患者的依从性。 病人应得到适当指导。 如对支气管哮喘患者应指导定量压力 气雾剂的用法。儿童和老年痴呆等应保证按时正确服药。

5. 2 疗效考核

5.2首先根据治疗目标而定。

如基础疾病是否控制,诱发因素有无消除,症状体征是否减轻,机体功能有无改善,病 理改变是否逆转,并发症是否控制发作是否减少 ,各项生理生化免疫指标是否恢复正常 等。 具体来说 疗效的判断是通过症状、 体征和各项实验室指标的变化来进行的。 应当选择适当的 观察项目, 并定期检查。 如抗结核治疗应当观察低热盗汗乏力是否减轻,食欲是否改善,体 重是否增加,咳嗽是否减轻,痰找抗酸杆菌有无阴转,胸片中阴影有无吸收。

5.2. 药物治疗疗效不佳的原因

5.2.1 病情因素 如误诊,诊断不全面,病原体估计错误,重症病例,严重并发症等。 5.2.2 病人因素 如全身情况差,免疫力和抵抗力低下,局部存在影响疗效因素,伴发 疾病等。

5.2.3 治疗因素 如药物选择配伍、剂量、给药途径或疗效不当,出现严重不良反应, 药物相互作用影响疗效等。

5.2.4 执行情况 除了药剂科、护士和医师执行不当外,患者依从性差也是重要因素。 后者主要有两个原因:(1)药费昂贵,治疗方案烦琐,给药途径不舒服,有副作用,或需要 改变生活方式等。 (2)患者否认疾病或不了解疾病严重性。

5.2.5 社会因素 如药品质量和管理,医疗保障体系和社会经济水平等。

5. 3 治疗药物监测(TDM )可指导临床用药,主要用于以下情况:

5. 3. 1 治疗指数较小或个体差异较大的药物。如碳酸锂、洋地黄、氨茶碱、奎尼丁、 普鲁卡因胺、丙吡胺、胺碘酮及抗肿瘤药等。

5. 3. 2 长期使用的药物。如氯丙嗪、安定、三环类抗忧郁药等。

5. 3. 3 心肝肾功能不全者。肝脏疾病除降低对药物生物转化的能力外,还可因改变血 浆蛋白浓度及比例, 改变药物与血浆蛋白的结合率而影响药物的分布代谢和排泄。 肾功能减 退将对药物的排泄,特别是主要以原型药由肾排泄的药物产生明显影响。

5. 3. 4 具有遗传性药物代谢速度异型的药物。基因多态性影响药物代谢速度,通过血 药浓度监测保证安全有效用药。

5. 3. 5 联合用药时。 联合应用肝代谢酶的抑制剂或诱导剂、或联合用药改变肝肾血流 灌注量、 取代血浆蛋白结合部位、 竞争肾脏的清除或影响肝脏首过效应等环节而影响血药浓 度。

5. 3. 6 药物治疗无效或未达预期疗效时。通过 TMD 鉴别出病人未按医嘱用药、服用 了假冒伪劣药品或对该药产生耐受性。此外,当涉及某些医学法律问题时, TDM 可提供客 观依据。如使用氨基甙类抗生素治疗泌尿系统感染时出现肾衰,借助 TDM 结果,可明确肾 衰是由于本身疾病发展还是用药过量所致的毒性作用。

5. 4 不良反应(ADRs )的监测

用药前应了解所用药物的不良反应, 决定应当观察指标, 包括症状、 体征和实验室检查, 并定期复查。 如应用利福平、 异烟肼时应询问有无恶心呕吐和食欲不振, 有无黄疸肝区不适, 并定期检查肝功能。 应用氨基糖苷类抗生素时应询问有无听力减弱, 定期查尿常规和肾功能, 应用骨髓抑制药物, 应及时检查血象。如发现药物不良反应, 应判断与药物治疗的关系,包 括用药与不良反应的出现有无合理的时间关系?反应是否符合该药已知不良反应的类型? 停药或减药后, 该反应是否消失或减轻?既往用药有无同样反应。 不良反应是否可用合并用 药、病情进展或其他因素的影响来解释?

5.4.1 过敏反应 常见的临床表现包括皮疹、 药热、 血管神经水肿、 血清病理反应及过 敏性休克等。发生过敏反应,轻者停药后即可好转,严重者(尤其是过敏性休克)应立即抢 救,否则可迅速致死。

5.4.2 不良反应 药物的不良反应是指在预防、 诊断和治疗疾病过程中, 给予正常剂量 的药物时出现的任何有害的,与作用目的无关的反应。有一部分的不良反应是可以预知的, 但有些不良反应是无法预知的, 只能通过用药过程中密切观察才能被发现。 还有些药物可能 有致畸、致癌、致突变等作用,必须警惕。

5.4.3 后遗效应 如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉, 长期服用肾上腺皮质激素后引 起肾上腺皮质激素功能低下等。

5.5影响疗效的非药物因素

影响药物疗效的因素是错综复杂的, 除上述药物的选择、 给药途径、给药间隔、疗程长 短、联合用药、 不良反应以外, 还与致病因素以及患者本身抗病能力有关。 一个经久不愈的 肺部感染患者,一方面应当从病原体上找原因,如细菌耐药性、特殊感染(真菌、结核、肺 孢子虫等) ; 另一方面应当注意患者局部和全身有无影响机体防御免疫功能的因素, 如肿瘤、 糖尿病、红斑狼疮、营养不良、长期糖皮质激素治疗、肿瘤化疗、气道异物肿瘤等。

范文三：肺部感染抗菌药物治疗的临床思维

肺部感染抗菌药物治疗的临床思维

[摘要 ]:肺部感染抗菌药物治疗是临床最常见也最复杂的问题之一。在应用抗菌药物之前 临床医师必须掌握肺部感染的特点如病原体、耐药性、病情轻重和病人的 特点如一般情 况、 伴发症、 伴随用药、 过敏史以及必须掌握抗菌药物的特点如药物分类、 药物作用机制、 药代学、不良反应、相互作用等。而在具体应用抗菌药物时 还应选择适当药物调整剂量、 决定剂型、给药途径和给药间隔,考虑疗程长短、观察疗效和不良反应、分析影响疗效的 因素。

[关键词 ]:肺部感染 抗菌药物 临床思维

肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染,由多种病原体引起,是临床医生最常见的问题之 一。合理应用抗菌药物是治疗肺部感染的关键。合理用药以有效、安全和经济为目的,药 物治疗的合理性取决于临床决策的科学性,而临床决策是临床思维的结果。

一、肺部感染抗菌药物治疗思维的基础

肺部感染抗菌药物治疗思维的基础是在制定抗菌药物治疗方案前必须掌握肺部感染特点、 病人特点和抗菌药物特点三个方面。

(一)肺部感染的特点

肺部感染的特点主要包括病原体、耐药性及病情轻重等。

1.病原体的估计

首先要正确全面的采集病史,包括起病环境、年龄、职业、旅游史、饮食喜好、生活环境、 基础疾病及正接受什么治疗。例如社区获得性肺炎的常见致病菌为肺炎链 球菌、流感嗜 血杆菌、 卡他莫拉菌、 支原体、 衣原体、 病毒等; 而医院获得性肺炎常见革兰氏阴性杆菌、 金葡菌、真菌感染。儿童病毒和支原体感染比成人多见。从 事养禽、考古、发酵工作易 患真菌感染。喜生食鱼虾要想到肺吸虫;酗酒误吸者可能厌氧菌感染。生活在阴暗、潮湿 环境易患肺结核;堆放谷物霉草的环境易得霉菌 感染。肺部基础病变如支扩合并感染多 是革兰氏阴性杆菌尤其绿脓杆菌常见;肺结核空洞可合并曲菌感染。全身疾病如糖尿病易 合并结核杆菌或金黄色葡萄球菌感 染;器官移植术后、白血病、艾滋病、粒细胞减少症、 肿瘤化疗等全身免疫机制受损者易患卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核等感染;脑血管意 外、牙龈炎、鼻窦炎 常并发肺部厌氧菌感染。

其次,症状和体征对于病原体的估计也很重要。如起病急缓,痰的颜色、性状和气味,罗 音性质和部位以及伴随症状和体征都对病原体估计有参考意义。结核杆菌起 病隐匿,可 有低热、乏力、消瘦等全身中毒症状;细菌病毒感染起病急,常伴高热。军团菌感染常伴 肌肉酸痛、胃肠道症状。白色拉丝状痰可能为白色念珠菌感染, 脓性或绿色痰可能绿脓 杆菌感染,砖红色胶冻样痰可能为克雷伯杆菌感染,铁锈色痰可能是肺炎链球菌感染,痰 有异常臭味多是厌氧菌感染。

此外血液常规检查及胸部 X 线和 CT 表现也非常重要。 如细菌感染白细胞总数和中性粒细 胞多升高而病毒感染并不升高甚至降低,且淋巴细胞可升高。部分真菌感染 可使血嗜酸 性粒细胞增高。 X 线胸片上肺炎链球菌引起者多为大叶性肺炎,革兰氏阴性菌者多为小叶 性肺炎,克雷伯杆菌者可见叶间隙下垂,肺结核多见于上叶尖后 段和下叶背段。典型曲 菌球表现为空洞病灶内或囊状扩张的支气管内有球型影。

2.病原体的检测

临床常用病原体培养分离和鉴定、血清学抗体检查、皮肤试验、 PCR 和组织病理学检查。 通过这些手段我们可以更为正确的了解感染的病原体,并指导下一步针对 性治疗。在这 些方法中,痰标本细菌培养标本易得,应用最广,但影响因素颇多。在分析培养结果时应

考虑标本采集的部位,采样方法、保存和送检,培养和鉴定方 法,细菌浓度,阳性的次 数、局部正常定植菌以及应用抗菌药物的情况。

3.耐药性估计和检测

耐药性的估计主要根据病原体和病原体耐药性监测资料,如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP ) 对青霉素类耐药、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )耐所有青霉 素、头孢菌素等 β— 内酰胺类抗生素,同时对某些氨基糖苷类抗生素、红霉素、氯霉素、四环霉素和林可霉素 也耐药。肠球菌对许多抗生素有天然或固有耐药性如 β — 内酰胺类、克林霉素、低水平氨 基糖苷类、复方 SMZ 等。近年出现了更为严重的耐万古霉素肠球菌(VRE ) 。产超广谱 β内酰胺酶(ESBL )革兰阴性菌使 第三代头孢菌素失去对该类细菌抗菌活性。非发酵菌群 如铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等多重多变的高耐药性使临床治疗更加 困难和复杂。也可根 据治疗反应估计。而耐药性的检测常用药敏试验。药敏结果与临床 用药反应可以不一致, 如有些 MRSA 菌株, 体外药敏试验显示其对头孢菌素敏感, 但临床 治疗常 常失败。即使药敏试验显示 EBSL 革兰氏阴性杆菌对个别第 3代头孢菌素敏感, 临床也不应该使用。

4.病情轻重

患者病情轻重对治疗方案的决策也有存在影响。常根据以下方向来判断:⑴ X 线胸片肺部 病灶范围、进展和蔓延。⑵动脉血气异常的程度⑶重要器官功能,如有无意识障碍、呼吸 衰竭、休克、尿少、氮质血症、黄疸、 DIC 等⑷是否并发肺外感染如败血症、胸膜炎、心 包炎。

(二)病人的特点

病人的特点包括一般情况如年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳等,有无伴发症如心肝 肾疾患,是否伴随用药以及有无药物过敏史。老年人应避免用毒性大的药 物,根据内生 肌酐清除率来调整剂量,必要时应进行血药浓度的监测。新生儿用药剂量应按体重计算, 延长给药间期,同时避免应用毒性大的药物,必要时血药浓度 监测。孕妇禁用会引起流 产或孕期延长、有致畸或有明显毒性的药物;有一定毒性或影响的药物,应权衡利弊后应 用。哺乳期妇女应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不 吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药 物;如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁药物浓度高) 、乳儿胃肠可吸收、对乳儿有不良影响 的药物则停止哺乳。肝功能减退时应优 先考虑由肾清除、无肝毒性的药物;肝和肾双途 径清除者则应减量用,同时监测血浓度;肝清除而无明显肝毒性则慎用或减量用,监测血 浓度;肝清除而有肝毒性的 药物则禁用。肾功能减退时优先考虑通过肝胆排泄而无肾毒 性的抗菌药物;经肝胆和肾排泄而无肾毒性或轻度肾毒性,应权衡利弊后用并适当调整剂 量;主要经肾排 泄,对肾有一定毒性,权衡利弊后减量用,并监测血药浓度;经肾排泄 并对肾有毒性者禁用。另外要注意血透或腹透对血药浓度的影响。

(三)抗菌药物的特点

充分掌握各种抗菌药物的药理学特点如药物的分类、药物作用机制、药代动力学、不良反 应及药物相互作用等。

二、肺部感染抗菌药物治疗思维的要点

思维的要点包括药物的选择、剂量、剂型、给药途径、给药间隔、疗程、观察指标及影响 疗效的因素等。

1.药物的选择(包括联合用药)

临床上一般依据以下因素来选择:⑴病原体:一般如肺炎链球菌可用青霉素或第一代头孢 菌素,革兰阴性杆菌感染多可用第三代头孢菌素。产 EBSL 阴性细菌感染 临床可选用碳 青霉烯类、军团菌可用大环内酯类抗生素进行治疗;⑵耐药性:MRSA 应选用糖肽类抗菌 药物(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁) 。产 AmpC 酶细菌,产 AmpC 酶阴沟肠杆菌

细菌可用碳青霉烯类及 4代头孢菌素。⑶感染轻重:如重症感染或有并发症的感染常 “ 重 拳猛击 ” 。⑷药物的抗菌谱:要挑选抗菌 谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物对于治疗效果很 重要。临床医师应熟悉抗菌药物的抗菌谱。⑸药物动力学特点:肺部感染应选用肺泡和支 气管组织中血药浓度高的药 物如氟喹诺酮类及大环内酯类⑹不良反应:宜选不良反应小 药物。⑺患者情况:应考虑年龄、性别、妊娠、哺乳等因素。如儿童及青少年原则上禁用 喹诺酮类药物, 妊娠期禁用可通过胎盘屏障、对胎儿有致畸作用或明显毒性的四环素类、 磺胺类、氯霉素、甲硝唑、利福平等抗菌药物。肝肾功能不良者禁用或慎用氨基糖苷类、 氯 霉素类、万古霉素类药物。

2.剂型和给药途径:应根据以下因素考虑剂型和给药途径。⑴感染轻重:一般轻、中度 感染者口服给药;严重感染者应注射给药,以避免各种因素对吸收的影响。 也可序贯治 疗,先静脉后局部注射。⑵患者的依从性:如为昏迷患者应注射或鼻饲给药。⑶药物吸收 和生物利用度。如氨基糖苷类或万古霉素类药物口服吸收效果 差,需注射用药。而头孢 氨卡、氯霉素、克林霉素、磺胺类及喹诺酮类可口服用药。

3.剂量的调整:应根据患者的年龄、性别、身高、体重、体表面积、肝肾功能、感染轻 重、给药途径、血药浓度和不良反应等。身材高大者可适当增加给药剂量, 以维持有效 药物浓度。 严重肝肾功能不全者, 应用经肝、 肾途径排泄的需减量如头孢哌酮、 头孢曲松、 头孢噻肟等。血液透析可清除大部分氨基糖苷类抗菌药物,故 透析后应加量。而腹膜透 析对其影响不大。发现不良反应,应根据不良反应严重性和程度决定停药或减量。

4.给药间隔和给药次数应考虑药代动力学、抗菌药物后效应(PAE ) 、病原体、肝肾功能 等。浓度依赖性抗菌药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物,其抗菌活性与 峰浓度 /最低抑菌 浓度(MIC )或时间-浓度曲线下面积(AUC/MIC)有关,故临床可采取 1次 /天的给药 方式。而时间依赖性抗菌药物如 β-内酰胺类其 疗效与药物浓度维持于 MIC 以上的时间 相关, 一般需 4-6个小时给药一次, 使血药浓度维持于 MIC 上时间足够长。 具有 PAE 的 抗菌药物临床应用时可相应延 长给药时间。肝肾功能减退者应延长给药间隔时间。 5.疗程:与病原体、病理特点有关。一般在体温正常、症状消退 3-4天后停药。以下情 况应当延长:如真菌或结核杆菌感染、肺脓肿、重症感染;有基础疾病。

6.观察疗效和不良反应:疗效指标:症状如发热、咳嗽、咳痰、气急有无好转;体征如 罗音部位性质有无改变;并注意 X 线胸片和 CT 示病灶有无吸收;痰找病原体有无转阴; 血常规、血沉有无回复正常。不良反应指标如体温、皮疹、血压;脏器功能指标如肝肾功 能和血液检查等。

7.影响疗效的疾病因素

如抗菌药物治疗无效,应分析原因。

7. 1疾病因素

首先是病原体估计错误。由于未重视或未掌握流行病学资料,临床资料收集不全面、不完 整、不准确,临床思维和临床判断不当,病情不典型或病原体变迁造成。其 次存在病原 体检测误差原因如痰标本不合格,痰标本处理不妥,痰培养结果错误,抗体和皮肤试验假 阴性或假阳性或是组织病理标本太小或表现不典型。再次为病原 体耐药性估计错误或耐 药性测定误差,以及混合感染或耐药性的诱导和变迁。还与患者是否为重症肺炎或存在并 发症有关,如脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺 外感染等情况。最后误诊也是治疗 无效的一个常见原因。

7 . 2病人因素

以下情况使肺部感染不易控制⑴存在肺部感染的易患因素如老龄、 卧床、 制动、 咳嗽无力、 痰引流差、会厌功能障碍、上呼吸道和口腔感染、胃返流误吸、气道阻 塞、营养不良及 心力衰竭等。⑵存在全身免疫力降低情况如糖尿病、肿瘤、 SLE 、肝肾功能不全、白细胞

减少、艾滋病、淋巴瘤、白血病。⑶存在慢性肺部疾病如 慢支、支扩、肺囊性纤维化、 肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核。⑷采取某些治疗措施如化疗、放疗、糖皮质激素、 免疫抑制剂、气管插管和气管切开。⑸存在用 药受限如妊娠、哺乳、婴幼儿和儿童、老 人、肝肾功能不全、粒细胞减少。

7. 3治疗因素

⑴抗菌药物选择不当如选择抗菌谱不合的抗菌药物、肺组织亲和力低的抗菌药物、副反应 大的抗菌药物、该联合用药时未联合用药及该重拳猛击时未猛击。⑵存在治 疗方案缺陷 如剂量不足、重症肺炎未静脉用药、时间依赖性抗菌药物每天一次给药、频繁换药和总疗 程不足。⑶执行方案存在问题如病人未按医嘱用药、药物稀释和 溶剂选择的问题、抗菌 药物冲配后放置过久,未立即滴注。⑷发生严重不良反应。

7. 4社会因素

包括药物质量、抗菌药物管理、经济水平、国民文化和医学知识。滥用抗菌药物造成耐药 率增高,故必须加强抗菌药物的处方管理,合理使用抗菌药物。同时应提高国民收入,提 高社会福利待遇,完善医疗保险制度。另外应加强药品生产管理,生产高质量的药品供应 临床。

范文四：【doc】 肺部感染抗菌药物治疗的临床思维

肺部感染抗菌药物治疗的临床思维

世?界?临?床?药?物

W?RLDCLINICALDRUGS

il|~B感染

抗茵药物治疗B,311~床思维

复旦大学附属中山医院老年科张潇伊蔡映云

f中图分类号1R9781f文献标识码1Bf文章编号11672—9188(2()()5)11—663—03

编者按:肺部感染的抗菌药物治疗是临床最常见也较为复杂的问题之一.临床医师必须掌握肺部感

染的特征和患者的特点以及抗菌药物的特性.在选用具体抗菌药物时,还应注意选择适当的药物,剂

量,剂型,给药途径和给药间隔,考虑疗程长短,观察疗效和不良反应,以及分析影响疗效的因素等.

肺部感染是指下呼吸道和肺实质的感染,由多种病原体引起,是临床医生遇到的最常见感染

之一.合理应用抗菌药物是治疗肺

部感染的关键.合理用药以有效,

安全和经济为目标,药物治疗的合

理性取决于临床决策的科学性,而

临床决策是临床思维的结果.

肺部感染抗菌药物治疗思维的

基础

肺部感染抗菌药物治疗思维的基

础是在制定抗菌药物治疗方案前,

必须掌握肺部感染特征,患者特点

和抗菌药物特性三个方面.

)))肺部感染特征

肺部感染的特点主要包括病原

体,耐药性及病情轻重等.

?病原体的估计

首先要正确全面地采集病史,

包括起病环境,年龄,职业,旅游

史,饮食喜好,生活环境,基础疾

病及正在接受的治疗.例如社区获

得性肺炎的常见致病菌为肺炎链球

菌,流感嗜血杆菌,黏膜炎莫拉

菌,支原体,衣原体和病毒等;而

医院获得性肺炎常见致病菌为革兰阴

性杆菌,金葡菌和真菌.病毒和支

原体感染,儿童比成人多见.从事

养禽,考古,发酵工作易患真菌感

染.喜生食鱼虾要考虑肺吸虫;酗

酒误吸者厌氧菌感染可能性较大.

生活在阴暗,潮湿环境中,易患肺

结核;而在堆放谷物霉草的环境

中,易得霉菌感染.肺部基础病变

如支气管扩张合并感染者多为革兰阴

性杆菌引起,尤其是铜绿假单胞菌较

常见;肺结核空洞可合并曲菌感染.

全身性疾病如糖尿病易合并结核杆菌

或金葡菌感染;器官移植术后,白血

病,艾滋病,粒细胞减少症,肿瘤

化疗等全身免疫功能受损者,易患卡

氏肺孢子虫,真菌,病毒,结核等

感染;脑血管意外,牙龈炎,鼻窦

炎常并发肺部厌氧菌感染.

其次,症状和体征对于病原体

的估计也很重要.如起病急缓,痰

的颜色,性状和气味,罗音性质和

部位以及伴随症状和体征都对病原体

估计有参考意义.结核杆菌起病隐

匿,可有低热,乏力,消瘦等全身

中毒症状;细菌和病毒感染起病急,

常伴发高热.军团菌感染常伴肌肉酸

痛,胃肠道症状.白色拉丝状痰可

能为白色念珠菌感染,脓性或绿色痰

可能是绿脓杆菌感染,砖红色胶冻样

痰可能为克雷伯杆菌感染,铁锈色

痰可能是肺炎链球菌感染,痰有异

常臭味多为厌氧菌感染.

此外,血液常规检查及胸部X线

和CT表现也非常重要.如~3.em胞总

世?界?临?床?药?物

数和中性粒细胞计数,细菌感染者

多有升高,而病毒感染时并不升高

甚至降低,同时病毒感染时可出现

淋巴细胞计数升高.部分真菌感染

可使血嗜酸粒细胞增高;肺炎链球

菌感染者,X线胸片上大多为大叶性

肺炎;革兰阴性菌感染者大多为小

叶性肺炎;克雷伯杆菌感染者,可

见叶间隙下垂;肺结核患者,多见

于上叶尖后段和下叶背段;典型曲

菌感染表现为空洞病灶内或囊状扩张

的支气管内有球形阴影.

?病原体的检测

临床常用病原体培养分离和鉴

定,血清学抗体检查,皮肤试验,

PCR和组织病理学等检查,以正确

判定病原,制定针对性治疗方案.

在这些方法中,痰标本易得,细菌

培养应用最广,但影响因素颇多.

在分析培养结果时应考虑:标本采

集的部位和方法,样本保存和送

检,培养和鉴定的方法,细菌浓

度,阳性的次数,局部正常定植菌

以及抗菌药物的应用情况,以确定

其临床价值.

?耐药性估计和检测

耐药性的估计主要根据病原体和

病原体耐药性监测资料,如耐青霉

素肺炎链球菌(PRSP)对青霉素类药物

耐药,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对

各种青霉素,头孢菌素等6-内酰胺

类抗生素耐药,同时对某些氨基糖

苷类抗生素,红霉素,氯霉素,四

环素和林可霉素也耐药.肠球菌对

许多抗生素,如6-内酰胺类,克林

霉素,低浓度氨基糖苷类,复方磺

WRLDCLINICALDRUGS

胺甲嗯唑等有天然或固有耐药性.

近年更为严重的是出现了耐万古霉素

肠球菌(VRE).第三代头孢菌素对产

超广谱6-内酰胺酶(ESBL)的革兰阴

性菌无效.铜绿假单胞菌,不动杆

菌属,嗜麦芽窄食单胞菌等多重高

耐性非发酵菌,使临床治疗更加

困难.细菌耐药状况也可根据治疗

反应估计.

耐药性的检测常用药敏试验,

但药敏结果与临床用药疗效可能不一

致,如有些MRSA菌株,体外药敏

试验显示其对头孢菌素敏感,但临

床治疗常常失败.即使药敏试验显

示EBSL革兰阴性杆菌对个别第三代

头孢菌素敏感,但临床也不宜选用.

?病情严重程度

患者肺部感染严重程度对治疗方

案的决策也有影响.病情严重程度

的常用判断信息为:(1)X线提示的肺

部病灶范围,病情的进展和蔓延;

(2)动脉血气的异常程度;(3)重要器

官功能,如有无意识障碍,呼吸衰

竭,休克,尿少,氮质血症,黄

疸,弥漫性血管内凝血(DIC)等;(4)

有无并发肺外感染,如败血症,胸

膜炎,心包炎等.

>))患者特点

患者的特点包括一般情况如年

龄,性别,身高,体重,以及是

否妊娠或哺乳,是否伴发心肝肾疾

患,是否伴随用药以及有无药物过

敏史等.老年患者应避免使用毒性

大的药物,可根据内生肌酐清除率

进行剂量调整,必要时应进行血药

浓度监测.新生儿用药剂量可按体

重计算,或延长给药问期,同时避

免应用毒性大的药物,必要时作血

药浓度监测.孕妇禁用可能引起流

产,有致畸或有明显毒性的药物;

对胎儿有一定毒性或影响的药物,

应权衡利弊后应用.哺乳期妇女应

选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸

收,对乳儿无毒性或不良反应的药

物;如果选用经乳汁分泌(尤其乳汁

药物浓度高),乳儿胃肠可吸收,对

乳儿有不良影响的药物则应停止哺

乳.肝功能减退患者,应优先考虑

由肾清除,无肝毒性的药物;如需

使用肝和肾双途径清除的药物则应减

量,同时监测血药浓度;如需使用

经肝清除而无明显肝毒性的药物,

应谨慎或减量,并监测血药浓度;

应禁用经肝清除并有肝毒性的药物.

肾功能减退患者,应优先考虑通过

肝胆排泄且无肾毒性的抗菌药物;

如需使用经肝胆和肾排泄但无肾毒性

或仅有轻度肾毒性的药物,应权衡

利弊并适当调整剂量;如需使用主

要经肾脏排泄的药物且可能对肾脏有

一

定毒性的药物,应权衡利弊减量

使用,并监测血药浓度;应禁用经

肾脏排泄并对肾脏有毒性的药物.

此外应注意血透或腹透对血药浓度的

影响.

>))抗菌药物的特性

充分掌握各种抗菌药物的药理

学特性如药物类别,药物作用机

制,药动学,不良反应及药物相互

作用等.

世?界?临?床?药?物

肺部感染抗菌药物治疗思维的

要点

)))药物的选择(包括联合用药)

临床上一般依据以下因素选用药

物:

?病原ll【

一

般如肺炎链球菌可用青霉素或

第一代头孢菌素,革兰阴性杆菌感染

多用第三代头孢菌素.军团菌可用

大环内酯类抗生素进行治疗.

?耐药性

PRSP所致感染应选用头孢噻

肟,头孢曲松等第三代头孢菌素.

MRSA感染应选用糖肽类抗菌药物

(如万古霉素,去甲万古霉素,替考

拉宁).产ESBL阴性菌感染,临床

可选用碳青霉烯类.产AmpC酶阴沟

肠杆菌感染,可用碳青霉烯类及第

四代头孢菌素.

?感染轻重

如重症感染或有并发症的感染常

“重拳猛击”,先选用较广谱和抗菌

作用强的品种,获得疗效后,再根据

细菌培养和药敏结果调整用药方案.

?药物的抗菌谱

临床医师应熟悉抗菌药物的抗

菌谱,对于治疗效果而言,挑选抗

菌谱尽可能覆盖病原体的抗菌药物很

重要.

?药动学特点

肺部感染应选用能在肺泡和支气

管组织中达到或保持高血药浓度的药

物,如氟喹诺酮类及大环内酯类.

?不良反应

宜选不良反应尽可能小的药物.

WRLDCLINICALDRUGS

?患者情况

应考虑年龄,性别,妊娠和哺

乳等因素.

)))剂型和给药途径

应根据以下因素考虑剂型和给药

途径.

?感染轻重

一

般轻,中度感染者宜El服给

药;严重感染者建议注射给药,以

避免各种因素对药物吸收的影响.

也可采用序贯治疗,先静脉后El服

给药.

?患者的依从牲

如为昏迷患者,应注射或鼻饲

给药.

?药物吸收和生物利用度

如氨基糖苷类或万古霉素类药物

El服吸收效果差,需注射用药.

而头孢氨苄,氯霉素,克林霉

素,磺胺类及喹诺酮类El服生物利

用度高可El服用药.

)))剂量的调整

应根据患者的年龄,性别,身

高,体重,体表面积,肝肾功能,

感染轻重,给药途径,血药浓度和

不良反应等进行剂量调整.身材高

大者,可适当增加给药剂量,以维

持有效药物浓度;严重感染者,其

剂量可选用上限;轻度感染者,宜

用低剂量;严重肝或肾功能不全

者,分别使用经肝或肾途径排泄为

主的抗菌药物需减量.血液透析可

清除大部分氨基糖苷类抗菌药物,

故透析后应加量.而腹膜透析对药

物清除影响不大.治疗中一旦发现

不良反应,应根据其严重程度决定

停药或减量.

)))给药间隔和给药次数

应结合药动学,抗菌药物后效

应(PAE)~I:I患者肝肾功能等考虑给药

间隔和给药次数.浓度依赖性抗菌

药物如喹诺酮类和氨基糖苷类药物,

其抗菌活性与峰浓度,最低抑菌浓度

(MIC)或浓度一时间曲线下面积(AUC)

有关,故临床可采取一日1次的给药

方式.而时间依赖性抗菌药物如B-

内酰胺类,其疗效与药物浓度维持

于MIC以上的时间相关,一般需4,6

个小时给药1次.具有PAE的抗菌

药物,可相应延长给药间隔.肝肾

功能减退者,应延长给药间隔.

)))疗程

疗程与病原体和感染种类有关.

一

般在体温正常,症状消退34天后

停药.以下情况应适当延长:如真菌

或结核杆菌感染;肺脓肿,重症感

染;有免疫功能低下等基础疾病者.

)))观察疗效和不良反应

疗效指标指临床症状如发热,

咳嗽,咳痰,气急有无好转;体征

如罗音范围性质有无改变;并注意X

线胸片和CT所示病灶有无吸收;痰

样中病原体有无转阴;血常规,血

沉有无恢复正常.应注意患者主

诉,皮疹,血尿常规,血压等不良

反应;以及脏器功能如肝肾功能和

血液检查等.

f]转第674页)

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f收稿日期:2004-10-09l

c

(上接第665页)

)))影响疗效的因素

如抗菌药物治疗无效,应分析

原因.

?疾病因素

首先是病原体估计错误,存在

病情不典型或病原体变迁.其次病

原体检测误差,原因如痰标本不合

格,痰标本处理不妥,痰培养结果

并非真正的致病菌.第三为病原体

药敏测定误差.还与患者是否为重

症肺炎混合感染或存在并发症有关,

如脓胸,脓气胸,败血症,脓毒血

症,肺外感染等情况.最后误诊也

是治疗无效的一个常见原因.

?患者因素

卧床,制动,咳嗽无力,痰引流

差,会厌功能障碍,上呼吸道和口

腔感染,胃返流误吸,气道阻塞,

营养不良及心力衰竭等.(2)存在全

身免疫功能缺陷,如糖尿病,肿

瘤,系统性红斑狼疮(SLE),肝肾功

能不全,白细胞减少,艾滋病,白

血病等.(3)存在慢性肺部疾病如慢

性支气管炎,支气管扩张,肺囊性

纤维化,肺问质纤维化,慢性纤维

空洞肺结核等.(4)采取某些免疫抑

制治疗措施,如化疗和放疗及接受

糖皮质激素,免疫抑制剂治疗者,

以及实施气管插管和气管切开者.

(5)存在选用药物受限,如妊娠期,

哺乳期妇女,婴幼儿及儿童,老年

?治疗因素

影响治疗的因素有:(1)抗菌药

物选择不当,如选择抗菌谱不合,

肺组织亲和力低及不良反应大的抗菌

药物,该联合用药时未联合用药

等.(2)存在治疗方案缺陷,如剂量

不足,重症肺炎未静脉用药,时问

依赖性抗菌药物一日1次给药,频繁

换药和总疗程不足.(3)执行方案存

在问题,如患者未按医嘱用药,药

物稀释和溶剂选择的问题,抗菌药

物冲配后放置过久,未立即滴注

等.(4)发生严重不良反应.

?社会因素

包括药物质量,患者对治疗的

配合,选用药物受经济条件限制,

以下情况使肺部感染不易控制:人,肝肾功能不全者,以及粒细胞滥用

抗菌药物等.

(1)存在肺部感染的易患因素如老龄,减少者等.I收稿日期:.’…一.

一..l

范文五：临床思维指导下的癌痛药物治疗_王喆元

中国药房

2012年第 23卷第 10期

China Pharmacy 2012V ol. 23No. 10

*主管药师 。 研究方向 :临床药学 。 电话 :021-64175590-8206。 E-mail :vivianwang_star@163.com 临床思维指导下的癌痛药物治疗

王 元 1, 2*, 杨 懿 2, 3, 朱 斌 1, 2, 余 波 1, 2, 翟 青 1, 2

(1. 复旦大学附属肿瘤医院药剂科 , 上海 200032; 2. 复旦大 学上海医学院肿瘤学系 , 上海 200032; 3. 复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 , 上海 200032)

中图分类号 R 971+. 1; R 969. 3文献标志码 C 文章编号 1001-0408(2012) 10-0943-03

DOI 10. 6039/j.issn.1001-0408. 2012. 10. 32

摘 要 目的 :探索癌痛用药的规范 , 以避免镇痛药物的滥用 。 方法 :以药物治疗的临床思维为指导 , 从疾病 (癌痛的病因 、 评估 、

分度 ) 、 患者 (一般情况 、 疾病史 、 手术史 、 用药史 ) 、 药物 (治疗药物的分类 、 药效学 、 药动学 、 剂型与给药方式 、 剂量 、 不良反应 、 相互 作用 ) 3个方面综合分析具体病例的临床资料 。 结果与结论 :在临床思维指导下 , 可以科学 、 合理地进行癌痛药物治疗 。 关键词 临床思维 ; 药物 ; 癌痛 ; 药物治疗 ; 合理用药

Drug Therapy for Cancer Pain Guided by Clinical Thinking WANG Zhe-yuan , ZHU Bin , YU Bo , ZHAI Qing (Dept. of Pharmacy , The Affiliated Cancer Hospital of Fudan University , Shanghai 200032, China ) WANG Zhe-yuan , YANG Yi , ZHU Bin , YU Bo , ZHAI Qing (Dept. of Oncology , Shanghai Medical College of Fudan University , Shanghai 200032, China ) YANG Yi (Dept. of Anesthesiology , The Affiliated Cancer Hospital of Fudan University , Shanghai 200032, China )

ABSTRACT OBJECTIVE :To study the guideline of drug use for cancer pain as well as to avoid the abuse of analgesics. METH-ODS :Clinical information of cases was analyzed comprehensively in terms of diseases (reasons , evaluation and scale for cancer pain ) , patients (general information , disease history , surgery history and medication history ) and drugs (types of drugs , pharmacody-namics , pharmacokinetics , dosage form , adverse drug reactions , drug interaction ) according to clinical thinking principles. RE-SULTS&CONCLUSIONS:Guided by clinical thinking , drug therapy for cancer pain can be in a seientific and rational way. KEY WORDS Clinical thinking ; Drug ; Cancer pain ; Drug therapy ; Rational drug use 随着发病率逐年上升 , 恶性肿瘤已经成为了威胁人类健 康的最大敌人 。 疼痛是肿瘤患者尤其是晚期患者常见的症 状 , 不仅严重影响肿瘤患者的生活质量 , 并且会对治疗产生负 作用 。 药物治疗是缓解 、 控制癌痛的重要方法之一 。 但目前 仍有大约 1/3的癌症患者对疼痛治疗不足或根本没有治疗 , 另 一方面又在镇痛药物滥用现象 。 为规范 、 合理 、 个体化地制订 癌痛患者药物治疗方案 , 就必须以药物治疗的临床思维为指 导 , 从疾病 、 患者 、 药物 3个方面综合分析具体病例的临床资 料 , 才能提高癌痛治疗效果 , 降低药物不良反应 [1]。

1

疾病因素与癌痛治疗的合理用药

1. 1

癌痛的病因

世界卫生组织将癌痛分为 4类 :肿瘤侵犯所致的疼痛 、 抗 肿瘤治疗所致的疼痛 、 与肿瘤相关的疼痛 、 与肿瘤或治疗无关 的疼痛 。 在处理癌痛患者时 , 首先应当明确癌痛病因 , 选择正 确的对因治疗药物 。 如 :(1) 肿瘤侵犯骨骼 , 可使破骨细胞活 性增高 、 局部前列腺素及炎性因子增多导致骨疼痛 , 因此最好 合用非甾体类抗炎药及双膦酸盐类药物 (帕米膦酸盐 、 唑来膦 酸盐等 ) ; (2) 肿瘤侵犯神经或放疗所致神经纤维化应用卡马 西平可明显改善疼痛 ; (3) 化疗引起的栓塞性静脉炎 , 采用肝 素抗凝治疗 , 可减轻下肢疼痛 ; (4) 化疗药物所致白细胞大量 破坏和血清 、 尿中尿酸浓度增高 , 诱发痛风 , 可采取服用别嘌 呤醇或碱化尿液等措施来缓解疼痛 ; (5) 长春碱类化疗药物 (如长春新碱 、 长春花碱 ) 会导致疼痛性 、 对称性多神经病变 ,

可予以卡马西平治疗 ; (6) 癌症患者的焦虑性疼痛可采取联合

抗焦虑或抗抑郁药物 (如苯二氮 类药物 、 5-羟色胺再摄取抑 制剂 ) 治疗 。 1. 2癌痛的评估

对癌痛的严重度进行评估是进行制订药物治疗方案的基 础 , 目前国际上较为通用的疼痛强度评估方法为数字分级法 (NRS ) , 即用 0~10代表不同程度的疼痛 , 0为无痛 , 10为剧 痛 。 癌痛初次药物治疗后对于轻度疼痛 (1~3) 的再评估时间 为 24~72h , 中度疼痛 (4~6) 的再评估时间为 24~48h , 重度 疼痛 (7~10) 的再评估时间为 24h , 以确定后续治疗的方案或 药物剂量 。

1. 3癌痛的分度

癌痛药物治疗应以三阶梯治疗原则为指南 , 按阶梯选择 相 应 的 药 物 及 其 剂 量 。 轻 度 疼 痛 应 使 用 非 甾 类 抗 炎 药 (NSAIDs ) :对乙酰氨基酚 、 布洛芬 、 双氯芬酸 ; 中度疼痛应使用 弱阿片类药物 :可待因 、 曲马多 ; 重度疼痛应使用强阿片类药 物 :吗啡 、 羟考酮等 。

2

患者因素与癌痛治疗的合理用药

2. 1

一般情况

患者的一般情况包括年龄 、 性别 、 身高 、 体重 、 职业 、 肝肾 功能等 , 这些因素对制订用药方案十分重要 。 例如 :(1) 男性

的耐痛能力一般都较女性强 [2]

, 在给药时止痛药的剂量男性应 该小于女性 ; (2) 老年人肝脏合成白蛋白功能减退 , 血浆中白 蛋白约减少 20%, 血浆中游离药物浓度增加 , 致使老年人对于 阿片类药物的敏感性增加 , 使用时需要减量 50%[3]; (3) 体重轻

·

·943

China Pharmacy 2012V ol. 23No. 10

中国药房

2012年第 23卷第 10期

于标准的患者 , 应减少吗啡类制剂的初始剂量 ; (4) 哺乳期妇 女应避免服用可经乳汁排泄的碱性止痛药 , 如吗啡 ; (5) 吗啡 、 芬太尼会引起嗜睡 、 眩晕 , 使用时应避免驾车或高空作业 ; (6) 肾功能减退患者应避免使用非甾类抗炎药 , 即使是使用阿片 类药物也应随肾功能水平相应地调整药物剂量 (肾损伤程度 与止痛药物选择见表 1) 。

表 1肾损伤与止痛药物选择

Tab 1Choice of analgesics and drugs for renal insufficiency

药物 对乙酰氨基酚 NSAIDs 吗啡 羟考酮 芬太尼

轻度肾损伤 肌酐 150~300mmol ·L -1肾小球滤过率 (GRF) 20~50mL ·min -1

常量 尽量避免 75%常量 小剂量开始 常量 中度肾损伤 肌酐 300~700mmol ·L -1

GRF 20~50mL ·min -1常量 尽量避免 2. 5~5mg, q 6~8h 避免 75%常量 重度肾损伤

肌酐 >700mmol ·L -1GRF <10ml ·min="" -150~1000mg,="" q="" 8h="" 避免="" 1.="" 25~2.="" 5mg,="" q="" 6~8h="" 避免="">

2. 2

疾病史

全面了解癌痛患者的疾病史 , 尤其是患者的基础疾病或 伴随疾病 , 可以有效避免癌痛治疗药物对基础疾病或伴随疾 病的影响 , 降低药源性疾病的发生 。 表 2中列举了部分基础疾 病应避免使用的止痛治疗药物 。

表 2部分基础疾病应避免使用的止痛药物

Tab 2Analgesics which should not be used for some prima-ry diseases

疾病名称

胃或十二指肠溃疡 凝血功能障碍 慢性肾功能衰竭 慢性阻塞性肺疾病 心肌梗死 、 冠脉搭桥术后

避免使用的止痛治疗药物

NSAIDS (阿司匹林 、 布洛芬等 ) NSAIDS (对乙酰氨基酚 、 阿司匹林等 ) 双膦酸盐类药物 (帕米膦酸等 ) 强效阿片类药物 (吗啡等 ) 环氧化酶 (COX) 2抑制剂 (塞来昔布等 )

2. 3

手术史

对于实施胃 、 肠手术的患者 , 无论是术前术后都因避免使 用 NSAIDs , 以避免胃肠道出血或吻合口漏 。 对于手术患者不 应使用芬太尼透皮贴剂进行镇痛治疗 , 因为在术后无法在短 期内逐渐增加芬太尼的用量达到镇痛效果 , 并且可能会导致 严重的或威胁生命的肺通气不足 。 2. 4用药史

癌痛患者在服用止痛药物期间会短期或长期使用一些其 他伴随治疗药物 , 了解患者的用药史可以避免药物间的相互 作用 , 防止影响药物疗效和产生药品不良反应 。 如 :(1) 长期 服用抗凝药物华法林 、 阿司匹林的患者 , 在使用止痛药物时应 避免使用 NSAIDs , 为避免出血倾向 , 可考虑使用曲马多 , 或调 整抗凝药物的剂量 , 并监测国际标准化比值 (INR ) ; (2) 帕金森 病患者长期使用司兰吉林进行治疗时 , 要避免合用哌替啶 、 芬 太尼 、 吗啡类制剂 , 否则可能引起血压骤然升高 、 心动过速 、 呼 吸困难等严重不良反应 ; (3) 长期服用吗啡的癌痛患者 , 不宜 选用药酶抑制剂西咪替丁作为化疗时的胃肠道保护剂 , 以免 导致吗啡的代谢减慢 、 呼吸抑制发生率提高 、 神经紊乱 、 肌肉 抽搐 , 可改用质子泵抑制剂 (奥美拉唑等 ) ; (4) 服用吗啡类药 物的癌症患者同时应用环磷酰胺化疗时 , 可能使环磷酰胺的 毒性增加 , 应密切观察不良反应 。

3

药物因素与癌痛治疗的合理用药

3. 1

治疗药物的分类

目前镇痛药物主要可分为阿片类 、 NSAIDs 和其他辅助药 物 。 阿片类药物包括强阿片类药物 (如吗啡 、 哌替啶 、 芬太尼 、

瑞芬太尼 、 舒芬太尼 、 羟考酮 、 美沙酮等 ) 和弱阿片类药物 (如

可待因 、 曲马多等 ) ; NSAIDs 包括非选择性 COX 抑制剂 (布洛 芬 、 美洛昔康 、 双氯芬酸等 ) 和 COX-2抑制剂 (塞来昔布 ) ; 辅助 药物包括抗抑郁药 (如阿米替林 、 氟西汀等 ) 、 镇静催眠抗焦虑 药 (如苯二氮 类 ) 、 抗惊厥药 (如苯妥英钠 、 加巴喷丁等 ) 、 糖皮 质激素和其他 (如氯胺酮 、 阿托品 、 双磷酸盐 、 维生素 B 12、 卡马 西平 、 利多卡因等 ) 。 3. 2药效学

阿片类药物通过激动中枢的 μ阿片受体产生强大的镇痛 作用 , 主要用于治疗中 、 重度疼痛 , 是癌症患者止痛的主要用 药 。 本类药物具有成瘾性及呼吸抑制等不良反应 , 但无剂量 封顶效应 。

NSAIDs 主要通过抑制外周 COX , 减少前列腺素 (PG ) 等 炎症介质的释放产生外周性镇痛作用 。 主要用于治疗轻度疼 痛 , 对炎症性疼痛效果良好 ; 也可作为阿片类药物的辅助用 药 。 本类药物无成瘾性 , 但有剂量封顶效应 。 3. 3药动学

药动学特征是药物个体化治疗的重要依据 , 应根据药物 的起效时间 、 维持时间 、 消除时间 、 代谢途径选择合适的止痛 药物 。

以吗啡为例 , 其起效时间与半衰期几乎一致 , 缓控式片剂 达峰时间较长 , 半衰期为 3. 5~5h , 作用时间可维持 12h ; 而注 射液半衰期为 1. 7~3h , 作用时间维持 4~6h 。 羟考酮控释片 为双相吸收模式 , 其吸收半衰期分别为 0. 6h 和 6. 9h , 这一特 点使羟考酮既可持续发挥镇痛作用 , 又可以迅速达到镇痛效 果 [4]

。 芬太尼类主要经过细胞色素 P 450酶 (CYP ) 3A 4代谢 , 而羟 考酮 、 曲马多主要经过 CYP 2D 6代谢 , 当合并用药中有相应药 酶的抑制剂或诱导剂时可干扰药物的代谢 , 影响药物疗效 。 3. 4药物的剂型与给药方式

目前临床常用的止痛药物剂型有片剂 (包括缓控释制 剂 ) 、 注射剂 、 透皮贴剂 。 对于癌痛患者的药物治疗 , 首选为口 服制剂 , 其中缓控释制剂不可以嚼碎 。 对于无法口服 、 吸收不 良或依从性差的患者 , 可使用芬太尼透皮贴剂 , 但起效时间较 长 , 通常在使用后 6~12h 才发挥镇痛作用 , 故不宜用于突发 性疼痛的患者 , 且患者处于发热状态时也不宜使用 。 有文献 报道硫酸吗啡控释片直肠给药的止痛效果 、 生活质量改善情 况与口服给药相同 , 而且起效快 、 不良反应少于口服给药 , 最

大剂量仅为 310mg ·d -1[5]

, 明显低于口服药物剂量 , 适用于不

能口服或口服不良反应较多的患者 [6]

。 3. 5药物的剂量

由于个体差异性较大 , 能达到最大止痛效果的阿片类药 物的剂量差异很大 。 对于每个患者而言 , 最大剂量是不同 的 。 需要针对不同个体进行剂量调整 。

以吗啡类药物为例 , 第 1天 :固定量 =吗啡控释片 (10~30mg ) , q 12h , 解救量 =吗啡即释片 (2. 5~5mg ) , q 2~4h ; 第 2天 :固定量 (q 12h ) =前日总固定量 +前日总解救量 , 解救量 =当日总固定量的 10%; 随后 :依法逐日调整剂量至疼痛级 ≤2。

阿片类药物剂量换算为 :(1) 注射吗啡 10mg =口服吗啡 30mg ; (2) 吗啡 ∶ 羟考酮 =1∶ 0. 5; (3) 吗啡控释片 (30mg , bid ) =芬太尼贴剂 (4. 2mg ) 。

需要注意的是当疼痛不能被很好地控制时 , 应继续增加 药量 。 虽然长期服用阿片类药物会出现耐药性 , 但要认识到 耐药性和躯体依赖性并不等同于精神依赖性 , 对成瘾性的顾 虑不应成为充分止痛治疗的障碍 。 3. 6药品不良反应

·

·944

中国药房

2012年第 23卷第 10期

China Pharmacy 2012V ol. 23No. 10

全面了解止痛药物的不良反应有利于医师或药师有效采 取相应的防治措施 。 阿片类主要不良反应的防治药物可见表 3。

表 3阿片类药物主要不良反应的防治药物

Tab 3Drugs for preventing and treating adverse drug reac-tion induced by opioid

阿片类药物不良反应 便秘 呕血呕吐

嗜睡及过度镇静 瘙痒 低血压 呼吸抑制

防治药物 比沙可啶 、 麻仁丸 、 番泻叶 甲氧氯普胺 、 氟哌啶醇 、 恩丹西酮 咖啡因 、 哌甲酯 苯海拉明 、 异丙嗪 麻黄碱 纳洛酮

3. 7

药物相互作用

药物相互作用包括药效学相互作用和药动学相互作用 , 不合理配伍会产生严重的药物不良反应 。 例如药效学相互作 用 :(1) NSAIDs 与肝素 、 华法令 、 氯吡格雷 、 银杏制剂可产生协 同作用 , 使机体凝血时间延长 , 增加出血危险 ; (2) 阿托品可加 重阿片类药物的尿潴留作用 ; (3) 吗啡与林可霉素合用可诱发 假膜性型肠炎 ; (4) 氟喹诺酮类药物与 NSAIDs (布洛芬 、 氟比

洛芬等 ) 合用 , 可引起中枢性痉挛发作 [7]

; (5) 吗啡与含镁 、 铁 、 铝等药物同时服用可产生沉淀 , 降低镇痛效果 。 又如药动学 相互作用 :(1) CYP 3A 4抑制剂 (胺碘酮 、 氟西汀 、 红霉素 、 克拉 霉素 、 酮康唑 、 伊曲康唑等 ) 可延缓经 CYP 3A 4代谢的芬太尼代

谢 , 使其血药浓度升高 , 易导致呼吸抑制 , 而头孢菌素 、 特比萘 芬 则 不 会 干 扰 芬 太 尼 的 肝 脏 代 谢 ; (2) 氟 伐 他 汀 可 抑 制 CYP 2D 6, 与羟考酮合用可使羟考酮血药浓度增加 , 易引起蓄 积中毒 [8], 可改用经 CYP 3A 4代谢的辛伐他汀 、 阿托伐他汀 。

4总结

总之 , 癌痛的药物治疗需详细讯问病史 、 明确诊断 , 正确 选择治疗药物及其剂量与剂型 , 避免药物相互作用 , 提高癌痛 患者的治疗疗效 , 改善生活质量 。

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(收稿日期 :2011-01-02

修回日期 :2011-04-08)

*主管药师 , 博士 。 研究方向 :临床药学 。 电话 :021-57949999-278。 E-mail :exercises@163.net

#通讯作者 :副主任医师 。 研究方向 :临床医学 、 临床药学 。 电话 :021-57949999-278。 E-mail :djchu@sina.com.cn临床药师的基本素质 、 培养方法和工作模式

方 欢 *, 施惠海 , 储德节 #(复旦大学附属金山医院 , 上海 200540)

中图分类号 R 952文献标志码 C 文章编号 1001-0408(2012) 10-0945-04

DOI 10. 6039/j.issn.1001-0408. 2012. 10. 33

摘 要 目的 :探讨临床药师必备的基本素质 、 培养方法和工作模式 。 方法 :结合参与临床医疗实践体会 , 介绍临床药师在实际工

作中面临的问题 、 应具备的能力及普遍存在的缺陷 , 提出解决方案或培养途径 。 结果与结论 :临床对药师的要求主要是提供简单 的药品信息和高层次的药学服务 , 临床药师须熟记药物手册 、 修正原有的药学知识 、 加强和临床关系密切的药学知识学习 、 补充必 要的临床医学知识 , 在此基础上培养科研能力和良好的沟通能力 , 实施全科基础上的专科工作模式 。 关键词 临床药师 ; 临床药学 ; 素质 ; 培养

Essential Capability , Training Methods and Work Model Required for Clinical Pharmacist FANG Huan , SHI Hui-hai , CHU De-jie (Jinshang Hospital Affiliated to Fudan University , Shanghai 200540, China )

ABSTRACT OBJECTIVE :To study the necessary essential capability , training methods and work model required for clinical pharmacist. METHODS :Combined with the experience of clinical pharmacist participating in clinical practice , the problems and ex-isting deficiency encountered by clinical pharmacists in the practice and necessary essential capability were introduced to put for-ward some suggestions or training methods. RESULTS&CONCLUSIONS:Clinical pharmacists are required to provide general drug information and advanced pharmaceutical care. Clinical pharmacist should remember formulary well , emend previous pharmaceuti-cal knowledge , master pharmaceutical knowledge close to clinical practice and replenish essential clinical knowledge by clinical practice. Furthermore , the ability of research and communication also need to be developed and specialty working model is imple-mented on the bacis of general practice.

KEY WORDS Clinical pharmacist ; Clinical pharmacy ; Capability ; Training

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