范文一:选用抗菌药物的基本原则
口腔科院感学习培训记录
学习时间:2015年3月17日
学习地点:口腔科医生办公室
学习内容:选用抗菌药物的基本原则
主 持 人:刘海梅 记 录 人:刘 刚
一、抗菌药物的选择
选用抗菌药物,首先应明确患者的临床指征。确定引起感染的病原体(最好能进行细菌学诊断和体外药敏试验),选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗。如果尚未确定,常采用联合用药或使用广谱抗菌药物。另外还应考虑抗菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反应及经济性等。
在应用抗菌药物时,应考虑病人的情况,如年龄、体重、遗传、机体的抵抗能力、哺乳、妊娠、肝、肾功能等,对妊娠妇女及哺乳期妇女应严格控制使用致畸药物和影响婴儿生长的药物,如四环素类、氯霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑、替卡西林等。对婴儿和老年人用药,要考虑肝、肾功能尚未发育成熟或已衰退,常造成血药浓度过高,半衰期延长,应避免使用对肝、肾有损害的药物。选择剂量和疗程要适当,剂量过小达不到治疗效果,又易引起细菌耐药;剂量过大,造成浪费,而且可能还会出现严重的不良反应。
抗菌药物的预防性用药也应严格掌握适应证,防止 药物滥用。预防性用药仅限于少数情况,如烧伤者、预防败血症、预防 新生儿眼炎、流行性疾病流行期预防传播等。抗菌药物主要用于 细菌感染引起的疾病,而对各种病毒性感染疗效不佳,如流感没必要使用常规抗菌药物。
二、抗菌药物的联合应用
抗菌药物合用的目的是提高疗效,减少个别药物的剂量,从而减少不良反应,延缓耐药性的产生。对混合感染或不能作细菌学诊断的病例,联合用药可扩大抗菌范围,但使用不当也可产生严重的不良后果,如不良反应发生率增加,耐药菌株更多,故不宜盲目联合用药。
(一)联合用药的适应症
1、病因未明的严重感染,可先依临床经验联合用药治疗,使药物的抗菌谱扩大,待确诊后再调整。
2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染,如肠穿孔所致的腹膜炎、 细菌性心内膜炎、 败血症、中性粒细胞减少者合并铜绿假单胞菌感染等。
3、长期用药,细菌可能产生耐药性者,如结核病、 慢性骨髓炎、慢性 尿路感染等。
4、联合用药使毒性较大的抗菌药物用量减少,如两性霉素B 与氟胞嘧啶合用时可减少前者的应用量,减轻毒性。
5、感染部位药物不易渗入者,如结核性脑膜炎。
(二)联合用药的原则
1、用一种抗感染药可控制的感染,无须联合用药。
2、有明确联合用药指征者,一般限于两药联用,极必要时才三药联用。
3、联合用药中至少有一种对致病菌有明显的抗菌活性,其余的不应有明显的耐药性。 除极少数情况外(如抗结核病时),不宜长期采用固定组分的联合用药,而且尽量缩短联合用药的时间。
范文二:抗菌药物临床应用原则
抗菌药物临床应用基本原则 重点内容
一.合理用药
WHO: 适宜、正确、准确、安全、有效(1985)
卫生部: 安全、有效、经济、规范或适当
二.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(一)、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物
(二)、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
(三)、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
注意事项:
1.严格掌握适应证
2.发热原因不明者不宜采用抗菌药除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外
3.病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素
4.皮肤、粘膜局部尽量避免应用
5.给药频次
6.强调综合治疗的重要性
三.抗菌药物预防性应用的基本原则
外科手术预防用药
用药目的 :
预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
基本原则 :
根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。
Ⅰ类切口
清洁手术 :一般不需预防用抗菌药物
清洁-污染手术, 污染手术 :需预防用抗菌药物
四.预防用抗菌药物的选择
1.选择相对广谱(能覆盖大多数SSI病原菌)、有效(杀菌剂)、安全、价廉的药
物
2.头孢菌素列为首选
3.心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢
4.进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢,个别用三代头孢
5.头孢2代(头孢呋辛)对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性(“平衡型”),特别适用于清洁-污染手术的预防
6.氨基糖苷类有耳肾毒性,选择时应注意
7.一般不用喹诺酮类药物,但可用于泌尿系手术
五.Ⅰ类切口手术预防用药给药方法
1.术前0.5~2小时内给药
2.手术时间超过3小时或失血量大(>1500ml) ,手术中给予第2剂
3.手术时间较短(<>
4.总的预防用药时间:不超过24小时
5.应静脉给药,20?30 min滴完
6.肌注、口服存在吸收上的个体差异,不能保证血和组织的药物浓度,不宜采用
范文三:抗菌药物临床应用原则
抗菌药物是治疗感染性疾病的特效药物,由于广泛大量地使用,使细菌耐药性不断增加,已构成全球性的突出问题。新生产的抗菌药物层出不穷,使各类抗菌药物的作用特点及不同品种之间差别更难以把握。因此,本文特对抗菌药物临床应用中的某些问题进行讨论,以供临
床医生在合理选择抗菌药物时参考。
1 抗菌药物治疗的基本原则
1.1 正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学),测定细菌药物敏感试验,是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应,结合患者具体情况合理用药,尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、
肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。
1.2 抗菌治疗方案
1.2.1 经验性治疗 在病原菌分离出来之前,或药敏试验获结果前,先根据临床诊断考虑最可能的病原菌,进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗:①感染直接威胁生命时;②如果治疗延迟到获得培养结果后再进行治疗,那么本来威胁不大的感染可能会加剧;③致病菌可预测到,即使治疗失败,所引起的危险性不大。脑膜炎、肺炎患者在取得脑脊液、血及痰培养后即可开始经验性治疗;又如,对1例复发性无并发症性膀胱炎患者,而各方面情况均较健康的年轻妇女,虽然作尿培养十分容易,但考虑感染很可能由大肠杆菌引起,故在获得培养结果前用复方磺胺甲 唑或氟喹诺酮类药物治疗3 d,就可成功完成治疗。但由于经验性治疗不具有肯定性,因而对重症病例一般须采用广谱抗菌药物,以覆盖较多的病原
菌,如能获良好临床反应,仍可继续进行治疗。
1.2.2 特定性治疗 当感染类型已确定,病原菌获得阳性结果,药敏试验已获结果,即可选择抗菌药物进行特定性治疗。这种治疗方案具有肯定性,可结合抗菌活性、药动学特征、药效学、不良反应、药源及价格等综合考虑。其目标应具有最大治疗效果,当应用窄谱抗生素治疗已足够时,既可使费用低廉,又较安全。如果病情严重,或混合感染,则应采用联合抗菌治疗,同时严密观察,避免完全、盲目地依赖治疗方针。若按标准治疗方案失败时,
则须进一步研究病因,对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗。
1.2.3 预防性用药 目的在于防止某种或多种细菌侵入人体。一般而言,抗菌药物用于防止某1,2 种特殊细菌引起的感染,可能获得相当效果,如用于防止多种细菌侵入,则往往适得其反,不仅不能控制感染,而且可能导致高度耐药菌感染,而更不易控制,因而预
防性抗菌药物的应用必须有明确的预防性应用指征。
1.3 综合治疗 在治疗细菌感染时,必须强调综合治疗的重要性,如加强人体的免疫功能、原发疾病的处理、局部病灶的清除、水与电解质和酸碱平衡的纠正,及改善微循环、
补充血容量等,不应过分强调抗菌药物的功效而忽视人体的内在因素。
1.4 避免使用的情况 病菌感染或发热原因不明者,除非病情严重或高度怀疑为细菌感染外,一般不宜轻易采用抗菌药物。另外,皮肤、粘膜局部应尽量避免应用抗菌药物,因易致过敏反应和导致耐药菌株的产生。主要供局部应用的抗菌药物有新霉素、磺胺嘧啶银盐、
磺胺醋酸钠等,其他药物特别是青霉素类的局部应用要尽量避免[1]。
2 抗菌药物的预防性应用
在内科领域,有明确应用预防性抗菌药物的指征者仅限于少数情况,而目前对一些病毒性感染、昏迷、休克、心力衰竭等患者,大多采用抗菌药物;用肾上腺皮质激素治疗者,也常合并应用抗菌药物,其实这并不适宜。外科领域中,抗菌药物大多用于预防手术后感染;外伤、烧伤病人;留置导尿管及气管切开者,但有时无原则地应用于无菌手术和正常分娩者,实际并无预防意义,其结果不仅未能使继发细菌感染减少,反而使所得感染多为耐药菌,而
使治疗困难[2]。预防性应用抗菌药物的适应证见表1。
表1 预防应用抗菌药物的适应证
3 抗菌药物的治疗性应用
3.1 院外感染抗菌药物的选择 所选用的药物应疗效确切,病人耐受性良好,安全,毒性低微及费用低廉。一般采用口服药物,且多为经验性用药,治疗失败的原因可能为病原菌对所应用的抗菌药物不够敏感,或病人未能很好遵守医嘱。如病原菌已知,应根据药敏试验调整用药。考虑经济与效益比,亦可在院外接受抗菌药物的静脉注射,当病情转为严重时应住院治疗,并注意发生院内感染的可能。静脉注射药物转为口服治疗途径的序贯给药方针被认为是较为经济的策略。
3.2 院内感染抗菌药物的选择 首先对医院内临床常见的致病菌及其对抗菌药物的耐药情况应有所了解,继而根据当地易感性模式、临床经验、感染部位、潜在毒性和费用等制定治疗方案。院内感染致病菌多为耐药菌,故一般选用广谱抗菌药,一旦病原学被证实,则应根据药敏试验结果调整用药。另外,除特定性计划外,也应注意观察伴随的情况。例如,混合性腹腔脓肿易致大肠杆菌菌血症,合理的策略应该应用头孢唑啉,同时进行引流,并治疗包括脓肿中其他菌引起的菌血症。尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感,但因其具有可诱导的广谱β-内酰胺酶,治疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药,而不是第三代头孢菌素。
美罗培南具有与亚胺培南同样的抗菌谱,尤对肾功能不全的病人较为安全。左旋氧氟沙星对社区获得性肺结核较应用其他氟喹诺酮类药更为有效[3]。抗菌药物的适应证见表2. 4 抗菌药物治疗耐药菌感染的疗效
耐药菌与疾病的严重性并无直接关系,问题是抗菌药物难以选择且治疗效果不佳。选用广谱抗菌药物使治疗费用明显上升,治疗过程中有时又会出现进一步耐药;多重耐药菌感染有时无有效的治疗措施。例如,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发生率高时,必须应用更多的万古霉素,但同时亦增加了耐万古霉素肠球菌的比例,因此,必要时须用二联或三联以上的抗菌药物进行治疗。由于抗生素选择的原因,危重病人也可能面对更具耐药性的致病菌,如较长时间治疗的金葡菌、大肠杆菌感染,随后也可能重复感染肠球菌,随后再感染念珠菌,这些均需严密观察,并进行相应的特殊处理。
5 抗菌药物联合应用
联合抗菌治疗大都根据体外药敏试验(极少数经动物实验)证实,可能因个体差异、药物动力学的不同、药物间的相互作用等因素的影响,使临床疗效与药敏结果出现较大差异,因此联合抗菌治疗更要有明确的指征。多数感染用1种抗菌药物即可控制,联合用药仅适用于少数情况,一般用二联即可,三联、四联并无必要。联合用药中至少要有1种抗菌药物对病原菌具有良好的抗菌活性,另1 种也非细菌对之高度耐药者。作用机制相同的抗菌药物不宜合用,以免增加毒性反应,或因竞争同一靶位而出现拮抗现象[4,5],抗菌药物合理选择见表3[6]。
5.1 联合抗菌治疗的协同机制
5.1.1 协同机制 两者的作用机制相同,但作用于不同的环节,如磺胺药与TMP 的合用,可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断,抗菌作用增强,抗菌谱也有扩大。氨苄西林主要作用于青霉素结合蛋白3、而美西林作用于青霉素结合蛋白2,二者联合应用可获得协同作用,与头孢菌素类联合也可取得同样效果。
5.1.2 细胞壁或细胞膜的渗透性改变 青霉素类使细菌细胞壁合成受阻,使氨基糖苷类易于进入细胞而发生作用,二者联合用以治疗肠球菌感染可获得较好效果。
5.1.3 酶抑制剂的应用 许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药,主要是细菌产生的β-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂,与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂,可保护β-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感。
5.2 联合抗菌治疗的适应证
5.2.1 病因未明的严重感染 当病情危重不宜等待时,可在采取有关标本进行细菌培养后立即给予抗菌药物联合应用,选用药物的抗菌谱宜广,以后根据培养与药敏结果进行调整。
5.2.2 单一抗菌药物不能控制的严重感染 如化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎及败血症,宜采用杀菌剂联合治疗。
5.2.3 单一抗菌药不能控制的混合感染 如肠穿孔所致的腹膜炎及胸、腹严重创伤后,致病菌常有需氧菌(大肠杆菌、产气杆菌、肠球菌属等)和厌氧菌(脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等),可联合应用β-内酰胺类与克林霉素或甲硝唑加氨基糖苷类等药。
5.2.4 较长期用药可能产生耐药者 主要见于结核病的治疗。
5.2.5 其他 如两性霉素B 与氟胞嘧啶、利福平合用治疗深部真菌病等,可减少前者剂量而减轻副作用。
5.3 可能有效的联合抗菌治疗 一般按作用机制,将抗菌药物分为4类:繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、快效抑菌剂、慢效抑菌剂。第1,2类合用常可获得协同作用,这是由于细菌细胞壁的完整性被破坏后,使第2类药物易于进入细胞质所致,这是经典性的联合用药法。第3类药物可迅速阻断细胞蛋白质合成,使细菌处于静止状态,因此,与第1类药物合用时有导致其抗菌活性减弱的可能。第3类与第2类合用常可获得累加或协同作用。第3类和第4类合用常可获得累加作用。第4类药对第1类药无重要影响,合用后能产生累加或无关作用。以上结果均为实验室试验取得,与临床实际情况有很大不同。联合后所产生的结果,可因不同菌种和菌株而异,另外,给药剂量大小和给药顺序也有较大的影响,如第1类青霉素与第3类氯霉素联合应用时,如氯霉素的应用先于青霉素,或同时应用,则可出现青霉素和抗菌活性减弱的拮抗作用,如先用青霉素,继而用氯霉素,则不会出现这一现象。
范文四:抗菌药物临床应用原则
一.常用抗菌药物的适应症和注意事项
I 青霉素类抗生素
本类药物可分为:(1)主要作用于革兰氏阳性细菌的药物如青霉素(G),苯氧甲基青霉素等。(2)耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林,苯唑西林,氯唑西林等。(3)广谱青霉素,对部分肠杆菌有抗菌活性如氨苄西林,阿莫西林,对多数革兰氏阴性杆菌包括铜绿假胞菌有抗菌活性,如哌拉西林,美洛西林等。
1.适应症:
青霉素:适用于溶血链球菌,肺炎链球菌,对青霉素敏感的金葡菌等革兰氏阳性菌感染,包括败血症,肺炎,脑膜炎,呼吸道感染,中耳炎以及破伤风,气性坏疽,炭疽,白喉,流脑,梅毒,淋病,回归热,钩端螺旋体病,放线菌病等。普鲁卡因青霉素可供肌注,苄星青霉素为长效制剂,苯甲氧基青霉素耐酸可口服,其抗菌谱与青霉素相仿。
耐青霉素酶青霉素:抗菌谱与青霉素相仿,效稍差,但对青霉素酶稳定,可用于因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染。
广谱青霉素:对革兰氏阳性菌与青霉素相仿,同时对革兰氏阴性菌有效,还可用于肠道,尿路,胆道,腹腔等感染。
2.注意事项
(1)无论何种途径给药,用前必须询问有无青霉素过敏史及其他过敏史,并须先做皮试。
(2)一旦发生青霉素过敏性休克,立即给予注射肾上腺素,吸氧,并用升压药,皮质激素等治疗。
(3)全身大剂量应用可引起反射增强,肌肉痉挛,抽搐,昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病),此反应易出现于老年或肾功能减退者。
(4)青霉素不用于鞘内注射。
(5)青霉素钾盐不可快速静脉注射。
(6)本类药物在碱性溶液中易失活。
II.头孢菌素类抗生素:
头孢菌素类根据抗菌谱,抗菌活性,对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同,目前分为四代。第一代主要作用于需氧革兰氏阳性球菌,以头孢拉定为代表,口服剂尚有头孢氨苄,头孢羟氨苄等。第二代对革兰氏阳性球菌作用与第一代相仿或略差,但对部分革兰氏阴性革菌有效,有头孢克洛,头孢呋辛酯,头孢丙烯等。第三代对肠杆菌科细菌等革兰氏阴性杆菌有强大的抗菌作用,头孢他定,头孢哌酮还对铜绿假单胞菌有高度抗菌活性,除上述二种外尚有头孢噻肟,头孢曲松,口服品种有头孢克肟,头孢泊肟脂等,口服制剂对铜绿假单胞菌无效。第四代常用药为头孢吡肟,对肠杆菌科细胞作用与第三代相仿,但能高度耐受多数β内酰胺酶水解,并对大多数革兰氏阳性菌有效,包括产酶的金葡菌,还对类杆菌,产气荚膜杆菌等厌氧菌有效。
1.适应症:
第一代头孢菌素:注射剂主要用于对甲氧西林敏感葡萄
球菌,溶血性链球菌,肺炎链球菌所致的上下呼吸道感染,皮肤软组织感染,败血症,心内膜炎,流感嗜血杆菌等,头孢唑林常用于预防切口感染,口服制剂主要用于治疗敏感菌的轻度感染。
第二代头孢菌素:对革兰氏阳性菌的指证与第一代相仿,亦可用于一些敏感的大肠埃希菌,,奇异变形杆菌等引起的尿路,腹腔,盆腔感染。后者可与抗厌氧菌药物合用。头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙稀等口服剂,主要用于上述感染的轻症病例。头孢呋辛脂尚可用于淋病奈瑟球菌的感染。
第三代头孢菌素:适用于敏感肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌所致严重感染。头孢他定,头孢哌酮尚对铜绿假单胞菌有效,三代口服制剂用于轻-中度感染,也用于感染基本好转后病例的序置治疗。
第四代头孢菌素:国内应用者为头孢吡肟。适应症与第三代相同,并可用于对第三代耐药的产气肠杆菌,阴沟杆菌,沙雷菌属等感染,以及敏感的革兰氏阳性菌感染。
2.注意事项:
(1)禁用于对任何一种头孢类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。发生过敏性休克时抢救同青霉素过敏性休克。
(2)本类药物多数主要经肾排泄,中度以上肾功能不全者应调整剂量,中度以上肝功能减退时头孢哌酮,头孢曲松可能需要调整剂量。
(3)第一代头孢与氨基糖苷类合用,可能加重肾毒性。
(4)头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用Vitk可预防出血。
III.碳青霉烯类抗生素
目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁,美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。本类抗生素对各种革兰氏阳性球菌,革兰氏阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性,对β内酰酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌抗菌作用差。
适应证:多重耐药但对本类抗生素敏感的严重感染。并适用于尚未查明病原菌的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。由于亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫,肌阵挛,意识障碍等严重中枢神经系统不良反应,故不适用于中枢神经系统感染,美罗培南,帕尼培南则可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎。
注意事项:禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者,本类药物不宜用于治疗轻症感染,更不可作为预防用药。本类药对原有癫痫史等中枢神经系统疾患及肾功能减退者应避免使用亚胺培南,确有指证使用美罗培南,帕尼培南者需严密观察抽搐等不良反应,对肾功能不全及老年患者应酌情减量。
IV.β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
目前应用临床的有阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三
唑巴坦等。
1.适应症:本类药适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类耐药的感染。不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。
阿莫西林/克拉维酸适用于流感嗜血杆菌,大肠埃希菌等肠杆菌科细菌,亦可用于对甲氧西林敏感的金葡菌感染,如中耳炎,鼻窦炎,下呼吸道感染,泌尿生殖系感染,皮肤软组织感染,骨,关节感染,腹腔感染,败血症等,氨苄西林/舒巴坦与上药相同。
头孢哌酮/舒巴坦等适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌感染。
2.注意事项:
(1)本类药物应用前应询问药物过敏史,并做青霉素皮肤试验,有青霉素过敏史及以上合剂中任何一种过敏者禁用。
(2)有青霉素过敏史者确存在指征应用头孢哌酮/舒巴坦都应严密观察下慎用,但有青霉素过敏性休克史者禁用。
(3)一旦发生过敏性休克抢救同青霉素过敏性休克。
(4)中度以上肾功能减退者应调整剂量。
(5)本类药品不推荐用于新生儿,早产儿,哌拉西林/三唑巴坦也不推荐用于儿童。
V.氨基糖苷类抗生素
临床常用的氨基糖苷抗生素主要有:(1)对肠杆菌和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用的链霉素,卡那霉素等,对结核分枝杆菌有作用。(2)除上述抗菌谱外,尚对铜绿假单胞菌有强大抗菌治疗的有庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,依替米星,小诺米星等。(3)抗菌谱与卡那霉素相似,由于毒性大,仅供口服或局部应用的有新霉素,巴龙霉素,此外尚有大观霉素用于单纯淋病治疗。
1.应证:(1)中,重度肠杆菌科等革兰氏阴性杆菌感染。(2)中,重度铜绿假单适胞菌感染,常与具有抗此类菌作用的β内酰胺类联合应用。(3)严重的葡萄球菌或肠球菌感染的联合用药这一(非首选)(4)链霉素用于抗结核菌感染的联合用药之一。(5)新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。(6)大观霉素仅适用于单纯性淋病。
2.注意事项:(1)对此类药过敏者禁用。(2)任何一种氨基糖苷类均有耳毒性和神经阻滞作用及肾毒性,一旦出现上述不良反应应立即停药(3)由于本类药物的耳,肾,神经毒性一般慎用于门诊中单纯上,下呼吸道,泌尿道的感染。(4)肾功能减退者慎用此类药物,确有指征者应严密监测血浓度,肾功能。(5)新生儿,婴幼儿,妊娠期,老年患者尽量避免使用。(6)本类药物不宜与其他有肾毒,耳毒,神经肌肉阻滞剂,或强利尿剂同用,与第一代头孢菌素同用可加重肾毒性。(7)本类药物不
可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。
VI.大环内酯类抗生素
目前沿用的大环内酯类有红霉素,麦迪霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素等,新品种有阿奇霉素,克拉霉素,罗红霉素等,对流感嗜血杆菌,肺炎支原体,衣原体等有作用,口服利用度高,给药剂量小,不良反应较少,临床适应症有所扩大的特点。
适应症:主要应用于革兰氏阳性菌所致的呼吸道,皮肤,眼耳鼻喉及口腔的感染。新大环内酯类还可用于支原体,衣原体感染,克拉霉素还是幽门螺杆菌联合用药之一。
注意事项:禁用于对此类药物过敏的患者,对肝功能损害者,如有指证应适当减量并定期查肝功,妊娠和哺乳期应慎用克拉霉素,确有指征应权衡利弊,并暂停哺乳。乳糖酸红霉素针剂静脉应用时必须先用注射用水完全溶解,再加入生理盐水或多或5%葡水中,浓度不宜超过0.1-0.5%,缓慢滴注。
VII.林可霉素和克林霉素
克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。
1.适应症:林可霉素适用于敏感的肺炎链球菌,其他链球菌(肠球菌除外)及甲氧西林敏感的金葡菌所致的感染。克林霉素还可用于厌氧菌感染,常与其他抗菌药物联合用于腹腔,盆腔感染。
2.注意事项:(1)禁用于对此类药物过敏者。(2)使用此类药物应注意假膜性肠炎的发生,如可疑应及时停药。(3)本类药物有神经阻滞作用,应避免与其他神经阻滞剂合用。(4)有前列腺增生的老年患者使用较大剂量时,偶可出现尿潴留。(5)本类药品不推荐用于新生儿,妊娠期,哺乳期慎用。(6)肝功能损害者应减量。(7)静脉使用缓慢静滴,不推荐静脉推注。
VIII.万古霉素和去甲万古霉素
此类属糖肽类抗生素,两者结构相近,抗菌谱及作用相仿。
适应症:万古霉素及去甲万古霉素用于耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染,特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS),肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌感染,也可用于对青霉素过敏的严重革兰氏阳性菌感染。用于粒细胞缺乏症高度怀疑革兰氏阳性菌感染,且可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎患者。
注意事项:(1)禁用于对此类药物过敏者;(2)不宜用于预防用药,MRSA带菌者,局部用药,粒细胞缺乏伴发热者的经验用药。(3)本类药有肾,耳毒性,避免与其他肾毒性药合用,注意用药期间监测,调整剂量,疗程不宜超过14天;(4)本类药物属妊娠期C类药,应慎用并权衡利弊;(5)与麻醉药合用时可能引起血压下降。
IX.甲硝唑和替硝唑
甲硝唑,替硝唑对厌氧菌,滴虫,阿米
巴如兰氏贾第鞭毛虫有强大的抗微生物活性。
适应症:可用于积压种需氧菌与厌氧菌的混合感染,包括腹腔,盆腔感染,肺脓肿,脑脓肿等,但常需与其他抗需氧菌药物联合应用;口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎,幽门螺杆菌感染,牙周感染,阴道炎等;亦可用于阿米巴病,阴道滴虫病,贾第虫病,结肠小袋纤毛虫等寄生虫病治疗;与其他抗菌药的联合用于某些盆腔,肠道及腹腔等手术的预防用药。
注意事项:禁用于对硝基咪唑类过敏的患者;妊娠早期(3个月内)应避免使用;哺乳期应用需停止哺乳;本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用;用药期间禁止饮酒;肝功能减退可使本药代谢减慢而导致药物体内蓄积,应减量应用。
X.喹诺酮类抗菌药物
临床上常用者为氟喹诺酮类,有诺氟沙星,依诺沙星,氧氟沙星,环丙沙星,加替沙星,莫西沙星等。
适应症:本类药物可用于肠杆菌科,铜绿假单胞菌所致的尿路感染,细菌性前列腺炎,淋菌性和非淋菌性尿道炎,宫颈炎,尿路感染。环丙沙星,氧氟沙星等主要用于肺炎克雷伯菌,肠杆菌属等革兰氏阴性杆菌所致的下呼吸道感染;左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星等可用于肺炎链球菌,溶血性链球菌所致的上呼吸道感染和支原体,衣原体所致的社区获得性肺炎;对伤寒沙门氏菌属感染可作为首选;腹腔,胆道,盆腔感染可与抗厌氧菌药物合用治疗;部分品种可与其他药物联合应用在耐药结核分枝杆菌的治疗(二线药物)。
注意事项:对本类药物过敏者禁用;18岁以下的未成年人应避免使用;与制酸剂如含钙,镁等离子的药物同用将减少本药的吸收;本类药物偶可引起抽搐,癫痫,神志改变,视力损害等,因此不宜用于有阗痫或其他中枢神经系统疾病的患者;肾功能减退时亦减量用药;偶可引起心电图QT间期延长等,用药期间注意观察。
五.急危重病人的抗生素应用
1.严格适应症:应用抗生素应尽力根据致病菌和药物敏感试验选用。经验用药也应提高其质量,选用时一方面要熟悉药物的特性,另一方面应熟悉感染性疾病的特点,进行仔细分析,作出正确的诊断,分析其可能的致病菌,选用适当的抗生素。
2.掌握抗生素的作用特点:一是掌握不同抗生素的特点,如抗菌谱,避免盲目用药;二是适当的剂量,给药方法,避免给药剂量过大或过小。为使血液或组织内较快地达到有效浓度,危重病人应静脉给药。
3.了解病人的体质,肝,肾,心脏功能状态:选用抗生素时应根据患者的具体情况,避免应用可能加重肝,肾等重要脏器
的损害的药物,避免药物过敏反应的发生,及不必要的副反应发生。同时应严密监测心,肝,肾,血液等重要脏器,系统的情况。
4.合理选择抗生素
(1)病原菌未明病人的治疗:目前,临床上应用抗生素不少是根据病史,临床表现,及普及的辅助检查来作出诊断,然后凭经验用药。如何选择好抗生素至关重要。首先应判断系院外感染亦或医院内感染,院外感染一般以革兰氏阳性菌占多数,而医院内感染则以革兰氏阴性菌为主,分别选用其可能敏感抗生素;其次可根据感染部位推测可能感染的病原菌进行选择,呼吸道感染,轻者可选用青霉素类,大环内酯类,中重度感染者还需考虑有革兰氏阴性菌感染,可选用第三代头孢菌素,或氟喹诺酮类药物;胆道感染以革兰氏阴性菌为多,还可伴厌氧菌的感染,可选用氨基糖苷类,头孢类,喹诺酮类等并可联合应用替硝唑抗厌氧菌;腹,盆腔感染,多为混合感染,但革兰氏阴性菌较多见,可选用广谱青霉素或头孢菌素加氨基糖苷类,氟喹诺酮类也可应用。必要时亦可加用抗厌氧菌药物。
(2)病原菌确定后的治疗:对疑有感染的病人,在抗生素治疗之前,采集标本,作培养如涂片及药物敏感试验对指导抗生素的应用十分重要。致病菌确定后应根据药物敏感试验及时调整用药,多数情况下,体外药敏结果和临床疗效是符合的,符合率约约70-80%,但有时尚需结合临床原有治疗效果综合考虑。目前,肺炎链球菌对青霉素仍相当敏感,对金葡菌感染,耐青霉素可使用苯唑西林,氯唑西林等加一种氨基糖苷类药;耐甲氧西林的金葡菌(MRSA),因对大多数β内酰胺类抗生素耐药,一般选万古霉素,每日1.5-2克,最多每日不超过4克,疗效5-7日,不超过14日;对绿脓杆菌感染可用哌拉西林或羧苄西林加用一种氨基糖苷类药物,第三代头孢对绿脓杆菌效果较好,尤以头孢他定更明显。
5.联合应用抗生素:
(1)抗生素的分类:根据作用性质不同可分为四类:I类繁殖期杀菌药如青霉素,头孢菌素类;II类静止期杀菌药,如氨基糖苷类;III类速效抑菌药如大环内酯类,氯霉素,林可霉素;IV类慢效抑菌药如磺胺类。上述四类联合使用可发生协同,相加,无关和拮抗四种作用。I类+II类有抑同作用;I类+III类产生拮抗作用;II类或III类+IV有相加作用;I类+IV类一般无重要影响,但治疗流脑时青霉素透过血脑屏障较差,与易透过血脑屏障的磺胺类,氯霉素联合应用,可提高疗效.
(2)联合用药的指征:联合用药的目的是增强疗效,降低毒性,减少和延缓耐药性的产生。联合用药指征:严重感染,如败血症,细菌性心内膜炎,感染
性休克等;混合感染如COPD,化脓性腹膜炎等;病情危重而感染原因未明者;为减少或延缓耐药性的产生如结核病;中性粒细胞缺乏或免疫缺陷者。除结核病外一般以二联为主。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间,林可霉素与红霉素之间有拮抗作用,不能合用。
(3)常用的联合用药举例:
草绿色链球菌心内膜炎:青霉素+链霉素(或庆大霉素)
金葡菌感染:利福平+庆大霉素;利福平+万古霉素(或头孢唑林);头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.
肠球菌性心内膜炎或败血症:青霉素G+庆大霉素;万古霉素+链霉素(或庆大霉素)
革兰氏阴性杆菌感染:氨苄西林+氨基糖苷类;二,三代头孢+氨基糖苷类;酶抑制药+β内酰胺类
绿脓杆菌感染:庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林);头孢他啶+氨基糖苷类(或喹诺酮类);头孢哌酮+酶抑制药
结核:异烟肼+链霉素+利福平
深部真菌病:两性霉素B+氟胞嘧啶(完)
药品的副作用和不良反应有区别吗?
药品能治病但也可能有有害的反应,我们常常把这类有害的反应叫药品不良反应(英文AdverseDrugReaction,缩写为ADR)。我国对药品不良反应的定义为合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。
药品的副作用,也叫副反应,是指药品按正常剂量服用时所出现的与用药目的无关的其它作用。这些作用本来也是其药理作用的一部分,例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用,同时也具有扩大瞳孔的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时,容易产生看物不清的副作用。药品不良反应包括药品的副作用(副反应),还包括药品的毒性作用(毒性反应)等;副反应只是药品不良反应中的一部分。
根据药品不良反应与药理作用的关系,药品不良反应一般分为两种类型:A型反应和B型反应。A型反应为药品本身药理作用的加强或延长,一般发生率较高、容易预测、死亡率也低,如阿托品引起的口干等。而B型反应与药品本身的药理作用无关,一般发生率较低但死亡率较高,在具体病人身上谁会发生、谁不会发生难以预测,有时皮肤试验阴性也会发生,如青霉素的过敏反应等。
近年来,国外一些专家把一些潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药品不良反应如致癌反应,或者药品提高常见病发病率的反应列为C型反应,这种分类方法的应用还不普遍。
一般情况下,药品的副作用程度较轻,如果有的人副作用程度很重,就要考虑改用别的药。
患者初次服用某种药品,一般要从较低剂量开始,服
用后仔细注意疗效怎样,有没有作用;如副作用不明显,可适当增加剂量,但不能超过最大治疗剂量。增加剂量后要密切观察有无不良反应。
范文五:临床抗菌药物使用原则
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物的应用涉及临床各科, 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、 降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物 临床应用是否正确、 合理, 基于以下两方面:(1)有无指征应用抗菌药物; (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为 细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药 物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋 体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药 物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病 毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。
二、 尽早查明感染病原, 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用 抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物 敏感或耐药,即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏 ) 的结果而定。因此有 条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本, 立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病 情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前, 可根据患者的发病情况、 发 病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌
耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗 效不佳的患者调整给药方案。
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学 (抗菌谱和抗菌活性 ) 和人体药代动力学 (吸收、 分布、代谢和排出过程 ) 特点不同,因此各有不同的临床适应证。临床医 师应根据各种抗菌药物的上述特点,按临床适应证 (参见“各类抗菌药物 适应证和注意事项” ) 正确选用抗菌药物。
四、 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点 制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订 抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药 途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症 感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感 染 (如中枢神经系统感染等) , 抗菌药物剂量宜较大 (治疗剂量范围高限) ; 而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度, 则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限) 。
(三)给药途径:
1. 轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物, 不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应 予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物 后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或 导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗 菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染 部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治 疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔 内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴 道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要 供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、 不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等 易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部 滴耳。
(四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染 灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、 头孢菌素类和其他 β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者, 应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次 (重症感染 者例外 ) 。
(五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、 症状消退后 72~96小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性 心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽 炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并 防止复发。
(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的 感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。
1. 原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染, 2种或 2种以 上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感 染。
4. 需长程治疗, 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结 核病、深部真菌病。
5. 由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量 减少,如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量 可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加 抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他 β内酰胺类与氨 基糖苷类联合,两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用 2种药 物联合, 3种及 3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
抗菌药物预防性应用的基本原则
一、内科及儿科预防用药
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有 效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。
2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效; 长期预防用药, 常不能达 到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病 不能治愈或缓解者 (如免疫缺陷者 ) , 预防用药应尽量不用或少用。 对免疫 缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本 作培养同时,首先给予经验治疗。
4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水 痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮 质激素等患者。
二、外科手术预防用药
(一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁 -污 染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
(二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可 能,决定是否预防用抗菌药物。
1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不 涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无 污染, 通常不需预防用抗菌药物, 仅在下列情况时可考虑预防用药:(1) 手术范围大、时间长、污染机会增加; (2)手术涉及重要脏器,一旦发 生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等; (3) 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节 置换等; (4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2. 清洁 -污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经 直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量
人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用 抗菌药物。
3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤 未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除 术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防 目的而定。为预防 术后切口 感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金 葡菌)选用药物。 预防手术部位感染或全身性感染 ,则需依据手术野污 染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌 和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、 安全、 使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法:接受清洁手术者,在术前 0. 5~2小时内给药,或麻醉开 始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入 侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3小时,或失血量大 (>1500 ml) ,可手术中给予第 2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过 程和手术结束后 4小时, 总的预防用药时间不超过 24小时, 个别情况可 延长至 48小时。 手术时间较短 (<2小时 )="" 的清洁手术,="" 术前用药一次即可。="" 接受清洁="" -污染手术者的手术时预防用药时间亦为="" 24小时,必要时延长="" 至="" 48小时。="" 污染手术可依据患者情况酌量延长。="" 对手术前已形成感染者,="">2小时>
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用(参见表 1.1)
(一)基本原则:许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗 菌药物具有肾毒性,肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药 方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒 性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整 给药剂量及方法。
(二)抗菌药物的选用及给药方案调整:根据抗菌药物体内过程特 点及其肾毒性,肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排 出的抗菌药物用于肾功能减退者,维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性,或仅有轻度肾毒性的抗菌 药物,肾功能减退者可应用,但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者,如确有指征使用该类药 物时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案,达到个体化给药;也 可按照肾功能减退程度 (以内生肌酐清除率为准 ) 减量给药, 疗程中需严密 监测患者肾功能。
二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用(参见表 1.2)
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该 类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生
毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂,不少药物的体内代 谢过程尚未完全阐明,根据现有资料,肝功能减退时抗菌药物的应用有 以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物,肝功能减退时清除明显减少,但并无明 显毒性反应发生,肝病时仍可正常应用,但需谨慎,必要时减量给药, 治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类(不包括酯化物) 、 林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清 除减少,并可导致毒性反应的发生,肝功能减退患者应避免使用此类药 物,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓 度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身 的毒性不大。严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此 类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均 属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄,肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗 生素属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦 罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1. 老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的 抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,
容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要 自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常 治疗量的 2/3~1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他 β内酰胺类的大多数 品种即属此类情况。
2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头 孢菌素类等 β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察 下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化, 以达到用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随 日龄增加而迅速变化, 因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除 功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要 经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代 谢的氯霉素。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,据此调整给药 方案,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者, 不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(参 见表 1.3) 。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用,可导致 脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢
菌素类等 β内酰胺类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重 中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟,抗菌药物在新生儿的药代动 力学亦随日龄增长而变化, 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点:
1. 氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应尽 量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选 用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件 者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素:该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患 者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,并 应进行血药浓度监测,个体化给药。
3. 四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药 物避免用于 18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
(一)妊娠期患者抗菌药物的应用(参见表 1.4) :妊娠期抗菌药物 的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者, 如四环素类、 喹诺酮类等, 妊娠 期避免应用。
2. 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲 万古霉素等,妊娠期避免应用;确有应用指征时,须在血药浓度监测下 使用,以保证用药安全有效。
3. 药毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠 期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 β内酰胺类和磷霉素等均属 此种情况。
美国食品药品管理局 (FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A 、 B 、 C 、 D 及 X 类,可供药物选用时参考(参见表 1.4) 。
(二)哺乳期患者抗菌药物的应用:哺乳期患者接受抗菌药物后, 药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日 用药量的 1%;少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、 大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、 头孢菌素类等 β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳 汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应, 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制, 磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉 素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、 喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药 物时,均宜暂停哺乳。
表 1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 肾功能减退时 的应用
红 霉 素 、 阿 奇 霉 素 等 大 环 内 酯 类 利福平 克林霉素 多西环素 氨 苄
西林
阿 莫
西林
哌 拉
西林
美 洛
西林
苯 唑
西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头 孢 哌 酮 /
舒巴坦
氨苄西林 /舒
巴坦
阿莫西林 /克
拉维酸
替卡西林 /克
拉维酸
哌拉西林 /三
唑巴坦
氯霉素
两 性 霉
素 B
异烟肼
甲硝唑
伊 曲 康
唑口
服液
可应用,按原 治 疗 量 或 略减量
青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头 孢
氨苄
头 孢
拉定
头 孢
呋辛
头 孢
西丁
头 孢
他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚 胺 培 南 /
西司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺 胺 甲
噁唑
甲 氧 苄
啶
氟康唑
吡 嗪 酰
胺
可应用,治疗 量需减少
庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉
注射剂
避免使用,确 有 指 征 应 用 者 调 整 给药方案 *
四环素 土霉素 呋喃妥因
萘啶酸
特 比 萘
芬
不宜选用
注:* 需进行血药浓度监测,或按内生肌酐清除率 (也可自血肌酐值计算 获得 ) 调整给药剂量或给药间期。
表 1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 肝功能减退时 的应用
青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
等氨基糖
苷类
万古霉素
去 甲 万 古
霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应 用
哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
严重肝病时减 量慎用
林可霉素 培氟沙星 异烟肼 肝病时减量慎 用
红 霉 素 酯 化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素
B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬
磺胺药 肝病时避免应 用
注:* 活动性肝病时避免应用。
表 1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 不良反应 发生机制
氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足,氯霉素与其结合减少, 肾排泄功能差, 使血游离氯霉素 浓度升高
磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合 位置
喹诺酮类 软骨损害 (动物 ) 不明
四环素类 齿及骨骼发育不良, 牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼 中
氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差, 药物浓度个体差异 大,致血药浓度升高
万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类
磺胺药及呋 喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 -6-磷 酸脱氢酶
表 1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA 分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证
实无危险性
B. 动 物 中 研 究 无 危 险性,但人类研究 资料不充分,或对 动物有毒性,但人 类研究无危险性 青霉素类
头孢菌素类
青 霉 素 类 +
β内 酰 胺
酶抑制剂
氨曲南
美罗培南
厄他培南
红霉素
阿奇霉
素
克林霉
素
磷霉素
两性霉素 B
特比萘芬
利福布丁
乙胺丁醇
甲硝唑 呋喃妥因
C. 动物研究显示毒 性,人体研究资料 不充分,但用药时 可能患者的受益大 于危险性 亚胺培南 /西
司他丁
氯霉素
克拉霉素
万古霉素
氟康唑
伊曲康
唑
酮康唑
氟胞嘧
啶
磺胺药 /甲氧
苄啶
氟喹诺酮类
利奈唑胺
乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺
D. 已证实对人类有
危险性,但仍可能
受益多
氨基糖苷类 四环素类
X. 对人类致畸, 危险 性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦 林
注:(1)妊娠期感染时用药可参考表中分类,以及用药后患者的受益 程度及可能的风险,充分权衡后决定。
A 类:妊娠期患者可安全使用; B 类:有明确指征时慎用; C 类:在确有应用指征时,充分权衡利弊决定是否选用; D 类:避免应 用,但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察 下慎用; X 类:禁用。
(2) 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉
素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测,据以调整给 药方案。
第二部分 抗菌药物临床应用的管理
一、抗菌药物实行分级管理
各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细 菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药 物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
(一)分级原则
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影 响较小,价格相对较低的抗菌药物。
2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安 全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非 限制药物使用。
3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以 免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物; 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少, 或并不优于现用药物者; 药品价格昂贵。
(二)分级管理办法
1.临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》 ,根据感染部位、严重 程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等 因素加以综合分析考虑, 参照 “各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗” , 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗; 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏 感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严
控制。
2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方; 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技 术职务任职资格的医师同意,并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌 药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊 同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于 1天用量。
二、病原微生物检测
各级医院应重视病原微生物检测工作, 切实提高病原学诊断水平, 逐 步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感 试验条件与方法,并及时报告细菌药敏试验结果,作为临床医师正确选 用抗菌药物的依据。
三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室, 配备相应设备及专 业技术人员,开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作; 并建立室内质量控制标准,接受室间质量评价检查。
二级医院应创造和逐步完善条件,在具备相应的专业技术人员及设 备后,也应建立临床微生物实验室,正确开展病原微生物的培养、分离、 鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的,可成立地区微生 物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。 三、管理与督查
1.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理,根据《指导原
则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则” (简称“实 施细则” ) 。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用 的管理制度,并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核 体系。
2.各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》 、军队医疗 机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定,建立和完善药事管 理专业委员会,并履行其职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构 临床合理用药工作;依据《指导原则》和“实施细则” ,定期与不定期进 行监督检查,内容包括:抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护 理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等;对不合理用 药情况提出纠正与改进意见。
3.加强合理用药管理,杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任 何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类抗生素
本类药物可分为:(1)主要作用于革兰阳性细菌的药物,如青霉素 (G ) 、 普鲁卡因青霉素、 苄星青霉素、 青霉素 V (苯氧甲基青霉素) 。 (2) 耐青霉素酶青霉素,如甲氧西林(现仅用于药敏试验) 、苯唑西林、氯唑 西林等。 (3)广谱青霉素,抗菌谱除革兰阳性菌外,还包括:①对部分 肠杆菌科细菌有抗菌活性者,如氨苄西林、阿莫西林;②对多数革兰阴 性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛 西林。
一、适应证
1. 青霉素:青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏 感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染,包括败血症、 肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等,也可用于 治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎,以及破伤风、气性坏疽、炭疽、 白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、 回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风 湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时,预防心内膜炎 发生。
普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同,供肌注,对敏感细菌 的有效浓度可持续 24小时。适用于敏感细菌所致的轻症感染。
苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿,本药为长效制剂,肌注 120万
单位后血中低浓度可维持 4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃 体炎,预防溶血性链球菌感染引起的风湿热;本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素 V 对酸稳定,可口服。抗菌作用较青霉素为差,适用于敏感 革兰阳性球菌引起的轻症感染。
2. 耐青霉素酶青霉素类:本类药物抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌作 用较差,对青霉素酶稳定;因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药 物敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉 素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染,如败血症、脑膜炎、呼 吸道感染、软组织感染等;也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青 霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏 感葡萄球菌感染则不宜采用。
3. 广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广,对 部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦 具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感 细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑 膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西 林为广,抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外,对铜绿假单胞菌 亦有良好抗菌作用;适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道 感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。
本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。
二、注意事项
1. 无论采用何种给药途径,用青霉素类药物前必须详细询问患者 有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史,并须先做青霉 素皮肤试验。
2. 过敏性休克一旦发生,必须就地抢救,并立即给病人注射肾上 腺素,并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3. 全 身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏 迷等中枢神经系统反应 (青霉素脑病) , 此反应易出现于老年和肾功能减 退患者。
4. 青 霉素不用于鞘内注射。
5. 青霉素钾盐不可快速静脉注射。
6. 本类药物在碱性溶液中易失活。
头孢菌素类抗生素
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 β内酰胺酶的稳定性以及 肾毒性的不同,目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳 性球菌,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢 唑林、头孢噻吩、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢 羟氨苄等。 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差, 对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性; 注射剂有头孢呋辛、 头孢替安等, 口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对肠 杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,头孢他啶和头孢哌酮除 肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性;注射品种有头孢噻 肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊
肟酯等,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为 头孢吡肟,它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,其中对 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头 孢菌素,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对金葡菌等的作用较 第三代头孢菌素略强。
一、适应证
1. 第一代头孢菌素:注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血 性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿 路感染、 败血症、 心内膜炎等; 亦可用于流感嗜血杆菌、 奇异变形杆菌、 大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。 头孢唑林常用于预防手 术后切口感染。
头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差,主要适 用于治疗敏感菌所致的轻症病例。
2.第二代头孢菌素:主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌 属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌,以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇 异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感 染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感 染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄 西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗,也用于手术 前预防用药。
头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂,主要适用于上述感染 中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括产青霉素
酶及非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门 感染。
3. 第三代头孢菌素:适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致 严重感染,如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿 路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神 经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的 各种感染亦有效,但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿 假单胞菌所致的各种感染。
第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染,也可 用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例;但需注意 第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 4.第四代头孢菌素:目前国内应用者为头孢吡肟 。本药的抗菌谱和 适应证与第三代头孢菌素同,尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏 感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染,亦可用于中性粒 细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。
所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均 差,故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。
二、注意事项
1. 禁 用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性 休克史的患者。
2. 用 药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其
他药物的过敏史。有青霉素类、其他 β内酰胺类及其他药物过敏史的患 者,有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过 敏反应,须立即停药。如发生过敏性休克,须立即就地抢救并予以肾上 腺素等相关治疗。
3. 本 类药物多数主要经肾脏排泄,中度以上肾功能不全患者应根据 肾功能适当调整剂量。 中度以上肝功能减退时,头孢哌酮、头孢曲松可 能需要调整剂量。
4. 氨 基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒 性,应注意监测肾功能。
5. 头 孢哌酮 可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素 K 可预防出 血; 本药亦可引起戒酒硫样反应。 用药期间及治疗结束后 72小时内应避 免摄入含酒精饮料。
碳青霉烯类抗生素
目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南 /西司他丁、美罗培 南和帕尼培南 /倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰 阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数 β内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌 等抗菌作用差。
一、 适应证
1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染, 包 括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷 菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致败血症、下
呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等;用 于铜绿假单胞菌所致感染时,需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。
2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。
3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。
亚胺培南 /西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神 经系统不良反应,故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼 培南 -倍他米隆则除上述适应证外, 尚可用于年龄在 3个月以上的细菌性 脑膜炎患者。
二、 注意事项
1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。
2. 本类药物不宜用于治疗轻症感染,更不可作为预防用药。
3. 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中 枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者,因此原有癫痫等中 枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指 征应用美罗培南或帕尼培南时,仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度 减量用药。
β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂
目前临床应用者有 阿莫西林 /克拉维酸 、 替卡西林 /克拉维酸、 氨苄西 林 /舒巴坦、头孢哌酮 -舒巴坦和哌拉西林 -三唑巴坦。
一、适应证
本类药物适用于因产 β内酰胺酶而对 β内酰胺类药物耐药的细菌感
染,但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产 β内酰胺 酶的耐药菌感染。
阿莫西林 /克拉维酸适用于产 β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染:鼻窦炎,中耳炎,下呼吸道感染,泌尿生殖系统感染,皮肤、软组织感 染,骨、关节感染,腹腔感染,以及败血症等。重症感染者或不能口服 者应用本药的注射剂,轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口 服给药。
氨苄西林 /舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫 西林 /克拉维酸同。
头孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林 /克拉维酸和哌拉西林 /三唑巴坦仅供静 脉使用,适用于产 β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科 细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。
二、注意事项
1. 应用阿莫西林 /克拉维酸、替卡西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦 和哌拉西林 /三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试 验,对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中 任一成分有过敏史者禁用该合剂。
2.有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮 /舒巴坦。有青霉素 类过敏史的患者确有应用头孢哌酮 /舒巴坦的指征时,必须在严密观察下 慎用, 但有青霉素过敏性休克史的患者,不可选用头孢哌酮 /舒巴坦。 3.应用本类药物时如发生过敏反应,须立即停药;一旦发生过敏性
休克,应就地抢救,并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗 休克治疗。
4. 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退 程度调整剂量。
5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林 /三唑巴坦也不 推荐在儿童患者中应用。
氨基糖苷类抗生素
临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)对肠杆菌科和葡萄球菌 属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用者,如 链霉素 、卡那 霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差,但对 结核分枝杆菌有强大作用。 (2)对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰 阴性杆菌具强大抗菌活性, 对葡萄球菌属亦有良好作用者, 如 庆大霉素 、 妥布霉素、奈替米星、 阿米卡星、 异帕米星、小诺米星、依替米星。 (3) 抗菌谱与 卡那霉素 相似,由于毒性较大,现仅供口服或局部应用者有新 霉素与巴龙霉素,后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有 大观霉素, 用于单纯性淋病的治疗。 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、 溶血性链球菌的抗菌作用均差。
一、适应证
1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。
2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单 胞菌作用的 β内酰胺类或其他抗生素联合应用。
3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 (非首选 ) 。
4. 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,后者的治 疗需与其他药物联合应用。
5. 链霉素可用于结核病联合疗法。
6. 新霉素口服可用于结肠手术前准备,或局部用药。
7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。
8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病。
二、注意事项
1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。
2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前 庭)和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿 素氮、血肌酐) ,严密观察患者听力及前庭功能,注意观察神经肌肉阻滞 症状。一旦出现上述不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时 亦有可能发生上述不良反应。
3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺 炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差,又有明显的耳、肾毒性,因此对 门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于 其毒性反应,本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治 疗。
4. 肾功能减退患者应用本类药物时,需根据其肾功能减退程度减量 给药,并应进行血药浓度监测调整给药方案,实现个体化给药。
5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明 确指征需应用时, 则应进行血药浓度监测, 根据监测结果调整给药方案。
6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止 哺乳。
7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂 或强利尿剂同用。 与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 8.本类药物不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。 四环素类抗生素
四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多 西环素(强力霉素) 、美他环素(甲烯土霉素)和米诺环素(二甲胺四环 素) 。 四环素类曾广泛应用于临床, 由于常见病原菌对本类药物耐药性普 遍升高及其不良反应多见,目前本类药物临床应用已受到很大限制。 一、适应证
1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗:(1)立克次 体病,包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯 氏立克次体肺炎和 Q 热; (2)支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所 致的尿道炎等; (3)衣原体属感染,包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性 病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等; (4)回归热螺旋体所致的回归热; (5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用) ; (6)霍乱; (7)土拉热杆 菌所致的兔热病; (8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。
2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、 雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。
3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。
二、注意事项
1. 禁 用于对四环素类过敏的患者。
2. 牙 齿发育期患者(胚胎期至 8岁)接受四环素类可产生牙齿着色及 牙釉质发育不良,故妊娠期和 8岁以下患者不可使用该类药物。
3. 哺 乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。
4. 四 环素类可加重氮质血症,已有肾功能损害者应避免用四环素, 但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。
5. 四 环素类可致肝损害,原有肝病者不宜应用。
氯霉素
一、适应证
1. 细菌性脑膜炎和脑脓肿:氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆 菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用 于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。
2. 伤寒:成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选,氯霉素 仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。
3. 厌氧菌感染:氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性,可与其他抗 菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。
4. 其他:氯霉素对 Q 热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。 二、注意事项
1. 对 氯霉素有过敏史的患者禁用本药。
2. 由 于氯霉素的血液系统毒性,用药期间应定期复查周围血象,如 血液细胞降低时应及时停药,并作相应处理。避免长疗程用药。
3. 禁 止与其他骨髓抑制药物合用。
4. 妊 娠期患者避免应用。 哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。
5. 早 产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征” ,应避免使用氯 霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。
6. 肝 功能减退患者避免应用本药。
大环内酯类抗生素
目前沿用的大环内酯类有 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋 霉素、 交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种(新大环内酯类)有 阿奇霉素、克拉霉素、 罗红霉素等,其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或 肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减 小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。
一、 适应证
1. 红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大 环内酯类:
(1)作为青霉素过敏患者的替代药物,用于以下感染:① β溶血性 链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;②敏感 β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎;③白喉及白喉带菌者。
(2)军团菌病。
(3)衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。
(4)其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。
麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素,主要用于革兰阳 性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。 2. 大环内酯类新品种:除上述适应证外, 阿奇霉素可用于军团菌病,
阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获 得性呼吸道感染,与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治 疗及预防。克拉霉素与其他药物联合,可用于幽门螺杆菌感染。
二、注意事项
1. 禁 用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。
2. 红 霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用, 以免引起心脏不良反应。
3. 肝 功能损害患者如有指征应用时, 需适当减量并定期复查肝功能。
4. 肝 病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。
5. 妊 娠期患者有明确指征用克拉霉素时,应充分权衡利弊,决定是 否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
6. 乳 糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解,加入 生理盐水或 5%葡萄糖溶液中,药物浓度不宜超过 0.1%~0.5%,缓慢静 脉滴注。
林可霉素和克林霉素
林可霉素类包括林可霉素及克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性优 于林可霉素。
一、适应证
1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除 外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。
2. 克 林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属 除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染; 并常与其 他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。
两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。
二、注意事项
1. 禁 用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。
2. 使 用本类药物时,应注意假膜性肠炎的发生,如有可疑应及时停 药。
3. 本 类药物有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞剂合 用。
4. 有 前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时, 偶可出现尿潴留。
5. 本 类药物不推荐用于新生儿。
6. 妊 娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺 乳。
7. 肝 功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。
8. 静 脉制剂应缓慢滴注,不可静脉推注。
利福霉素类抗生素
利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。 一、 适应证
1. 结 核病及其他分枝杆菌感染:利福平与异烟肼、吡嗪酰胺联合是 各型肺结核短程疗法的基石。利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之 一。 利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。 2. 麻风:利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。
3. 预防用药 :利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与 该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药;但不宜用于治疗脑膜炎球 菌感染,因细菌可能迅速产生耐药性。
4. 其他:在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金 葡菌、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(以下简称表葡菌)所致的严重感染, 可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗。
二、注意事项
1. 禁 用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患 者。
2. 妊 娠 3个月内患者应避免用利福平;妊娠 3个月以上的患者有明确 指征用利福平时,应充分权衡利弊后决定是否采用。
3. 肝 功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当 减量。
4. 用 药期间,应定期复查肝功能、血常规。
5. 结 核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。
万古霉素和去甲万古霉素
万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结 构与万古霉素相近,抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。
一、适应证
1.万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感 染,特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA )或甲氧西林耐药凝固酶阴性 葡萄球菌(MRCNS ) 、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可
用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。
2. 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。
3. 去甲万古霉素或万古霉素口服,可用于经甲硝唑治疗无效的艰 难梭菌所致假膜性肠炎患者。
二、注意事项
1. 禁 用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。
2. 不 宜用于:(1) 预防用药; (2) MRSA 带菌者; (3) 粒细胞缺乏伴 发热患者的常规经验用药; (4)局部用药。
3. 本 类药物具一定肾、耳毒性,用药期间应定期复查尿常规与肾功 能,监测血药浓度,注意听力改变,必要时监测听力。
4. 有 用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量,同时监测血药浓度,疗程 一般不超过 14天。
5. 万 古霉素属妊娠期用药 C 类, 妊娠期患者应避免应用。 确有指征应 用时,需进行血药浓度监测,据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间 应暂停哺乳。
6. 应 避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。
7. 与麻醉药合用时, 可能引起血压下降。 必须合用时, 两药应 分瓶滴注,并减缓万古霉素滴注速度,注意观察血压。
磷霉素
一、适应证
1. 磷霉素口服剂:可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠 球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。
2. 磷霉素钠注射剂:可用于治疗敏感金葡菌、 凝固酶阴性葡萄球菌 (包 括甲氧西林敏感及耐药株 ) 和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和 铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严 重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用,如治疗甲氧 西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。
二、注意事项
1. 既 往对磷霉素过敏者禁用。
2. 磷 霉素与 ?内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。
3. 由 于磷霉素钠主要经肾排出,肾功能减退和老年患者应根据肾功 能减退程度减量应用。
4. 每 克磷霉素钠盐含 0.32 g 钠,心功能不全、高血压病及需要控制 钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。
5. 静 脉用药时,应将每 4 g 磷霉素溶于至少 250 ml 液体中,滴注速 度不宜过快,以减少静脉炎的发生。
甲硝唑和替硝唑
本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生 物活性。
一、适应证
1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染, 包括腹腔感染、 盆腔感染、 肺脓肿、脑脓肿等,但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。
2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦 炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。
3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤 毛虫等寄生虫病的治疗。
4. 与其他抗菌药物联合,可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防 用药。
二、注意事项
1. 禁 用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。
2. 妊 娠早期 (3个月内) 患者应避免应用。 哺乳期患者用药期间应停 止哺乳。
3. 本 类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾 患及血液病患者慎用。
4. 用 药期间禁止饮酒及含酒精饮料。
5. 肝 功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄 积,因此肝病患者应减量应用。
喹诺酮类抗菌药
临床上常用者为氟喹诺酮类,有 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、 环丙沙星 等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰 阳性球菌的抗菌作用增强,对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病 原或厌氧菌的作用亦有增强,已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、
莫西沙星等。
一、 适应证
1. 泌 尿生殖系统感染:本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞 菌等所致的尿路感染;细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及 宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意, 目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株已达半数以上。 2. 呼 吸道感染:环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、 肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙 星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急 性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等,及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致 社区获得性肺炎,此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。
3. 伤 寒沙门菌感染:在成人患者中本类药物可作为首选。
4. 志 贺菌属肠道感染。
5. 腹 腔、胆道感染及盆腔感染:需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。
6. 甲 氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球 菌感染无效。
7. 部 分品种可与其他药物联合应用,作为治疗耐药结核分枝杆菌和 其他分枝杆菌感染的二线用药。
二、注意事项
1. 对 喹诺酮类药物过敏的患者禁用。
2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。
3. 制 酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收, 应避免同用。
4. 妊 娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。
5. 本 类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢 神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中 易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的 患者。肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用 药,以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不 良反应。
6. 本 类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等,并偶 可引起心电图 QT 间期延长等,用药期间应注意观察 。
磺胺类药
根据药代动力学特点和临床用途,本类药物可分为:(1)口服易吸 收可全身应用者,如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、复方 磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶 SMZ-TMP ) 、复方磺胺嘧啶(磺胺 嘧啶与甲氧苄啶 SD-TMP )等; (2)口服不易吸收者如柳氮磺吡啶 (SASP ) ; (3)局部应用者,如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰 钠等。
一、适应证
1. 全身应用的磺胺类药:本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌 科细菌引起的急性单纯性尿路感染;敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和 其他链球菌所致的中耳炎,脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。
复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所 致的呼吸道感染,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性 中耳炎,大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤 寒和其他沙门菌属感染,卡氏肺孢菌肺炎,以及星形奴卡菌病。复方磺 胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶 合用对间日疟及恶性疟原虫(包括对氯喹耐药者)有效。磺胺多辛与乙 胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。 磺胺类药不宜用于 A 组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克 次体病、支原体感染的治疗。
2. 局部应用磺胺类药:磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧 伤继发创面细菌感染,如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球 菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜
绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶 口服不易吸收,主要用于治疗溃疡性结肠炎。
二、注意事项
1. 禁 用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类 利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。
2. 本 类药物引起的过敏反应多见,并可表现为严重的渗出性多形红 斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等,因此过敏体质及对其他药物有过敏 史的患者应尽量避免使用本类药物。
3. 本 类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血,用药 期间应定期检查周围血象变化。
4. 本 类药物可致肝脏损害,可引起黄疸、肝功能减退,严重者可发 生肝坏死, 用药期间需定期测定肝功能。 肝病患者应避免使用本类药物。 5. 本 类药物可致肾损害,用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失 水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害,应避免使用。 6. 本 类药物可引起脑性核黄疸,因此禁用于新生儿及 2月龄以下婴 儿。
7. 妊 娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。
8. 用 药期间应多饮水,保持充分尿量,以防结晶尿的发生;必要时 可服用碱化尿液的药物。
呋喃类抗菌药
国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。 一、适应证
1. 呋喃妥因:适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷 伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎;亦可用于预防尿路感 染。
2. 呋喃唑酮:主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠 道感染。
3. 呋喃西林:仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染;也可用于 膀胱冲洗。
二、注意事项
1. 禁 用于对呋喃类药物过敏的患者。
2. 在 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发 生溶血性贫血,故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。
3. 哺 乳期患者服用本类药物时应停止哺乳。
4. 大 剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼 球震颤、周围神经炎等不良反应。
5. 呋 喃妥因服用 6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺 炎或肺纤维化,应严密观察以便及早发现,及时停药。
6. 服 用呋喃唑酮期间,禁止饮酒及含酒精饮料。
抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药
本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水 杨酸,以及异烟肼 -利福平 -吡嗪酰胺(卫非特)和异烟肼 -利福平(卫非 宁)两个复方制剂。
一、异烟肼
异烟肼对各型结核分枝杆菌(以下简称结核菌)都有高度选择性抗 菌作用,是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物,对 其他细菌无作用。
(一)适应证
1. 结 核病的治疗:异烟肼是治疗结核病的一线药物,适用于各种类 型结核病,但必须与其他抗结核病药联合应用。
2. 结 核病的预防:本药既可单用,也可与其他抗结核病药联合使用。 预防应用适用于:①有结核病史的人类免疫缺陷病毒感染者;②与新近 诊断为传染性肺结核病患者有密切接触的 PPD 试验阳性幼儿和青少年; ③未接种卡介苗的 5岁以下儿童 PPD 试验阳性者; ④ PPD 试验阳性的下 述人员:糖尿病、矽肺、长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者; ⑤ PPD 试验强阳性的可疑结核病患者。
3. 非 结核分枝杆菌病的治疗:异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一 定的治疗效果,但需联合用药。
(二 ) 注意事项
1. 本药与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗结核病药物合 用时,可增加本药的肝毒性,用药期间应密切观察有无肝炎的前驱症状 , 并定期监测肝功能,避免饮含酒精饮料。
2. 本药可引起周围神经炎,服药期间患者出现轻度手脚发麻、头 晕者可服用维生素 B1或 B6,严重者应立即停药。
3. 妊娠期患者确有应用指征时,必须充分权衡利弊后决定是否采 用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
二、利福平
利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌均具抗菌作用。 (一)适应证
利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗,但单 独用药可迅速产生耐药性,必须与其他抗结核病药联合应用。
(二)注意事项
1. 对 本药过敏的患者禁用。
2. 用 药期间应定期检查周围血象及肝功能。肝病患者、有黄疸史和 酒精中毒者慎用。
3. 服 药期间不宜饮酒。
4. 本 药对动物有致畸作用,妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡 利弊后决定是否采用,妊娠早期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间 应停止哺乳。
5. 不 推荐 5岁以下儿童患者应用本药。
6. 患 者服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。
三、乙胺丁醇
(一)适应证
与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外 结核,亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。
(二)注意事项
1. 对 本药过敏的患者禁用。
2. 球 后视神经炎为本药的主要不良反应,尤其在疗程长、每日剂量 超过 15 mg /kg 的患者中发生率较高。用药前和用药期间应每日检查视 野、视力、红绿鉴别力等。一旦出现视力障碍或下降,应立即停药。
3. 用 药期间应定期监测血清尿酸,痛风患者慎用。
4. 妊 娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用。
5. 哺 乳期患者用药期间应停止哺乳。
6. 不 推荐 13岁以下儿童患者应用本药。
四、吡嗪酰胺
(一)适应证
吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用,与其他抗结核病药联合用于 各种类型的肺结核和肺外结核。 本药通常在强化期应用 (一般为 2个月) , 是短程化疗的联合用药之一。
(二)注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 肝功能减退患者不宜应用,原有肝脏病、显著营养不良和痛风的 患者慎用。
3. 服药期间应避免曝晒日光,因可引起光敏反应或日光皮炎。一旦 发生光敏反应,应立即停药。
4. 糖尿病患者服用本药后血糖较难控制,应注意监测血糖,及时调 整降糖药的用量。
五、对氨水杨酸
(一)适应证
对氨水杨酸为二线抗结核病药物,需与其他抗结核病药联合应用。 静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病。
(二)注意事项
1. 禁 用于正在咯血的患者。消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用, 大剂量使用本药(12 g)静脉滴注 2~4小时可能引发血栓性静脉炎,应 予注意。
2. 本 药静脉滴注液必须新鲜配制,静脉滴注时应避光,以防减效。
3. 用 药期间应定期作肝、肾功能测定,出现肝功能损害或黄疸者, 应立即停药并进行保肝治疗。本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的 生成,可给予维生素 K 预防出血。
4. 本 药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等,碱化尿液可减少 对肾脏的刺激和毒性反应。
六、利福平 -异烟肼 -吡嗪酰胺(卫非特)
(一)适应证
适用于结核病短程化疗的强化期 (即在起始治疗的 2~3个月) 使用, 通常为 2个月,需要时也可加用其他抗结核病药物。
(二)注意事项
参见利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。
七、异烟肼 -利福平(卫非宁)
(一)适应证
用于结核病的初治和非多重耐药结核病患者的维持期治疗。
(二)注意事项
参见利福平和异烟肼。
抗麻风分枝杆菌药
一、 氨苯砜
氨苯砜是治疗麻风病的主要药物。但由于长期广泛使用,耐药病例 不断增多,现已不单独使用,而是作为联合治疗方案中的主要药物。 (一) 适应证
本药为麻风病联合治疗中的主要药物。 一般需连续服用 6~24个月。 (二)注意事项
1. 有 磺胺类药过敏史、严重肝、肾功能障碍、贫血、精神病的麻风 病患者禁用。
2. 治 疗初期部分患者可发生不同程度贫血,应适当补充铁剂和维生 素 B12。有严重贫血时应停药。葡萄糖 -6-磷酸脱氢酶缺乏的患者应慎用 本药。
3. 极 个别患者可发生发热、淋巴结肿大、黄疸、肝肿大等(氨苯砜 综合征) ,预后较差。
二、 氯法齐明
(一) 适应证
目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一,与利福平和氨苯砜联合 应用。
(二) 注意事项
本药可引起皮肤色素沉着,剂量较大时尿液、汗液、泪液、乳汁等 均可呈红色,内衣、床单可被染红。
抗真菌药
一、两性霉素 B 及其含脂复合制剂
(一)适应证
1. 两性霉素 B 适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗:隐球 菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病, 由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病, 由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病, 曲霉所致的曲霉病、 暗色真菌病等。 本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。
2. 两性霉素 B 含脂制剂包括两性霉素 B 脂质复合体(ABLC , Abelcet ?) 、 两性霉素 B 胆固醇复合体 (ABCD , Amphotec ?, Amphocil ?) 和两性霉素 B 脂质体(L-AmB , AmBisome ?) ,主要适用于不能耐受两 性霉素 B 去氧胆酸盐,或经两性霉素 B 去氧胆酸盐治疗无效的患者。两 性霉素 B 脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验 治疗。
(二)注意事项
1. 对 本类药物过敏的患者禁用。
2. 两 性霉素 B 毒性大,不良反应多见,但本药又常是某些致命性深 部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物,因此必须从其拯救生命的效益和 可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。
3. 两 性霉素 B 所致肾功能损害常见,少数患者可发生肝毒性、低钾 血症、血液系统毒性,因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、 周围血象、心电图等,以尽早发现异常,及时处理。出现肾功能损害时,
应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类 药物。
4. 原 有肾功能减退,或两性霉素 B 治疗过程中出现严重肾功能损害 或其他不良反应,不能耐受两性霉素 B (去氧胆酸盐)治疗者,可考虑 选用两性霉素 B 含脂制剂。
5. 本 类药物需缓慢避光静脉滴注, 常规制剂每次静脉滴注时间为 4~
6小时或更长;含脂制剂通常为 2~4小时。给药前可给予解热镇痛药或 抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注,以减少发热、寒战、头痛等全身 反应。
6. 如 果治疗中断 7天以上,需重新自小剂量 (0.25 mg/kg)开始用药, 逐渐递增剂量。
7. 妊 娠期患者须有明确指征时方可应用。
8. 哺 乳期患者用药期间应暂停哺乳。
二、氟胞嘧啶
(一) 适应证
适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单 独应用时易引起真菌耐药,通常与两性霉素 B 联合应用。
(二)注意事项
1. 本 药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。
2. 下 列情况应慎用本药:骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓 抑制药物,肝、肾功能损害。
3. 老 年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量,并尽可
能进行血药浓度监测。
4. 用 药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。
5. 定 期进行血液透析和腹膜透析的患者,每次透析后应补给一次剂 量。
6. 妊 娠期患者有明确应用指征时, 应仔细权衡利弊后决定是否应用。 哺乳期患者用药期间暂停哺乳。
7. 不 推荐儿童患者应用本药。
三、吡咯类抗真菌药
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。 咪唑类药物常用者有酮康唑、 咪康唑、克霉唑等,后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲 康唑,主要用于治疗深部真菌病。
(一) 适应证
1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。 (1)念珠菌病:用于治疗口咽部和 食道念珠菌感染;播散性念珠菌病,包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿 路感染等;念珠菌阴道炎; (2)隐球菌病:用于脑膜以外的隐球菌病; 隐球菌脑膜炎患者经两性霉素 B 联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本 药作为维持治疗药物; (3)球孢子菌病; (4)芽生菌病、组织胞浆菌病。 2. 酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、 暗色真菌病和副球孢子菌病,本药难以到达脑脊液中,故不用于上述真 菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性,近年来全身应用较前减少。 3. 伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病,以及不能耐 受两性霉素 B 或经两性霉素 B 治疗无效的曲霉病。 口服剂适用于治疗芽
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