范文一：重症护理记录单质量控制分析

重症护理记录单质量控制分析 中国中医急症2007年1月第l6卷第l期JETCM.Jan.2007,Vo1.16,No.1

2音乐治疗的理论基础

共振是物体的固有频率与外界产生的频律相吻合时发生 的,音乐是一种由一连串不同性质的谐振组合而产生特殊的物 理能,传入人体后使体内固有振动频律(心率,心律,呼吸血压, 脉搏等)和生理结构(人体组织细胞)发生和谐的共振,人体内的 各种性质的律动会产生一种音乐上所谓之"共鸣".因而能极大 地激发人体内储存的潜能,所以人们对不同的音乐会产生各种 不同的愉悦感受.其次,情绪活动的中枢下丘脑,边缘系统及脑 干网状结构与植物神经系统密切相关.当人们的情绪出现一种 障碍,则可导致肾上腺素分泌增加,心律,呼吸加快,血压升高, 血糖量升高等变化,直接导致某些内脏器官的病变,如造成高血 压,冠心病,糖尿病,消化道溃疡等.通过音乐放松治疗,可以在 生物反馈仪上看到,音乐刺激能影响大脑神经递质如乙酰胆碱 和去甲肾上腺素的释放,应激改善后人的血压下降,呼吸心率减 缓,皮温升高,肌电下降,血容量增加,脑电反应波增多.音乐 具有镇痛作用,音乐刺激听觉中枢对疼痛有交互抑制作用,同时 音乐可提高垂体脑啡呔的浓度,因脑啡呔能抑制疼痛.英国剑桥 大学的口腔治疗室还用音乐代替麻醉药,成功地为200多例患 者拔去病牙.让产妇听音乐,能解除产妇由于疼痛引起烦躁不安 的心情,有利于分娩.

3方法

3.1音乐背景评估术前1日,首先向患者讲解术中使用音 乐的目的,意义与方法,取得知情同意,采用音乐背景调查表进 行音乐评估,该调查表包括两部分,第一部分为音乐背景调查, 包括是否有听音乐的习惯,音乐活动,听音乐频率,地点及音乐

培训背景等方面的情况;第二部分为音乐偏好调查.根据我国音 乐文化背景拟定包括古典音乐,轻音乐,流行歌曲,民乐,乐歌, 戏曲等六种音乐类型,请患者依据自己的喜好选择所喜爱的音 乐类型.

3.2术前试听术中使用术前1日依据不同个体的音乐喜好 及同步原则,从音乐库中选取2O,3O首乐曲存储在MP3播放 机中,然后到病房,通过浏览播放方式请患者试听乐曲,从中选 择自己喜欢的l5,2O首作为次日音乐干预曲目,伴随患者整个 手术过程.

4音乐治疗的展望

中国传统医学有着"五音五行"的说法.《黄帝内经》记载: "天有五音,人有五脏;天有六律,人有六脏."1988年中国音乐 学院建立音乐治疗专业,从此我国正式开始培养音乐治疗方面 的专业人才;1989年中国成立了音乐治疗学会,创造了音乐电 针灸仪,音乐电疗仪.轻松,欢快的音乐可分散患者的注意力,消 除其紧张心理,达到减轻焦虑的目的.特别是在手术过程中通 过收听自己喜欢的音乐,缓解紧张和疼痛,避免了因恐惧,焦虑 对手术的不良影响,使手术顺利进行.此外,术中运用音乐疗法 提高了辅助生殖技术的临床妊娠率1.因此,我们要重视环境因 素对患者的影响,尽可能为患者营造舒适,轻松有利于康复的环 境,音乐治疗作为手术患者心理准备的措施之一,已成为护士能 独力发挥作用的辅助性治疗的措施.

综上所述,尽管音乐的治疗效果得到较好验证,但临床中可 能受到各种干扰因素以及个人的年龄,个性,教育背景,兴趣爱 好,音乐素养等方面差异的影响.音乐治疗的效果有所差异.因 ?

l23?

此护士有必要充分了解,把握,评估,控制各种信息,才能确保好 的治疗效果,而这些亟待更加深入,科学与系统的探讨与证明.

参考文献

1CosentinoM,vidottoG,PonchiaR,eta1.AnxietyandacceptanceofgY?

necologlcallaparoscopicoperations[J】.MinervaGinecol,2002,54(2):

l7l,177

2AugustinP,Ha.1nsAA.EffectofmusiconambulatorysurgeryPatients

preoperativeanxyetyAom【J】.1996,63(4):750,753,758 3徐伟.音乐治疗缓解病人术前焦虑探讨【J】.护理学杂志,2004,19 (2):8,9

4王苏梅,谢丽萍,郑琛琛.取卵术中音乐疗法对妊娠效果的影响【J】. 护理学杂志,2005,20(12):60,61

(收稿日期2006—07一l5)

重症护理记录单质量控制分析

物红梅

中图分类号:R473.5文献标识码:B

文章编号:1004—745x(20o7)Ol一0123—02

【摘要】在举证倒置的新形势下,在维护患者权利的同 时,重视证据管理,增强证据意识,进一步提高护士书写重 症护理记录单的水平.本文对242份重症护理记录单存在 的问题进行分析,归纳,探讨记录中潜在的问题和防范措 施.通过对护理质控检查,以提高护士工作质量,为医疗, 护理,科研等提供宝贵资料.加强护理记录单质评和质控 是保证质量的关键,能有效防范医疗纠纷的发生.

【关键词】重症监护护理记录质控措施

1资料与方法

1.1资料来源选取我院2005年1,12月所有入ICU患者 的重症护理记录单242份,其中颅脑手术后117份,普外肿瘤术 后73份,内科重症26份,妇科手术术后1份,骨科手术术后25 份.

1.2质检测评方法根据《病历书写规范>中重症护理记录单

的书定要求,制定合理又简单的考评比分,具体量化到每一项记 录单占ICU护理质量的30%,对每份重症护理记录单逐份逐项 检查,质控与科室考核分挂钩.

2存在的问题

2.1记录单填写错误,字迹潦草涂改记录单中个别护士字 迹潦草,记录内容不详细,甚至有错别字.如"骨瓣"与"骨辨"不 分,多处涂改;最多表现在日期,年龄,住院号,同期患者张冠李 戴现象严重.有一份记录单开始一护士将患者年龄写成44岁 (实际是73岁),之后6位护士均一直填写44岁,直至1周后检 查才发现纠正.记录时不认真检查患者姓名,患者与患者之间的 记录相互交叉,发现后来不及,也不愿意重新誊写,划痕涂改现 象严重.出入量计算有误,小结与总结栏内无文字说明具体的几 小时小结,总结.平衡计算错误的均有,造成记录单不整洁,记录 不认真,有违病历书写规范,反映出护士工作粗心,而有医疗纠 江苏省姜堰市中医院(姜堰225500)

?

l24?中国中医急症2007年1月第16卷第1期JETCM.Jan.2007,Vo1.16,No.1

纷的隐患.

2.2记录内容不及时,准确,真实,未能动态反映患者病情变 化ICU的患者病情多危重,瞬息多变,随时均有意外发生.因 此护士所记录的内容必须及时,准确,真实,且与医生记录一 致.有l例肋骨骨折患者禁拍背,但护理记录单上仍有拍背的记 录,有2份记录单上颅脑损伤初期患者极度躁动,鼻塞吸氧极不 配合,应防增加脑出血程度.医嘱予暂停吸氧(血气分析结果提 示氧分压正常),记录单上有与病程录上一致的说明,但生命体 征版面上仍是持续鼻塞吸氧.有l例肠道手术患者,放置右侧腹 腔"T管"引流l根,左侧腹腔引流管2根.记录时左右搞错,至 次日医生查房时才发现纠正,反映出护士观察病情不仔细,或者

根本未到床边查体,仅简单凭印象记录,有违监护职责.有3份 泵药停止时未注明停,再次使用该药时中间的暂停时间记录单 上没有显示.由于ICU的工作程序有连续性特点,护理记录要注 意每位患者的具体情况动态,连续地记录病情体现PIO思维模 式.有23份病历患者皮肤经过清创包扎处理后,有无发热,切口 渗血情况,愈合等均未连续记录.有l8份患者夜间出现血压低, 心率快等病情变化时注明汇报医生的,未见记录医生到达时间 及给予的处理措施,更谈不上措施后的效果评价了,无法反映患 者病情动态发展.转科患者宣教千篇一律,均以简单的记录生命 体征后转科进一步治疗,未体现个别特征.

2.3操作多,记录少传统的护理记录模式注重操作,忽视记 录,或记录不能及时反映操作时间,部分护士喜欢先做事,然后 回忆式填写,记忆不清时就用"可能","大概"模糊概念,对临时 性的病情观察,护理措施,护理效果记录不全或漏记,夜班护士 记录尤其简单多见.如一支气管哮喘的患者医嘱有爱喘乐口喷 3次/d,每班护士均执行,但护理记录单未有一字显示说明.部 分护士护理记录流于形式,如:病情有变化,或医嘱予暂停等,特 护单上不显示,或为每2小时1次的同一内容记录,没有按照实 际情况体现治疗护理的连续性与患者病情的动态变化. 2.4法律意识淡薄受传统护理记录的影响,有些护理记录 空洞,泛化,重点欠突出,对护理效果记录不客观,进行不必要的 评价或评价带有主观意向;也有些光顾自己记录,在记录时间, 病情描述,用药观察等方面,不注意与医生的病程记录保持一 致.如在一患者昏迷时间上,医生记录的是8:15,而护士记录的 是8:o0(后查明是病室时钟与医生手机时间不一致);更多的是 在同一时间内护士记录对患者的描述是昏迷状态,而医生记录 的是嗜睡状态,使护理记录中存在的医疗纠纷的隐患. 2.5不能体现个性差异现代医学模式需要的是以患者为中 心的整体护理,而部分记录单没有体现因人施护,因病施护和因

需施护的个性化原则…,出现相同专科护理记录大致相同的现 象.

3质控措施

3.1明确护理文书书写原则,提高对护理记录的重要性认识 在举证倒置的新形势下,IS090012000质量管理体系强调了 "写你应做的,做你所写的,记录做过的"记录书写原则….为确 保护理人员在法律法规允许的范围内开展医疗行为】,要求临 床护理人员遵循以上三个原则,采用"流水帐法"与PIO思维方 式的记录相结合,实事求是地书写护理记录,提高对重症护理记 录重要性的认识.安排全科护士参加防范医疗纠纷培训班,增强 护理人员的法律意识,维权意识,加强了护士的责任感,保证了 护理记录的真实性,客观性,逐渐摈弃泛化记录方式,强化对 护理问题的客观效果评价记录,达到维护护患双方权益的目 的.

3.2加强重症护理记录单质量管理建立文书质量考评制 度,并重视过程质控,有效地实现重症护理记录书写的自我检查 及出科前的质量检控,及时修订记录缺陷,具体措施有:(1)成立 三级质控体系.一级质控,护士间的质控,下一班的护士检查上 一

班护士的护理质量,尤其是重症记录单的质量,及时修改缺 陷.二级质控,护士长每日早晨查看前1日重症护理记录单,发 现书写中的问题,找出不规范之处,及时修改,以提高护理记录 书写水平.护士长每月在住院病历中随便机抽取数份病历,定期 不定期举行护理书写展览,让护理人员在参观中学习他人长处, 将护理记录单中常见问题列举出来,组织护士进行结果分析.对 记录中薄弱环节及时组织学习,复印资料供护士记录时因人施 用,因病施用.病历出科时由护士长检查合格后送档案室,使管 理形成了规范化,程序化.三级质控,即护理部质控,护理部成立 了护理文书考评小组,对各病区(包括ICU)护理记录不定期抽

查,定期反馈,以保证护理记录的书写质量.

3.3设计合理而易行的考核评分表评分表的设计根据护理 质量的判定标准制定出比较详细的量化指标,每一项占分2% (简单易行),<90分为不及格,作为三级质控时考核标准,只有 这样,才能使检查者有章可循,才能提高护理记录质量. 3.4提高业务水平和综合素质ICU是集危重患者于一体的 科室,新技术新项目多,记录内容也多,所要求的护理水平也 高.一方面,院内学习制度化,每季度护理部举办l期护理记录 讲座,组织考试1次,每月科内讲座l,2次,提高书写能力,把 握书定方法,重视记录的客观性,真实性,连续性,准确性的原 则;另一方面,鼓励各种形式的继续教育,函授,自学,成人高考, 使护士的专业素质提高.

3.5建立合理的护患比例通过对242份重症护理记录的考 证发现,护理人员缺编,不能达到l:3,l:4,使实际工作中出现 忙于治疗,忙于抢救,疏忽记录,以及记录出错的现象严重,因 此,申请护理部专门培训一批年轻的护理人员(初级职称轮转1 年,副护士长轮转6个月)充实到ICU中,既保证了护理质量,也 有效保证了护理记录单的质量.

总之,重症监护记录单是ICU护理文件的重要项目之一,护 士通过对病情细心观察,及时认真记录,积累大量的原始资料, 为危重患者的诊断,治疗,病情分析提供重要信息.通过重症护 理记录可以检查护士工作质量,而通过对重症护理记录单质控 可以提高护理工作质量.

参考文献

1胡艺,刘晓丹.ISO90012000质量管理体系在护理管理中的应用 【J】.实用临床医药杂志,2006,2(1):6—7

2郭翠英,孟娥.从举证责任倒置谈护理记录管理的措施【J】.现代 护理,2005,11(10):890—891

3卢金莲.提高自我保护意识防范护理纠纷【J】.中华护理杂志,

20OO,35(10):611—612

(收稿日期2006—06—20)

范文二：危重患者护理质量控制记录表

危重患者护理质量控制记录表

检查日期 检查人

检查内容

具有护理危重病人的资质,能对患者作出正确评估与 处理，对紧急情况有较强的应变能力 熟知危重患者护理常规、 工作流程、 应急预案及急救 仪器的操作规程与性能，掌握各种急救技能 建立生活自理能力评估与执行单 床单元清洁、干燥、无渣屑、无血、尿渍 三短：头发、胡须、指（趾）甲 口腔护理、面部清洁(早晚各一次) 留置尿管护理（2 次∕日） 会阴护理(1 次∕日) 足部护理(1 次∕日) 床上温水擦浴(1 次∕2-3 日) 床上洗头(1 次∕周) 按照病情需要巡视病房，观察病情，有效解决需求 用药及时准确，安排合理 输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护 理符合要求 患者按时接受各种治疗，实际操作与记录相符 各种管道通畅，有标识，位置正确 根据病情或医嘱准确监测各项观察指标并记录 有身份识别标识、有患者交接的相关规定与措施 按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位 对于意识不清，躁动或抽搐患者有效防护 注意保护病人隐私 有风险评估并有相应护理措施 出入量记录准确 床旁交接班规范，掌握十知道内容

分 值

责任人

扣分原因

扣 分

4 6 4 2 4 2 2 2 2 2 4 6 6 4 6 4 4 4 4 2 8 8 10

100

总分

得分

危重患者护理质量持续改进记录表

科室平均分

1、

存在问题

1、

原因分析

改进措施

质控小组成员： 日期：

整改 时限

整改结果

已整改

护士长：

日期：

范文三：危重患者护理质量控制记录表

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危重患者护理质量控制记录表

检查日期 检查人

分扣责任人 扣分原因 检查内容 值 分

具有护理危重病人的资质,能对患者作出正确评估与 4 处理，对紧急情况有较强的应变能力

熟知危重患者护理常规、工作流程、应急预案及急救 6 仪器的操作规程与性能，掌握各种急救技能

建立生活自理能力评估与执行单 4 床单元清洁、干燥、无渣屑、无血、尿渍

三短:头发、胡须、指(趾)甲 2

口腔护理、面部清洁(早晚各一次) 4

留置尿管护理(2次?日) 2

会阴护理(1次?日) 2

足部护理(1次?日) 2

床上温水擦浴(1次?2-3日) 2

床上洗头(1次?周) 2

按照病情需要巡视病房，观察病情，有效解决需求 4

用药及时准确，安排合理 6

输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护 6 理符合要求

患者按时接受各种治疗，实际操作与记录相符 4

各种管道通畅，有标识，位置正确 6

根据病情或医嘱准确监测各项观察指标并记录 4

有身份识别标识、有患者交接的相关规定与措施 4

按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位 4

对于意识不清，躁动或抽搐患者有效防护 4

注意保护病人隐私 2

有风险评估并有相应护理措施 8

出入量记录准确 8

床旁交接班规范，掌握十知道内容 10

总分 100 得分

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危重患者护理质量持续改进记录表

科室平均分

1、

存在问题

1、

原因分析

改进措施

质控小组成员:

日期:

整改已整改 整改结果 时限

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护士长: 日期:

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范文四：2015.02护理质量控制检查记录

2015 年 2 月份护理质量控制检查记录 科室：护理部

时 间 科室

检查项目： 质量检查

检查内容

检查人：质控小组成员

改进建议

2015.01.30

受检人 护士长

存在问题

2015. 02.27

手术室

洗手、巡回护士 1.室 间护士 无菌观 念不 质量考核标准 强 2.感 染性损 伤性医 废分 95 分 类不明确 3.个 别大夫 外科洗 手不 规范； 4.巡回和患者沟通不多 产房工作质量 考核标准 94 1、罂粟碱过期，开口器 舌钳消毒日期过期； 2、个别工作人员指甲长 3、吸引器上有污渍 4、产程中的宣教不到位

1、加强无菌观念 2、明确分类 3、护士加强监督 4、加强宣教和心 理护理

倪红娟

李雪妮 卢晓雯

2015. 02.27

产房

1、立即更换 2、保持指甲清洁 剪短 3、每周小打扫注 意 4、加强宣教，制 定模板 1、立即改正 2、加强责任心， 重视无菌观念

杨小燕

质控小 组成员

2015. 02.27

急诊科

急诊科护理质 量考核标准 97

1、输液卡未填字； 2、抢救车内无危急值报 告本 3、护理人员配药未戴口 罩

刘小花

王会宁 强丽娟

范文五：护理质量管理委员会活动记录

第X季度护理质量管理委员会活动记录 时间：年月日 14:00

地点：小会议室

主持人：

参加者：

记录着：

XX：负责基础护理质量、特护、一级护理质量考核：本季度考核了4病区20个病人的基础护理，平均分97分，合格率100%；特护、一级护理病人3位，平均分97分，合格率100%. 存在问题：

1. 病人“三六洁”不到位

2. 入院宣教不够全面

3. 床单元缺方凳、床单有血迹未及时更换

分析原因

1. 患者刚入院，责任护士未及时修剪指甲

2. 个别患者年龄较大，接受能力相对较差，年轻护士宣教内容相对肤浅

3. 基础护理不到位，晨晚间护理不够全面

改进措施

1. 不管是新老病人，责任护士应及时指导并协助其保持“三短六洁”

2. 针对年老患者及接受能力较差的患者应个性化宣教，反复强化宣教

3. 加强巡视，保证床单元齐全整洁，随脏随换

XX：负责病历书写的考核

存在问题：

1.体温单：表绘制连线不整齐

2.医嘱单：签名字迹潦草

3.护记录单：护理记录不及时，记录不完整

分析原因

1. 加强责任心教育，认真学习护理文件书写规范

2. 责任护士相对固定，评估全面有连续性，及时书写护理文件

3. 护士长加强病历质控

XX：本季度考核了4个病区，每个病区抽考了2名护士，考核内容为吸痰，具体存在如下

问题：

1. 评估病人不够全面完整

2. 操作流程不够熟练

分析原因：

1. 与病人沟通太少，解释不到位，

2. 操作时动作生硬，不够灵活与变通

3. 责任心不强，终末处理后不及时记录

改进措施：

1. 学会主动与病人沟通交流，以使评估全面到位

2. 操作时根据病人各自情况灵活变通操作流程

3. 加强责任意识，不丢三落四，及时书写护理文件

XX：本季度考核了4个病区，具体存在问题如下

1. 外科麻醉药品登记本有一班未及时登记

2. 内科也是麻醉药品登记本有一班未及时登记

3. 妇产科吸引器储液瓶未及时倾倒消毒处理

4. 综合病区麻醉药品有一班未及时登记

分析原因:

1. 管理人员责任性不强，“六定”不到位

2. 个别护士依赖性太强，工作缺少主动性

改进措施：

1. 加强护理人员责任性教育，加强监督管理

2. 个别护士多督促教育，提高主动性与积极性

XX：负责消毒隔离和护理基础的管理，考核了4个病区，其中存在问题

一、消毒隔离存在的问题:

1. 内科传染病人床位无标记

2. 外科，综合病区终末处理不到位

二、护理基础管理：

1. 内外妇都存在病室欠整洁

2. 综合病区输液室欠整洁

分析原因：

1. 个别护士还是责任意识不强，不严格执行消毒隔离制度

2. 基础护理重视不够，对患者宣教督促不够

改进措施：

1. 加强对消毒隔离制度及规范的学习与考核

2. 加强基础护理管理，加强考核力度，责任到人

3. 制定合理工作流程，提高工作效率

4. 加强对患者及家属的耐心教育与解释，以取得配合

XX：一季度与护士长对手术室考核后总结如下问题：

1. 登记本未如实清点核对登记

2. 腹腔镜手术包有湿包现象

3. 术后清洁卫生未到位

分析原因：

1. 责任意识、安全意识薄弱

2. 个别护士工作流于形式，责任性不强

改进措施：

1. 加强安全意识与责任性教育

2. 细节落到实处，不流于形式，护士长加强监督

XX：一季度与护士长对供应室考核后总结如下问题：

1. 工作环境欠整洁

2. 消毒物品未能及时供应

3. 消毒器械光亮度不够

分析原因：

1. 个别人员责任意识淡薄，

2. 节日期间组织纪律松懈

3. 手工润滑油配比随意性大

改进措施：

1. 加强科室人员责任意识、安全意识教育。岗位职责明确

2. 严抓组织纪律，分工合理明确，与各病区紧密合作

XX护理部主任：应该说自优质护理开展以来，我们的护理工作整体上了一个台阶，也得到了大部分患者的好评。但从本月质量考核下来， 针对护理队伍年轻化，新护士技术操作不熟练，解释问题不到位，专科知识不足，缺乏责任意识、安全意识，科护士长应针对性的加强教育与监督，特别要做好以老带新的带教工作，是我们的护理质量更上一层楼！ XX分管院长：护理质量是护理工作的核心，护理安全是护理工作的生命，健全和完善各项管理制度，狠抓落实，使各项护理工作制度化、科学化、规范化。

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