范文一：手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

【摘要】目的　分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法　通过对3 165 份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果　影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论　通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。

【主题词】　护理记录；手术室护理/ 组织和管理；书写

我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品清点单为检查重点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机抽查我院2009206 - 2009212 实施手术后上档病历及运行病历共计3 165 份。其中上档病历1 025 份，运行病历2 140 份。

1.2 方法

由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现63 份护理文件书写存在问题共计8 项。

2.结果

检查出有缺陷的手术室记录单63 份，占所检查的手术室护理文件的2.37%。书写中存在的质量问题有: 漏项17 份(0.54%)，签名不规范12 份(0.38%)，有涂改11 份(0.35%)，记录数据不一致10 份(0.32%)，术中特殊情况未注明8 份(0.25%)，时间记录不准确7 份(0.22%)，记录病情不准确6份(0.19%)，未贴标签4 份(0.13%)。

3.原因分析

3.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位

没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据[1]，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

3.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真

对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。

3.3护理人员法律意识、风险意识薄弱

在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63 份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据[2]。

3.4护理书写质控体系不完善

质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

4.对策

4.1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识

教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯[3]。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。

4.2强化责任，规范手术室护理文件的书写

组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。

4.3合理安排手术室护士的工作班次

根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。

4.4完善护理文件书写质控体系

建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。

【参考文献】

[1] 张胜花.手术护理记录单使用与相关法律性问题防范[J].中国实用医药，2008，34 (3)：228-229.

[2] 许玉荣.从举证倒置谈手术室护理记录单的书写[J].黑龙江医学，2008，32 (9)：710.

[3] 卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社，2002：123.

范文二：手术室护理质量检查标准

手术室护理质量检查标准(1) 检查日期: 检查者: 得分:

分项目,环节 检查项目 扣分标准 得分 值

数量资质不合人员配置 依法执业，持证上岗，手术台护比大于l:2.5 2分 要求扣1分/项

有完善的规章制度，核心制度包含:人员进出管理制度

(参观制度等);消毒隔离制度;查对制度;病人安全管

理制度:包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人核心制度每漏和手术部位的核对、手术体位安全等;标本管理制度;一项扣0.5分手术器械管理制度;交接班制度;感染手术管理制度;规章制度 5分 其他工作制度 接台手术管理制度;手术登记记录制度;手术分级管理每漏一项扣制度。其他工作制度包括:质量评价和考核制度;差错0.2分 事故登记报告制度;手术器械及物品借用制度;职业安

全防护制度;仪器管理制度;培训制度;会议制度;业

务学习制度

项无护士岗位职目责不得分，抽,有完善的各类各级人员岗位职责:手术室护士长、主管查在岗护士执岗位职责 2分 环护师、护师、护士、洗手护士、巡回护士工作职责 行情况，一处节执行不到位扣护1,2分 理

管突发事件有停水停电、地震、浸水、紧急手术绿色通道、急用手无预案不得理应急处理术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理2分 分;缺一项扣 16预案 预案 0.5分; 分

无质控管理小质量持续有专职或兼职的质量监督员;定期对质量问题进行分组及措施的相改进 析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续3分 关资料记录扣 改进 1分/项

仪器未处于备

用状态扣1分;仪器设备专人保管，定点放置，用后放回原处 无检查登记本管理 检查有登记，严格交接班 2分 扣1分;仪器 仪器表面无灰尘、无损坏、定期检修 表面有灰尘扣

1分

手术室护理质量检查标准(2)

得分 项目,环节 检查项目 分值 扣分标准

详细了解病人情况，进行评估，特殊病人及大手术病术前访视 一项不合要求扣1 人提出术中可能出现的特殊的护理问题，制定护理计2分 分 划

包括手术间、病区、接前床号、姓名、性别、手术病人信息卡与手术通知单核对无误后携信息卡 查对 2分年龄，少一项扣0.2去接病人 分

包括病区、床号、

姓名、性别;未核

对扣1分;是否有

术前用药;取下假持信息卡与病历核对病人基本信息，与病区护士携病

术病室历至病人床前，与床头卡及腕带核对病人姓名、床号;牙、发卡、手表、 3分 前查对 询问病人的姓名及手术部位，检查术前准备情况及清耳环等贵重物品;接点所携带物品，协助病人更换病人服装 带齐术中所需物病品。未带齐全扣1人分;末与病人或家lO属核对扣1分 分未扶稳平车扣1分;确保安全后助病人上平车，危重病人有医师陪同护术 危重病人无陪同或2分搬运送，并及时与巡回护士交班以保证病人安全 前未交班扣1分 安全

接 未按病人需求给予病 保暖扣0.5分;平人 1分 途中注意保暖。保持车身平稳，避免碰撞 车运行过程中未做lO 到手扶推床扣0.5分 分

1分 不合要求扣1分 入室后戴手术室专用帽

未核对扣1分;未

病人值班护士核对病人各项信息及手术部位标识，将病人助病人安全过床并

入室 推至指定手术间，助病人移至手术床上，盖好棉被，交待注意事项扣2分 0.5分;未进行简要行心理疏导，交待注意事项，平车放于手术间外指定

地点 心理疏导并给予保

暧扣0.5分

手术室护理质量检查标准(3)

得分 项目,环节 检查项目 分值 扣分标准

做好晨间物表的清洁消毒工作，术前30分开环境启层流或做好手术间消毒，调节好手术间的2分 一项未做扣1分 准备 温度22—25?

洗手衣裤不合要求扣1分、护士着洗手衣裤、认真修剪指甲、帽子不露头发、未修剪指甲扣1分、帽子露5分 准备 口罩不露口鼻，进行无菌操作前洗手 头发扣1分、口罩露口鼻1

分，未洗手扣1分

做好入室时、麻醉前、手术切皮前的核查，少一环节扣1分，填写不正2分 按手术核查表逐项查对并确认填写 规扣1分

巡回护士做好病人心理疏导工作确保麻醉前心理护理未做扣1分病人无 2分 病人安全及陪护 人看护扣1分 病人

未认真查对扣1分，未严格准备

执行无菌操作扣1分，一次

按静脉输液流程建立静脉通道 3分 穿刺不成功扣O.5分，未调

术滴速扣1分，签字不认真及

前未写时间扣0.5分

准

未及时执行扣0.5分，未严备术前遵医嘱在术前30分规范使用抗生素，严格查2分 格查对扣0.5分顾，未签名 20用药 对药名、剂量、皮试情况。用后及时签名 扣1分 分

仪器性能未检查扣1分，无物品检查仪器及手术器械是否处于良好备用状菌物品未检查或不在有效期6分 准备 态;检查无菌物品是否符合要求 内扣1分,件，物品准备少

一件扣1分(扣完为止)

麻醉时未在病人身边扣1麻醉协助麻醉师麻醉，守在病人身旁。按医嘱进2分 分，未及时导尿或协助导尿 准备 行或协助导尿 扣1分

病人眼睛、肢体、骨隆突部

位皮肤未妥善保护各扣1体位按体位摆放原则协助医生摆好手术体位，确5分 分;约束带固定不当扣1分; 准备 保病人体位安全 体位摆放未达手术要求扣1

分

手术室护理质量检查标准(4)

项目/ 检查项目 分值 扣分标准 得分 环节

密切观察病情，保证术中输液通畅，体位安全，及2分 一项不合要求扣1分 时填写术中巡视单

保证电刀等仪器规范安全使用 2分 仪器使用不当扣l一2分 注重术中保暖，保护病人隐私，不无故暴露病人 2分 一项不合要求扣1分 严格手术间的管理，控制参观人数，每个手术间参参观人数超标扣1分;手术2分 观人数不超过2-4人，保持手术间整洁 间物表、地面不洁扣1分

打包时违反无菌操作扣1分按无菌原则正规铺无菌台，环境、打包手法、无菌5分 ,次;环境不合要求扣1分; 台终末质量符合要求 终末质量不合要求扣3分

违反一项无菌操作扣2分，协助洗手护士和医生穿手术衣，协助手术医生铺手3分 (扣完为止)，手术人员违反 术 术巾，注意无菌区域保护，严格无菌技术。 无菌操作不制止扣1分,次 中

配

对手术进展不了解扣1分;合 巡回护士密切注意手术进展情况，及时提供所需物3分 物品提供不及时扣5分,次 20 品 (扣完为止) 分

配合不熟练扣2分;术中物洗手护士台上配合熟练默契，遵守无菌、无瘤原则，品摆放杂乱，扣1分;未遵5分 保持器械整齐有序 循无菌、无瘤原则区分器械

分别扣2分

核对项目不全扣0(5分,输血前，与麻醉医师认真核对(签名 2分 项，签名不规范扣1分 术前、关闭体腔、术毕与洗手巡回护士共同清点物4分 未按规定清点扣2-4分 品

手术室护理质量检查标准(5) 项目/检查项目 分值 扣分标准 得分 环节

认真填写手术护理记录单，将所使用无菌物品包记录模糊或不符合病例书写3分 外胶带粘贴于其背面 规范扣1分，未粘贴扣2分

标本按流程处理:台上妥善保管，台下认真登记， 3分 一项不合要求扣1分 合理保存，及时送检

协助医师包扎伤口(协助搬运患者，将患者身上 2分 一项不合要求扣2分 血迹擦净，注意保暖

未核查扣1分，未填写扣3术后 完成手术后核查并认真填写手术安全核查表 2分 分 护理

20分 器械、物品的清洗整理过程符合要求(特殊感染清洗流程错误扣1分，清洗 3分 手术的器械物品应先泡后洗再消毒) 欠干净扣3分

携带患者x光片、病历等物品护送患者至门口交 2分 不合要求扣2分 换平车，安全返回病房或麻醉恢复室

整理手术间，清水擦拭物体表面，有血体液污染

处用500mg/L含氯消毒液擦拭;补充手术间用物;3分 一项不合要求扣1分

监督卫生员清洁手术间，手术间进行规格化整理

术后

回访 对大手术病人术后专人回访，有记录 2分 无回访扣2分 2分

关心患者，确保患者安全、舒适 4分 不合要求扣4分

严格执行无菌操作原则 3分 不合要求扣3分 终末

质量 医护配合默契，巡回在岗，及时向手术人员提供 3分 不合要求扣3分 10分 必需品

未发生坠床、烫伤、压疮、物品清点不清事件 10分 发生一例扣10分

范文三：手术室重点专科质量检查标准.doc

1

二、手术室护理质量检查标准 检查分标准要求 检查方法 检查得分 项目 值 记录 1、严格执行护理人员准入制度，持有效“护士注册证”上岗 查看资料、一项不合 依5分 2、工作人员每年健康查体，患有传染性疾病人员不允许从事手术室护理工作。 要求扣1分 法3、手术护理人员应具有一定的应急能力，专业相对固定，利于工作配合 执

业

1、手术部(室)护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务的任职资格和5年及以上手术室工作经验，听汇报，实地查看，

具备一定管理能力，有丰富的手术室理论和实践经验，具有较强的组织、指挥、教学、科研、协调能力 一项不符保要求扣1人 2、手术室护理人员与手术台之比为2:1，每日安排二值班，保证手术顺利开展 分 员 组3、有健全的工作计划、总结，制度、操作规程、各项工作程序，无差错事故发生 实地查看资料、提问 10分 织4、工作职责:护士长职责、洗手护士职责、巡回护士职责、值班职责、器械护士职责 1~2项工作制度掌握管

5、工作制度:有手术室的管理制度、手术间的管理制度、参观制度、消毒隔离制度、贵重仪器设备管理情况，未掌握一项扣理

制度、差错事故防范制度、抢救药品及抢救器材管理制度、物品管理制度、业务学习制度、清洁卫生制度、一分，回答不全一项

交接班制度、节假日值班制度、接送病人制度、各项安全管理制度 扣0.5分

1、设置: 设

置 ,手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，一般20~30病床设一个手术间 布 ,各手术间内物品定位、放置合理、整齐 局

,地面、桌面、物面清洁、干燥、无杂物，洗手池清洁无污迹 及

管10分 ?医用冰箱内不放私人用品(食) 理

?无菌库房物品放置有序，标识醒目，一次性物品使用有预警单 要

求 2、布局:三区划分明确，符合功能流程，设有三通道，(工作人员、手术病人、器械敷料专用通道)，物

2

流做到洁污分开，流向合理，防止交叉感染手术部

1、凡进入手术室人员，须严格遵守洁净手术室的管理制度要求 实地查看一项不符

2、进入无菌区的物品就拆除外包装，无菌区门应随时关闭 合扣1分

3、各手术间应设有专人管理，有资料登记。

4、严格控制参观参观手术人数(2~3人)，参观者要远离手术区保持30~40cm以上距离，避免不必要的活

动，不可随意串手术间

5、手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术，严禁手术过程中开启通向外走廊的门，

以防空气污染，隔离手术应安排在隔离手术间进行，门外应有明显的警示标识

手10分 6、手术间的温度应控制在22~24?C，湿度控制在40%~60%左右 术7、手术部(室)的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次 室

的8、对连台手术:于前一台手术完成后立即进行室内清洁、消毒擦拭处理，净化1h后再进行下一台后术 管9、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。 理

10、术毕应及进对手术间进行清洁及消毒处理(污物运输、地面、墙面、桌面、仪器、设施设备的清洁)，

禁止使用具有腐蚀性和有害的消毒剂及消毒方式

11、择期手术病人术前应做好卫生清洁处置，如备皮、洗澡及洗头(有条件时)、洗头、洗脚、剪指甲、更实地查看1~2名手

换清洁衣帽后方可进入手术室，急诊手术病人员应做好基本的卫生处置，如除去污衣污物及备皮等 术病人，一项不符合

要求扣1分

12、初级过滤器，1~2周清洁过滤网一次，中效过滤网发现问题及时处理，高效过滤器2~5年维护或更换实地查看，一项不符

一次 合要求扣1分 3

1、科内建立感染控制小组，每月检查一次，有分析、评价和措施，有记录并体现持续改进 有记录 控

制 2、医务人员必须严格要求遵守隔离、消毒、灭菌制度和无菌技术操作 检查看车的清洁 感 3、严格进行卫生清扫，终末消毒制度、洁净手术间必须进行湿擦示清洁 染

及20分 4、灭菌后物品:每月监测一次，不得任何微生物、空气、物体表面、医护人员手每月监测一次，有监测 临结果、分析及整改措施 合扣1分 测

手 1、预真空和脉动真空压力灭菌器手术器械包与敷料包的不超过30×30×50cm，包裹松紧适宜，包内外均 术 有化学指示标识，包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，打包后应及时进行灭菌处置 实地抽查1~2个包，器

械 2、无菌物品包布应保持清洁，不得有漏洞或破损及碳化 一项不符合扣1分 物 3、灭菌后的无菌物品放置在无菌区无菌间的无菌物品专用架上，距地面20cm，距房顶50cm，离墙壁5cm，品

应按日期先后顺序排列，保持干燥、清洁、标识明显，有效期不得超过7天 灭

菌10分 4、手术所用的刀片、缝针、剪刀均采用高压灭菌，油、粉膏等必须采用干热灭菌 的5、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用物一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定 管

理6、无菌持物钳干式使用，每4小时更换一次 要7、所用手刷及擦手不方巾一用一消洗灭菌 求

1、建立有贵重仪器档案 查看登记(保养、维 贵5分 2、精密仪器应做到定位放置、定人保管、使用后登记 护、维修)，并提问重管

仪理 3、建立使用登记卡，记录使用时间、使用人员、仪器的运转情况、定期检查保养 1~2护士，一项不符器 4、护士应掌握操作规程，使用中的注意事项，使用后处理和保养 合要求扣1分

1、有兼职安全员，认真负责，定期检查有记录 实地查看抢救药品

2、有应急预案，达到人人知晓，有应急演练记录 交接登记及预警单，

3、手术间内应配备常规用药，药物标签醒目，药品单位、剂量、浓度清楚，准确、无涂改，无变质，无提问护士1名回答安 过期 应急预案，不符合要全

管20分 4、各种急救器材性能良好并处于备用状态，护士具备有熟练的操作技能，抢救药品齐全、定品种、定数求一项扣1分，无制理 量、定位置，设专人负责管理 度不得分

5、建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

6、建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。 4

7、加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损查看手术体位防范

伤。手术病人无碰伤、坠床、灼伤等，对易发生压疮的高危手术病人应有防范措施。 措施，无措施扣2分

8、建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。 查看手术安排情况，

9、建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 一项不符合扣1分

10、加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易然易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中

的意外灼伤。

11、应制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提

高防范风险的能力。

12、应当根据手术分级管理制度安排手术及人员安排情况。

13、工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。

业 1、科内每月业务小讲课1次，护理大查房1次 查看资料，一项不符 务 每周早提问1~2次或新业务新技术交流1次，并记有录 合扣1分 培

训 2、护士长及主管护师每周对下级护士进行1次专科业务指导，有记录

5分 3、参加手术科室重大手术术前讨论，进行术前访视及术后随访，并有资料保存

4、手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识技术的再培训。(有计划、分层次地对本科室

护理人员进行专科培训)

1、建立手术室部(室)质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。 无制度扣2分，制度 质

量5分 2、护士掌握“八知道”:姓名、年龄、性别、病区、诊断、手术名称(部位)、血型及病情 执行不力扣1分 管3、严格执行各项查对制度、交接班制度、杜绝差错事故发生严格执行查对制度 理

5

二、消毒隔离质量检查标准

项目 标准要求 分值 扣分标准

1、各区标志明确、卫生用具清洁、标识清楚、分开放置，地面清洁无污渍 5分 一项做不到扣1分

室内外鞋分开放置，室内鞋每次使用清洗消毒。

环境

消毒 2、各类消毒液浓度配合要求，消毒液配制按要求使用 5分 浓度不够扣1分，无消毒液扣

3分 20分

3、接送病人推车清洁无尘、被服清洁无污渍，感染手术有专用扒车，使用后及时消毒处理。 4分 不洁扣1分、未分开使用扣2

分、未处理扣2分

4、各洗手池清洁无垢，各台面清洁。 3分 不洁扣1分

5、每周固定卫生日，每周清洗手术间回风口过滤网。 3分 漏处理一个手术间扣2分

6、各手术间清洁无尘，卫生达标。 5分 一项未达标扣0.5分

1、无菌物品与非无菌物品分室分柜放置，手术间无菌物品定位、定数、标志明确，无过期 5分 一项不合要求扣1分

2、无菌物品定位放置、标志明显、并按灭菌日期先后顺序排列，有放符合要求(离墙5cm、离5分 一项不合扣1分，过期一个包无菌地25cm、离顶50cm)，包大小、重量、包装合要求(预真空30cm×30cm×50cm、下排式:扣3分 物品30cm×30cm×25cm、器械?7kg、敷料?5kg)、无过期，存放架清洁无尘

管理3、一次性物品折除外包装，专室或专柜放置、标志明显、效期与预警单相符、无过期、存放合5分 一顶不合要求扣1分，过期一20分 要求，存放栏(盒)内无尘 样物品扣3分。

4、静脉用药与外用药分开放置，标识醒目，按效期先后放置(近期在外，远期在内)

化学1、护理人员掌握常用化学消毒剂的浓度、配置、使用方法及注意事项 3分 抽查人员对各类消毒剂不掌消毒2、使用中注明开启日期、失效期 3分 握一人扣1分 剂配3、消毒物品使用有记录、有监测记录(每天监测) 4分 2、3项一项不合要求扣0.5分 置及

6

使用

10分

1、手术安排严格按切口类别进行，无菌、感染手术分室进行，隔离手术有标识，严格执行隔离5分 无菌制度

技术2、无菌技术操作规范、外科刷手规范、严格执行手术中无菌要求 5分 操作 3、无菌物品一人一用一灭菌、不重复使用一次性无菌物品，注射操作做到一人一针一管一带 5分

4、接触血液、体液戴手套

5分 术后1、非感染手术布类、器械按规定处理 6分 不合要求一处扣1分 用物2、感染手术布类、器械按规定处理 6分 不合要求一处扣1分 处理3、手术后医疗废物分类放置、按规定处理，处理交接登记项目齐全 5分 一项不合要求扣1分 分204、吸引瓶一用一清洁、消毒、干式保存 3分 一项不合要求扣1分 分

细菌1、感染手术各项处理登记齐全 各类登记不齐漏一项扣0.5监测2、各类消毒剂使用、监测登记齐全 分，对未达标无反馈、分析、及记3、各类灭菌器使用、监测登记齐全 整改扣3分 录104、空气、物表、工作人员手术细菌监测有记录、达标、对未达标有反馈、分析、整改。

分 5、层流使用管理有登记。

7

三、手术室医院感染质量考核表

考核标准 分值 考核细则 得分 一、科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度。有专人负责院感控制工作，院感控制 无制度扣0.5分;无专人负责扣1分; 小组成员明确自己职责并切实执行。科室组织和参加院感知识培训人数>50%，有记录， 记录不及时扣0.2分;记录不全扣0.2有课件，有签到。医院感染记录本。按照要求登记，资料收集完善，保存完好;每月1分 分;人数不到扣0.1分。 有院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。

二、每月进行消毒质量监测，资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，有整改 0.5分 一项不合要求扣0.2分 措施。

三、布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区、区域间 0.5分 一项不合要求扣0.2分 标志明确，无菌区内菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，

每一手术间限置一张手术台。

四、天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂痕，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 0.5分 一项不合要求扣0.2分 刷手间安置感应式或非接触式水龙头。

五、手术器械一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉 用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品1分 一项不合要求扣0.3分 的管理规定。

六、严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时 均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋。戴帽子、0.5分 一项不合要求扣0.1分 帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，

进入无菌区戴口罩。手术中手套污染或破损应及时更换。

七、择期手术者手术前做传染病筛选，有传染病者严格隔离管理制度，术后器械及物 品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。1分 项不合要求扣0.5分 感染手术间门上，悬挂所需隔离标志。

8

八、接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病 0.5分 一项不合要求扣0.1分 人的平车应专车专用、用后严格消毒。

九、凡重复使用的物品、手术器械统一运送到供应室集中项理、灭菌。 0.5分 一项不合要求扣0.2分 十、无菌持物钳及容器(干燥保存4小时内有效)、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周0.5分 更换2次，器械浸泡消毒符合规范。无过期物品(无菌物品、一次性医疗物品、消毒一项不合要求0.2分 剂、指示卡)

十一、使用中的消毒液浓度符合规定标准，并进行浓度监测和生物监测。 0.5分 一项不合要求扣0.2分 十二、各室拖布有标记，分开洗涤，悬挂晾干，每周固定卫生日。 0.5分 一项不合要求扣0.2分 十三、医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色或有明显塑料袋内，锐器放入防渗 1分 一项不合要求扣0.2分 漏锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

十四、更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开 0.5分 一项不合要求扣0.2分 放置

十五、了解标准预防的主要内容，防护设施及用品齐备(帽子、口罩、手套、隔离衣、 0.5分 一项不合要求扣0.2分 眼罩等);掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急项理;发生意外职业暴露，按程序

项理、上报、检查。

2011年 月 日 9

范文四：.archivetemp手术室优质护理质量检查标准

手术室优质护理质量检查标准

检查日期: 检查者: 得分:

检 查 内 容 分值 扣 分 标 准 扣分及原因 1、护士着装规范，不戴戒指、手饰、耳环 8 一项不合格扣2分 2、按规定做好术前访视工作，认真与病人及家属沟通宣教各种手术事项，访10 一项做不到扣2分 视记录单完整

3、手术房间温度适宜，病人入室后，妥善安置，手术护士关爱、鼓励病人，6 一室没做到扣2分 注意与病人进行沟通，帮助其缓解紧张情绪,体现人文关怀

4、注意病人保暖、保护病人隐私，及时为病人加盖非手术区身体 8 一项做不到扣2分 5、手术护士全面掌握手术病人情况(十知道:病区、床号、姓名、性别，年8 一处不合格扣1分 龄、住院号、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式)及提供安全合格的物

品、器械、设备和专科手术配合

6、手术用物准备齐全、适用，特殊情况及时与手术医生沟通 8 一项做不到扣2分 7、协助麻醉及手术体位的摆放，保证手术顺利进行的同时尽量让病人舒适，8 一项做不到扣2分 光线充足、手术野清晰

8、术中及时关门、术中保持房间安静整洁，不大声喧哗 10 一项做不到扣3分 9、，认真观察病人情况，熟练配合各科手术，特殊情况及时与家属沟通，术10 一处做不到扣2分 中不谈论与手术无关话题。

10、术毕，各种设备、物品归位放置，地面清洁无垃圾 8 一处做不到扣3分 11、妥善固定各种导管，各种记录齐全、客观、真实，巡回护士与苏醒室或8 一项做不到扣2分 病房护士认真交班

12、再次检查各种设备、物品、器械，不适用或需维修及时反馈，进行维修8 一项做不到扣2分 或更换

范文五：手术室、产房护理质量检查评分标准

手术室、术房术理术量术术术分术准

分得术目考术术准术分方法分原因扣

术分

人术术士术表符合要求、言行术范～不佩术首术～术术3术术术术～任何一术不符不得分。要求不能术入移术通术工具。

12、布局合理～符合功能流程和术术分术的要求术术术术～布局不合理扣分～

1术格分术染、术、无菌～术域术术志明划区清区区区2其余每术扣分

确～天花板、术壁无裂隙～表面光滑。

术境要212、各手术术符合要求～每一术限置一术手术台术术术～每术未做到扣分求

3术境术生差不得分～其余每术、地面式术～每日次～受病原菌术染湿清两32扣分。用消毒液拖地～术境术生～无灰术。

42、空术术术、术定期洗～保持术。网窗清清未定期洗、不术不得分清清

11、术格术行无菌技术操作术程术术术看一术不符扣分3

3术看术士洗手～不符要求扣2、术士洗手符合无菌要求～洗手刷一用一术分。无菌物品、洗手刷不符扣2菌～无菌物品一人一用。5/分人～未做到一人一术扣

0.5/分人

35、无菌物品术术明、术范～无术期～无菌术布、确术术术期物品扣分～术槽物品3242/棉球等槽术后使用不超术启小术超术有效期扣分个无菌4、手术包符合要求～术不超术体3要求330×30×50cm术术抽术个手术包～不符每术～包、外术术、术术术范。内

1扣分。54、无菌持物术及容器;干燥保存小术有内未按要求更术、术菌、消毒不符1效,、器械消毒液及容器每周更术、术菌次35合术范～每术各扣分～术行器械管腔术充术消毒液、浸泡消毒符合术范～欠佳可酌情分扣24无菌敷料使用有效期盅小术。内

6、无菌溶液、术品术后注明术术、用法～按要瓶

5溶液术期扣分～其余每术各求保存;抽出的术液、术的溶液、瓶静脉静脉52242肝素封管液保存小术～各术溶媒小术,扣分。

无术期

1、急救术、物品做到“四定”,定人保管、定

13 术术术术～一术不要求达扣分。点放置、定基、定期术术术修保术。术毒麻术按要数

求存放、使用。

术、物2、无菌物品、术物品、术染物品、待消毒物品清混放不得分～不整术、无菌物3品管1品未按术术术序术放各扣分。术格分、定位放置、整术术范。区理

3、一切器械物品交接楚、完好、有术术～重清23术术术术～一术不要求达扣分。要器械有术人术术保术、保存～各部件完整。

得术目考术术准分术术分方法分原因扣分

4、使用中的化、箱化器、呼吸氧气湿瓶温湿?未做到不得分～术未个3机管道等每日消毒～用术术末消毒～干燥保0.5/做到扣分人。存～化液用术菌水。湿

52、箱整术～无私人物品～无术期术品。冰任何一术术行不佳不得分

术术术术～提术相术要求～每术6、正使用消毒术菌术～各术物品浸泡消毒、确25不符扣分～消毒术使用、术度配制符合要求～消毒液定期更术、术术。术度配置不不得分。当术、

物

7、血术术袖术每周洗、干术用～血液、液清晾体未定期消毒、洗不得清品3分。等术染用含术消毒术浸泡消毒后使用。管

理0.5/8欠术术清扣分个～其余、治术术、术理术、治术术术～物品放置术范～用清31每术扣分。消毒液定期擦拭。

9/0.52、接送手术病人平术定期消毒～术术每次术清次术不符合要求扣分

术术术术～未分术不得分～术10、术术生工具明术术、分术使用～术士、工清确34度配置术术扣分～不能友能正回答消毒液术度及配制方法。确1-2正回答术术确扣分。

11与扣病人交术～欠掌握、掌握手术病人一切情～做好术前、术中、术况5/分人。后术理及术患通。沟

2、熟术掌握各科手术操作术程、病人位、麻体术术术术～生交术～欠正与医31/确扣分人醉方式及术理。

/术术考核术次不符合要求34、熟术掌握本科各术术救术器、术品的使用。1扣分

4、手术术染器械洗程序正～术染及术器清确清术术术术～术士交术～每术不与械的盛器和送工具术格分～每日术消运区清35符各扣分～隔手术术离毒～有术术～隔手术病人术后器械及物品并离5理不符要求扣分。术施消毒～手术术术格术末消毒。双

5术术术术～术士交术～未术行与、术术物、生活术格分袋、分容器医垃圾装运

不得分～回答不全或不6术术正～手术术物品术置术色塑料袋术确弃双黄内～术术

0.5-1/正确扣分术。术垃圾封术送～无害化术理。运管

理术重不符不得分～术术理

更术后的被服术理不当扣6、更术的被服不放地面～隔病人被术、衣离1-23分～隔病人未分术离物分术术置。不得分。

术术术术～术术术果不术未术理达75、感染术术术告术全～有登术～术术术果术。达33扣分～术告不全扣分

1%0.5术意率每下降扣890%5、每月征求术科意术～术意率?分日期 科室 术得分

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