胸腔闭式引流术后弥漫性皮下气

范文一：胸腔闭式引流术后弥漫性皮下气肿的护理

胸腔闭式引流术后弥漫性皮下气肿的护理

胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗气胸有效方法。引流期间可并发广泛而严重的皮下气肿，尤其是老年消瘦患者多见。不但增加患者的痛苦和感染机会，而且可进一步加重原有慢性肺部疾患者通气功能障碍，甚至危及生命。现将 2012年11月至2013年1月我院发生的3 例胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 3例均为男性，年龄69-83 岁，平均年龄75岁。其中肺大泡结扎术2例，肺癌肺叶切除术后1例，均为体质消瘦、皮肤松弛患者。3例胸腔闭式引流管均为腋中线第7、8肋间置管，胸腔内长度均为4-5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上。

1.2 皮下气肿情况 3例均为闭式引流期间床上活动或剧烈咳嗽后发生皮下气肿。皮下气肿均为插管处向周围扩散进展。皮下气肿至头面部、颈部肿胀，双上肢、腹部、背部、阴囊可扪及皮下捻发感。患者颜面部肿胀，睁眼困难，颈部粗大，胸部皮肤明显凸起，四肢肿胀，阴囊肿胀等，呈异常“健硕”体型。经CT 检查无发现纵隔气肿。

1. 3 处理经过予吸氧，经检查发现3例患者胸腔闭式引流管均脱出皮下，2例调整胸腔闭式引流管，1例重置胸腔闭式引流管，3例均行双侧锁骨上窝处行皮肤切开排气引流等治疗，3日后病人皮下气肿明显消退，7至10日完全吸收，均康复出院。

2 护理

2.2 心理护理弥漫性皮下气肿患者由于情况突发，进展迅速，形象改变及不适，极易引发患者恐惧心理。病人情绪紧张易加快加深呼吸，加重病情。护士应迅速反应，及时处理，必要时陪在病人床旁，安抚病人，使病人情绪稳定，配合治疗护理。

2.3 排气配合于锁骨上凹作 2cm长皮肤切开做排气口，操作者以手掌及拇指，由外向内，由远端向近端推压皮肤排气。两人配合时可一人推压排气，另一人协助拦截，以防止气体向排气口以外游走。待皮下积气明显减少，于排气口放置胶片引流条继续引流排气，排气口与无菌纱布轻轻覆盖，定期更换，预防感染。遵医嘱使用平喘、化痰药物，加强雾化吸入，做好排痰护理。

2.4 引流管护理保持胸腔闭式引流管通畅是皮下气肿防治关键。本组3例患者均有引流管脱出到皮下的情形。因此，除引流管胸腔内留置长度应适当增加。应加强胸管固定，除丝线缝合皮下固定，做好进管深度标志外，还应以胶布及扣针固定远端引流管于患者贴身上衣，避免重力牵拉胸管。加强引流管留置管理宣教工作，指导患者床上活动，避免活动度过大，改变体位或活动时注意保护好引流管，避免外力牵拉引流管;定期检查引流管的固定是否牢固，是否有移位或脱出，引流是否通常，有无水柱波动。水封瓶内引流管插于液面以下2-3cm，避免过深导致胸腔内气体排出阻力过大，保证气体引流效果。

2.5 基础护理患者卧床期间做好皮肤护理和生活协助，预防压疮。避免患者用力深呼吸、憋气及剧烈咳嗽等明显增加胸腔压力的动作，必要时遵医嘱使用轻泻剂，保持二便通畅。

3 体会

年老消瘦、皮肤及皮下组织松弛的胸腔闭式引流患者，引流管较易受牵拉脱出皮下，导致引流不通畅。病人用力呼吸、咳嗽时，胸膜腔压力明显增高，大量气体不断排入皮下并

经筋膜向身体其他处蔓延，形成弥漫性皮下气肿。通过及时处理及一系列护理干预，有效控制了皮下气肿的蔓延，预防严重并发症的发生。

我们还体会到，对于年老消瘦、皮肤及皮下组织松弛的胸腔闭式引流术患者，加强医护配合，做好管道的固定，保持引流通畅是预防皮下气肿的关键。

范文二：一例胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理

, ,年 ,月第 , 卷第 ,护上进修杂志 ,, , 期 ,

, ? , ? 一例胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理岑瑞贤陈绮美杨秀琏广广 ,, , ( 东省广州市胸科医院。东广州 , , , ) 关键词自发性气胸闭式引流皮下气肿护理 , , 中图分类号 : , , , 文献标识码 : ,, —, , , , ) ,, ,—, 文章编号 :, ,, , (, , , —, ,, 白发性气胸是内科的急症，对良好的护理措施， , 护理病人的预后极为重要。在治疗上我们多采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。胸腔闭式引流常见的并 ( , , 病情观察注密切观察生命体征，意胸痛及呼 , ,年 ,月 ,发症之一是皮下气肿。本病区 , , ,日一吸困难的关系，规咳呼吸的频率、律、嗽的性质，以及慢性阻塞性肺病 ( ,, 并感染的患者，生左侧 , ,) 发胸部运动状态等，警惕自发性气胸的发生。发生气自发性气胸。经胸腔闭式引流 ,,后出现大面积皮保胸行胸腔闭式引流时要注意观察引流情况，持引达体表面积 , ，下气肿，精 , , 经及时治疗，心护理 , 流通畅，意并发症的发生，休克、注如液血气胸、气，未 , 左肺复张，出现危及生命的情况。皮下气肿、隔气肿或气管胸膜病等。发生皮下胸、纵随在气肿时，时观察病人皮肤，了解和掌握病情进展 , 病例介绍情况的同时要做好心理护理并及时记录。 ( 男 , 肺, , 一般资料患者，，,岁，结核史 , ,年， ( , , 皮下气肿的护理两并经反复多次住院，次气胸史，定期门诊复诊，系 , , , 患者 , (( ,:, 夜 ,行左侧胸腔闭式引流术，间痰统抗结核治疗，菌转阴。患者本次住院的诊断 : , 无无 ,: ,胸腔闭式引流不畅，水柱波动，气体排 (, 肺; ),并感染，心病，?型糖尿病，治疗病情一经有出，黄色胸液引出，皮咳嗽剧烈，下气肿迅速扩散 , 剧度好转。,月 , 日午问饱餐，烈咳嗽后突然气胸背腰腹双上肢。患者面部肿胀至双眼至颈、、、、、大汗淋漓。促，头 ,，未述心悸，晕。体温 , 呼吸 , ,。 , 颈部增粗，动脉搏动有力，、、、裂成一条缝，颈胸背腰 , , , ,,心 , ,, ,次, ,，压 , ( , , ,次, ,，率 , , , , , ,血 , , , 双扪皮腹、上肢肿胀，及皮下捻发感，下气肿达体表 ,， , ,,,,, 端坐位，, , 血糖 , ( ,，，颈急性病容，静脉面积 , 。胸部 ,光片示 : 隔两侧无透亮区，、 ,, ,, 纵面呼吸音粗，无充盈，左广泛干哕音，下肺少许湿哕音，胸腹腰背双患颈、、、、、上肢皮下有透亮带，者神智 (, ; , , , ;血气分析示氧饱和度 , , , 氧分压 , ( ,, , 二清，有胸闷、呼无胸气促、吸困难，咽部梗阻，骨后疼 ( ,, , 动 , , 氧化碳分压 , , , ; 脉氧浓度 , ,,,，。床边紫可胸痛、绀，排除纵隔气肿。原因 : 片示左侧有液 , 胸片示左肺压缩 , 。确诊左侧气胸。用气胸，注射器针尖扎入引流管前段，回

抽有液体抽 (,, 治疗经过西患者出现气促时予吸氧、地兰、考引气出，虑胸内压力大，流管被液体堵住，体排出速尿治疗。用药后气促无改善，氨茶碱、床边胸片示患者咳嗽剧烈，胸腔内气体沿切口进入胸不畅，致 ,左侧气胸 , 时，术即行左侧胸腔闭式引流术，后背腹腰颈面及双上肢皮下。即消毒皮肤及壁、、、、、行。引流通畅，胸腔闭式引流术后 , , 出现导管堵调导管，整胸导管至引流通畅， ( 于锁骨上凹作 , , 咳嗽剧烈，塞，引起大面积皮下气肿。即予调整腔引 , 并 , ; 长皮肤切开排气，挤压皮下气体向切【方向排作流管至引流通畅，皮肤切歼排气。护理上密切观出。把胸腔闭式引流护理及挤压排气护理察病情变化， (( 用病房常 , , , 切开挤压排气后皮下气肿有减少， , 皮下气肿完全消退。作为重点，,,后做肺复张。〕内填作用无菌小方纱作纱布松在锁骨凹皮肤切【切引流，口表面覆盖无菌纱块。每天予挤压排气一从肢体次。操作者用手掌及手指作用于皮肤丧面，岑 ,, 一，广大护作者简介 : 瑞贤 ( , , ) 女，东广州。专，师，从使远端向切口的方向用力推压皮下气体，其尽快排事临床护理工作 ,更出。排气后用生理盐水清洁伤 , ，换纱布松及无 ? ,, ? , , ,年 ,月第 , 卷第 , 护士进修杂志 , , , 期预粘菌纱块，防切口感染、连，持引流通畅。 ,, 保要病人时，密切观察病情，当病情突然变化出现突发体后。温 ,,? ， ,, , ,,，心率 ,, ,,次, , 呼吸 , ,, , , 性气促、吸困难时，出准确的判断是非常重要呼作 ,, 。 , ,, , 。 , 次, , 血压 , (, , , , 血气分析示 : ,, 的。行胸腔闭式引流时当班者应密切观察病人的生 , ( 。 , , ( , ， , ( ,, ,， , , , , ,, , , , , , , 动脉氧浓度并气气命特征，注意观察患者有无胸闷、急、管是否 , ,,,,， ( ,，胸左,( , ,血糖 , ,,,,, ，片示 : 侧气胸，两肺呼吸是否对称，居中、有无紫绀及生命体征的情左肺压缩 , ，皮下气肿明显减少，、、上肢皮面颈双况。水封瓶液面及长波管的水柱应当随呼吸而波撤去锁骨上凹纱布松引流， , 自然愈下气肿消退，切 , 吸呼气下降，膜破口愈合前应当一直动，气上升，胸合 ,,后左肺复张，皮下气肿完全消退。 ,〕应有气泡逸出, 。如果只有水柱波动没有气泡，当 ,, , 予氧气吸入促进皮下气肿的吸收，，制不 (( , ,限嘱患者咳嗽，说咳嗽时有气泡冒出，明胸膜口尚未愈必要的活动，患者尽量避免用力咳嗽及进行过度嘱合。水封瓶看不到水柱波动则表示引流管不通畅，包保的体力活动，括大声谈笑及唱歌，持大便通畅，如被分泌物阻塞，引流管移位或肺已复张。如果引避必要时予镇定剂和缓泻剂，免用力排便加重皮下然后波动由大到小，流管中气泡逐渐减少直至消失，予加床栏保护，堕

床。气肿及气胸再次发生，防往往提示肺已复张。负压吸引水封瓶有气泡，表示 , ,, 定时向水封瓶方向挤压引流管， (( 观察水封瓶如水封瓶中胸膜破口尚未愈合，果夹胸腔引流管后，液面及水柱波动，引流液的性质和数量，注意引流管说 ,〕仍有气泡逸出，明引流系统有漏气〔。当班护士有无受压扭曲、滑脱、塞。患者血压稳定，患者阻嘱应及时报告医生。本病例由于当班护士严密观察病如要翻身可用侧卧位，取半坐卧位或半卧位，以利于情，端坐位、吸困难、及时发现了患者剧烈咳嗽，呼大〕引流及呼吸鼓励患者咳嗽及呼吸，以利于引流胸腔闭式引流不畅等异常情况，汗淋漓、为抢救成功胸腔内气体及液体排出，复张。管充分引流，促使争取了宝贵的时间，患者转危为安。 ((,,, 胸腔闭式引流属小手术，由于术后发生皮下本特 ( 文承萧苊主任的悉心指导，此致谢) .

范文三：胸腔闭式引流术后弥漫性皮下气肿的临床护理

胸腔闭式引流术后弥漫性皮下气肿的临床护理

1 临床资料

1.1 一般资料 3例均为男性，年龄69-83 岁，平均年龄75岁。

其中肺大泡结扎术2例，肺癌肺叶切除术后1例，均为体质消瘦、皮肤松弛患者。3例胸腔闭式引流管均为腋中线第7、8肋间置管，胸腔内长度均为4-5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上。

2 护理

2.1 病情观察及处理皮下气肿触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷。在一般情况下不会对病人造成太大的危害，但发展严重时可引起皮下感染，或影响呼吸循环功能。嘱患者卧床休息，给予吸氧。检查胸腔闭式引流引流管是否脱出。发现持续漏气，皮下气肿在短时间内快速进展，即消毒皮肤及导管，调整胸导管至引流通畅。或另行胸腔穿刺抽气或闭式引流术。应注意观察皮下气肿的进展速度，观察患者有无胸闷、气急、气管是否居中、两肺呼吸是否对称，有无紫绀及生命体征的变化。2.2 心理护理弥漫性皮下气肿患者由于情况突发，进展迅速，形象改变及不适，极易引发患者恐惧心理。病人情绪紧张易加快加深呼吸，加重病情。护士应迅速反应，及时处理，必要时陪在病人床旁，安抚病人，使病人情绪稳定，配合治疗护理。

3 体会

年老消瘦、皮肤及皮下组织松弛的胸腔闭式引流患者，引流管较易受牵拉脱出皮下，导致

引流不通畅。病人用力呼吸、咳嗽时，胸膜腔压力明显增高，大量气体不断排入皮下并经筋膜向身体其他处蔓延，形成弥漫性皮下气肿。通过及时处理及一系列护理干预，有效控制了皮下气肿的蔓延，预防严重并发症的发生。

我们还体会到，对于年老消瘦、皮肤及皮下组织松弛的胸腔闭式引流术患者，加强医护配合，做好管道的固定，保持引流通畅是预防皮下气肿的关键。

范文四：胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理[精品资料]

胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理-精品资料

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0.05);两组患者术后SAS及SDS评分均低于术前，差异

有统计学意义(P<>

对照组比较，差异有统计学意义(P<>

发生率为25.0%，对照组不良反应发生率为60.0%，两组差异

有统计学意义(P<0.05)。结论="">

面积皮下气肿的患者实施个性化护理，能缓解其焦虑及抑郁情

绪，减少并发症的发生。

[关键词] 胸腔闭式引流术;皮下气肿;护理

[] R473.6 [] A [] 1674-4721(2013)11(c)-0136-

Nursing on extensive subcutaneous emphysema after thoracic close drainage

CHEN Gen-xiu DENG Wu-xiu

The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College in Ganzhou City of Jiangxi Province，Ganzhou

341000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of personalized nursing on extensive subcutaneous emphysema after thoracic close drainage. Methods 40 patients with extensive subcutaneous emphysema after thoracic close drainage were collected in our hospital and evenly divided into observation group and control group by random number table. In the observation group， the personalized nursing was provided， while

in the control group， regular nursing was given. The self-rating anxiety scale (SAS) scores， self-rating

depress scale (SDS) scores and complications in both groups were compared. Results The scores of SAS and SDS before surgery in both groups had no significant differences (P>0.05). After surgery， the SAS and

SDS scores were lower than that before treatment with statistical differences (P<0.05). the="" postoperative="">

scores of SAS and SDS in the observation group displayed statistical differences in comparison with those in the control group (P<0.05). the="" incidence="">

of adverse reaction in the observation group and control group was 25.0% and 60.0%， the difference was

significant(P<0.05). conclusion="" personalized="" nursing="" on="" extensive="" subcutaneous="" emphysema="" after="" thoracic="" close="" drainage="" can="" alleviate="" anxiety="" and="" depression="" and="" also="" reduce="" the="" occurrence="" of="" complications.="">

[Key words] Thoracic close drainage;

Subcutaneous emphysema; Nursing

胸腔闭式引流是治疗气胸的主要手段之一，其常见并发

症为皮下气肿[1]。发生皮下气肿的原因很多，如基础疾病的

影响、手术后肺残面或支气管残端漏气、肋骨断端对肺组织的

直接损伤、胸腔引流管不通等。大面积皮下气肿增加了患者的

痛苦及感染机会，且可加重原有慢性肺部疾病患者的通气功能

障碍，严重者可出现心肺功能障碍、口唇发绀、呼吸困难、脉

细而快、血压下降、休克等，甚至危及患者的生命[2]，周

密、细致的观察和护理是患者痊愈的关键。本研究对20例行

胸腔闭式引流术后出现大面积皮下气肿的患者实施个性化护

理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年5月,2013年1月收治的行胸腔闭式引流术后出现大面积皮下气肿的患者40例，用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组20例。所有患者均实施胸腔闭式引流。观察组中，男14例，女6例;平均年龄为(32?6)岁;其中，慢性阻塞性肺病14例，肺结核6例;左侧气胸 9例，右侧气胸 11例。对照组中，男10例，女10例;平均年龄为(31?7)岁;其中，慢性阻塞性肺病12例，肺结核8例;左侧气胸 10例，右侧气胸 10例。两组性别、年龄、患病情况、气胸位置等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情并签署知情同意书。 1.2 护理措施

1.2.1 对照组给予常规护理措施，密切观察患者生命体征，警惕自发性气胸的发生。行胸腔闭式引流时注意观察引流情况，保持引流通畅，注意休克、血气胸、液气胸、皮下气肿等并发症[3]。随时观察患者皮肤状况，同时要做好心理护理并及时记录相关情况，必要时向医生汇报。

1.2.2 观察组在常规护理基础上给予个性化护理。

1.2.2.1 皮下气肿护理:首先要积极应对和处理皮下气肿，当气肿范围较小且无呼吸循环并发症出现时，可给予高流量吸氧促进皮下气肿吸收[1]，并嘱咐患者避免用力咳嗽及从事过度的体力活动。24,48 h后气肿可自行吸收。如气肿范围较大且伴呼吸循环并发症，则需在锁骨上凹处做1.5 cm长的皮肤切口，行皮下切开引流。在切口内填充无菌纱布作为引流，并在切口表面覆盖无菌纱块。每日用手掌作用于切开皮肤的表面，用力推压皮下气体，促进其排出。排气后用生理盐水清洁伤口，更换纱布及无菌纱块，预防切口感染及粘连，保持引流通畅。

1.2.2.2 胸腔闭式引流护理:选择质地较软的导管进行胸腔引流置管，定时向水封瓶方向挤压引流管，观察水封瓶液面及水柱波动，引流液的性质和数量，注意引流管有无受压扭

曲、滑脱、阻塞。导管口应全部埋入胸腔内。保证水封瓶液面及长波管随吸气上升，呼气下降而波动，胸膜破口愈合前应该一直见气泡逸出。嘱患者取半坐卧位或半卧位，如要翻身可用侧卧位，以利于引流及呼吸。鼓励患者咳嗽及呼吸，以利于引流管充分引流，胸腔内气体及液体排出，促进肺复张。

1.2.2.3 管道护理:当引流管堵塞时，可给予生理盐水20,30 ml冲洗导管，保重冲洗时用力均匀。无效时可用肝素稀释液5 ml或者α-糜蛋白8000 U加1 ml生理盐水注入导管中，30 min待引流物稀释后抽出。注意冲洗中压力不宜过大，并密切观察患者反应。如以上措施均无效，应立即报告医师给予重新置管。

1.2.2.4 心理护理:护理人员要有高度的责任心，耐心疏导安慰患者，解除思想顾虑，以便减轻其焦虑和抑郁情绪。

1.3 观察指标

采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评定患者心理感受和躯体症状，分1,4级，两表均以累计各条目得分为总分，总分越高，抑郁情绪和焦虑程度越严重[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。="">

2 结果

2.1 两组SAS、SDS评分的比较

两组患者术前SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后SAS、SDS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<><0.05)(表1)。>

表1 两组手术前后SAS、SDS评分的比较(分，x?s)

与同组术前比较，*P<><0.05>

2.2 两组患者不良反应的比较

观察组不良反应发生率为25.0%，对照组不良反应发生率为60.0%，两组差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。>

表2 两组不良反应的比较(n)

与对照组比较，*P<0.05>

3 讨论

行胸腔闭式引流时护士应密切观察患者的生命特征，并注意观察患者有无胸闷、气促、肺呼吸功能、有无发绀等情况[6]。水封瓶液面及长波管的水柱应可以看到吸气上升，呼气下降，胸膜破口愈合前应当一直有气泡逸出[7]。如引流管不通畅水封瓶则看不到水柱波动。当患者咳嗽时有气泡冒出，说明胸膜口尚未愈合，这时水封瓶水柱波动没有气泡。如果患者肺已复张，则引流管中的气泡逐渐减少直至消失，波动由大到小。如胸膜破口尚未愈合，则负压吸引水封瓶有气泡。如果引流系统有漏气，则夹胸腔引流管后水封瓶中仍有气泡逸出。本研究中，护理人员通过娴熟的胸腔穿刺技术，保证了胸腔积液的有效引流。在护理工作过程中，护士以积极的责任心，给予患者有效的护理，严密观察患者各种生命体征，对症处理各种并发症，减少并发症的发生。有报道显示，疾病的发生、发展和转归不仅与生物因素有关，而且与心理和社会因素也有密切关系[8]。给予患者必要的心理护理及健康教育，消除其紧张焦虑情绪，避免抑郁情绪，可提高患者的治疗效果。本研究结果显示，两组患者术后SAS、SDS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<><><0.05)。说明对胸腔闭式引流术后出现大面积皮下气肿的患者实施个性化护理，能缓解其焦虑及抑郁情绪，减少并发症的发生，值得临床推广应用。>

[参考文献]

[1] 岑瑞贤，陈绮美，杨秀琏.一例胸腔闭式引流术后大面积皮下气肿的护理[J].护士进修杂志，2006，21(3):267-268.

[2] 刘慧，张天托，叶进.单腔深静脉导管胸腔闭式引流治疗自发性气胸48例[J].实用医学杂志，2007，23(3):324-326.

[3] 任凤梅，章跃平，徐安，等.肺癌并发大面积皮下气肿1例[J].临床肿瘤杂志，2008，13(8):764-765.

[4] 范秀珍.内科护理 [M].北京:人民卫生出版社，2003:19.

[5] 梁继娟，林志雄.冠状动脉旁路移植术患者围术期的心理评估及护理[J].广东医学院学报，2010，28(3):335-337.

[6] 李铁花，谭瑞珠，吴少珠，等.10例胸腔闭式引流不良反应的原因分析及护理[J].实用医技杂志，2007，14(28):3970-3971.

[7] 王志红，周兰妹.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社，2004:10.

[8] 黄海英.中心静脉导管在液气胸患者中的应用研究及护理[J].浙江临床医学，2008，10(7):991.

(收稿日期:2013-08-21 本文编辑:魏玉坡)

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范文五：胸闭式引流术后查房

护士 A :高级责任护士 :(以下简称 A ),站病人右侧

护士 B :初级责任护士:(以下简称 B ),站病人左侧

其余人员,站床尾

A :为了提高我们的专科护理水平,每月一次的护理查房今天由 a+B来进行,查房的对象是 5床,张丽芳,这是一个 1. 颅、颌面部多发伤 2.右侧血气胸闭式引流术后 3.肺挫伤 4.左下睑成形 +眼睑结膜裂伤缝合术的脑外科病人, 希望通过这次的查房, 能提高该患者的护理质量,现在请 B 来介绍病史。

开始介绍一下颅颌面多发伤和胸腔引流的知识

颅颌面多发伤颌面伤常伴发颅脑损伤, 约占 40%.颅脑损伤包括脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折和脑脊液漏, 1. 脑震荡的典型临床特点为:短暂的一过性的意识障碍,一般不超过半小时,常伴有逆行性遗忘,清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐,通常短期内会自行好转。 2,脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤,意识障碍取决于脑损伤的程度,神经系统体征取决于损伤部位。

胸腔引流胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶, 以便排出气体或收集胸腔内的液体, 使得肺组织重新张开而恢复功能。

常人胸膜腔内有 3~15ml 液体, 每 24小时亦有 500~1000ml 的液体形成与吸收

临床表现:

1. 由于原发病、积液的性质和量的不同而不同,积液〈 300ml ,可无症状,中等量或大量时呼吸困难明显。

2. 少量积液时可无阳性体征,中或大量积液时,患侧呼吸运动减弱, 语颤消失, 积液区叩诊呈浊音或实音, 听诊呼吸音减弱或消失, 气管、纵隔均移向健侧。

b .液体颜色观察:血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样; 乳状胸液为乳糜胸; 若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。

病情介绍

B :5床,张丽芳,女, 54岁, 诊断:1. 颅、颌面部多发伤 2. 右侧血气胸闭式引流术后 3.肺挫伤。患者因“车祸致全身多发伤 4天”于 2014-03-20 12:00入院。示左额部脑膜病变。 2014年 3月 4日入住我院神经外科。行头颅 CT 提示“ 1、考虑右顶叶轻度脑挫伤; 2、少量蛛网膜下腔出血; 3、左颞枕顶部、右枕顶部周围软组织肿胀; 4、上颌骨、蝶骨、左上颌窦各壁、左眼眶外侧壁、左颧骨骨折;入院后予气管插管、补充血容量、护胃、止血等对症治疗后完善术前相关检查及术前准备, 2014-3-16送手术室行左颧骨 -上颌骨骨折切开复位内固定术、左面部清创缝合术、右颞顶部头皮挫裂伤口清创缝合术、左下睑成形 +眼睑结膜裂伤缝合术。术后予呼吸机辅助呼吸、营养神经、抗感染等治疗,患者术后当日出现气促,血氧饱

和度下降, 行床边胸片提示右侧血气胸, 予右上胸腔闭式引流术。现患者意识昏迷,持续予机械通气,血氧:100%,双侧瞳孔等大圆形直径约为 2.5mm 对光反射消失,持续予压力定降压,力月西镇静治疗,双侧瞳孔等大圆形直径约为 2.5mm 对光反射消失,

A :病史汇报得很详细,下面请说说实验室检查结果,及辅助检查结果。

B :3月 12号痰培养:MRSA 感染,最近一次痰培养结果示:略 3月 18号床边胸片结果示:略(明天查)

3月 20日头颅 CT 示;左侧额顶部呈术后改变,术区周围少量积气及渗血较前减少,左侧额顶叶水肿,中线结构移位情况较前明显改善,原左侧额顶部硬膜下积液积血较前基本吸收。

3月 23日床边胸片:左肺渗出较前有所增多,右下肺渗出较前略减少;

3月 24日血培养可见革兰阳性球菌,请示何志捷教授后予停用加立信,改用稳可信抗感染,可继续目前营养神经、促醒等对症支持治疗,密切注意患者病情变化。

3月 24号头颅 CT 示:左侧颞叶、右侧顶叶、右侧额叶后份内出血灶。右侧液气胸,右肺被压缩约 50%;双肺渗出性改变并双肺部分实变;双侧胸腔积液;右侧胸腔引流管置入后改变,右胸皮下气肿。全腹部 CT 平扫未见明确异常。今日复查胸片示:“右

侧血气胸闭式引流术后”:对比 2014-3-23床边胸片,左上肺较前有所减少,双下肺渗出似有所增多。

4月 18日胸片示:双肺多发渗出性病变较前缩小,右肺尖区少许气胸,肺组织压缩约 5%,较前相仿

4月 30日生化结果? ..

血细胞分析结果:

A :体格检查

A :针对现在患者的情况,你认为主要存在哪些护理问题?

B :针对患者的情况,我主要提出以下护理问题。

1气体交换受损与肺部炎症有关

2清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多痰液粘稠、不能自行咳出有关有关

3.体温过高 :与各种感染性疾病及非感染性疾病有关

4腹胀与肠蠕动减少有关

5潜在并发症水电解质紊乱血容量不足

6潜在并发症肺不张纵隔摆动引流管脱出堵塞皮下气肿感染

7机体活动障碍:与患者昏迷,长期卧床有关。

8. 营养失调:与肠蠕动减弱,低于机体需要量有关

A :针对你提出的护理问题,谈谈护理措施?

B :a. 床头抬高 30°,保持气道通畅,每班检查气囊压力,按需吸痰,密切观察痰液性质、量、颜色,加强翻身叩背及按医嘱雾化,遵医嘱进行机械辅助排痰。

b. 侵入性操作要严格无菌,防止感染,

c. 及时追踪血气分析结果, 监测水电解质情况, 及每天出入量情况,如有异常,及时上报医生处理。

d. 定期评估患者肌力情况,配合康复技师,每天定时给患者机体做康复治疗及被动运动,做好压力抗血栓治疗。

e. 定期评估患者的营养情况,及早进行肠内外营养支持。监测有关营养指标的变化:如血红蛋白浓度,血清白蛋白等

f. 减轻腹胀,遵医嘱采用灌肠或软便剂导泻,按摩腹部(自升结肠 →横结肠→降结肠作单向反复按摩, 能促使肛门排气) 及协助病人变换卧位等方法缓解不适,必要时并留置胃管进行,胃肠减压 ,每日测量腹围, 观察其变化, 作好记录。应用利尿剂期间要准确记录出入量, 观察病人用药后的反应,防止水、电解质紊乱的发生。

G. 保持胸腔闭式引流管的有效性和安全性(在下面详细提到) 。 A :患者出现颅颌面部的多发伤,请问如何去观察患者的病情变化和

如何处理

1. 脑震荡的典型临床特点为:短暂的一过性的意识障碍,一般不超过半小时,常伴有逆行性遗忘,清醒后可出现头痛、头晕、乏力、恶心和呕吐,通常短期内会自行好转。

2, 脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤, 意识障碍取决于脑损伤的程度,神经系统体征取决于损伤部位。

如出现昏迷 -清醒 -再昏迷的情况,则提示有颅内血肿的可能性如患者昏迷一段后清醒,随后头痛加剧、不安,进而嗜睡,再次进入昏迷状态,伤侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸、脉搏变慢,血压上升时,是硬脑膜外血肿的典型表现

瞳孔的变化常能反映颅内损伤的程度,如一侧瞳孔变大,并伴有意识障碍,常提示同侧颅内有血肿或水肿的可能。如出现典型的“两慢一高” ,即血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深时表明存在急性颅内血肿的可能

处理:

对于昏迷的患者,要特别注意呼吸道通畅,防止误吸和窒息的发生。必要时作气管切开术, 随时清除呼吸道的血液或分泌物。对烦躁不安的患者,可给予适量镇静剂,但禁用吗啡,以免抑制呼吸,影响瞳孔变化的观察以及引起呕吐,增高颅内压。对于有脑水肿、颅内压增高的患者应予脱水治疗,常用 20%甘露醇,快速静脉滴注,

A:这位病人出现胸腔积液,请问如何通过观察患者的胸腔积液情况和应该如何采取相应的护理措施

B :a. 正常人胸膜腔内有 3~15ml 液体, 每 24小时亦有 500~1000ml 的液体形成与吸收

临床表现:

1. 由于原发病、积液的性质和量的不同而不同,积液〈 300ml ,可无症状,中等量或大量时呼吸困难明显。

2. 少量积液时可无阳性体征,中或大量积液时,患侧呼吸运动减弱, 语颤消失, 积液区叩诊呈浊音或实音, 听诊呼吸音减弱或消失, 气管、纵隔均移向健侧。

处理:闭式胸腔引流

原理 :胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置更低的水封瓶, 以便排出气体或收集胸腔内的液体, 使得肺组织重新张开而恢复功能。

适应症 :

1, 气胸:中等量气胸或张力性气胸 [1]

2, 外伤性中等量血胸

3, 持续渗出的胸腔积液

4, 脓胸,支气管胸膜瘘或食管瘘

5, 开胸术后

胸腔引流的护理:

1, 保持胸闭引流的密闭性:由于胸腔内是负压,为了防止引流液倒流而发生逆行感染, 要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少 60 cm,嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高,更不能跨床。引流管不要过长,以防折叠。为防止胸腔管与外界相通,更换引流瓶时,必须用双钳双向夹管;为防止患者外出做检查时,管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生, 应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳,其齿端需包裹纱布或胶套,防止夹管时导致引流管破裂、漏气 [3]。

2, 保持胸闭引流的通畅性:

(1) 观察引流管的水柱波动情况:水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性, 还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为 3~250px ,而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至 12— 400px 。胸腔内残腔大的患者,水柱波动较大,有的高达 500px ,甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀,残腔变小,负压逐渐变小,水柱波动仅为 2~4cm 或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大,提示胸腔内残腔较大, 肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一; 而当水柱波动突然消失, 则考虑可能是管路不通畅或阻塞。

(2) 定时挤压引流管, 保证引流管通畅:当引流液为血性液时, 需每 1— 2小时挤压管路 1次。操作时双手握住引流管 l0~ 15 cm 处, 双手前后相接,一手手心向上,贴近胸壁,将引流管置于指腹与大鱼际之间,另一手在距前面一只手的下端 4— 5cm 处阻断引流管,前面的手高频快速用力地挤压引流管, 随后两只手同时松开, 利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出,如此反复。或用滑石粉捋管:将滑石粉涂抹胸管表面,右手卡住上端胸管,左手自上而下卡住胸管向下滑行, 致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压,引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。

3, 观察引流管气体排出情况漏气可分为 3度:患者用力咳嗽、屏气时,引流管内有气泡排出者为Ⅰ度;深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度;平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ -Ⅱ度漏气在 2-5天后即可自愈;Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度,于 5-7天后自愈,若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象, 需另行处理。

4, 持续负压吸引胸腔闭式引流的护理:一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引, 应以超过吸气末胸腔负压 5-250px 即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者,负压可适当加大至

10-375px 。负压吸引开始应设置在低负压水平, 根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化, 密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况,判断气管是否居中,听

诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后 24 h 以后开始使用, 防止出现胸腔内渗血。在临床工作中, 不要随意调整或中断负压吸引, 防止复张的肺泡再次发生萎陷。

5, 预防感染:一切均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好,保持引流管、接管及引流瓶清洁,定时用无菌蒸馏水冲洗;水封瓶应位于胸部以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定,以预防胸腔内感染。

6, 拔管指征:胸腔闭式引流术后 48-72小时,观察引流液少于 50ml ,无气体溢出,胸部 X 线摄片呈肺膨胀或无漏气,病人无呼吸困难或气促时,可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气,吸气末迅速拔管,用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状,切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等 [4]。

d. 我们在交接班的时候,要重点观察患者的瞳孔,头部去骨瓣减压窗的情况, 在管理床单位的时候, 至少每小时观察一次患者瞳孔的形态,如果发现有异常情况,通知医生处理。

e. 与此同时,我们也要观察患者的血压情况,遵医嘱使用血管活性药物,把患者的血压控制在理想的范围。

A :脑科患者主要重点观察瞳孔的变化,请说说瞳孔大小的正常值以及异常情况有哪些?

B :瞳孔大小的正常值是:2-5mm 。

a 、瞳孔散大:瞳孔散大可见于动眼神经损伤,眼外伤、中脑病

变、中枢神经系统感染性疾病、脑血管病、脑缺氧、脑肿瘤、颅脑外伤、药物中毒 (如阿托品等 ) 等。

b 、瞳孔缩小:瞳孔缩小可见于动眼神经受刺激、脑桥病变、脑血管病、药物中毒 (吗啡中毒 ) 、有机磷中毒等。

c 、瞳孔不等大:可见于动眼神经麻痹,颅底病变,大脑或中脑病变,脑交感神经麻痹等。

。

A :患者出现感染,说说如何预防感染?

B : a.限制室内人员流动 , 进行集中护理 , 治疗 , 主要操作由专人实施 , 按时用 500mg/L的含氯消毒液擦床单元以及周围环境的物品, 严格执行消毒隔离制度。

b. 入病室戴口罩 , 帽子 , 专用隔离衣 , 并用速用消毒剂消毒双手 , 限制家属探视。

c. 作好基础生活护理 , 保持床单位 , 衣物干洁 . 每天口腔护理、会阴抹洗。

d. 观察深静脉穿刺置管处情况 , 定时更换透明敷贴 , 如有潮湿 , 松脱 , 随时更换。定期更换尿管,每天做好气切口的护理。 e. 遵医嘱准确使用抗生素,丙球,白蛋白 , 及血浆增强抵抗力。

f. 在各种侵入性的操作中,严格执行无菌操作

g. 解除隔离:相关临床症状的消失以及连续两次细菌培养阴性 (两次间隔大于 24小时)

A :如何对电解质紊乱的患者进行护理?

B :a. 每日总结 24小时出入量, 并每小时记尿量, 如果患者尿量过多, 要及时通知医生进行处理。

b. 遵医嘱抽取血气分析和急诊生化检查,及时补充钾及钙。

c. 做好临床危急值的登记,并及时通知医生。

A :谈谈如何对昏迷患者进行机体活动的恢复?

B: a.定时评估病人的肌力及神经反射的敏感度

b. 配合康复技师,定时给患者做好康复治疗,遵医嘱进行压力抗血栓治疗。

c. 在病情允许的情况下,给患者进行被动运动,预防关节僵硬以及肌肉萎缩。

d. 加强患者的营养支持,预防因营养不良造成的肌肉萎缩。

B :总结通过今天的查房,是我们再次加强学习了一些关于颅颌面外伤病情的观察和常见的护理问题以及胸腔闭式引流的护理和观察,更好地提高我们的护理质量。

谢谢!

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