-酱酱酱
范文一：化疗知情同意书
沈阳医学院沈洲医院 沈阳是心血管病医院
肿瘤化疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 临床诊断：
病理诊断：
一、化学治疗风险及并发症
化学治疗（简称化疗）是用全身应用药物杀死体内肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖，是综合治疗恶性肿瘤的方法之一，部分病人经过化疗可以延长生存时间、改善生活质量。但是，并非所有肿瘤都对化疗敏感，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体正常组织器官也有一定的毒性，因此，化疗有一定危险及并发症，主要风险及合并症有以下几项且不局限于此：
1、 化疗药物过敏，严重可致过敏休克；
2、 骨髓抑制，白细胞、红细胞、血小板降低，致重症感染、严重出血等危及生命；
3、 胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振，严重者可出现消化道出血；
4、 粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水；
5、 肝肾功能损害；
6、 心脏或肺功能损害，严重有可能致肺纤维化；
7、 药液渗漏及静脉炎；
8、 手足综合症、脱发等；
9、 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。
化疗的毒副作用随所用药物及病人的耐受能力而异，大多数为可逆性，停药或对症治疗后能缓解，极少数也可发生严重并发症，甚至死亡。
二、出现上述情况的治疗对策
医师已向我详细解释化疗的必要性以及上述所有情况，我未曾接到任何关于化疗结果的 。我表示完全理解，决定接受化疗，并接受医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副作用反应的可能性，并保证承担全部所需要费用。在此情况下。我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。
经治医师签字： 患者签字： 委托人签字：
上级医生签字： 与患者关系：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
范文二：患者知情同意书
湖北省荣军医院
患者知情同意征求意见书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者：
您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实的告知您，对您的特殊检查、治疗及手术也应征得您的签字同意。为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，遇到下列情况时，请您明确我们应如何向您履行告知义务。
一．当您在诊治中病情有变化遇到危险，或是特殊检查、治疗、手术有较大风险，或是治疗有困难遇到不治之症时，是否将真实情况告知您本人？
1、是 2、否
二．当特殊检查、治疗、手术需签署同意书时，是否由您本人签字同意？
1、是 2、否
三．如果不将真实情况告知您本人，不由您本人签署同意书，您决定委托 作您的知情同意事项代理人。
患者签字：
患者代理人签字： 与患者关系： 代理人住址： 联系电话： 医生签字：
` 年 月 日 时 分
范文三：知情同意书
知情同意书
此次调查研究的名称：研究生师生关系建构模式探讨
我是来自中国青年政治学院社会学专业的研究生，正在进行一个课程研究项目，内容是了解研究生是怎样与导师建立师生关系的，希望通过研究能够提出一个或者多个师生关系建构模式，可以给其他研究生提供一个参考及建议。因此，跟您进行的访谈的内容将是关于您和您的导师互动情况的，包括您的谈话及相关日记等文献资料，当然这一切都是在您的同意之后才进行的。
信息或许有些敏感，但这次的研究是一个课堂练习，收集到的信息仅为课程练习所用，分享人群为课程班级，分享时间为本学期《质性研究技术》课程时间。分享人群将遵照研究伦理，对信息进行保密，不会反馈给您的导师。同时，您的姓名等私人信息不会出现在研究报告中，我会匿名处理。最后，如研究报告中使用了您提供的信息，将在提交给您过目认可后，用于报告终稿。
您在参与上述研究环节的过程中，拥有完全的自由来决定是否成为我们的研究对象。
在阅读完以上信息以后，如果您同意，请在下面签字：（一式两份）
姓名 时间： 中国青年政治学院社会学研究生
范文四：知情同意书
知 情 同 意 书
方案名称：
方案编号：
方案版本号：
知情同意书版本号：
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：
研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等--语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血___毫升，或留取尿液___毫升，共需___次。您的样品仅用于___研究。）
风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括暂时疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所表现出的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位审查您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床
研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的赔偿。 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与该研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过_______（电话号码）与________（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书
我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其他治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。 受试者姓名：________________________
受试者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________
研究者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
知 情 同 意 书
方案名称：
方案编号：
方案版本号：
知情同意书版本号：
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：
研究过程：（数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等--语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等。我们将对每位参与者进行编
号，建立病历档案。）
风险与不适：对于您来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。
受益：通过对您的信息资料进行研究，将为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。负责研究医师及其他研究人员将使用您的医疗信息进行研究。这些信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位审查您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的赔偿。 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与该研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可以随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，
如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过_______（电话号码）与________（研究者或有关人员姓名）联系。
我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其他治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损害或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。 受试者姓名：________________________
受试者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________
研究者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
方案名称：
方案编号：
方案版本号：
知情同意书版本号：
研究机构：
主要研究者（负责研究医师）：
您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
您参加本项目研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。
研究目的：背景意义（--语言要求通俗易懂。
研究过程：（数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等--语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。由于临床诊断或治疗需要，您要进行某些外科手术，手术中切除的组织除供临床常规病理检查之外可能还有一些剩余将丢弃，我们将收集这些剩余的组织
标本进行___研究。）
风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的手术将由专业人员如外科医师操作，我们仅仅是采集一些临床病理检查剩余的组织标本。
受益：通过对您的标本进行研究，将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所表现出的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否参与其他研究，或目前正参与其他研究。
隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的组织标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位审查您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。
如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床
研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和/或相应的赔偿。 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与该研究相关的损伤或者有任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究。
您可以随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过_______（电话号码）与________（研究者或有关人员姓名）联系。
知情同意书
我已经阅读了本知情同意书。
我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。
我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其他治疗，或者我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损害或者有任何其它原因，研究医师可以终止我继续参与本项研究。
我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。 受试者姓名：________________________
受试者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。
研究者姓名：________________________
研究者签名：________________________
日期：_______年________月_________日
（注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）
XXX医院医学伦理委员会审批申请表
知情同意书模板
伦理委员会知情同意书分为两部分
第一部分 知情部分
内容包括：
1. 项目的介绍
项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期
声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作
阐明研究的目的
描述试验的过程
说明研究中受试者将参与的时间和期限
随访的次数和过程
入选标准/排除标准
说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组
2. 说明参与本研究可能带来的益处
研究对受试者本人的益处
研究对社会群体的益处
3. 研究给受试者可能带来的不适和风险
使用试验用药物或器械带来的不适
参加试验本身可能的风险
4. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案
5. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试
者资料有可能会接受有关部门（伦理委员会/食品药品监督管理局）的监察，但不得对外披露其内容
6. 明确试验过程中联系医生的姓名和联系方法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并
能当受试者出现紧急情况时及时联系
7. 阐明受试者的权利（自由参加和退出、知情、同意），参加试验是自愿的，即使中途退
出试验也不会有权益上的损失或影响治疗
8. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者
充分时间考虑并作出是否参加研究的决定
9. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并
经受试者或其法定代理人重新签名确认
10. 说明因受试产品原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿或赔
偿，例如交通、误工、保险及发生风险时的赔偿费用（所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因）。
11. 该试验方案经医院伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试
者可以直接向医院伦理委员会咨询。（联系电话：XXXXXXX）
第二部分 同意部分
1. 我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明并解答了我的有关问题，
我已充分知晓以上内容，同意参加研究。
受试者签字（印刷体） （手写体） 日期
受试者法定代理人签字（必要时），（印刷体） （手写体） 日期
2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受
试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问
题。
主要研究者或研究者指定的研究人员（对受试者进行告知者）签名
(印刷体) (手写体) 日期
附:伦理委员会对知情同意书的撰写要求
1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致；
2. 语句短小精炼，避免长句；
3. 段落短小，观点明确；
4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；
5. 使用清晰易读的字体打印，一般使用5号字体；
6. 内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；
7. 避免使用简写字或首字母缩写的词汇；
8. 避免使用笔画多的字；
9. 避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言；
10. 参加试验的志愿者称为“受试者”，不称“病人”或“患者”；知情同意书中的所有“临
床试验”应称为“临床研究”。
范文五：知情同意书例文
知 情 同 意 书
先生/女士：
欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。
该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。 本项目提供的内容
1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素； 2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本； 3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次； 4.本辅导班将提供3天健康早餐；
5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶； 6.本辅导班将提供店内各种理疗服务； 参加本项目的要求
1. 本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按
规定时间和要求进行相关学习。
2. 按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以
营养七点半为主的膳食替代。
3. 但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：
1) 学习期间未按时参加者；
2) 不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者； 3) 无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者； 4) 不参加社区监测或不参加完整5天学习者； 参加管理的风险
该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。 您的权利
本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。
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学员签名：___________ 营养师签名：___________
日期： 年 月 日 日期： 年 月__ _日
