范文一:分支型室速误诊1例
分支型室速误诊1例 张家口医学院2001年第18卷第1期
分支型室速误诊1例
刘淑平石常英河北省廊坊市人民医院心内科065000 【中图分类号】R541.7【文章编号】1005—8796(2001)01—099—01
1典型病例
患者男性,60岁,农民,主因间断心悸2月,加重 1w人院.近2个月患者无诱因出现阵发性心悸,每 次持续十几分钟,2h不等,不伴头晕,胸痛等.近1 周加重,症状持续不缓解而来诊.发病以来,无黑朦, 抽搐及意识丧失,体力活动不受影响,无夜间阵发性呼
查体:BP17/10l【Pa,口 吸困难及不能平卧,既往体健.
唇无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性罗音,心界略向左 扩大,心率150次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂 音.肝脾未及,肝颈征阴性,双下肢不肿.心电图示: 宽QRS型心动过速,室率150次/min,I,1/,?,avL, avF呈rS型,avR呈qR型,V卜2呈R型,呈RS型, v4呈RS型,V5,6呈rS型,QRS波宽0.16s.入院当 时诊为室上性心动过速伴室内阻滞,先后两次共予西 地兰0.6mg静注,无效.观察心电监护,发现心室夺
/min,室率150次/min, 获及房室分离现象,房率75次
分析为分支型室速,当时考虑西地兰已用0.6mg,避 免对心脏传导系统有过强抑止作用,而未用异搏定,试 用利多卡因50mg静注无效,10rain后又予利多卡因 100rng静注转为窦律,复律后心电图胸前导联T波浅 倒.继以异搏定40mg日3次口服维持,预防复发. 次日行心脏超声示:左房前后径41mm,左室舒张末期
前后径63mm,LVEF46%,室间隔及左室后壁厚度正 常,室壁运动幅度尚可,于心包腔内左室后壁探及少量 液性暗区.左室腔内可见一条索状回声,起于室间隔 中段,止于左室外侧壁.超声诊断:心肌受累疾患,心 包积液(少量),左室假腱索.化验肝肾功能,血糖,血 脂,心肌酶及电解质等均正常.1周后病人带药出院, 随诊2月无复发.
2讨论
一
般认为室速常见于冠心病,心肌病和瓣膜病等 有严重心肌损坏的器质性心脏病患者,或由电解质异 常以及某些药物中毒引起.易导致休克,心功能不全, 心肌缺血加重或诱发室颤,预后不良.然而,分支型室 速多数心脏解剖及功能均属正常,无明确心脏病学证 据,故统称为不明原因性或特发性室速.此类室速对
其心动过 钙拮抗剂异搏定或Ic类心律平反应良好.
速时QRS综合波具有的图形特点为:胸导(V1)呈 RBBB,肢导(?,?,avF)呈左前或左后(少数)分支阻 滞,伴电轴左或右偏,且QRS时限>0.12s.复律后, 下壁和前侧壁导联常表现为复极异常,T波倒置,持续 数日至数月不等,自行恢复.有人认为,这种T波改 变是心动过速后的T波变化,并不提示心肌本身病变 存在.复极异常性T波易被误认为心肌缺血或心肌 病变,应予注意.
分支型室速患者一般症状轻微或缺如,不少病例 常被误诊为阵发性室上速,心动过速发作常为持续性, 持续数小时甚至数天,对血流动力学和心功能的影响 一
般轻微,个别发作时间长者,也可能出现血液动力学
障碍.本文患者此次发作持续1周,无心功能不全的 症状及体征,心电图表现及监护见心室夺获和房室分 离现象,分支型室速诊断无疑.但心脏超声左心房室 内径增大,LVEF46%,室壁运动幅度尚可,心包少量 积液,左室假腱索.分析心动过速可能与假腱索有关, 而左心房室内径增大可能为长时间心动过速所致,即 所谓心动过速型心肌病,但是需除外原发性心肌病中 的扩张型或肥厚型心肌病,因为两种心肌病的预后明 显不同,这有待长期随诊后鉴别.
总之,遇有一般症状轻微或缺如的宽QRS型心动 过速患者,不要轻率诊断为阵发性室上速伴室内阻滞, 应想到分支型室速的可能,以免误诊,延误病情,造成 不良后果,心电监护有助于诊断.
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范文二:急性下壁心梗合并分支型室速
急性下壁心梗合并分支型室速
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《吉林医学信息51999年第3,_l鞫
未下磴闷能b一(;,
鱼:些王壁:塑并塞型童速,
1例电
王淑芳耿爽四平市中心人民医院
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1病例介绍'f,/,7/
患者男,52岁;以"冠心病,急性下壁心梗"于 1998年11月2日住CCU.住院一网后11月9日病 人突发恂闷,心悸.查体:意if}_【清,心电监护器示m压 】8/12kPa,心率170次/分,律齐,误为"室上性心动 过速",给异摊定5mg静注后转窦律.次口动态心电 记录:窦性心律,频发房,室早,短阵室速.11月24 ?病人义次出现心悸,胸闷,血压11/9kPa,心率182 次/分,律整.当时心电图呈右柬支阻滞型,心电轴左 偏一30..QRS时间为0.12,食道及i1导联见房室分 离.诊为分支型室速.给心律平70rag静注后转窦性 心律.
2讨论
分支型窀速即特发性良性室速,其多见于午轻 男性,无器质性心睚病,预后佳,常反复发作,发作时 血流动力学改变不明显.临床上易误为室上速,食道 电瞅t~,tg图示房室分离,有助鉴别.亦可恨据心电图
呈右求支型伴电轴左偏,QRS?0.12,有时发现孤立 的P波而诊断.分支型室速的发生可能与触发激动 有关,推测异位起搏点任左后,左前分支或右柬支. 本例为器质性心脏病昕合并.说明分支型室速并非 仅见于非器质性心脏病者.,,(编辑:崔立波) ..,啤碴1
全立.金美子.),i/'??r—,一^I,q
延边大学医学院附属医院.:.|3
l病例介绍
患者女,69岁;一个月前眼被植物叶擦伤,视 物不见,伴红,疼痛.用青霉素消炎治疗疼痛减轻,经 我院诊断为"车眼厂fJ膜溃疡,前房积脓,全眼球炎"收 院清疗.Ij艮科检在:,:1114.:-ia膜混合充I札,全角膜黄 混浊,If|央部后弹力嘭出,前房积脓.眼内结构 窥-'4"…*fl:l艮视力为1.0
治疗:经过青霉素消炎等综合治疗,病情未见好 转,施行"左眼内容物挖出术".术后给予林格尔 250ml加头孢唑啉钠5g静滴,输液完毕2个小时后 病人感觉胃胀痛.恶心无呕吐.查脉搏96次/分. Bpl9/9kPa.给予吗丁啉10mg每天3次口服,腹胀, 上腹疼痛等症状缓解;第2天再一次静滴头孢唑啉 钠,输液结束1小时后病人又出现胃胀痛;第3天改 用J/-0葡萄糖250ml加磷霉素钠略静滴,输液结束 后病人无反应.
2讨论
头孢唑啉钠是内酰胺类药物,是广谱抗生索, 抗菌范围广(革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌),其作 用是杀菌性的,目前使用广泛,其主要不良反应为皮 诊,红斑,瘙痒,发热,恶心呕吐,食欲不振,严重时也
可出现休克.但对于使用头孢唑啉钠弓l起胃胀痛的 报道甚少.本例应用头孢唑啉钠后出现胃胀痛,不能 进食为主要症状,当第2次应用又发作胃胀痛故认 为头孢唑啉钠反应成立.在临床使用时要注意这一 副作用,以便及早发现,及时停药,并采取有效措施, 少患者的痛苦.豁t#-
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崔立
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?霉塞施挂灵用治胃溃致
幔性溶血l生贫血j1例
祖晓秋梁作财长白县医院/)/
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1病例介绍
患者男.57岁,农民.患胃溃疡病1O余年,久清 不愈.经朋友介绍试服土霉素,痢特灵治疗胃溃疡 病,于1998年10月自服土霉素0.5g,加痢特灵 0.1g,日3次,饭后服,当眼药2O天时,有轻微恶心, 胃区不适,乏力,以为溃疡病发作,加大痢特灵剂量 为0.2g,日3次L=f服,坚持服上两药1个月后,患者 自觉全身乏力,伴有恶心,呕吐,食欲减退,两手麻 木,尿呈酱油色,嗜睡,遂来院就诊,于1998年11月 24日门诊以"贫血原因待查"收入院.查体:T36.8C. P7o次/分,R18次/分,Bp15.2/lOkPa,见病人呈慢性 病容,形体消瘦,面色,险结膜,手掌苍白,巩膜及皮 肤无黄染.浅表淋巴结无肿大,腹平坦,心窝部压痛 阳性,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音4,6次/分,肝脾来 触及肿大.实验室俭查Hb55g/L,RPA:I.88×10/L. WBC11.8×10/L.BPC136×1O./I.Ret0.12,涂片示
红细胞呈多形性人小/f等,可见有核红细咆.尿蛋门
范文三:子宫切除术后突发分支型室速1例
子宫切除术后突发分支型室速1例
?36?
2.1反复发生藏痛,恶心,呕畦,伴或不伴血便.藏痛位于脐周 或下虞部8倒,查体均有腹部压痛,无反矾痛.人院前被俱诊为 肠受4倒,阐尾受2饲,j苜虫病,贵瘙性结肠炎各1例. 2.2单发或多发关节肿胀或疼痛为主,多曩及膝,熙,臆,肘等 关节,呈游走性,有积掖,不留有关节畸形,共4倒,均被误诊为 风湿性美节受.
2.3牙龈出血为主2倒,均有反复牙龈出^,键误谚为坏血病. 2.4鼻出^为主1倒.
2.5咯^为主1倒,键误诊为肺结核
,被俱诊为急性肾小球肾受 2.6高血压伴血屎为主l倒
2.7颅内出^为主1倒,被谋谚为脑血臂痰病.谤倒摩者72 中国乡村医药杂志2001年9月第8卷第9期
岁,既往无高血压病史,接触置茧后出现头晕,头瘸,6小时后头 颅cT扫描示颅内出血,出血量少1天后出瑰双下肢皮肤紫 ?,对称分布,高出皮肤.经治疗,痊盘出院.
3讨论
过敏性紫?又称舒一亨综合征,是一种主要熏盈毛细^管 的变态反应性痰病若有反复出现的特征性皮肤紫?,又同时合
美节藏肾脏症状.以及反复发作史,棼断并不母难.若 并消化遭,
齄床表现不典型.紫?延迟出现或不出现,剐容易误谚为其他疾 病.应注意与急鹿症,风湿性关节炎,坏血痛,肺结棱以盈急性脑 血管袁病鉴别.
(牧藕}2000—3—15??:?肇童)
流行性出血热致心房纤颤2例
姜志平
我院自1996年5月至2000年5月共诊治流行性出^热 (下称出血搏)摩者168倒,分别在各期常规做心电圈1次,发现 伴筮心房纤鼻者2倒.
1龠一介绍
1.1倒1,荆某,男,27岁,工人.因发热头痛,面红3天来院. 根据病史,症状及出血热抗体雎涮等,诊断为出血搏,收住院治 疗.人院后常规查心电圉1次.结论:窦性心动过建此时正处于 发热期,人院第二天碗9时仍高热,体温39.7?.感头痛加重. 伴脚闷稚气,心慌,急查心电腰,心事214次/分.并有ST段缺 ^型下咎盈部分T渡改变.临床给予5O%葡萄糖j丧20毫升. ATP2O毫克尊脉推注,2O分钟后病情有所改善,心率减至140 次/分.住院第三日8时,昕诊发现心律快慢不整,心音强弱不 等,复壹心电圉,结论快速蔓心房纤颤.心房奉,~50/分,心室率 130次/分OF均).此期仍处于高热期,继续治疗观亲2天后再 次复查心电圈,仍为心房纤鼻,心室率减慢至8O次/分,症状消 失.食欲增加,已选多展期,复查心电圉转为窦性心律,仅有ST 殷改变.住院治疗20天,痊矗出院.
1,2饲2,田某,男,39岁,农民因发热3天,齄床诊断为出血 作者单位271509山东省束平县彭集卫生院
热(门诊已查出血热抗体).常规傲心电圈.结论:赛性心律.大致 正常心电圈.人院后第三日早6时下床活动后.突然尊心悸,头 晕,胸阉.大汗.急查心电圉,结论为寞性心动过蓬,下璧心肌映 血对症治疗2小时后,以上症状加重,出现口唇发钳,焉?压 lZ/8kPa(1rnraI-Ig=0.1333kPa).此期为低血压休克期.24小时 屎量少于500毫升,伴少屎期.即给予暖氧,补液盈升压药物治 疗.昕谚发现心律快慢不整,心音低.急查心电圈.结论为快遗聋 心房奸鼻伴心室内差异性传导.经强心,利屎,抗心律失常等药 物治疗,观察24小时后症状较前改善.治疗27天好转,出院. 2讨论
藏行性出血热是由出血热病毒引起的惫性传染病,可发生 全身小血管和毛细血管的广眨性损害.出血热病人可以发生各 种心电圉异常改变,心房纤鼻占出血热患者心电圉异常改变的 2.1.我院收治的168饲出血热患者中发生心房纾颤2倒,占 病人的1.2其机制和其他心电圈异常相同,都是发生在心鞋 损害的基础上.出^热患者引起心脏损害的主要原因可有(1)病 毒直接侵犯心脏及毒血症导致心肌炎}(2)心脏出血,心肌佩质 承肿引起心脏代谢瘴爵及功能紊乱}(3)血清电解质紊乱及酸碱 平衡失调所致.
(收?2000—12—12簟目;2OOl一02—2?藿簟覃囊) 子宫切除术后突发分支型室速1例
宋菊芬
分支垂室遵在心电圈检查中并不多见.而且有的患者无明 显器质性心脏病.过击,对富上性心动过建伴qRs渡群增宽,琦 形的心电圈(室上蓬并发室内差异性传导,传导盟滞,疆澈综合 征等)研究被多,而对室性心动过建,C!Rs渡群不增宽者剧报道 较少2O世纪7O年代以来,国内外学者陆续报道了'QRS渡呈 怍者单位225001江苏省扬,II市妇幼保量皖
不完全性右束支阻滞图形的室性心动过蓬,认为异位起搏点来 自左后分支,因而嚣这种室速为分支型宣速".本文是1倒子宫 切除术后并发分支型室速的病倒.现报告如下;
1'库赉辩
1.1患者女性,53岁.因月经紊乱lO十月,月经量增多26天 就诊.门诊报更年期功血,子富腺肌瘸,子富虮膏"收住人院.人 院壹血红蛋白9/L,红细胞2.96xlO"/L.血生化:弹
中国乡村医药杂志2001年9月第8卷第9期
3.-05mmol/L,钠]25.3mmol/L,氯96.8mmol/L,钙1.96 mmol/L,均低于正常值.给速力菲(琥珀酸铁)鲥正贫血,并赣液
纠正电解质紊乱.
1.23天后作子宫切除术.术前作心电圈检查.心事77戎/分, 电轴左犏一1O.,P—R时问0.13s,Q—T0.4O日,QRS0.O8s, Vl:呈rS型}V3,v5;呈T,U融台延长.且部分导联见提前出 现的P-_QRS—T波群.部分连发,频率]40次/分,P—R0.12s .P波有时逆行,联律问期大致相等,代偿伺戢不完全.心电图诊 断:(1)频繁室上性早搏I(2)短阵室上逮}(3)低血钾. 1.3术中作心电图监护见:频繁室上性早搏,短阵室上速,T,U 融合延长,U波抬商.术后.查血红蛋白93g/L,红细臆2.89× 1O,L.血生化j钾2.95mmol/L,钠132mmol/L氯96.8mmo]/ L,钙1.97mmol/L.给以墙血,朴钾,并给氧氟抄星,ATP,辅酵 A.术后5天,所有检查均正常.
1.4术后第8天夜问.息者突热炳碾不安,频繁恶心,呕吐,痛 苦面容,但无臆闷,气急,无唆嗽咳痰.螗平卧,两肺呼驳音清砷『, 无干温亡伊音.BPI6/]0kPa,心事]80戎/分.急壹床边心电图, 示,心事152次/分,P渡不清,Q—T0.29s,QRS0.10s.Vl:呈 rSr'型,r'>f,sT段:I,I,F,V',VB下移0.05my,0.15 mv,电轴左犏一5O.+心电图诊膏i持续性分支聋室速. 2治疗方告
稠多卡因5Orag加^5蕾萄糖液4Otn1静脉清注,2小时 后.心事仍150~160戎/分,但息者巳无不适主诉.乃蛤瞢罗帕 酮70rag加^5O蕾萄糖液4O静脉清注.1O分钟后,恢复 赛性心律,心事88戎/分.2天后,T,P,R,BP正常,心肺听诊正 常,ECG正常,息者无不适主诉,出院.
3讨论
3.1病因分析
3.1.1分支妻室速不同于一般的室速.国内有学者称为:特发 性左室室速,绝大多数为持续性单形性室速,产生机制主要可螗 与折返有关,频率多数在150~180敬/分,一般无明显血流动力
学改变.室速的QRS波呈RBBB囊.多数电轴左偏,维拉帕米可 有效终止其发作,预后一般良好?.
3.1.2此倒息者人院时,血蒗检查各项指标均低于正常值,虽 行赣血,补钾,手术后可螗仍人不敷出,加上严重贫血导致的心 肌缺血,使心肌电生理代偿性减弱,影响了心肌细胞Na一K ?37?
泵功能.低血钾则使心肌细胞的静息电位/量大的舒张期电位负 值增大.呈过度极化,舒张期除扳坡度加大,心肌细臆自律性增 大,呈过度极化,舒张期除极坡度加大,心肌纲臆自律性增高,兴 奋性增加,超常期延长I同时.由于缺钾引起心室内备鲑复极不 均匀,产生舜疆性传导肆碍?,从而引发了分支型室逮. 3.1.3室性心动过速是指异位激动起蔼于希氏柬分叉以下的 并至步连续发生3次.频率100~250次/分的心动过速.根据室 速发作时问可分非持续性室逮和持续性室逮?.本文患者发作 时心事达182次/分,持续时间远远超过306,当属持续性室连. 电生理研究证明,持续性室逮基奉都是由折逗机倒引起的, 且常突然发作,室逮的第一搏多是早搏?.儡而,室连可由室上 速促发.此倒息者术前,术中均有室上性早搏和室上逮,由于手 术的激惹以及贫血引起的心肌继发性损伤,加上低直并等因素 的影响,均有可螗促发室速.
3.2治疗体会
3.2+1一般室逮治疗(i)立即进行经臆电复律等心肺复苏措 施.(2)对于尚螗较好耐受持续性室速者,应用利多卡茵,瞢?卡 因酰胺等治疗.此饲患者.先用稠多卡因无效,而改用瞢罗帕囊 后.彳甚快终止了室速的发作,进一步说明了分支型室速不同于一 般的室逮.
3.2.2由于分支型室连发作时直流动力学影响不薯,且QRS 渡时限增竟不明星.敲心电图诊断时扳易与室上速.相混萧.但 根据其心电图:(1)室逮发作时QRS渡群时限常?n12日}(2)
QRS多呈RBBB圈形'(3)室速终止后心电圈恢复正常,部分心 电圈出现明显的ST段下降和T渡倒置等特征.,不赡诊断.一 经确诊,用维拉帕米,瞢罗帕囊静脉清注,多数患者可以中止发 作.
参考文t
1陶长生.蝙床心电图进展.南京:东南大学出版社.1991.183 2杨钧国,李治安.现代心电图学.北京:科学出版社,1997.591 ,602
3黄元锌.抽风翔.?克将.等.实用心血管瘸诊疗指南.南京: 江苏科学技术出版社,199983~86
4慈书平.壬福军.张理义,等.心律失常与相关疾病.南京:江 苏科学技术出版社,2000.35,38
(收藕I2001一?2—27目z2001—04—28??:??童) 胆囊管与副肝管汇合3例报告
张舞清黄悦明
?一介塌一 1
1.1螂1女,69岁.因胆囊,胆总管结石人院.择期行胆囊切 除,胆总管探壹术.术中解剖胆囊三角时发现胆囊臂汇人胆囊三 角中一异常肝管,该臂直径约3tram,起自右前叶,汇人肝总管 右侧璧,腰囊臂呈直角在其下方汇合,汇合点距肝总管约 1Omm.撵壹胆总管时证实左右肝管}[合于肝内,切除胆囊.胆 作者单位t3145毗嚣江省捐乡市第三^民医院
囊管残蛸约3mm,胆总管T氢管引藏,术后2周T童管造髟. 显示该胆臂与右肝管几乎呈平行走势,系右剐肝臂. 1.2倒2女.52岁.因胆囊结石行胆囊切除术.一逆会师告切 除胆囊,逆行剥离胆囊床至胆囊管后方,有一臂状结构汇人胆囊 臂,直径约3mm,略细于胆囊管.将}[合部远蕾胆囊蜘除.从胆 囊臂残墙置人细小导臂,并术中造,证实该肝臂进人右肝后 叶.为右翻肝臂.
范文四:B5例分支内折返型室速的诊治体会
5例分支内折返型室速的诊治体会
岳黎明 畅辉
【 摘要 】 分支内折返型室速又称维拉帕米敏感性室速, 在左室特发性室速中最常见。 其产生 的电生理机制是折返。 通常见于心脏结构正常的年轻患者, 应用维拉帕米可有效治疗此种室 速。 应用浦肯野纤维和舒张期电位指引进行射频消融有较高疗效。 本文旨在对 5例分支内折 返型室速的诊治过程分析,总结诊治经验。
【 关键词 】 分支内折返型室速 维拉帕米敏感 射频消融
5 cases of branch-type ventricular tachycardia reentry of Diagnosis and Treatment Yue liming Chang Hui
【 Abstract 】 branch reentrant type ventricular tachycardia, also known as verapamil sensitive ventricular tachycardia in idiopathic left ventricular tachycardia most common. Electricity generated is returned to physiological mechanism. Usually seen in young cardiac patients with normal structure, the application of such effective in the treatment of verapamil ventricular tachycardia. Application of Purkinje fibers and guidelines diastolic potential higher efficacy of radiofrequency catheter ablation. The purpose of this paper five cases of branch-type ventricular tachycardia reentry process of diagnosis and treatment analysis, summing up the experience of diagnosis and treatment.
【 Key words 】 branch-type ventricular tachycardia reentry Verapamil-sensitive Radiofrequency ablation
特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证 据, 且无促心律失常因素存在的室性心动过速。 分为特发性左室室速和特发性右室室速。 特 发性左室室速根据发生机制、 部位和对药物的不同反应分为 3种类型:分支内折返性室速 (维 拉帕米敏感 性室速 ) 、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感 性室速 )和自律性室速(心得 安敏感 性室速 ) ,其中,分支内折返性室速最常见。此类室速常常起源于左后分支区域,靠 近左室中后间隔。 此类患者 90%发作时的 QRS 波呈 RBBB 和心电轴左下偏 [1]。 作者 2004~2009年收治 5例窄 QRS 心动过速患者, 临床及电生理特点符合分支内折返性室速, 现将其临床诊 治过程报告如下。
1临床资料
选择 2004~2009年 我科 收治 的 分支内折返型室速患者 5例。男 3例,女 2例, 平均 年 龄 21+7.5岁。
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作者单位 : 712000 陕西省中医学院附属医院介入导管室(岳黎明 畅辉)
1.1 临床特点
5例患者既往体健, 无家族史 。 既往 史 2d ~5年, 发作 持续时间 10分钟 ~15天不等。 发作时临床表现为反复发作心悸伴头晕、胸闷,无黑朦、晕厥、抽搐;发作呈突发突止。其 中 4例在外院诊断阵发性室上速。其中 2例经射频消融治愈。 心肌酶谱、血生化、 甲状腺功 能化验均正常,除 1例王 X 胸片示左室大、心胸比 0.59、肺淤血,心脏超声:左室大,左 心收缩功能减低, EF0.41,室速纠正后心脏大小及收缩功能恢复。余 4例查胸片、心脏超 声结果正常。均可排除原发性器质性心脏疾病 (包括心肌炎、心肌病、心瓣膜病、甲状腺机 能亢进症、电解质紊乱、药物 过敏反应、 缺氧、中毒 ) 所致的心律失常。
其中王 X ,女 18岁,阵发性心动过速 5年,发 病 14天由外院转入。心动过速持续 8天 不缓解,伴呼吸困难,不能平卧,咳嗽,咯血痰,头晕,住外院,诊断“室速、心衰” ,给 予普罗帕酮无效, 改为胺碘酮每日 600mg 静脉点滴共 6天, 并应用利尿剂, 症状缓解不明显, 心动过速仍持续。转入我院,血压 70/60mmHg,心率 170次 /分,心电图符合典型分支内折 返性室速特点,食道电生理提示室房逆传 1:1,给予三磷酸腺苷后,出现室房分离。给予 维拉帕米终止室上速,终止时出现 10秒的停搏,恢复窦性心律后,低血压状态持续, 48小 时后脱离多巴胺,血压恢复正常。诊断:分支内折返性室速 心动过速性心肌病 心衰 II 度。射频消融成功, 1月后复查胸片:心胸比恢复正常。
1.2 心电图特点
心室律整齐规则, 频率 150~200次 /分, QRS 时限 ≤ 140ms 。 QRS 图形呈右束支并左前半 分支阻滞图形, 即 V 1导联 QRS 呈 rsR 或 R 波型 , I 导联呈 R 或 Rs 波型 , III 导联呈 QS 或 Qr 波 型,电轴左偏 35o~60o。
1.3 电生理特点
4例食道电生理, 3例心内电生理,其中 2例射频消融成功。
1.3.1 诱发 因素 :3例可被房性期前刺激诱发,其中 2例在静脉给 予 异丙基肾上腺素后通过 房性期前刺激诱发心动过速。 1例被心室猝发刺激诱发, 1例在静脉应用异丙基肾上腺素后 经室性猝发刺激诱发。
1.3.2室波与房波的关系 :1例食道电生理表现为 :典型的室房分离, QRS 波群频率大于 P 波频率。 3例食道电生理表现 为 :心动过速发作时 , P ′波紧随 QRS 之后, 比例为 1:1, RP ′>PR, RP ′为 100ms ~160ms 。 给予三磷酸腺苷 5mg 、 10mg 、 20mg 分次静脉推注, 多在三磷酸腺苷 20mg 静脉推注后出现一过性室房分离表现,心动过速不终止, QRS 波 群 频率大于 P 波频率。 1.3.3终止 :心室猝发刺激终止 4例, 1例调搏不能终止。 5例均可被 5mg ~10mg 维拉帕米 静脉推注终止。
1.3.4射频消融:分别放置右室心尖、希氏束、冠状窦电极。在右前斜 30o透照体位下将消 融导管送达左室心尖部位。 在左前斜 45o透照体位下调整消融导管头端到达左室下后间隔部 位,即靠近间隔,并在心尖与心底连线 1/3~1/4处。在心内电图指引下,再细微调整消融 电极头端位置,寻找 P 电位(P potential, PP ) 。窦性心律下及心动过速下, PP 位于 V 波 前 30ms 左右,短时限锐波。在此处行心室起搏,记录 12导联心电图,与发作图一致。确定 该处为消融靶点, 在心动过速下放电消融, 2例成功者均在 10秒内终止。 1例反复调整位置 放电,仍不能终止心动过速,放弃消融。
2结果
分支内折返型室速又称维拉帕米敏感性室速, 应用维拉帕米可有效治疗此种室速。 应用 浦肯野纤维和舒张期电位指引进行射频消融疗效 较好 。
3讨论
5例患者既往均无器质性心脏病, 心动过速发作时无严重血流动力学改变。 发作 时心电 图表现为典型的右束支阻滞并左前半分支阻滞特点。无药物干预时多为室房 1:1逆传。给 予三磷酸腺苷可阻断房室结传导, 使室房分离表现出来。 除维拉帕米外其他抗心律失常药多 不敏感。由此可确定诊断:分支内折返性室速。 1例患者因发作时间过长引发心动过速性心 肌病、低血压状态、心衰,终止心动过速后心脏大小恢复,提示该改变可逆。
分支内折返性心动过速常被误诊为室上速 或普通室速。 由于此类室速多见于年轻人, 房室结拟传功能良好,出现 1:1的室房逆传, 所以, 在行食道电生理或心内电生理时易 被 误认为室上速 ; 部分室房逆传为文氏逆传, 加之心动过速时心内电图示室房逆传顺序为向心 性,易 被 误认为房室结折返性心动过速。鉴别要点在于:(1) 发作 时心电 图符合 -右束支阻 滞并电轴左偏的特点; (2) 可通过三磷酸腺苷引出室房分离; (3) 发作时希氏束电图表现为 VHA 的关系,而非 HVA ; (4) 心室刺激可以拖带心动过速 [4]。 (5) 呈右束支阻滞图形的室速 其体表心电图胸前 V 1导联呈单向的 R 波或双相波(qR , QR , RS )高度提示为室速,尤其是 当 V 1导联的 R 波宽大且顶峰有明显切迹时更加支持室速。而室上速伴右束支阻滞的差异性 传导时 V1导联通常为三相即 rSR 或 rsR ,终末的 R 波一定大于起始的 r 波。 [4]
在 PP 引导下,应用普通消融导管,在右前斜 30o、左前斜 45o透照体位下在左室下后 间隔寻找最为提前的 pp ,可进行成功消融 [2]。成功的两例 PP 均明确,提前 40ms 、 30ms ,失 败者 pp 提前 15~20ms 。
分支内折返性室速其产生的电生理机制是折返,折返环路的整个成分目前尚未明确, 但左后分支及其附近的浦肯野纤维网为折返必备的关键区域 , 在 浦肯野电位(Purk potential PP )和舒张期电位(diastolic potential DP )指引 下 可 提 高成功率 [2]。在左室 后下间隔, 即室速的起源区域可以记录到一个领先于心室最早激动 的 独立电位, 短时限锐波, 较 V 波提前 15ms ~42ms ,范围约 2~3cm ,该电位亦被认为是左后分支电位的一部分。部分 PP 引导下消融失败者,有学者认为消融左后半分支,即消融终点为直至出现左后半分支传 导阻滞,以提高成功率,降低复发率。有学者发现消融成功靶点比未成功点 PP 明显提前, 而两者的心室激动电位领先体表 QRS 波的时间无明显差异。 在这两点起搏均能获得与心动过 速发作时几乎完全一致的心电图,提示未成功点可能非折返环的关键出口,只有在 PP 最早 的部位放电消融方能获得成功 [2]。本组病例中消融失败者可能与此有关。 DP 即舒张 期 电位 (late diastolic potential LDP) , 是 位于最早 PP2cm 的高位中间隔的电信号,该部位利 用导管压迫可以终止心动过速, 消融也可以获得成功。 该部位可能位于折返环缓慢传导区的 入口 [2]。笔者体会消融成功的关键为寻找最早 PP 。而 DP 位置较高,损伤左束支及希氏束 的 可能 性越大 。
特发性室速消融的复发与室速起源点的标测不够精确有关,更为重要的是射频消融室 速缺乏有效的观察指标和终点判定标准。 心室反应 (VR ) 表现为:窦性心律下消融出现与室 速发作相一致的 VR ,即诱发室性心动过速,继续消融心动过速终止。室速中间断出现窦性 心律,随后出现双发或连律室早,最终完全转为窦性心律。出现与室速发作不一致的 VR 立 即停止消融 [3]。此法有助提高成功率。
参考文献
[1] 国建平 , 王玉堂 . 特发性室性心动过速的基础研究 . 中国康复理论与实践, 2005, 11(? 卷) :728 -729
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[3] 梁兆光 , 金顺实等 . 心室反应在射频消融特发性室性心动过速中作用的临床研究 . 实用内 科学杂志, 2004, 24(?卷 ):281-282
[4] 时向民 , 王玉堂等 . 左室特发性室速误诊为室上性心动过速 5例分析 . 中国误诊学杂志, 2004, 4(?卷 ):646-648
范文五:分支型室速的电生理特性及治疗探讨
分支型室速的电生理特性及治疗探讨
269?研究报告?
符艾文1曾春芳2
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【摘要】 目的探讨分支型室速(FVT)的电生理特性及合理治疗。方法 根据FVT者的心电圉特征、发生 机制厦治疗作一探讨.结果 13例FvT者QRS波时限均无明显增宽(≤130ms)。9例右束支传导阻滞(RBBB)伟 左前分支传导阻滞(LAFB)。4倒RBBB伴左后分支阻滞(LPFB),11例可见室房逆传。8饲用异搏定治疗;3倒先 用胺碘酮、刺多卡因等治疗无效后用异搏定;2例室房逆传1t l者。用食管调搏终止发作15倒经射频消融治疗成 功.结论FVT是一种特殊类型的室速.因其电生理特性.易与室上性心动过速相混淆。早期诊断并合理治疗至关 重要。
【关键词】分支型室速 电生理 治疗
【中图分类号】R541.71【文献标识码】 A 【文章编号】 1008?0740(2007)16.04-0269—01
分支型室速(FVT)是一种特殊类型的室性快速性心律
失常,常发生于无明显器质性心脏病者。因其电生理特性及
心电图表现极易与室上性心动过速相混淆。早期诊断并及
时合理的治疗非常重要,现将我院近年所遇13例FVT进行
分析,报告如下.
1资料与方法
1.1对象13例中男性8例、女性5例,年龄9~45(平均
28.7)岁.均因心悸就诊,其中冠心病2例、二尖瓣脱垂l
例。其余病例经心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查未
发现异常.
1.2临床表现主要表现为反复发作的心动过速史.心动
过速可持续数分钟至数小时。长者可达数天。甚至1w。起病
多急骤.发作时间短者呼吸稍急促,感胸闷、心悸,血压可正
常.发作时间长者呼吸急促。血压下降。面色苍白.
1.3心电图结果心室律整齐规则.频率110~240次/分.
QRS波时限90~130ms。13例QRS波群vl导联星fsR’或
R型(右柬支传导阻滞(RBBB)图形),其中9例Ⅱ、Ⅲ、aVF
导联呈rS型(左前分支传导阻滞(LAFB)图形),电轴左偏,4
例Ⅱ、Ⅲ,aVF导联呈qR型(左后分支传导阻滞(LPFB)图
形),电轴右偏。11例可见室房逆传(常规ECG及食道ECG
证实)。室房比例1。l、2?l及不规则传导等。心动过速终
止后,QRS波时限、额面电轴在正常范围,部分病例下壁及
前壁出现暂时性T波倒置.
1.4治疗13例FVT发作者8例用异搏定后终止发作.3
例先用胺碘酮及利多卡因等治疗无效后用异搏定治疗。2
例室房逆传1t 1.且QRS波时限90ms者,误诊为室上性心
动过速,用食管调搏终止发作.5例经射频消融治疗成功.
2讨论
以往对室上性心动过速伴QRS波群增宽和畸形的心电
图研究较多,但对室性QRS波不增宽者则较少注意。FVT
作者单位15701021海口 2海口 海南省第三人民医院功能科
海南医学院附属医院心内科
首先由C0hen和Chung提出,并认为起源于左后分支的期 前收缩。可沿左后分支逆传,再沿右柬支和左前分支下传. 因仍经传导组织传导.故QRS波群宽度正常或稍增宽。最 近国内学者[1】心内电生理发现室速呈不完全RⅨm加 LAFB或LPFB图形.分别可判断为起源于左后或左前分支 型室性心动过速.形成原理为起搏点位于左后分支或左前 分支,并在此处形成折返所致。本资料显示13例中9例为 RBBB伴LAFB,起搏点位于左后分支I 4例为RBBB伴 LPFB.起搏点位于左前分支。11例存在室房传导。占86%, 考虑分支内起搏点位置靠近希氏束,并通过房室结逆传至心 房。部分病例心电图某些导联的T波倒置,持续数天至数 周不等,为电张调整性T波变化.考虑与心室激动顺序变 化.激动状态时限改变有关。药物治疗临床首选为异搏定, 有效率95%,因而又称异搏定敏感性室性心动过速。早期 后除极和延迟后除极与钙内流增加密切相关[2],异搏定既可 抑制延迟后除极引起的触发活动.又作用于参与折返环的慢 传导组织。若药物治疗无效并伴有血流动力学障碍,则应施 行直流电复律。根治方法为导管射频消融,通过消融法永久 性阻断分支折返环路。从而达到根治的目的.
FvT的临床及电生理特点为t①患者年轻。平均年龄 28.7岁,②多数病例无明确心脏病证据(反复发作心动过速 数年可引起心肌继发性损害);③心电图星R髓B伴LAFB 或LPFB图形,QRS波时限≤130ms。且常见室房逆传;④心 动过速终止后可出现电张调整性T波变化;⑤食管调搏和 心室刺激可诱发或终止心动过速,⑥静脉注射异搏定有效.
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参考文献
1宋有诚.分支性室性心动过速的临床和电生理现象(附15例报 告).中华心血管病杂志,1990,18(2)1104
Z胡伟国,陈万春.分支型室速发生机翻与治疗的探讨.中国实用 内科杂志。2002.121727~728
(收稿12007—03—15)
万 方数据
分支型室速的电生理特性及治疗探讨
作者:符艾文 , 曾春芳
作者单位:符艾文(海南省第三人民医院功能科,海口,570102) , 曾春芳(海南医学院附属医院心内科 ,海口,570102)
刊名:
实用心电学杂志
英文刊名:JOURNAL OF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS
年,卷(期):2007,16(4)
被引用次数:0次
参考文献(2条)
1. 宋有诚 分支性室性心动过速的临床和电生理现象(附15例报告) 1990(02)
2. 胡伟国 . 陈万春 分支型室速发生机制与治疗的探讨 [期刊论文]-中国实用内科杂志 2002(12)
相似文献(2条)
1.期刊论文 徐桂冬 . 许云帆 . 童延华 . 刘启功 . 王琳 分支型室性心动过速的诊断和治疗探讨 -中国现代医药杂志
2007,9(7)
目的 探讨分支型室速(FVT)的诊断和治疗方法.方法 就32例FVT的临床资料、心电图、食道及心内电生理、治疗方法及预后作相关的总结.结果 FVT可根据ECG,食道及心内电生理确诊,急性发病可采用药物控制,根治性治疗应采用导管射频消融术.结论 FVT是一种可以及时、准确诊断和治疗的心律 失常.
2.期刊论文 马芷琴 . 杨健 . 李东升 . 聂炜娟 . 明丹 分支性室性心动过速的电生理特征及治疗探讨 -陕西医学杂志 2010,39(12)
目的:探讨分支型室速(FVT)的电生理特性及合理治疗.方法:就28例FVT的临床资料、心电图、食道及心内电生理特征和治疗进行探讨.结果:28例患者 QRS波时限为120~140ms.16例为左后分支型室性心动过速:心电图呈右束支传导阻滞(RBBB)伴左前分支传导阻滞(LAFB).12例为左前分支型室性心动过速 :心电图呈右束支传导阻滞(RBBB)伴左后分支阻滞(LPFB),4例可见室房1∶1逆传,24例可见室房分离.18例FVT可被食道调搏诱发和终止.1例先用胺碘酮、 食道调搏、电复律治疗无效后间断用胺碘酮及异搏定及口服倍他乐克后终止;16例直接用异搏定终止;5例憋气后自行终止;6例食道调搏不能终止用异搏定 或胺碘酮治疗.其中24例经射频消融治疗成功,无复发.结论:分支性室性心动过速有典型的心电图特征,食道调搏可以终止大部分发作,急性发作用异搏定 效果好,导管射频消融术可根治,其多为折返机制.
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授权使用:复旦大学图书馆(fddxlwxsjc),授权号:fa3ab46b-b981-4080-935b-9e7b015a8edf
下载时间:2011年1月30日