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范文一：病程记录书写要求
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病程记录书写要求
(一)首次病程记录书写要求 1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后 8 小时内完成。首次病程记 录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6，14:30) 。 2、首次病程记录包括: (1)姓名、性别、年龄; (2)病例特点:主要临床症状和体征，辅助检查(应经过综合分析、 加工整理后书写; 切忌从入院记录上刻板地重复) 。 (3)初步诊断和诊断依据(应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由) 。 (4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解， 还可以引经据典。 (5)初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等) 。如诊断非常明确，可列出治疗 计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况， 用药剂量、 方法和执行时间以及向家属或单位交代 的情况并提出观察病情变化的注意事项。 (二)日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间(几时几分) ，每天最少 1 次; 一级护理的病例最长 2 天记录 1 次; 二级护理的病客最长 3 天记录 1 次; 三级护理的病客最长 5 天记录 1 次。 入院前 3 天均要有病程记录，手术后病例应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求 记录。 对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录， 并注明几 时几分。 2、内容: (1)病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 (2)体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”。 ) (3)辅助检查的结果及其判断。 (4)诊治工作的进展情况。 (5)最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 (6)特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出: (1)病人的病情变化和转归情况; (2)实验室、特殊检查的结果及判断; (3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等; (4)治疗计划的执行情况、疗效和反应; (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据; (6)家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点: (1)应重点突出，简明扼要 (2)有分析，有判断 (3)病情有预见，诊疗有计划 (4)切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转
归; 另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据， 再现所有医务人 员为救治病客所做的一切努力。 (三)上级医师查房记录 1、新入院的急危重病客入院 24 小时之内，必须有主治医师查房，48 小时必须有副主 任医师(或以上)查房; 一般病人入院 48 小时之内必须有主治医师首次查房记录，3 天之内必须有副主任医师 (或以上)查房记录。 2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房; 一级护理的病例 3 天有 1 次高年主治医师或副高以上医师查房记录; 其它护理级别的病例 5—7 天有 1 次副高以上查房记录。 3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修 正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。 记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人 员签字。 在横行适中位置标明上级医师查房记录(红色印章) ，下级医师书写完毕后及时交查房 的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录 24 小时之内完成修 改和审签。 4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的 时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如:今日某某副 主任(主任)医师查房??。记录完毕后，仍签自己的名字。 格式如下: 2002—12—10 8:30 副主任医师查房 某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。 签名:XXX/XXX 5、上级医师是指病区的医疗小组组长(要求具备主治医师或以上资格) ，应承担审查修 改下级医师书写的各种记录的责任。 下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格， 原文未 修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负
责。 (四)疑难病例讨论记录书写要求 对入院 3 天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持;对全科讨论后仍未确诊或涉及 多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病 情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录(蓝黑墨水) 。 格式如下: 2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录 讨论日期: 主持人: 参加人员及职称: 讨论意见: 签名:XXX/ XXX (五)交(接)班记录书写要求 1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录(蓝黑 墨水) 格式如下: 2002—12—10 8:30 交班记录 患者，某某某，女，27 岁，主因??于??入院。
入院时情况: 入院诊断: 诊治经过: 目前情况: 目前诊断: 交班注意事项: 签名: 2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问 病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为 “接班后诊疗计划” 。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在 24 小时内完成。 (六)转科记录书写要求 1、转出记录(转出科室在病客转出前完成) :由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出 记录紧接病程记录书写。 格式如下: 2002—11—13，11:30 转出记录 患者，某某某，男，45 岁，因??入院。 入院情况: 入院诊断: 诊治经过: 目前情况: 目前诊断: 转科目的及注意事宜: 签名 2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划” 。 要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。 (七)阶段小结书写要求 患者住院时间较长时，由主管医师每月 1 次书写阶段小结;交(接)班记录、转科记录可代 替阶段小结。 格式如下: 2002—12—18 阶段小结 病客，某某某，女，32 岁，主因??入院。 入院日期: 入院诊断: 诊治经过; 目前情况: 目前诊断: 诊疗计划: 签名: (八)抢救记录书写要求 抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。 内容要求及格式如下: 2002—12—18，6:40 抢救记录 病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职称。 (时间应具体到分钟) 。
(九)会诊记录书写要求 1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须 在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间(几时几分) 。 2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在 15 分钟之内到达会诊，普通病客在 24 小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间) ;集 体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中 位置标明会诊记录(蓝黑墨水) 。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医 师对病史和体征的补充、治疗意见。 3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决 定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系 人。 (十)术前小结和术前讨论书写要求 1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。 术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。 急诊病例， 从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。 术前小结和术前讨论应在 术前 2 天完成。 2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。 病情较重或手术难度较大、新开展的手术(指二类手术但患者有较重的合并症或并存 疾患，三、四类手术)或致残手术(如截肢等)应由科主任或科主任指定的高级职称医师主 持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。 将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历(不 再填写“术前小结”专用表格) 。 (十一)手术记录书写要求 1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录， 在手术后 24 小时内完成 (危重病客及时完成) 特殊情况下由第一助手书写， 。 应有术者签名。 2、在横行适中位置标明“手术记录” (蓝黑墨水) 。其内容包括: (1)病客姓名、性别、年龄; (2)手术日期; (3)术前诊断; (4)手术名称; (5)手术后诊断; (6)参加手术的医务人员; (7)麻醉方法和麻醉人员; (8)麻醉前用药及术
中用药、剂量; (9)手术经过、术中出现的情况及处理。 3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口(种类和长度及解剖层次)显露方 法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝 合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本 检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液 内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其 抢救措施及过程。 (十二)术后首次病程记录书写要求 1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术 后首次病程记录” ，记录时间要求到具体到分钟(如:2002—12—18 16:45) 。
2、内容包括手术时间(具体到分钟) 、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简 要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十三)各类签字手续书写要求 1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝 对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。 2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的 全名。 3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师(要求主治医师以上;主管医 师为主治医师、本人即可)和操作医师(或技师)共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相 关情况并签名。 (十四)死亡记录书写要求 死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡 原因、死亡诊断。要求在病客死亡 24 小时内完成。格式如下; 2002—12—29 20:30 死亡记录 患者，王某某，男，63 岁，主因??入院。 入院日期: 死亡时间:年月日时分 入院时情况: 入院诊断: 诊治经过: (重点记录病情演变，抢救经过) 死亡原因: 死亡诊断: 签名: (十五)死亡病例讨论记录 1、住院死亡病例应在 1 周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师(或以 上)主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝 黑墨水分别记入病历(另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录” )和死亡病例 讨论记录本中。其内容包括: (1)讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。 (2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和 病理诊断) 。 (3)参加人员发言记录:在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意;在 病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。 (4)主持人的总结意见。 2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。 (十六)检查单的粘贴和书写 1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉 批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标
注，正常的 化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如:肝功五项正常，可 写为 “2002—11—16 肝功五项” 若血系列中末有异常改变可写为 ; “2002—11—16 血系列” 。 2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图 纸折叠粘贴。 3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上(不要与化验单粘贴在一起) ， 粘贴要求同化验单。
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范文二：病程记录书写要求
病程记录书写要求
首次病程记录书写要求
1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病人入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：
（1）姓名、性别、年龄；
（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
日常病程记录书写要求
1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；
一级护理的病例最长1天记录1次；
二级护理的病客最长3天记录1次；
三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：
（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：
（1）病人的病情变化和转归情况；
（2）实验室、特殊检查的结果及判断；
（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；
（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：
（1）应重点突出，简明扼要
（2）有分析，有判断
（3）病情有预见，诊疗有计划
（4）切忌流水帐。
4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。
5.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
上级医师查房记录
1、新入院的急危重病人入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；
一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。
2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；
一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；
其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。
3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。
记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。
在横行适中位置标明上级医师查房记录，下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。
4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房??。记录完毕后，仍签自己的名字。
格式如下：
2002—12—10 8：30 副主任医师查房
某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。
签名：XXX/XXX
5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。
6.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
疑难病例讨论记录书写要求
对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录。
格式如下：
2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录
讨论日期：
主持人：
参加人员及职称：
病历摘要：
讨论意见：
签名：XXX/ XXX
交（接）记录书写要求
1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录
格式如下：
2002—12—10 8：30 交班记录
患者，某某某，女，27岁，主因??于??入院。
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
签名:XXX
2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。 3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
转科记录书写要求
1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。
格式如下：
2002—11—13，11：30 转出记录
患者，某某某，男，45岁，因??入院。
入院情况：
入院诊断：
诊治经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事宜：
签名：XXX
2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。
3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
阶段小结书写要求
1.患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
格式如下：
2002—12—18 阶段小结
病客，某某某，女，32岁，主因??入院。
入院日期：
入院诊断：
诊治经过；
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
签名：
2.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
XXX
抢救记录书写要求
1.抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。 内容要求及格式如下：
2002—12—18，6：40 抢救记录
病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。
签名：XXX 2. 电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
会诊记录书写要求
1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病人在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
术前小结和术前讨论书写要求
1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。
急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前讨论。 术前小结和术前讨论应在术前24小时内完成。
2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。
3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
手术记录书写要求
手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。包括：
一、完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者即刻完成。电子病历必须在术后24小时内完成（危重患者即刻完成）书写、打印及手写签名。
二、完成人员：一般由手术者完成，特殊情况下由第一助手完成时，应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格的医师书写，其他人员不得书写。
三、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法、手术切口及组织分层解剖、暴露方法、探查过程及发现（包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。）、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物及取出物名称、性质和数量，创口处理方式，。 曾送何种标本检验、培养和病理检查、术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量、关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
注意几点：
1.如变更或修改术前手术方案，应征得患方同意并签名，并在手术记录中阐明理由。
2.术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。
3.术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得患方同意并签名后方可处理，须记录。
4.术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。
术后首次病程记录书写要求
1.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
2.若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。
3.术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。在横行适中位置标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
各类签字手续书写要求
1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。
2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。
3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。
4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
死亡记录书写要求
死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病人死亡24小时内完成。格式如下；
2002—12—29 20：30 死亡记录
患者，王某某，男，63岁，主因??入院。
入院日期：
死亡时间：年月日时分
入院时情况：
入院诊断：
诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）
死亡原因：
死亡诊断：
签名： 电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
XXX
死亡病例讨论记录
1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：
（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。
（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。
（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。
（4）主持人的总结意见。
2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。
3.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
检查单的粘贴和书写
1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。
2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。
3、其它检查报告单按时间顺序排列。
范文三：病程记录书写要求
医学生
病程记录书写要求 文字表述：病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
（一）病程记录的完成时间
１．首次病程录
急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。
２．一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容
１．首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
２．一般病程录
（１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点
（１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
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病程记录书写要求
体温单书写要求
医嘱单书写要求
临床护理记录单书写要求
责任制护理病历书写和要求
护理计划单书写和要求
护理记录单书写要求
住院病历排列顺序
出院病历排列顺序
纳差、恶心、呕吐
健康网
范文四：日常病程记录书写要求
日常病程记录书写要求
1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。
2、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。起一行记录具体内容。 3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。
6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。明诊断依据。 7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说
8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。
10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。必须记录操作者姓名、专业技术职务。
11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。
12、逐日或定期分析病情及制定诊疗计划；如属长期住院病例，则应每月作一次阶段小结。己做了何种解释及处理。 13、患者思想情况变化，对治疗和护理的要求，
14、行政领导的意见，患者本人及家属的希望和要求，与患者本人或代理人、单位领导的谈话记录。
15、向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师的全名。
范文五：病程记录的书写要求
病程记录的书写要求
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
（一）病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。
2.一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
（二）病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据医学教育|网整理。
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
（四）病程记录书写注意点
（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
