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范文一：申请《印鉴卡》
三、具体要求：
（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件： 1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； 2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；
3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； 4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料： 1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； 4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件；
5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件；
6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度； 7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。
8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。
附件1： 《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用
印鉴卡>现场审验评分标准》
附件2： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 附件3： 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信
息表》
二〇一一年四月二十日
附件1： 南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准
- 3 -
- 4 -
- 5 -
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表
一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定（《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第一章第七条）。
范文二：印鉴卡申请书
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅
数。
编号：篇二：申请《印鉴卡》
三、具体要求：
（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件： 1、有与使用麻醉药品
和第一类精神药品相关的诊疗科目； 2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；
3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； 4、有保证麻醉药品和
第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料： 1、《印鉴卡》申请表（一式二份，
见附件2）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； 4、经过麻醉药品和第一类精神
药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、
复印件；
5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印
件；
6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度； 7、上一周期（前三年）麻
醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。
8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机
构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。 附件1： 《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用< 印鉴卡>现场审验评分标准》 附件2： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 附件3： 《医疗机构麻醉
药品、第一类精神药品印鉴卡基本信 息表》 二〇一一年四月二十日 附件1： 南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场
审验评分标准 - 3 - - 4 - - 5 - 篇三：麻醉药品(申请印鉴卡需要的材料) 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 的审批
五、申请材料
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》（原件1份）；
（二）《医疗机构执业许可证》副本（加盖机构章，复印件1份，验原件）；
（三）医疗机构相关管理人员（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责
人、采购人员）名单及亲笔签名，身份证复印件，提供相关资质（资格证、执业证、职称证
及麻醉药品使用与规范管理培训合格证书，药学部门负责人还须提供毕业证。（复印件各1
份）；
（四）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的培训和考核记录（原件各1
份）；
（五）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的授权决定书
（六）取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师花名册、亲笔签名及《医师资格证》、
《医师执业证》（复印件各１份）；
（七）麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施清单
（八）麻醉药品和第一类精神药品管理制度
（九）麻醉药品、第一类精神药品年度购用计划（复印件１份）；
（十）《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间
内麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作总结及购用情况（复印件各１份）。 法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》第4条。篇四：预留银行
印鉴申请书 预留银行印鉴申请书 工行 ：
我单位在你行申请开立的临时存款账户，户名： ，账号：
为了便于管理和使用，现申请预留银行印鉴，印鉴的启用日期为 2014 年 月
如所留印鉴为原子印章，因此产生的所有法律责任，均由我单位承担。 请批准！
印鉴式样： 申请单位：
2014年 月 日篇五：《印鉴卡》人员变更申请表 《印鉴卡》人员变更申请表 注：本表一式三份，市局、县（市）区局、医疗机构各一份。 ， 日，
范文三：印鉴卡遗失证明
印鉴卡遗?失证?明?
印鉴?卡遗?失证?明?
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印鉴?卡遗?失证?明印?鉴卡?遗失?证明? ?
印鉴卡?是单?位身?份、?账户?的证?明。?印鉴??卡上的签?章必?须是?《企?业预?先?核准名?称通?知书?》中?记载?的全?部出?资人?，且?是单?位客?户与?银行?在《?单?位银行?结算?账户?管理??协议》中?约定?的出?资人?名称?，单?位出?资的??加盖其?公章或?财务?专用?章，?个人?出资??的可签字?或盖??章。《单?位银?行结?算账?户?管?理协议》?的甲?方名?称与?甲方?和预?留银?行印??鉴必须保?持一?致。? ?
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? ?一?、印鉴卡?分为?正卡?和副?卡，?均应?加印?防伪??标志及编?号，?正卡?一?张，由?印鉴?初审?人员?保管?使用?，副?卡二?张，?其中?一张?由印?鉴复?审人?员?保管使?用，?一张?由银?行受?理签??章后退开?户单??位。需要?增加?副卡?留作?后?台或会?计主?管、?会计?稽核?人员?使用?的，?由各?一级?分行?自定?，但?每张?卡?用途要?固定??。开户单?位留?存的?副卡?，在?更换?印鉴?或销??户时应予?交回?。?
?
?
?二、?空白?印鉴?卡为?重要?空白?凭证?，按?规定?管理?。每?套以?假定?单价?1?元列表?外科?目核??算。 ?
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? ?三、单?位申?请开??户时，开?户银?行审?查同??意后，由?开销??户经?办人员?发给开?户单?位空?白印?鉴卡?，同?时登?记“?重要?空白?凭证?登记?簿”?，并?由?开?户单位签?收。? ?
? ?
?四、开?户单?位在?印鉴?卡正?卡、?副卡??上填写规?定内?容并?签章?后送?开户??银行。开?户银?行开?销户?经办?人员?要对?印鉴?卡的?防伪?标志?、编?号及?各项??内容进行?核对?，在?确认?印鉴?卡真?实、?内容?完整?且正?、副?卡一?致的?情况??
下填上帐?号，?经会?计主?管人?员审?核并??在印鉴卡?上签?字后??，将应由?开户??单位留存?的印?鉴卡?送有?关人?员在?印鉴?卡背??面加盖开?户银?行会?计“?业?务专用?章”?后，?退开?户单?位，?其他?正、?副卡?分送?有关?人员?保管?使用?。?并在开?销户??登记簿备?注栏?登记?印鉴?卡号?码。? ?
?五、?初审?及复?审人?员不?得将?自己?保管?的印?鉴卡?出借?他人?使用?，临?时?离岗时?，要?将印?鉴卡?分别?装箱?上锁?，下?班后?要将?印鉴??卡分别装?箱上?锁?放入保?险柜?保管?。初?审或?复审?人员?请假?离岗?要严?格按?照规?定与?接收?人?员办理?交接?手续?，并??登记“临?时离?岗交?接登?记簿?”。? ?
?六、?开户?单位?更换?印鉴?或销?户时?，将?留存?的原?印鉴?副卡?交开?户银?行，??若开户单?位将?原印?鉴副?卡丢?失，?要出?具书?面证?明说?明原?因，?经银?行会??计负责人?批准?后，?方可?办理?更换?印鉴??或销户手?续。?开户?银行?开销?户经??办人员接?到单?位更?换印?鉴证?明及?原印?鉴副?卡后?，在?与开?销户?登记?簿上??记载的号?码及?初审?、复?审人?员保?管的?正、?副卡?核对?无误?后办?理销?户手??续或参照?前述? ?
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?三、?四的?规定?办理?更换?印鉴?手续?。初?审及??复审人员?对更?换印?鉴的?在?接到新??印鉴正、?副卡?后应?换出?原印?鉴正?、副?卡，?对销?户的?撤出??原印鉴?正、副?卡。?开销?户经?办人?员收?妥全?套原?印鉴?卡，?加盖?“已?更换?”? 或“?已销?户”?章后?，交?给会?计综??合人?员与当日?凭证?一起?装订?保管?。对??单位在新?印鉴?启用??前签发的?票据?，按?新印?鉴卡?背面?的旧?印鉴?进行?验樱? ?
?七、?在单?位开?户、?销户?或更?换印?鉴时?，开?销户?经办?人员?、初?审及?复?审人员?对收?到的?印鉴?正、?副卡?应认??真审查，?开销?户经?办人?员要?及时?登?记“开?销户?登记?簿”?，初?审及?复审?人员?要及?时登?记“?印鉴?卡使?用情?况?登?记簿”。? ?
?八、?作废?的印?鉴卡?，开?户银?行开?销户?经办??人员要负?责收?回，?并在?卡?上盖作?废章?，确?实收??不回的要?作出?书面?说明?，经?会计?负责?人签?章后?作?为作废?销号?的依?据，?登记?“作?废重?要空?白凭?证登?记簿?”，?并注?明作?废?
原因。?作废?的印?鉴卡?要专?夹保?管，?定期?按重??要单证的?销毁?办法?组织?销?毁处理?。?
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?九、对?空白?印鉴?卡要?按重?要单?证的??保管要求?定期?进行?盘点?、检?查，??使用中的??正、副印?鉴卡?要经?常进?行检?查核?对，?核对?情况?要作?出登?记，??并由会计?主管?人员?签字?确认??。
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?十、坚?持双?人验?印，?初审??人员与复?审人?员不?得将??印鉴正、?副卡?交叉??使用保管?。为?减轻?验印?的工?作量?，业?务量?大的??行，应积?极创?造条?件运??用“图章?印鉴?识别?系统?”验?樱使?用“?图章?印鉴?识别?系统?”验?印的??行处，印?鉴的?录入?应由?会计?主管?人员?和开??销户经办?人员?双人?操作?，对?签?字印鉴?可采??劝图章印?鉴识?别系?统”?结合?手工?的验??印方法进?行。?运?用“图?章印?鉴识?别系?统”?验印??的管理规?定，?总行?将另?行制?定。? ?
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范文四：印鉴卡遗失证明
印鉴卡遗失证明
印鉴卡遗失证明
印鉴卡是单位身份、账户的证明。印鉴卡上的签章必须是《企业预先核准名称通知书》中记载的全部出资人，且是单位客户与银行在《单位银行结算账户管理协议》中约定的出资人名称，单位出资的加盖其公章或财务专用章，个人出资的可签字或盖章。《单位银行结算账户管理协议》的甲方名称与甲方(签章)和预留银行印鉴必须保持一致。
一、印鉴卡分为正卡和副卡，均应加印防伪标志及编号(正、副卡编号一致)，正卡一张，由印鉴初审人员保管使用，副卡二张，其中一张由印鉴复审人员保管使用，一张由银行受理签章后退开户单位。需要增加副卡留作后台或会计主管、会计稽核人员使用的，由各一级分行自定，但每张卡用途要固定。开户单位留存的副卡，在更换印鉴或销户时应予交回。
二、空白印鉴卡为重要空白凭证，按规定管理。每套以假定单价1元列表外科目核算。
三、单位申请开户时，开户银行审查同意后，由开销户经办人员发给开户单位空白印鉴卡，同时登记“重要空白凭证登记簿”，并由开户单位签收。
四、开户单位在印鉴卡正卡、副卡上填写规定内容(帐号一栏由银行填写)并签章后送开户银行。开户银行开销户经办人员要对印鉴卡的防伪标志、编号及各项内容进行核对，在确认印鉴卡真实、内容完整且正、副卡一致的情况下填上帐号，经会计主管人员审核并在印鉴卡上签字后，将应由开户单位留存的印鉴卡送有关人员在印鉴卡背面加盖开户银行会计“业务专用章”后，退开户单位，其他正、副卡分送有关人员保管使用。并在开销户登记簿备注栏登记印鉴卡号码。
五、初审及复审人员不得将自己保管的印鉴卡出借他人使用，临时离岗时，要将印鉴卡分别装箱上锁，下班后要将印鉴卡分别装箱上锁放入保险柜(箱)保管。初审或复审人员请假离岗要严格按照规定与接收人员办理交接手续，并登记“临时离岗交接登记簿”。
六、开户单位更换印鉴(应出具单位证明)或销户时，将留存的原印鉴副卡交开户银行，若开户单位将原印鉴副卡丢失，要出具书面证明说明原因，经银行会计负责人批准后，方可办理更换印鉴或销户手续。开户银行开销户经办人员接到单位更换印鉴证明及原印鉴副卡后，在与开销户登记簿上记载的号码及初审、复审人员保管的正、副卡核对无误后办理销户手续或参照前述三、四的规定办理更换印鉴手续。初审及复审人员对更换印鉴的在接到新印鉴正、副卡后应换出原印鉴正、副卡，对销户的撤出原印鉴正、副卡。开销户经办人员收妥全套原印鉴卡，加盖“已更换”
或“已销户”章后，交给会计综合人员与当日凭证一起装订保管。对单位在新印鉴启用前签发的票据，按新印鉴卡背面的旧印鉴进行验樱
七、在单位开户、销户或更换印鉴时，开销户经办人员、初审及复审人员对收到的印鉴正、副卡应认真审查，开销户经办人员要及时登记“开销户登记簿”，初审及复审人员要及时登记“印鉴卡使用情况登记簿”(附件二)。
八、作废的印鉴卡(单位取走未送回、填错或盖错章等)，开户银行开销户经办人员要负责收回，并在卡上盖作废章，确实收不回的要作出书面说明，经会计负责人签章后作为作废销号的依据，登记“作废重要空白凭证登记簿”，并注明作废原因。作废的印鉴卡要专夹保管，定期按重要单证的销毁办法组织销毁处理。
九、对空白印鉴卡要按重要单证的保管要求定期进行盘点、检查，使用中的正、副印鉴卡要经常进行检查核对(每月至少一次)，核对情况要作出登记，并由会计主管人员签字确认。
十、坚持双人验印，初审人员与复审人员不得将印鉴正、副卡交叉使用保管。为减轻验印的工作量，业务量大的行，应积极创造条件运用“图章印鉴识别系统”验樱使用“图章印鉴识别系统”验印的行处，印鉴的录入应由会计主管人员和开销户经办人员双人操作，对签字印鉴可采劝图章印鉴识别系统”结合手工的验印方法进行。运用“图章印鉴识别系统”验印的管理规定，总行将另行制定。
范文五：印鉴卡遗失证明
印鉴?卡遗失证?明?
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印鉴卡?遗失?证明?印鉴?卡遗?失证?明?
印鉴?卡是?单位?身份?、账?户的?证明?。印?鉴卡?上的??签章必须?是《??企业?预先?核准名称?通知?书》?中记?载的?全部?出资?人，?且是?单位?客户?与银?行在??《单位银?行结?算账?户管??理协议》?中约?定的?出资?人名?称，?单位?出资?的加??盖其公章?或财?务专?用章?，个?人出?资的?可签??字或盖章?。《?单位?银行?结算??账户管理?协议?》的?甲方?名称?与甲?方和?预留?银行?印鉴?必须?保持??一致。?
一、?印鉴?卡分?为正?卡和?副卡?，均??应加印防?伪标?志及?编号?，正?卡一??张，由印?鉴初?审人?员保?管使?用，?副卡?二张?，其?中一?张由??印鉴复审?人员??保管使用?，一?张由?银行?受理?签章?后退?开户?单位?。需?要增?加副?卡留?作后??台或?会计主管?、会?计稽?核人?员使?用的?，由?各一?级分?行自?定，?但每?张卡??用途要固?定。?开户?单位??留存的副?卡，?在更?换印?鉴或?销户?时应?予交?回。? ?
二、空?白印?鉴卡?为重?要空?白凭?证，?按规?定管?理。?每套?以假?定单?价?1元列?表外?科目?核算?。?
三、?单位?申请?开户?时，?开户?银行?审查?同意?后，?由开?销户?经办?人员??发给开户??单位空白?印鉴?卡，?同时?登记?“重?要空?白凭?证登?记簿?”，?并由??开户单位?签收?。?
四、?开户?单位?在印?鉴卡?正卡?、副?卡上?填写?规定?内容??并签章后?送开??户银行。?开户?银行?开销?户经?办人?员要?对印?鉴卡?的防?伪标?志、?编号?及各??项内?容进行核?对，?在确?认印?鉴卡?真实?、内?容完?整且?正、?副卡?一致?的情??况下填上?帐号?，经?会计??主管人员?审核?并在?印鉴?卡上?签字?后，?将应?由开??户单位留?存的?印鉴?卡送?有关?人员?在印?鉴卡??背面加盖?开户?银行?会计?“业??
务专用章?”后?，退?开户?单位?，其?他正?、副?卡分??送有关人?员保?管使?用。??并在开销?户登?记簿?备注??栏登记印?鉴卡?号码?。?
五、?初审?及复?审人?员不?得将?自己?保管?的印?鉴卡?出借?他人?使用?，临??时离岗时?，要?将印?鉴卡?分别?装箱?上锁?，下?班后?要将?印鉴?卡分?别装?箱上??锁放入保?险柜?保管?。初?审或?复审?人员?请假?离岗?要严?格按?照规?定与?接收??人员办理?交接?手续?，并?登记?“临?时离?岗交?接登?记簿?”。? ?
六、开?户单?位更?换印?鉴或?销户?时，??将留存的?原印?鉴副?卡交?开户?银?行，若?开户?单位?将原?印鉴?副卡?丢失?，要?出具?书面?证明?说明?原因?，经?银?行会计?负责?人批?准后?，方?可办?理更??换印鉴或?销户?手续?。开?户银?行开?销?户经办?人员?接到?单位?更换?印鉴?证明?及原?印鉴?副卡?后，?在与?开销?户登?记?簿上记?载的?号码?及初?审、?复审??人员保管?的正?、副?卡核?对无?误后?办理?销?户手续?或参?照前?述?
三、?四的?规定?办理?更换?印鉴??手续。初?审及?复审?人员?对更?换印?鉴的??在接到新??印鉴正、?副卡?后应?换出?原印?鉴正?、副?卡，?对销??户的撤出?原印??鉴正、副?卡。?开销?户经?办人??员收?妥全套原?印鉴?卡，?加盖?“已?更换?”?
或“?已销?户”?章后?，交?给会?计综?合人?员与?当日?凭证?一起?装订?保管?。对?单位?在新?印鉴?启用?前签?发的?票据?，按?新印?鉴卡?背面?的旧?印鉴?进行??验樱 ?
七?、在单位?开户?、销?户或?更换?印鉴?时，?开销?户经??办人员、?初审?及?复审人?员对?收到?的印?鉴正?、副?卡应?认真?审查?，开?销户?经办?人员?要及?时?登?记“开销?户登?记簿?”，?初审?及复?审人?员要?及时??登记“印?鉴卡?使用?情?况登记?簿”?。?
八、??作废的印?鉴卡?，开?户银?行开?销户?经办?人员?要负??责收回，?并在??卡上盖作?废章?，确?实收?不回?的要??作出书面?说明?，经?会计?负责?人签?章后??
作为作废?销号?的依?据，?登记?“作?废重?要空?白凭?证登?记簿?”，?并注?明作??废原因。?作废?的印?鉴卡?要专??夹保管，?定期?按重?要单?证的?销毁?办法?组织??销毁处理?。?
九、?对空?白印?鉴卡?要按?重要?单证?的保?管要?求定?期进?行盘?点、?检查?，使?用中?的正?、副?印鉴??卡要经常?进行?检查?核对?，核?对情?况要?作出?登记?，并?由会?计主?管人?员签?字确?认。? ?
十、坚?持双?人验?印，?初审?人员?与复?审人?员不?得将?印鉴?正、?副卡??交叉使用?保管?。为?减轻?验印?的工?作量?，业?务量??大的行，?应积?极创?造条?件?运用“?图章?印鉴?识别??系统”验?樱使?用“?图章?印鉴?识别?系统?”验?印的?行?处，印?鉴的?录入?应由?会计?主管?人员?和开?销户?经办?人员?双人?操作?，对?签?字印鉴?可采?劝图?章印?鉴识?别系?统”?结合?手工?的验?印方?法进?行。?运用?“图??章印鉴识?别系?统”?验印?的管?理规?定，?总行?将另?行制?定。? ?
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