范文一:硫酸镁对丙泊酚静脉注射痛的预防作用
硫酸镁对丙泊酚静脉注射痛的预防作用
浙江预防医学2OO7年第19卷第8期ZheiiangPrevMed,JlQ,ol:墨
硫酸镁对丙泊酚静脉注射痛的预防作用
王宏伟钟泰迪俞欣
中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编
-02 号:1007-0931(2O07)08—0095
丙泊酚是一种快速,短效的静脉全麻药,在临床上广
泛使用,其不良反应少,但注射痛常见-1J.为减少丙泊酚
注射痛的发生率,临床上可使用很多方法,包括选择近心
端较粗的静脉,稀释丙泊酚的浓度,降低丙泊酚的温度,
给予其他药物预先镇痛C2J.镁离子常用于抗心率失常,以
及妊高症中的解痉作用.随着研究的深入,发现它有良好
的辅助镇痛作用,它是一种天然的钙离子拮抗剂以及
NMDA受体离子通道拮抗剂,可以增强阿片类药物的镇痛
作用【.本研究探讨镁离子预防丙泊酚静脉注射引起的疼
痛.
对象与方法
1对象选择300例全身麻醉病人,ASA分级为I,H级,
年龄为18,6o岁,随机分成3组进行双肓试验.
2方法所有病人在术前准备室用20g套管针(BD公司)
在远端手背开通静脉.s组全麻诱导前给予生理盐水5ml,
60s后静推丙泊酚注射液(AstraZeneca公司),速度为500mL/
h.L组诱导前给予1O/o~tj多卡因5ml;M组透导前给予10%
硫酸镁5ml;余同s组.所有病人术前没有其他用药.观察
注射丙泊酚后是否有注射痛,并注意病人的表情如痛苦面
容,手臂退缩以及眼泪,直至病人意识消失.注射痛评定
标准按照Ambesh四分法分级评定.
3统计分析采用SPSS13.0统计软件分析,计量资料以
均数?标准差(x?s)表示,采用Student’st检验,疼痛发
生率比较使用检验,P<0.05为差异有统计学意义.
结果
1一般资料3组患者的年龄,体重,身高,性别,ASA
分级差异均无统计学意义(P>0.05).
2疼痛情况3组患者丙泊酚注射痛的情况,见表1.S组
丙泊酚的注射痛发生率为89%;预先使用利多卡因后丙泊
酚的注射痛发生率为19%;预先使用硫酸镁后丙泊酚的注
射痛发生率为28%;与s组相比两组注射痛的发生率明显
减少,差异有统计学意义(P<0.05);但是硫酸镁组和利
作者单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江
杭州310o16
?
95?
?
疾病防治?
多卡因组之间的差异没有统计学意义,(P>0.05).
表13组丙泊酚注射疼痛情况(例)
与S组比较,P<O.o5,一P<O.05.与L组比较,?P>O.05.
讨论
丙泊酚是临床麻醉中广泛使用的静脉麻醉约,其注射
痛的概率非常高,尤其是手背部的小静脉发生丙泊酚的注
射痛最明显…1.本实验注射痛概率为89%,可能是因为开
通的静脉是远端手背,是最容易引起注射痛的部位;而且
统一使用20g套管针.
丙泊酚注射痛机制包括:即发痛和延迟痛.即发痛是
因为丙泊酚直接刺激静脉壁内皮和中膜之间的传人神经末
梢,介导疼痛的轴突可能是有髓鞘的A6纤维;延迟痛则是
因为丙泊酚接触内皮细胞时激活了血管舒缓素一激肽系统,
释放缓激肽,局部血管扩张,渗透性增加,进一步增加了
刺激成分和神经末梢的接触,从而表现为延迟痛-4J.
镁离子在细胞内呈二价阳离子,主要浓集于线粒体,
对很多酶系统,特别对氧化磷酸化有关的酶系统生物活性
极为重要;细胞外液的镁,与钙,钾,钠合作,共同维持
肌肉神经的兴奋性;并为维持心肌正常功能和结构所必需.
近年来对镁离子的深入研究,发现它有一定的镇痛作用.
其镇痛机理可能是通过钙通道的阻断和NMDA受体的拈抗
来发挥镇痛作用,镁离子是三磷酸肌醇(IP3)f-j控的钙通
道拮抗剂,在细胞内阻断了IP3敏感的钙释放通道;同时它
还作用在肌浆网上的C释放通道2型兰尼定(ryanodine)
受体,限制c2从肌浆网外流.镁离子还是NMDA受体拮
抗剂,它通过电压依赖性的方式阻止受体通道来阻止
NMDA受体电流.另外,镁离子还可以通过NO介导直接扩
张血管,内皮来源的NO保护血管内皮免于缺血和再灌注导
?
96?浙江预防医学2OO7年第19卷第8期ZheiimlgPreyMed,July2OO7,Vol19,No.8
致的内皮功能紊乱_5J,这个机制也可以解释镁对丙泊酚注
射痛预防作用的.
在本实验中,M组里38例在注射硫酸镁的时候主诉轻
微疼痛,可能是因为其pH为7.0,偏酸性的溶液接触静脉
内皮引起轻微疼痛.大部分病例在使用硫酸镁约半分钟时
主诉发热,可能跟镁离子血管扩张作用有关.术后24小时
内随访静脉开放位点的皮肤,没有病人有疼痛,水肿或者
过敏反应.虽然Agarwal认为预先给予硫酸镁本身会产生疼
痛,不适合用于预防丙泊酚的注射痛【6l,但是A鼬nva】使用
的是50%硫酸镁2ml,而本实验使用10%硫酸镁5ml,且只
有28例主诉有轻微疼痛,疼痛时间短暂.
参考文献
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(收稿日期:2007-02-13)
(上接第89页)
5对吸烟有害的认识4.4%的人认为吸烟对健康没有害,
92.8%的人认为有害.68.1%的人不赞同成年人吸烟,
27.5%的人持无所谓态度,还有4.4%的人赞同成年人吸
烟.
讨论
调查结果显示,大溟村村民不仅对与生活方式有关的
慢性非传染性疾病的预防和保健知识掌握情况较差,而且
对传染性疾病的预防知识掌握得也较差,整体卫生意识较
淡薄.不良的生活方式,预防保健知识的贫乏,不但易造
成传染病的发生和流行,而且也是引发心脑血管病,高血
压,糖尿病等慢性病的重要原因.为保障农村居民的健康,
必须加强对他们的健康教育,增强其卫生意识.加强健康
生活方式的宣传,同时加强常见的肠道传染病,呼吸道传
染病以及艾滋病的预防知识教育.针对其文化水平相对较
低,年龄较大的特点,健康教育应尽量采用形象化的,简
单易懂的形式,如制作图文并茂的宣传资料,放映卫生科
普电影等.
(收稿日期:2006-09.19)
(上接第91页)
发疾病的有无疾病严重程度对病例费用的影响也很大,病
人伴有其他疾病,对本病的治疗都会产生影响,基础疾病
多的患者,病情一般都比较危重,在治疗肺炎时,均要对
其他疾病进行治疗,因此引起医疗费用升高.
本调查显示,费用的支付方式对医疗费用的影响在统
计学上无明显差异.这可能与医保,公费,自费收费标准
一
致,医保政策的改革有关,从根本上限制了公费医疗的
浪费.说明医保对医疗费用的管理已经起到很大作用.年
龄对医疗费用的影响仅限于青年组与老年组,可能与病情
及伴发疾病有关.性别对费用的影响无显着性差别.住院
天数的长短与医疗费用呈正比关系[.住院天数长,医疗
费用就高,因此病情重,伴发疾病多,抗菌药物使用长,
医疗费用就高.
影响社区获得性肺炎住院费用的因素中,伴发疾病,
是否危重病人为不可控制的因素,而抗菌药物的使用,住
院天数的长短,仍有可以控制的方面,我们应从降低药品
比例,努力缩短平均住院日着手,以控制医疗费用的增长.
参考文献
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(收稿日期I2006-o9-21)
范文二:静脉注射的技巧
靜脈注射的技巧
一. 適用對象:
靜脈輸液治療對嚴重傷病者而言是一項非常重要的治療,因此被稱為生命之線(life line) ,它也是給予藥物最重要的途徑,身為災難救護人員,應於平時加強訓練和實務操作以救人危難於一時。本章除了技巧外,希望學員能學會特殊的靜脈注射法,以符合災難的需求。
二. 靜脈注射的目的
1. 補充體液及電解質。
2. 補充血液成份。
3. 給予藥物。
4. 採檢血液行檢驗分析。
三. 用具準備:以下所列之設備及器材為靜脈輸液療法所需
1. 適當的輸液:以N/S或L/R為佳,以非PVC ,非玻璃裝為佳。
2. 靜脈輸注管路:以滴速快者為佳,如普通輸液套、急速輸血套。
3. 靜脈注射針:以粗管徑者為佳,至少為20G 。
(1) 蝴蝶針:固定效果不好,易引起靜脈破裂輸液滲漏。
(2) 靜脈留置針:較方便固定。
4. 酒精棉片或懮碘棉片,抗菌軟膏。
5. 固定膠帶
6. 止血帶
7.OP site
8. 固定板
9. 空針(抽血用)
四. 靜脈注射部位的選擇:
以週邊靜脈為主,其中上肢優先於下肢,肢體必須無外傷骨折,無洗腎之人工瘻管,災難時不必拘泥於週邊靜脈,亦可選擇如頸脈、股靜脈等血管,常見的注射位置如下:
1. 手背上的靜脈。
2. 前臂靜脈。
3. 手鐲前窩的靜脈。
4. 上臂的靜脈。
5. 長隱靜脈。
6. 頸外靜脈。
7. 股靜脈。
五、靜脈注射之步驟:
1. 對病患做靜脈注射之解釋
2. 準備靜脈注射的工具
(1)檢測要注射溶液的外觀有無污染,液體是否清澈,日期是否過期
(2)夠輸液管路與溶液相連並排除管路內的空氣
3. 選擇合適大小的靜脈留置針,如果要快速輸液為目地最好能使用14#~16#,除此
外可使用18#~20#。
4. 做好傳染病控制、穿手套、口罩
5. 選擇靜脈注射位置:先從手背及前臂靜脈開始找起,找尋一條又直又容易下手的靜脈,通常前臂的靜脈較好固定所以應優先選擇,選擇好後,以止血帶綁於注射位置的近心端,可能在關節處,只要將其下的靜脈閉鎖的鬆緊度即可。如果還要在同一肢體建立第二條靜脈,應建立在第一條靜脈的近心端,靜脈注射位置盡量不要在關節處,應在傷口的近心端,如果是要打在長隱靜脈那注射部位應從骨踝內側開始尋找可用之靜脈,如果選擇的是病人頸外靜脈,那要將病人仰臥,頭放低且頭偏向注射的對側。
6. 以酒精或碘酒消毒注射部位
(1)以酒精清除注射部位上的汙物(死皮、寫漬)
(2)外式為以酒精或碘酒在注射部位由內向外同心園方向消毒出去
7. 固定繃緊度要進針之位置,以針的斜面向上由要打的靜脈旁或靜脈上進入皮膚(小孩或嬰兒應以針的斜面向下,將針進入皮膚內) ,當針進出靜脈從可看到回血知情形,應順勢再前進2mm ,之後針體固定不動,將軟針導管之部份推入靜脈中,再將硬針抽出同時壓緊軟針導管的前端防止血液流出,如果需要病人血液檢查,接上空針筒抽出血液。
8. 將止血帶鬆開,接上預備好的靜脈輸液管路,並打開管路,檢查是否順暢。
9. 近針處繫上抗菌軟膏,並固定覆蓋之
10. 紀錄整個靜脈注射之過程
六、靜脈注射之併發症:
1. 血管受傷後造成血腫,靜脈栓塞
2. 消毒不夠造成日後的局部感染或全身感染
3. 過多空氣進入血管內,造成肺靜脈栓塞
4. 靜脈留置軟針斷裂造成異物栓塞
七、靜脈注射的技巧:
靜脈注射並非一種難以學習的技巧,只要經由適當的學習過程,經常的練習使能熟練。靜脈注射的情境通常具有相當壓力,時間亦非常緊迫,尤其是災難的現場更是如此,因此平時的不斷實作是增加技巧的不二法門。除此之外,在此要介紹N 種特殊的靜脈注射技巧。
1. 注射粗管徑之靜脈留置針:注射粗管徑之靜脈留置針的優點在於可增加輸注速度,利於休
克病患之急救,亦應選擇較大的血管施行,但休克病患的血管通常會產生塌陷的現象,不利於粗管徑靜脈留置針的注射,但可以施行下列方式:
(1) 先注射較細之靜脈留置針,並接上軟袋輸液
(2) 在注射點上方的肢體綁上止血袋,加壓軟袋輸液,同時觀察靜脈鼓起情形,當發
現靜脈鼓起時,停止加壓軟袋輸液,並關上滴連控制閘,維持靜脈充盈現象,並
防止靜脈破裂
(3) 於充盈之靜脈上,原注射位置上方施行粗管徑之靜脈注射
2. 深部靜脈注射的技巧:當有些情況連塌陷的血管都不可得的情況時,就必需使用深部靜脈
注射的技巧,其位置有頸靜脈、股靜脈,亦需選擇較長的注射針,注射的部份需加強消毒,注射的步驟與前同。
3. 快速輸液的方法:當病患嚴重休克,急需輸液補充以救命時,便需使用快速輸液法,其可
在5分鐘內予以輸液達1000-2000CC
(1) 使用粗管徑靜脈留置針
(2) 打兩條以上靜脈留置針
(3) 使用軟袋輸液或急速輸液套(可加壓)
(4) 使用加壓袋加壓
靜脈注射技巧的培養在於平時,不斷的實作與改進,才能於急難時發揮所長,成功建立生命之線(life line)。
范文三:[doc] 猪静脉注射青霉素G钾的药物动力学参数
猪静脉注射青霉素G钾的药物动力学参数
华南农业大学增刊1991.54~59
】.so州lChinaAV.UnIv.
猪静脉注射青霉素G钾的药物动力学参数
曾振灵冯淇辉
(鲁医药理研竞室)
擒要本文对青霉素O押在猪体内的药物动力学特征进行了分析.6头精体t29.3士1.I
(平均值士标准整)?按每体t静脉注射单荆量青?素0钾15000IU一给药后分别在O?5,10,
l5.8O.45响及i,I.5.2,3h收集血样.采用t生物洼定血潦青霉素0的藩度.以电子
一
时回效据.血药浓度麓时何变化符音=窒开放辏叠.所稃主蚕均力学
参戴为t分布半囊期(to)0.14:1:0.0Sh|j肯除半寰期(tB)O.70:i:0.2lh}寰覆分布謇取
696:i:0—144I/ks;悻清除事(a?)II一67:i:I-02州/(k|’min)}药时 (vd)0—
曲鳗下面积
(AUC)21.57~I.93h?IU,.本文还根据单荆量给药参数推算给药方案.供瞢层临床参考
关蕾调青露素.钾,猪,药物动力掌
青霉素G(PenicillinG)是一种窄谱抗生素,主要对多种革兰氏阳性细菌和少数革兰氏
阴性细菌有效.对猪.它主要用于治疗猪链球菌病,猪丹毒,脓肿,败血症,破伤风等疾
病啪.虽然青霉素巳使用了几十年,但在我国兽医临床目前仍是应用最广的抗生索之一.青
霉素G在多种家畜的药物动力学研究国内外已有报道,但国内有关猪静脉注射青霉素G的
动力学研究尚未见报遭.本研究目的是对静弥注射青霉素G钾在猪休内的血药浓度变化进
行定量分析,并通过数学模型进行模拟.求出有关参效,为兽医临床合理用萄提供理论依
据.
1材料和方法
1.1试验动物
选用广州沙河畜牧场临床健康的大花白一长白杂交肥育猪6头?公母各半?均巳阉割,
体重范围28.0,30.5kg.平均值士标准差为29.3士1.1kg.实验期间蒙食,但自由饿水.
1.2俄试药品和试剂
注射用青霉紊G钾(批号A851112),华北制药厂产品{标准品(批号
85o322)由中国
兽药监察所提供,标准效价每mg相当于1606IU.下列试剂均为分析纯:磷酸氢二钾,磷
酸=氢钾,盐酸,氯化钠,氢氧化钠和葡萄糖还有牛肉谩膏粉,琼脂一均为国产.蛋白
胨(批号A840174)为日本产品,胰蛋白胨及酵母浸膏粉为英国产品.
1.3试验方法
试验当天猪称重后.按15000IU/kg体重的剂量在猪耳缘静脉快速推注青霉素G钾.
给药前采空白血样,给药后5,i0.15.30,45rain及I,1.5,2,3h分男9从前腔静脉采
血1次.每次3,8ml,离心分离血清,置冰箱保存?当天测定.
l990—0|一lO啦稿
曾撮灵等:猪静注射青霉索0钾的药钫动力学势效55
1.d血清青霉素G的浓度潮定
甩微生物管碟法,参考文献0有关测定方法,并作适当修改.
1.d1试验菌与培养基金黄色葡萄球菌(26003)为试验菌,由广东省药检所提供.试
验菌液按药典”制备,经试圈,每100ml菌层培养基需加菌液0.25m1.滴加1.0IU/ml青
霉索G标准品的小钢管的抑菌圈直径达l7,19rnIrI.以蛋白胨6g,胰
蛋白胨dg,酵母攫
膏粉3g,牛肉浸膏粉15g,葡萄糖lg,琼脂16~18g,蒸馏水加至l000ml制戚菌层培
养基}将上述配方中的胰蛋白胨和葡萄糖减击,即戚底层培养基.
14.2标准品原液甩l%磷酸盐缓冲液(pH6.O士O.05)稀释青霉索G标准品,配成1
000nJ/r~的标准品原液,分装成许多小管,在一20?冰箱保存.
1.4.3标准曲线的制备用健康猪无菌血搏稀释标准品原液成064,0.8,1.0,125,1.56
IU/rI1l系剜浓度,制备标准曲线,相关系投(r)为09986
1.4.d测定方法将高压融化后的底层培养基20均匀铺干培养皿内作为底层.凝固
后,再将融化的菌层培养基在48,50?之间加入适量试验菌{葭馄匀,吸取5mL均匀摊布于
底层之上作为菌层,然后放上6个小钢管.待测血清样品先甩无菌猪空白血清稀释成适宜
浓度,然后将3个小钢管滴加待测样品和3个小钢管滴加青霉素G标准品血精稀释液(1.0
IU/m1)的培养皿37?恒温培养l6,18h,最后测量抑菌圈直径.根据标准曲线及稀释倍投
计算不同采血时间血清霉索G的浓度.
L5数据分析
投据处理甩苹果一I电子计算机.将实测血药浓度一时间数据,按已编制的非线性最
小二乘法计算药物动力学参数的BASIC语言程序,输入到计算机中.投据处理自动进行,计
算机根据算出的残整平方和,相关系投以及计算浓度,实测浓度的差值分布作为辨别与选
择动力学模蛩的统计指标,相关系投最接近l者和残差平方和最小者作为选择模蛩的参
考,再根据F检验法确定最合适模强.本文计算以残投法(ResidueM鼬)即以最忧残
投组合的计算结果作为迭代初值,进行非线性最小二乘法计算.分别算出每头猪的动力学
参投,进一步计算平均值和标准差.
2试验结果
6头猪静脉注射青霉索G钾后不同时间
的血清药物浓度见表l,药时曲线见图l.计
算机程序分析药时投据表明,青霉紊G钾在
猪体内的动力学最佳数学模型为二室开放模
型,即血药浓度与时间的关系可用下列方程
表达:
O~A~-”+Be一
llj
时棚(-)
图16头猪静注青霉寮O钾(16O?rU/k罩)后韵
药时曲线(平均实蔼懂)
式中D代表血清药物浓度(IU/mi),t为时间(h),,B分别代表分布相和清除相的初
始血药浓度(1U/mr),a,B分别是分布速率常投及消除速率常数(h).对6头猪的药时投据分
别计算动力学参投,其平均值士标准差见表2.由每头猪的模型方程分别计算血药浓度理论
值,平均值士标准差觅表1.再将实测血药浓度平均36.12士3.64
26.05士3.73
l0.8l士2.0l
5.53士0.71
3.35士0.32
1.e3士0.22
0.92士0.14
0.33士0.1l
538
眚6.t|
26.33
l0.68
5.35
3_2?
l_62
0.92
0.3l
.平均难士标堆盖表示
寰26头猪静洼青霉素.钾(15Oo0m/)的药袖动力学?数
‘由6头特血药难度的平均值算得
3讨论
猪静脉注射15000IU/kg青霉素G钾后,可获得较高的血药浓度,瞬时血药浓度为
77?22+6.39IU/m[?分布半衰期O.?士0.03h,说明静注青霉素G钾能很快在猪体内达到
分布平衡,迅速分布于全身各组织,有利于治疗敏感菌引起的急性疾病,快速产生药理效
曾挺是等?猪静注射青霉素.钾的药物动力学参数57
本试验得青霉素G钾在猪体内的消除半衰期0.70士0.21h,表观分布容积0.696士
0.144I/kg及体清除率11.67士1.02ml/(ks?min).据Mercer等(1978)报道青年杂种猪按
11000IU/kg的剂量静脉注射.其消除半衰期是l9.d5士I.69min,表观分布容积是0.53士
0.12I/k县及体清除率是1g.06士5.06ml/(ks?min)D)3,与本试验比较,两者结果有较大的差
异,究其原因,可能与猪的品种,剂量等不同有关.
青霉素G主要通过肾脏排出,注射水溶藏后一般在尿中可回收剂量的60,100,在
尿中约2O的青霉素由肾小球过滤,8O左右通过肾小管分泌_】”.青霉素G在多种动物体
内消除半衰期的报道见表3.从表3可见,青霉素G的消除半衰期较短,种属闻的差异较小,
这与一般认为主要通过肾脏消除的药物,其消除半衰期的种属差异小[_是一致的.
本研究所得的药物动力学参数可为兽医临床合理用药提供理论嵌据.由于青霉素G的
最小抑菌浓度(MIC)范围较广.由0.01~lIU/ml(对高度敏感菌的MIC0.01,0.06IU/m!;
中熙敏感菌的MIC0.06,lIU/m1)口).基于动力学参数箅得猪静脉注射青霉索G
华南农业大学增刊
(15000[U/k8)的血药有效浓度维持时问为1.99,6.38h.因此,对于高度敏感菌感染(例如
猪链球菌病),可考虑按I5000IU/kg剂量每隔6h静注1次.而对中度
敏感菌(例如猪丹毒),
按计算每天用药6次以上,这在临床实践中有很多困难,故可用增加给药剂量来减少用药次
数.
致谢承蒙华南农业大学基础部李宝铨副教授提供药物动力学参数计算桃程序,谨致谢意.
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范文四:短期静脉注射甲强龙的作用和副作用,长期注射哪?
【药品名称】商品名:甲强龙通用名:注射用甲泼尼龙琥珀酸钠【成分】本品主要成分为甲泼尼龙琥珀酸钠。【药理作用】 本药为供肌注和静注用的甲基强的松龙,属于合成的糖皮质激素,其高浓度的溶液特别适合治疗一些需要强效并具有快速激素作用的病变。甲基强的松龙具有强力抗炎作用、免疫抑制作用及抗过敏作用。皮质类固醇能扩散透过细胞膜,并与特殊的细胞内受体相结合,此结合体能进入细胞核内,与DNA(染色体)结合,并启动mRNA的转译,继而合成各种酶蛋白,糖皮质激素依靠这些酶来发挥其多种全身作用。皮质类固醇不单主要影响炎症及免疫过程,亦影响碳水化合物、蛋白及脂肪代谢。其抗炎作用、免疫抑制作用及抗过敏作用被用作为大部份之治疗用途,这些作用导致以下结果 :减少发炎部位免疫作用细胞之数目,减少血管扩张,稳定溶酶体膜,抑制吞噬作用,减少前列腺素及相关物质之生成。甲基强的松龙也具有极低的盐皮质激素作用。皮质类固醇之最大药理作用出现于其血浓度峰值之后,可见其大部份作用是通过改变酶之活性而达致,而非由药物直接作用而致。 【药代动力学】 在体内由胆碱脂酶迅速地水解甲基强的松龙琥珀酸钠而成为自由的甲基强的松龙。以30 mg/kg作静脉输注需超过20分钟,或1 g静脉输注超过30-60分钟时间,接近15分钟时获得最高甲基强的松龙血浆浓度,接近于20 ug/mL,静脉注射40 mg后25分钟可测得血浓度峰值为42至47 ug/100 mL。肌肉注射40 mg之甲基强的松龙后于120分钟后可测得血浓度峰值为34 ug/mL。肌肉注射所测得之血浓度峰值较静脉注射为低,但经肌肉注射后之血中浓度值能维持较长,所以两种注射方法可给予等量之甲基强的松龙。考虑皮质类固醇之作用机制,此两种用法之临床意义相差极小。使用本药4-6小时后通常可观察到临床反应。用于治疗哮喘,使用1或2小时后可见预期效果。甲基强的松龙之血浆半衰期为2.3-4小时,与给药形式无关。甲基强的松龙为具有中等活性之皮质类固醇,其生物半衰期为12-36小时,从皮质类固醇之细胞内作用,可见血中半衰期与药理作用半衰期明显不同,当可测量之血中浓度消失后,而药理作用仍然持续。皮质类固醇抗炎作用之持续时间与抑制脑下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)之持续时间约相等。甲基强的松龙通过肝脏代谢,与可的松相似,主要的代谢产物为20-β羟基甲基强的松龙与20-β-羟基-6α-甲基强的松,并以葡萄糖醛酸盐、硫酸盐和非螯合化合物主要经尿液排出。以碳14标记之甲基强的松龙经静脉注射后96小时内的尿液中可回收75%之总放射活性,于5日后之粪便中回收9%,胆汁中为20%。 【适应症】除非用于某些内分泌失调的疾病的替代治疗,糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。1. 抗炎治疗:风湿性疾病,胶原疾病,过敏状态,季节性或全年性过敏性鼻炎,眼部带状疱疹;虹膜炎,虹膜睫状体炎;2.免疫抑制治疗:器官移植。3.治疗血液疾病及肿瘤,肿瘤;4.治疗休克:肾上腺皮质机能不全诱发的休克;5.其它:神经系统。预防癌症化疗引起的恶心,呕吐。6.内分沁失调:原发性或继发性肾上腺皮质机能不全;急性肾上腺皮质机能不全;已知患有或可能患有肾上腺皮质机能不全的患者,在手术前和发生严重创伤或疾病时给药。先天性肾上腺增生;非化脓性甲状腺炎;癌症引起的高钙血症。【用法用量】本品必须遵医嘱用药。作为对生命构成威胁的情况的辅助药物时:推荐剂量为15~30mg/kg体重,应至少30分钟作静脉注射。根据临床需要,此剂量可在医院内于48小时内每隔4~6小时重复一次(参见“注意事项”)。冲击疗法:用于疾病严重恶习化和(或)对常规治疗(如:非甾体类抗炎药,金盐及青霉胺)无反应的疾病。建议方案:类风湿性关节炎:一日1g(2瓶),静脉注射,用1,2,3或4日;或一月1g(2瓶),静脉注射,用6个月。因大剂量皮质类固醇能引起心律失常,因此仅限在医院内使用本治疗方法,以便及时作心电图及除颤。每次应至少用30分钟给药,如果治疗后一周内病情无好转,或因病情需要,本治疗方案可重复。预防肿瘤化疗引起的恶心及呕吐;建议方案:关于化疗引起的轻至中度致吐;在化疗前1小时,化疗开始时及化疗结束后,以至少5分钟静脉注射250mg米乐松。在给予首剂米乐松时,可同时给予氯人酚噻嗪以增强效果.关于化疗引起的重度致吐:化疗前1小时,以至少5分钟静脉注射250mg米乐松,同时给予适量的灭吐灵或丁酰苯类药物,随后在化疗开始时及结束时分别静脉注射250mg米乐松。急性脊髓损伤:治疗应在损伤后8小时内开始。初始剂量为30mg/kg体重甲泼尼龙,在持续的医疗监护下,以15分钟静脉注射。仅此适应症能以此速度进行大剂量注射,并且要在心电监护并能提供除颤器的情况下进行。短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙(以少于10分钟的时间给予大于500mg(1瓶)的甲泼尼龙)可能引起心律失常,循环性虚脱及心脏停搏。大剂量注射后暂停45分钟,随后以每小时5.4mg/kg体重的速度持续静脉滴注23小时。应选择与大剂量注射不同的注射部位安置输液泵。其它适应症的初始剂量从10mg到500mg不等,以临床疾病而变化。大剂量甲基强的松龙可用于短期内控制某些急性重症疾病,如:支气管哮喘,血清病,荨麻疹样输血反应及多发性硬化症急性恶化期。小于等于250mg的初始剂量应至少用5分钟静脉注射;大于250mg的初始剂量应至少用30分钟静脉注射。根据患者的反应及临床需要,间隔一段时间后可静脉注射或肌内注射下一剂量。皮质类固醇只可辅助,不可替代常规疗法。婴儿和儿童可减量,但依据应是疾病的严重程度及患者的反应,而不是年龄和体型。每24小时的总量不应少于0.5mg/kg。用药数天后,必须逐量递减用药剂量或逐步停药.如果慢性疾病自发缓解,应停止治疗.长期治疗的患者应定期作常规实验室检查,如:尿常规,饭后2小时血糖,血压和体重,胸部X线检查.有溃疡史或明显消化不良的患者应作上消化道X线检查,中断长期治疗的患者也需要作医疗监护.米乐松可静脉注射或肌内注射给药,或静脉滴注给药,紧急情况的治疗应使用静脉注射。静脉注射(肌肉注射)时,按指导方法配制溶液。起始治疗方法可能是用至少5分钟(剂量小于或等于250mg)或至少30分钟(剂量大于250mg)静脉注射甲泼尼龙;下一剂量可能减少并用同样方法给药。如果需要,该药可稀释后给药,方法为将已溶解的药品与5%葡萄糖溶液,生理盐水或5%葡萄糖与0.45%氯化钠的混合液混合.配制后的溶液在48小时内物理和化学性质保持稳定.【不良反应】据国外研究资料报道:可能会观察到全身性不良反应.尽管在短期治疗时很少出现,但仍应仔细随访.这是类固醇治疗的随访工作的一部分,并不针对某一药物.糖皮质激素(如甲泼尼龙)可能的不良反应为:体液与电解质紊乱:相当于可的松和氢化可的松, 合成的衍生物(如甲泼尼龙)较少发生盐皮质激素作用.限钠,补钾的饮食可能是必要所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失.钠潴留;体液潴留;某些敏感患者的充血性心力衰竭;钾离子丧失.低钾性碱中毒;高血压.肌肉骨骼系统:肌无力;类固醇性肌病;骨质疏松;压迫性脊椎骨折.无菌性坏死;病理性骨折;胃肠道:可能发生穿孔或出血的消化道溃疡;消化道出血;胰腺炎;食管炎;肠穿孔;皮肤病:妨碍伤口愈合;皮肤变薄脆弱;瘀点和瘀斑;反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩.神经病:颅内压升高;假性脑肿瘤;癫痫发作;眩晕;服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状:欣快感,失眠,情绪变化,个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现.内分泌:月经失调;出现柯兴氏体态;抑制垂体-肾上腺皮质轴;糖耐量降低;引发潜在的糖尿病;增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求.眼部:长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障,青光眼(可能累及视神经),并增加眼部继发性真菌或病毒或病毒感的机会.为防止角膜穿孔,糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者;眼内压增高;眼球突出.代谢方面:因蛋白质分解造成的负氮平衡.免疫系统:掩盖感染;潜在感染发作;机会性感染;过敏反应;可能抑制皮试反应.以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关:过敏反应,伴有或不伴有循环性虚脱;心脏停搏;支气管痉挛;低血压或高血压;心律不齐.据报道,短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙(10分钟内所给的量超过0.5g)会引起心律不齐和(或)循环性虚脱和(或)心脏停搏.也有报道大剂量甲基强的松龙会引起心动过缓,但与给药速度或滴注时间可能无关.另有报道大剂量糖皮质激素会引起心动过速.【禁 忌】全身性霉菌感染;已知对药物成份过敏者;特殊危险人群:对属于下列特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程(同时参见”注意事项”和”不良反应”);儿童;糖尿病患者;高血压患者;有精神病史者;有明显症状的某些感染性疾病,如结核病;或有明显症状的某些病毒性疾病,如波及眼部的疱疹及带状疱疹.【注意事项】特殊危险人群:对属于下列特殊危险人群的患者应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程:儿童:长期每天服用分次给予糖皮质激素会抑制儿童的生长,这种治疗方法只可用于非常危重的情况.糖尿病患者:引发潜在的糖尿病或增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。高血压患者:使动脉性高血压病情恶化。有精神病史者:已有的情绪不稳和精神病倾向可能会因服用皮质类固醇而加重。因糖皮质激素治疗的并发症与用药的剂量和时间有关,对每个病例均需就剂量,疗程及每日给药还是隔日给药来权衡利弊。采用皮质类固醇治疗异常紧急状况的患者,在紧急状况发生前,发生时和发生后须加大速效皮质类固醇的剂量。皮质类固醇可能会掩盖感染的若干症状,治疗期间亦可能发生新的感染。皮质类固醇可能会减弱抵抗力而无法使感染局限。一项为明确米乐松对感染休克的有效性所作的研究发现,参加研究时已有血清肌酐水平升高或激素治疗开始后有继发感染的病人死亡率较高。米乐松用于结核活动期患者时,应仅限于暴发性或扩散型结核病,皮质激素可与适当的抗结核病药物联用以控制病情,如皮质类固醇用于结核病潜伏期或结核菌素试验阳性的患者时,必须小心观察以防病情复发。此类患者长期服用皮质类固醇期间应接受化学预防治疗。由于极少数经胃肠道外接受类固醇治疗的患者发生过过敏反应(如支气管痉挛),因此在给药前应采取适当的预防措施,特别对有药物过敏史的患者。逐量递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质机能不全现象。这种相对机能不全现象可在停药后持续数月,因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药;由于盐皮质激素的分泌也可能被抑制,应同时补充盐份和(或)给与皮质激素。甲状腺功能减退和肝硬化会增强皮质类固醇的作用。皮质类固醇应慎用于眼部单纯疱疹患者,以免引起角膜穿孔。糖皮质激素应慎用于非特异性溃疡性结肠炎的患者。应注意观察长期接受类固醇激素治疗的婴儿及儿童的生长发育情况。某些制剂中含苯甲醇。据报道苯甲醇与致命的早产儿“喘息综合症”(以持续喘息为特征的呼吸紊乱)有关。在解释整套生物学检查和数据时(如:皮试,甲状腺素水平),应将类固醇治疗因素考虑在内。通常情况下应尽量缩短疗程(同时参见“用法用量”)。长期治疗后停药也应在医疗监护下进行(逐量递减,评估肾上腺皮质功能)。肾上腺皮质机能不全最重要的症状为无力,体位性低血压及抑郁。避免在三角肌注射,因为此部位皮下萎缩发病率高。配伍禁忌:静脉注射米乐松时的相容性与稳定性,及它与静脉输注液中其他药物的相容性与稳定性取决于混合液的PH,浓度,放置时间,温度及甲基强的松龙自身的溶解性。为了避免相容性和稳定性问题,建议无论用静脉推注,静脉输液器室,还是静脉滴注均应尽可能将米乐松溶液与其他药物分开给药。视力障碍属极少见的不良反应,但仍建议患者小心驾驶汽车和操作机器。【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠期间服用大剂量皮质类固醇可能引起胎儿畸形。只有当确实需要时, 皮质类固醇才可用于孕妇。如果在怀孕期间必须停用已长期服用的皮质类固醇,停药过程必须逐步进行。因皮质类固醇很容易透过胎盘,对怀孕期间用过大剂量皮质类固醇的母亲生育的婴儿,应仔细观察和评价是否有肾上腺皮质机能减退的迹象。甲基强的松龙对分娩的影响还未知。皮质类固醇随乳汁分泌。【儿童用药】长期每天服用分次给予糖皮质激素会抑制儿童的生长,这种治疗方法只可用于非常严重的情况。婴儿和儿童可减量,但依据应是疾病的严重程度及患者的反应,而不是年龄和体型。每24小时的总量不应少于0.5mg/kg.【老年用药】遵医嘱慎用.【药物过量】 急性过量使用本药无临床症状出现。本药可经由透析排除。 【用药须知】 在使用前,注射药物产品需以肉眼检查有否特别物体及变色。在无菌环境下,将稀释液加入无菌粉末药瓶中,只可使用特定的稀释液。甲基强的松龙琥珀酸钠溶液与其它药物予静脉输注混合液中之静脉注射兼容性及稳定性受混合液中酸碱度、浓度、时间、温度及甲基强的松龙自身溶解性的影响。为了避免兼容性及稳定性问题,建议在任何情况下,应尽可能让甲强龙针与其它药物分开投药。 【贮藏/有效期】 未调配的药品:储存于室温下(15-30°C)。已调配之溶液:于室温下(15-30°C)储存,并在48小时内使用。
范文五:静脉注射用免疫球蛋白的作用机理及副作用
静脉注射用免疫球蛋白的作用机理及副作
用
的标
记红细胞的清除率降低.在IVIG治疗后约4
周.这种降低的RES清除率回复到基线水
平.在早期研究中,大剂量IVlG(400mg/kg/
剂,注射4,5天),血小板计数在24小时内迅
速升高.Clarkson等给9例难治性ITP病人
滴注鼠抗人Fc受体(FcRI)单克隆抗体.
有5例血小板计数增加.Debre等最近对12倒
急性ITP患儿静脉注射纯化的Fc片段,有
11例血小板计数超过5O×10/ram,这些研
究直接支持ITP中Fc受体封闭的假设.另
外,这些研究者发现血清可溶性(s)Fc承l
(CD16)浓度升高,后者与血小板计数增加相
关,这些可溶性Fc受体可阻止RES细胞膜
上的Fc受体与IgG致敏的血小板结合.
Kimberly等用外周血单个核细胞(PBMc)
来研究Fc受体,发现使ITP中低血小板计
数逆转的另一种机理可能是,肝和脾脏中巨
噬细胞的Fc受体亲和力降低.
尽管Fc受体封闭可解释IVIG使血小
板计数迅速上升的即刻作用,但IVIG对
ITP的远期影响则应用其他机理来说明.一
些研究表明,ITP患者经IVIG治疗后抗血
小板抗体减步,这可能与T,B淋巴细胞的调
节功能改变有关.Delfraissy等观察到ITP
患者接受IVIG治疗后,抑制细胞活性升高,
与血小板结合的IgG减少.另两个研究组发
现,大剂量IVIG治疗后,由于CD8T细胞
比例增加导致T4;T8比率下降,经美洲商陆
有丝分裂原刺激后.体外免疫球蛋白合成量
减少.
对普通可变型免疫缺陷症和川崎综合征
的临床治疗结果提示另一种IVIG免疫调节
作用的重要机理.研究表明,7球蛋白能在体
外抑制淋巴细胞对各种T细胞有丝分裂原
的增殖应答这种抑制活性依赖于IVIG的
Fc片段,因为IgG的F(ab?)2片段无作用.其
他研究提示,抑制作用的靶细胞是B淋巴细
胞而非T淋巴细胞.
Ballow等研究了IVIG治疗对普通可变
型免疫缺陷症患者的免疫调节作用.通过将
患者的PBMC与正常对照者的PBMC共同
培养,研究IVIG治疗前后美洲商陆有丝分
裂原诱导免疫球蛋白合成的差异.在IVIG
治疗前,9倒患者中仅2倒美洲商陆有丝分裂
原诱导免疫球蛋白合成的作用受到抑制;用
IVIG治疗后4,6个月,所有患者的免疫球蛋
白合成均明显受抑.其中5倒患者在夏季停止
注射IVIG,仅用预防性抗生索,降低的抑制
活性回复到基线水平.这些患者在秋季再次
接受IVIG治疗,除1例外其余患者的抑制活
性均增高.将单个核细胞分成T细胞部分和
B细胞部分,并对T细胞部分进行照射.结
果提示是患者的T细胞引起抑制.荧光激发
.
-?II
细胞分类研究表明,抑制活性存在于CD8
T细胞部分.Leung等对JIJ崎病患者的研究
发现,治疗前,患者血液中活化的CD4T细
胞数增多.而CD8抑制/细胞毒性T细胞缺
乏自发的IgG和lgM生成PBMC也增加.
患者经IVIG与阿斯匹林联合治疗后4天,活
化的CD4辅助性T细胞明显减少,而CD8..
抑制性T细胞增多,自发的lgG和lgM生成
量减少.这些结果表明,同时使用阿斯匹林和
IVIG可使急性JIJ崎病患者的免疫调节异常
得到明显改变.
IVIG作用的另一种机理是通过抗独特
型抗体调节免疫应答.Jerne的免疫调节网络
学说指出,血液中存在着自然产生的抗独特
型抗体.抗各种自身抗体独特型的抗体可能
在健康者的血清中起免疫调节作用.通过针
对含有这些独特型的p淋巴细胞表面的免疫
球蛋白,可下调节甚至消除潜在的自身反应
克隆.
IVIG通过调节独特型网络系统来治疗
一
些自身免疫病可能有效.IVIG治疗对因子
?有自身免疫力的患者有效,提示IVIG中
存在抗独特型抗体患有类风湿性关节炎或
系统性红斑狼疮或产后的非血友病患者注射
IVIG后,可出现抗因子?凝集活性的自身抗
体抑制物,这些抗体与严重血友病患者输注
因子?后产生的同种抗体不同.Sultan等报
告,两倒具有高滴度抗因子?凝血活性自身
抗体的患者.经大剂量IVIG治疗后很快出
现了对自身抗体的长期抑制.IVIG也能在体
外抑制这种因子?自身抗体抑制物的活性.
且抑制作用存在于F(ab?)2片段,提示IVIGF
(ab,)2片段与自身抗体的可变区结合,这是一
种中和抗因子?抗体活性的独特型一抗独特
型相互作用.
Dietrich等对其他疾病相关的自身免疫
病进行了观察.IVIG的IgGFcab?)2片段能抑
制自身免疫病患者的各种自身抗体的结合活
性,如抗甲状腺球蛋白抗体,抗内因子抗体和
《国补医学;预防,诊断,描厅用生擅晶墨!}
抗DNA抗体,且呈剂量一依赖形式.许多正
常献血者的混合lgG含有抗独特型抗体,而
来自单一供血者的lgG制剂中很少发现抗
独特型抗体.Rossi等发现,IVIG不含抗人
lgGF(abt)2片段上表达的最常见的Gm和
Km异型的抗体.最近的研究表明,IVIG含
有针对免疫显性疾病相关的公共独特型的抗
独特型抗体,这种独特型由桥本甲状腺炎患
者的抗甲状腺球蛋白自身抗体表达.
另一种可能的机理是,IVIG可能调节生
物活性补体成分与靶细胞或组织结合Berg-
er等首先发现,高水平液相lgG能直接竞争
C3h.体外试验表明,IVIG几乎完全抑制C3
与抗体包被的红细胞结台,从而推测,阻止
C3b与血小板上抗血小板抗体结合可减弱
RES巨噬细胞的C3b依赖性调理作用.Bas—
ta等发现IVIG不仅抑制C3片段摄入而且
也抑翩C4片段与抗体致敏细胞结台.随后证
实大剂量IVIG可防止注射抗豚鼠组织抗体
的豚鼠死亡.豚鼠组织抗原是存在于血管内
皮和外膜组织中的脂多糖际鼠模型的患病
过程由补体摄入及导致组织损害的补体活化
所介导.他们认为IVIG治疗中,很高水平的
血清lgG能阻止活化的c3和c4片段与靶细
胞结合,从而减轻了急性补体依赖性组织损
伤.
IVIG的另一种作用机理可能是调节细
胞因子产生及其活性.在川崎病的急性期可
出现高水平白细胞介索l(IL—1),肿瘤坏死因
子(TNF)和7干扰索(IFN一7).Leung认为,
这些细胞因子通过增加血管内皮细胞上特异
性细胞表面抗原决定簇的表达而改变白细胞
粘附性来刺激局部炎性反应.Ieung等通过
对细胞因子的中和作用,抑制内皮细胞对细
胞因子的应答,或抑制细胞因子产生来确定
IVIG能否抑制细胞因子介导的内皮细胞活
化.对川崎病患者接受IVIG治疗后进行皮
肤活检来定量测定内皮细胞活化决定簇[如
内皮白细胞粘附分子1(ELAM—1)和细胞闻
!!芏墨!耋墨塑
粘附分子1(ICAM一1)]的表达治疗后患者
的6份活检样品中有4份测不出或仅检出
微量ELAM一1.检测的4例患者中有2例
ICAM一1减少.体外试验中,1V1G并不抑制
内皮细胞对IL一1或TNF产生应答而表达E—
LAM一1,而使患者PBMC自发释放IL一1的
量减少.这些结果表明,IVIG通过下调节
IL一1的产生来减少内皮细胞粘附决定簇的表
达及血管的炎性反应.Anderssorl等研究了
IVIG在体外对脂多糖诱导PBMC产生
TNF—d和IL一6的影响.IV1G使IL一6产量呈
剂量依赖性减少,而对TNF—则无作用.
Shimozato等对家兔腹腔巨噬细胞的研究发
现.完整IVIG及Fc片段均能抑制脂多糖刺
激的腹腔巨噬细胞合成TNF—a和IL一1,从而
证实了IVIG对细胞因子产生的调节是由单
个核细胞上的Fc受体介导的.
WIG对某些疾病作用的另一种可能机
理是.IVIG可能含有抗细菌毒索的抗体.葡
萄球菌及链球菌毒素含有一组物质,它们不
需先致敏即可激活各种T细胞,这组物质称
为超抗原.超抗原参与免疫系统的调节,与中
毒性休克综合征,类风湿性关节炎,川崎病及
其他自身免疫病有关.Takei等证明,IVIG
含有高浓度抗葡萄球菌素超抗原抗体,它在
体外能抑制这些毒素激活外周血T细胞.该
结果与临床上IVIG能治疗葡萄球菌中毒性
休克综合征相关.
一
些研究证实,在各种IVIG制剂中存
在1和II类人白细胞抗原(HIA),某些细胞
因子及少量可溶性CD4和CD8分子.可溶性
CD4分子或HLA能通过抑制HIAI1类与
膜结合CD4(对T细胞活化具有重要作用)
的相互作用而干扰抗原提呈.
IVIG的副作用
全身反应
据报道IVIG引起的全身反应发生率为
211
1,15(通常低于5),其中大多数发生
于开始输注后的3o,60分钟,反应通常是轻
微的,自限性的.包括以下几方面:热原反应;
轻微的全身反应如头痛,肌痛,发热,寒战,腰
痛,恶心和/或呕吐;以血压变化和心动过速
为特征的血管舒缩和tL,血管症状——这些可
能与偶尔报道的呼吸短促和胸闷有关.
较少见的情况是,在Iv1G输注后几天
才出现全身反应症状.提示为I11型变态反
应.
超敏反应和过敏反应
在IVIG治疗期间,IgA缺乏症患者中
可能发生严重的甚至是致命的过敏反应}过
敏性休克与病人血清中存在IgG和IgE同
型抗IgA抗体有关.在低丙种球蛋白血症患
者中,合并亚类缺乏(如IgG2和IgA缺乏)更
可能出现这种并发症.自身免疫病患者的选
择性IgA缺乏发生率比正常供血者高.而
且,在IgA缺乏的自身免疫病患者中,抗lgA
抗体似较常见.
严重心功能损害患者发生血管舒缩性心
脏并发症的危险性较高.表现为血压升高和/
或心力衰竭.这种血管舒缩不良反应归咎于
某些IVIG制荆中的血管舒缓索活性.而且,
IVIG输注所用的液体量(标准制剂为
700m1)在一部分必须限制液体的充血性疾
病患者,特别是在高输注速率时是不能忍受
的.
溶血性贫血
已经报道了两例IVIG治疗期间发生的
急性Coombs试验阳性的溶血性贫血.两例
患者(30岁和9月龄)分别因ITP和川崎病而
接受治疗.他们的溶血均由抗血型抗原的抗
体所介导.输注大剂量IVIG时,他们的同族
凝集素含量足以解释发生的Coombs阳性溶
血性贫血.而且,在接受WIG的正常志愿者
中发现结合珠蛋白水平降低和轻度网状细胞
增多,但血红蛋白水平没有变化,表明在
IVIG治疗时,可发生没有临床意义的,能良
212
好代偿的溶血.
神经系统并发症
如上所述,接受IVIG的患者中头痛常
见,止痛药和/或抗组胺药可有效缓解这一症
状.据报道,急性无菌性脑膜炎是复发性
IVIG相关性头痛的原因.1名7岁男孩因ITP
接受治疗,在第2次输注IVIG后几小时发生
严重头痛,呕吐,发热和假性脑膜炎.在1名因
ITP接受治疗的2岁日本女孩中也出现类似
情况.
最近,报道了1例WIG治疗后复发性偏
头痛病例,由典型症状及可用心得安在IVIG
治疗后有效地预防提示为偏头痛.
肾脏并发症
业已报道了8例与IVIG治疗有关的肾
功能衰竭.当发生肾功能衰竭时,其因果关系
的最佳证据是输注IVIG与临床(少尿)和生
物学症状之间的密切时间上联系.以及停止
用药后,患者的肌酐水平回复到治疗前水平.
但1例作血液透析,随后接受肾脏移植的年轻
女患者除外.对4例患者作肾脏活检,其中3例
的病理学表现提示,近端小管发现高溶质负
荷引起的损害,类似于应用葡聚糖或甘露醇
引起的变化.免疫球蛋白本身(特别是大聚集
物)或制剂的某些成份(如蔗糖)可能引起这
种损伤.第4例是1名39岁妇女,罹患与淋巴瘤
有关的混台性冷球蛋白血症.因低丙种球蛋
白血症和反复感染而接受治疗.该病例肾脏
损害的机理与其他以往病例不同:她在输注
一
次IVIG后,出现严重的急性混合性冷球
蛋白血症性肾病(由抗原一抗体复合物沉积证
实).然而,大多数患者在肾功能急剧减退前
有肾功能损害;IVIG治疗可能只是引起肾功
能恶化.下列观察支持上述结论,即用IVIG
治疗肾病综合征的肾小球肾炎患者的血清中
肌酐水平升高.因此应重视在IVIG治疗开
始前筛检肾功能损害患者.另外.在应用
IVtG后发生急性冷球蛋白血症性肾功能衰
竭的病例报告提示,在8细胞肿瘤和血清类
《国外医学》预防,诊断,治疗甩生物制品分册
风湿因子阳性患者中应警惕这种潜在并发
症.
血栓形成
Woodruff等报告了4eJ老年人(62,83
岁)的致死性卒中,所有患者都因ITP而接
受IVIG治疗.作者推测IVIG输注可能使血
小板中三磷酸腺苷释放量增加.从而促使血
小板聚集这些ITP患者在IVIG治疗期间
的血小板计数增加对于血栓形成可能起作
用.
最近,Reinhart等研究了大剂量IVIG
在体内外对血液流变学的影响.数据表明,
IVIG治疗后发生的血粘度增高能明显阻碍
血流;因此,IVIG输注可能足以在有患病倾
向的患者,特别是具有心血管疾病和血栓栓
塞危险的老年患者中引起心肌梗塞或卒中.
已观察到几例IVIG治疗引起的严重血栓形
成.
IVIG制剂的污染
免疫活性蛋白IVIG制剂中的可溶性
II类分子(sHLA—DR,一DQ和一DP)似超过健
康者血浆,表明有浓缩过程;相反,HIAI类
分子(A,B,C)没有检测到.从每次输注的
IVIG总量来看,污染的sHLAII类分子可
能有免疫原性.
抗细胞质抗原(ANCA)在1例9岁的低丙
种球蛋白血症患儿中出现了葡萄膜炎.后者
归咎于局限性血管炎.在IVIG制剂中可检
出细胞质ANCA活性,并认为它是血管炎的
原因.输注IVIG后血清中出现一过性AN—
CA活性高峰,可能是组织中的ANCA被置
换出来所致.
其他副作用
脱发已报道3例输注IVIG后出现的
脱发病例.3名妇女(年龄分别为19,42和61
岁)困ITP而接受治疗,输注后4周发生弥漫
性脱发.停用IVIG后4周内她们的头发重新
生长出来.尽管对其中两例患者的头皮活检
组织的免疫荧光测定结果为阴性.但脱发可
塑芏星堂筻i塑
能具有免疫学根据.
低体温有I例59岁的慢性淋巴细胞自
血病患者在每次IV1G输注后播病毒(特别是丙型肝炎痛岸)感染西
此,在制备时应加强病毒耍活;在应用时一
应加强监测.
在今年早些时候报道美国24个州发现
100多例丙型肝炎病毒(HCV)感染病例以
前.多数医生认为静脉注射用免疫球蛋白
(IV/G)不会传播病毒感染.免疫球蛋白(IG)
已被证实是一种安全制品,已在世界范围内
大量使用.没有出现严重问题.然而.最近
两oro等报道的丙型肝炎爆发提示,任何治
疗都有危险性.必须慎重权衡利弊.
传播HCV是WIG的主要危险性.
Cohn分级分离工艺可去除乙型肝炎病毒,通
过测试HBsAg和从用于制备1G的混台血
中去除抗原阳性血清可进一步减低传播的
危险性.发现了人类免疫缺陷症病毒(HIV)
后.人们有理由担心可把HIV传播给许多免
疫缺陷症病人.幸而,Cohn分级分离工艺能
有效地灭活该病毒.尽管有两例接受IVIG
的病人血清中发现逆转录酶,但至今未证明
1VIG能传播H1V.遗憾的是HCV有较强的
抵抗力.1984年Lever等报道12例使用英国
IV1G制品的病人患非甲非乙型肝炎
(NANBH).随后Ochs等报道.在16例接受
实验性IVlG制品的病人中.有7例血清转氯
酶升高.包括1例慢性活动性肝炎(CAH).
1988年瑞骢I~jorkander等报道16例免疫缺
陷撼病人注射了欧洲1V1G制品G*~mmona
liv(KabiVitrum)后发生NANBH征象,
两oro等详细报道了对17例输注Gammona—
tiv后罹患NANBH的挪威病人的长期随访
结果.
Bjorkandef,和Bjoro等的报告表明
NANBH发病率高,且病情非常严重.后来证
明这种疾病是由Hcv所致.瑞典报道77倒
病人中有16例转氨酶升高.4例死于cAH.2O
例输注Gammonati;~的挪威病人中有17倒血
清HCVRNA阳性,证实他们发生了肝炎,
但有些人迟至7年后才发病.只有2例临床表
现为急性肝炎,其余l5人通过活组织检查发
现有病理变化5例普通可变型免疫缺陷症病
人中,4例发生严重肝硬化,第5例发生CAH.
1例伴性无丙种球蛋白血症病人死于肝功能
衰竭.即使用干扰素治疗,也只有少数病人肝
病消敬.
在去年冬天丙型肝炎爆发以前,美国没
有肝炎与市售IVIG有关的报告.Hyland公
司晟初接到报告,西班牙有9例丙型肝炎患
者,瑞典有5例此后,美国有100多例报告,这
些病人由美国疾病控制和预防中心(CDC)和
食品和药物管理局(FDA)共同监测.到1994
年lO月10日为止.共报告137例疑似病例.其
中88例曾注射IVIG并经聚合酶链反应
(PCR)检测或丙型肝炎抗体的存在证实
HCV感染.1例病人曾注射过Polygam(美国
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