呐夜我比刀郎还冲动
范文一：什么是循证医学？
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什么是循证医学, 百度说:循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)。
RCT、系统性评价和荟萃分析分别是怎么回事,
循证医学和其他医学的差别在哪里,
除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗,按票数排序 5 个回答.zm-item-answer"}' data-widget="navigable">知乎用户，半只脚踏在循证医学里的临床医生 感谢邀请。本人有做过一些相关的研究，并与一些该领域的先驱有过接触。这个问题实在很大，且非临床医学领域的人士可能难以理解，就连临床医学的很多前辈至少在开始也没有接受。但既然问到了，那就认真对待，从我的理解来尽量通俗地阐述一下。难免片面和不准确。
1、什么不是循证医学,
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)，其概念和范畴自其最早被提及(1990)，就不断在扩大、变迁和泛化，问题中所提的定义已经oooooooout of date了。这里也不准备定义，就从循证医学不是什么，来了解它是什么吧:
循证医学不是一门医学，不与内科学、外科学、妇产科学等并列，甚至不在一个维度; 循证医学不只是一个概念，而是一种思想+若干理论体系+若干系统的科学方法; 循证医学甚至不是一门学科——先驱Gordon Guyatt反对将循证医学列为学科，中图分类法也从
流行病学、临床流行病未给它一个位置; 循证医学最核心的方法学(Methodology)是
学、统计学、卫生经济学、计算机科学等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法; 循证医学是现代医学的一个里程碑，标志着临床医学实践(Clinical practice)从经验走向理性; 循证医学是临床医学研究和实践的高级阶段，其核心是要告诉临床研究者和实践者怎么如何做才更科学。
2、什么是循证医学所指的证据,
接着，我们再来看提问者提到的定义“在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合”。这里有必要解释的是，什么是EBM范畴中的临床证据(clinical evidence),
我们常称之为证据，却不是临床证据的例子:一位医生要为患者下高血压的诊断，那凭什么这么诊断呢,证据就是:多次测定收缩压大于140mmHg和/或舒张压大于90mmHg。
EBM所说的临床证据的例子:一位患者做了心脏瓣膜置换手术，换入了一个金属瓣膜。一群医生争论要不要使用华法林抗凝。支持者认为，必须用华法林，因为金属瓣膜是异物，长期和血液接触会产生血栓，患者有极高的脑卒中的风险。反对者认为，使用华法林会阻断机体凝血途径，患者有极高的出血风险，不久的将来很可能死于消化道大出血。医生们争论不休，有人提议用“证据”说话:患者某亲属A:我觉得可以用华法林——我另一个亲戚也是换了瓣，一直用了10年都没出事。
医生B:反对使用华法林，因为从理论和尝试来讲，患者一点点出血就会止不住，况且阿司匹林也能有一定作用，虽然弱，为什么不用阿司匹林这种更安全的药,
医生C:反对使用华法林，我接诊的大部分使用华发林的患者都出现了凝血障碍，部分因出血而死亡。
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医生D:支持使用华法林。我做了动物实验，证明一定计量范围内的华法林是安全的，且能避免血栓形成。
医生E:支持使用华法林。我分析了几个医院近十几年的病历资料，术后10年内死亡的患者只有20%使用了华法林，相反术后10年内幸存的患者60%都使用了华法林。
医生F:支持使用华法林。我主持了一项随机对照试验(RCT)，在自愿参与的前提下(知情同意)，将180名做了换瓣手术、符合一定标准(纳入排除标准)的患者随机分为了三组(随机分组)，A组用华法林，B组用阿司匹林，C组用安慰剂(设立对照组)，三种药看起来一模一样，给药的医生和患者都不知道患者吃的到底是什么药(盲法)，随后我观察了他们5年，我比较了三组患者5年的生存率、不良事件发生率、生活质量评分等，得出结论:在安全范围内使用华法林利大于弊。你觉得如上六人的陈述中，哪些算证据,哪些证据显然更可靠,
“循证医学”概念的诞生，顾名思义，就是这么来的，前辈们首先将“临床证据”进行了辨析和归纳。首先，理论推导(上面医生B的表述)绝不是证据，而是典型的没有证据。其余医生的说法，都是证据——人体外实验、专家意见、个案报道、病例对照研究、队列研究、非随机对照试验、随机对照试验等等，皆是“临床证据”。但是他们的论证强度一定是有差异的～所以，早期的循证先驱，就制定定了证据金字塔，对临床证据按照研究设计类型从高到
gold standard)。 低进行了排序，RCT就被定为了临床研究的”金标准“(
但是，证据分级的过程远远没有结束，人们发现，不是所有的研究都可能进行RCT，也不是所有RCT都有如此高的质量，有些质量控制差的所谓RCT，还不及比它等级低的队列研究靠谱。于是，这种分级方法又进行了许多的调整，逐步过渡到了量化的的时代，比如通过评价研究的具体细节，对证据进行升降级等，至今这个体系仍在改进之中。
3、临床证据的合成即便有了证据的分级，分歧还是没有解决——大家知道RCT的论证说服力很强后，RCT变得很fashion。美国、欧洲、日本、中国，大量的研究者做了大量的RCT。
医生们又迷茫了，这个RCT做出来说好，那个RCT做出来说不好，我相信谁的呢,相信美国的那个,相信大牛主持的那个,相信样本量大的那个,相信时间最近的那个,这时候，先驱们又找到了一种原本用于天文学的数学方法——meta分析(某些文献称之为荟萃分析)。他们把针对同一临床问题(华法林vs阿司匹林@心脏人工瓣膜置换)的所有研究找出来，筛选出可用的，评价它们的质量，然后通过统计学方法(meta分析)对其中的主要量化指标进行数学上的合成，得出一个统一的值，当这个合并后的统计量符合一定要求时，就为这个问题得出了一个唯一答案。
这种研究是系统评价(systematic review，SR)，但如果对当前所有临床研究结果进行了全面系统的收集、严格评价这些研究、严格筛选了这些研究，并进行定性或定量的综合评述(不管有没有进行meta分析)，得出可靠的结论，都叫做系统评价。高质量的系统评价的结论比单个RCT还要可靠。
这些方法，便是循证医学的核心方法，但也并非全部。它们也在不断的被发展和完善。
4、知识的转化即便有了系统评价和meta分析，医生仍然一头雾水:有的问题并无系统评价出现;
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有的问题有多个系统评价;
我不懂统计学，它们的结论一眼看不明白，需要花时间理解;
这些证据分布在各大数据库中，
我很难第一时间找到有用且最好的;
每个研究只回答了问题的一个很小的方面，而我想知道这个问题的方方面面;
其实你只用告诉我用什么、好还是不好就ok了，其他我一点都不关注;
……先驱们又出发了。这次他们要把晦涩、零散的证据全部统筹起来，让他们被忙碌的临床医生(甚至以及没有医学背景的普通人)拾到、理解、善加利用。
他们发明了各种方法，指导制定临床指南(clinical practice guidelines)，指导编写循证教科书，开发辅助决策系统。。。
他们发明了系统的方法，让一个医学话题下面集结方方面面的结论，而且这些结论都是基于最新最好的证据，这些证据都基于最科学的方法，而这些结论又用最直观和平实的形式回答出来。
这就是循证医学，它是现代医学成熟稳健睿智理性的心。
——————————讲完了，提问者应该也大致能够理解了，在此再答您的问题:“循证医学和其他医学的差别在哪里,除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗,”
循证医学出现以前，医学实践者对证据的利用是不充分、不系统、不科学的，证据的产生也是不严谨的。在定义中强调要结合证据、经验和患者实际情况，是要告诉医生:
我们虽然强调证据的重要性，并非要将“最佳证据”奉为不可违抗的教条，而只是一种用于决策的可靠依据，医生的经验同样不能低估，患者的意愿同样是最重要的考虑。再回到华法林的例子来，实际上，最佳的证据证明，安全范围使用华法林，少数患者仍会出现脑卒中，少数患者也会出现出血的危险，各有比例，但精确到某一个患者，发生率的意义只代表可能性，对于个体而言，发生了就是发生了，没有发生就是没有发生，但是循证医学的证据能提供这个问题可能的结果的概率分布，要不要用，要不要冒这个风险，医生用最佳证据+个人经验提供参考，患者需要自己拿主意。 (以上关于华法林等的实例仅为阐述需要，并非真实数据)这个问题有点儿大，我读研究生的时候一门选修课就叫循证医学，用简单的几句话通俗的说清楚确实有点难度。
给循证医学下个定义，我觉得有点空洞，那是名词解释考试题目，在这里用不大合适。循证医学关键字眼是“证”，就是强调证据，就是利用非常有说服力的证据证明有效的方法来处理病人，从而使病人的获益最大化，这就是循证医学的理想状态。那么怎么获得这个证据呢,或者说怎么能说明你的这个证据就是非常有说服力的呢,循证医学用的是科学方法，以数学和逻辑作为基本手段，具体的说就是在题目说明里的那三条，一般review习惯翻译成综述，就是随机对照试验、系统文献综述和荟萃分析，这也算是循证医学的支柱吧。
科学方法强调实验，并且要求实验的可重复性，临床试验的理想就是随机对照试验，是严
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格定义你的研究对象，设定一系列可以被普遍接受的标准，利用统计学的方法，对临床进行评价。但是因为临床的特殊性，比方说伦理学限制，做到随机对照是很困难的(比方说要把被试的患者随机分到处理组和非处理组，如果你是为了重复某项实验的话，那么就可能面临伦理上的困境，因为可能会有病人因为你的不处理而得到不良结局，那么你只能根据患者意愿而不能自行随机)。所以临床试验设计里除了随机对照试验，包括了其他很多方法，比方回顾行研究，病例对照研究等等，当然这些研究的证据分量就要比随机对照试验要低了。
每个人都可以就某项临床课题做出自己的实验，但是每个实验样本量都不可能很大，能有几千样本量已经很多了，而且也不能做到你选择的被试就可以代表样本总体了。比方说同样是胃癌，黄种人、黑种人和白种人的发病率就各不相同，同时黄种人的中国人和日本人的发病率也不相同，这可能和人种或者生活习惯等等各方面有关，干扰因素很多。这时候，我们就希望能有一种办法，把黄种人、黑种人、白种人他们做的各个实验结果汇总起来，每个实验样本有100个，我汇总10个实验，样本就由1000个，而且最好各个人种都有，那么说服力就更强了，这就是荟萃分析。
同样是每个人都可以对某种临床现象做出自己的分析判断，甲认为这种做法是好的，乙认为这种做法是不好的，每个人都有自己的证据。每项研究的都有它的优点和弱点，你把和这种临床问题相关的所有实验都汇总起来，分析他们的结论，然后根据他们实验的优弱点，通过自己的分析，得出令人信服的结论，那么这就是一份系统文献综述。
循证医学特别强调证据，强调用科学的方法说服人的证据，这里主要指的就是合理的试验设计和合理的统计学方法。因为循证医学用合理的逻辑学方法来说服别人，所以更容易被人接受。但是循证医学也有缺陷，就是因为它对证据的强调，而无法在个体化治疗上有很好的体现。对于一个个体来说，发生还是没有发生，没有一个百分比的意义，你可以从性别、年龄、种族、甚至基因等等各种因素去分析这个个体，然后判断出他可能会是一个什么样的结果，就算可能性是99.99%，这个个体也会为那0.01%而纠结。而你不敢说100%，因为你拿不出有说服力的证据。这也最后又回到了医学的局限性上来了。人不是机器，用研究石头、土壤和水的方法来研究人，终究不是一个完美的方法。我不相信这是“科学还没有发展到那一步，终有一天如何如何”，我相信这是科学本身的局限。想要把人研究透,先完成个更简单的事儿吧:把一枚硬币抛起来，你明确的告诉我，它落地是哪面朝上,
好吧，又有人再次要求回答。看来顶这个帽子是一定要说一些了。
前面对Luxenius 的答案作了评价，他说的已经比较全，一些问题不必再作重复。我就从自己对这个译法的评价来作点补充，主要是针对最后一部分问题的。就是:
除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗,
这个问题是老一辈医生对自认循证医生的最常见的诘问:难道我们就行医就没有证据了,我们就不循证了,
我认为这主要是译文欠佳的的缘故。
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Evidence Based Medicine，重点在Evidence。解决的是什么是Evidence的问题，说的是什么样的东西可以作为临床的依据，这些依据如何确定孰高孰低,老式的，医生自身经验和对病理状况的理论推演，是Evidence的一部分，但是只是比较弱的部分。Evidence中更强的，应用临床科学研究手段系统总结出来的东西，更能代表疾病和治疗客观规律，因此对患者和社会更加有利。
由于这些手段必然涉及疾病的总体，EBM对社会的整体医疗服务更有帮助，福利社会国家应用她进行医疗统筹取得了非常重大的成就。但也恰恰是这样，她的结论往往与单个患者的情况以及意愿有所出入，容易造成误解。
”这个动词上了。如果与旧式医学一并列，就 这个词译成“循证医学”，重心自然转到了“循
变成“我循你不循”的价值判断，更加引起争议。
不过，现在把这个译文改成“证据医学”显然已经来不及。循证医者只能通过不断强调“循证”的重点在于生产和判断“证据”来说明自身价值了。1，循证医学大概意思就是:看病要有证据，特别要有客观证据。
什么是客观证据,就是用各种客观检查手段(CT/MRI/验血验尿/心电图等等)得到的检查结果。
2，RCT、系统性评价和荟萃分析是自然科学研究的一些重要的基本统计方法，具体不详述了。
3，除了循证医学之外，难道还有不考虑临床证据、不结合医生自身经验、不考虑患者实际状况与意愿的医学吗,我的理解是，“其他医学”也是考虑临床证据、结合医生经验、考虑患者实际状况的，但是循证医学更强调这些方面，特别是客观的临床证据。举个例子，几个医生对患者进行心脏听诊，有的医生说是A杂音，有的医生可能会说是B杂音，还有的可能说C杂音，甚至有的会说根本就没杂音，各执一词，这就是主观的临床证据，受医生自身经验和检查时各种其他因素(比如环境噪音等)影响较大。客观的临床证据一方面比较稳定，正确率不会大起大落(机器检查也会出错，但是总体来说比人准确)，另一方面也弥补了经验不足医生的劣势。
4，个人理解:循证医学可以把医学研究客观化，便于用符合自然科学的手段来进行研究，所以现在医学越来越“循证”。
5，引申:循证医学的出现，使得医生主观经验显得不如以往那么重要了，很多医生也放弃了对病人查体，而依赖仪器的检查，从而遭到病人诟病。病人所喜欢的，是过去那种拿个听诊器听一听，拿个压舌板、手电照一照，在病人肚子上摸一摸叩一叩，然后就能做出诊断的医生。那么究竟那种医生值得提倡,
不急于回答这个问题，首先看看为什么医生会有这种转变，而病人不欢迎这种转变。医生之所以出现这种转变，如前所述，是因为客观检查稳定可靠，而且总体来说比医生亲自
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检查更加准确，大大降低了诊断疾病的难度。还有一个不能回避的原因:医患纠纷太多，在法庭上医生能为自己辩护的证据是客观检查结果，医生自己查的不算数。比如病人出现了脑部的问题，医生说自己给病人检查了，当时没事，但是病人说没检查，那到底检查没检查,医生说自己给病人查了一下，那法官说了你又没录像，谁知道你真的查了还是假的查了。这时医生就很被动了，拿不出证据。这是如果有个病人当时的CT片子，大家一看当时确实没事，那就毫无疑问了:医生不仅给病人检查了，而且当时病人还没事。 在法庭上，不仅医生自己查的不算证据，医生自身的经验也不是理由。假如还是这个案例，医生是个行医几十年的老大夫，经验丰富，当时凭自身经验判断病人没事，就没做检查。结果病人有事了，法庭上医生给自己辩护说:我根据我几十年的经验我觉得……还没等医生说完，病人就该说了:你觉得,“你觉得”能顶什么用啊, 病人之所以不欢迎这些复杂的检查项目，主要是因为花钱多。科学技术已经展现出如此强大的能量了，我不相信有病人是因为觉得仪器检查不如医生检查准确而讨厌仪器检查。病人经常说的“一进诊室就让我验血拍片”多数还是因为检查花钱多，医生凭经验看看，不用花钱。如果所有检查全免费，我想绝大多数人不会拒绝多做些检查的。
所以说到这里，哪种医生值得提倡也就明了了:医生亲自检查和客观检查二者均不可荒废，客观检查为主，但是医生视触叩听四大基本功不能丢掉。靠基本检查排除一些疾病或初步划定范围，但是从医生自身来讲，不能为了给病人省钱而放弃自己认为有必要的客观检查，闹出纠纷的时候，病人就不会说医生为了给自己省钱这码事了。
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本人才疏学浅，对循证医学也没有多么深入的了解，以上只是结合了自身知识、实习经历和老师所讲这三方面的一个大杂烩，想到哪就说到哪而已。知乎上现在也有不少医生了，期待他们的精彩回答。
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范文二：什么是“循证医学”
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循证医学(evidence based medicine, EBM)作为现代临床医疗诊断和治疗的科学方法学，已经越来越多的被业内和业外认识所提及和了解。循证医学的思想和方法对于专业医生的诊断和治疗水平的提升所起到的作用自不必说，了解循证医学对于业外人士来说也可以更加深刻地理解现代医学的思想方法，具有很好的科普作用。同时，循证医学还是反中医等伪科学的利器。
循证医学的定义 要理解循证医学，先理解什么是循证医学的“证”。“证”显然是“证据”的简称，指的是各类医学信息资源，包括教科书、专著、医学文献等。全世界的科学家和医生把对疾病的诊断、治疗的研究成果，写成论文和书籍发表出来，就成为广大医生用来治疗疾病的依据。
循证医学，通俗地讲，就是医生将自身的临床经验和获得的最佳的证据结合起来，最大限度地满足病人的治疗需求，促进病人康复的学问和过程。医生丰富的临床经验、最佳的外部证据、病人的价值观和期望是循证医学的三要素。
从上图可以看出，虽然循证医学强调证据的重要性，但是医生的临床经验和病人的价值观与期望处于同等重要的地位，为什么是这样呢,请看下一节的阐述。
为什么要提出循证医学 如今，医学的发展日新月异，美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell称:“在大学里教给学生的知识，在10年后约有50%是错的，而教师往往不知道错的是哪一半”。因此，如果医生要使自己的工作做得更好，就需要不断地学习。但是，每年发表在期刊上的医学论文就有两百多万篇，而医生平时的工作又十分紧张，面对如此多的文献，如何进行辨别和筛选，将最佳的文献证据应用到临床工作中去，就成为一个重要的课题。循证医学的概念正是在这样的背景下产生的。
循证医学实践方法 循证医学的实践主要分为五个步骤。
(一)搜集、整理患者需要解决的临床问题
实践循证医学的临床医生，应该在临床实践中注意搜集、整理临床问题，包括准确地采集病史、试验数据等准确的资料;并且根据自己所学理论的临床经验进行分析，找出需要回答的疑难问题。注意，医生在第一步搜集的不是“证据”，而是问题。
(二)检索相关的医学文献
医生带着第一步采集的问题，根据问题的关键词到专业的文献数据库进行检索，搜集相关的文献资料。注意，这个才是“证据”。
(三)严格评价证据
将搜集到的证据，运用科学的方法进行评价分类，找出最佳证据。
(四)将最佳证据应用于指导临床决策
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将严格评价后认为真实可靠的证据应用于临床，也可以作为进一步研究的资料和信息保存。在应用时，要对病人进行具体的分析，根据患者的具体情况进行应用，不能生搬硬套。要与患者进行充分的沟通，取得患者的同意和认可。
(五)总结经验
认真总结循证医学临床实践的成功经验和失败教训，提高治疗水平。
从上面的五个步骤可以看出，循证医学的每一步都需要医生有丰富的临床经验、学习能力和医学理论基础，要懂得如何搜集问题，要能够看懂并消化理解最新的医学文献，要善于评价医学文件并找出最佳证据，要会将最佳的证据恰当地应用到临床实践中。同时，循证医学从根本上来说是为病人服务的，病人的价值观和期望也是循证医学要解决的核心问题。
循证医学相比传统医学具有明显的优势。传统上，医生只是根据大学学习的理论和临床实践经验来治病，跟不上医学不断发展的步伐，很容易知识老化。循证医学则提供了一整套提出问题、查找证据、评价证据和应用证据的科学方法，解决了科学发展与临床应用的脱节问题。
从上面的论述可以看出，其实，循证医学就是一整套应用最佳证据于临床的方法学。并不神秘，也不难理解。为了让大家更好的理解循证医学，下面将循证医学对比公司管理进行说明。
循证医学公司经营目的将医生的临床经验与最佳证据相结合，满足病人的需求，提高医疗水平利用已有资源，结合最佳经营管理方法，最大限度地满足客户需求，获得最大的经济效益找出问题通过临床实践搜集病人需要解决的问题通过客户情况反馈和市场问卷调查等搜集资料，归纳分析需要解决的问题收集证据通过文献检索，查找证据查找管理文献，搜集其他公司的管理经验评价证据通过评价，找出最佳证据通过对查找的管理文献和其他公司的管理经验的评价，找到最适合本公司的最佳管理方法应用证据将证据应用于临床实践将最佳管理方法应用于公司管理总结提高总结循证医学的评价结果，提高治疗水平总结管理方法应用后的效果，提高经营管理水平
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范文三：什么是循证医学
什么是循证医学
循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett 曾将循
循证医学证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。 最近，Sackett 教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家) 的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
循证医学的基本特征
l ．将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素 循证医学紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。
2．重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。 编辑本段主要区别
传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实 循证医学际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现；医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的 循证医学前后负荷，改善血流动力学状况；临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注
状态，对缺血或损伤的心肌有益；而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。
编辑本段临床证据
循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验；②系统性评 循证医学价；③荟萃分析．或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden 等将证据分为4个等级，其中I 级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。本书中采用Yusuf 等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A 级的证据大致和上述I 级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。 A 级按照证据的来源和临床价值又有以下类型。
(1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。 (2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验；或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量) 所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。B 级 (1)证据来自至 循证医学少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。
(3)证据来自至少——项高质量的病例系列报告。 C 级 主要来自专家的意见。 有时，证据并不能完全适用于上述分类。例如，并无随机对照临床试验证实，稳定型心绞痛患者应用β受体阻滞剂可降低病死率。但却已有令人信服的证据表明，心肌梗死后应用β受体阻滞剂，病死率显著降低，，在此情况下，理所当然地会建议心绞痛患者应用β受体阻滞剂，期望 心肌梗死患者获得的有益疗效可以外推至心绞痛患者。此种情况可列为A ／C 级。
3．以满意终点作为评价治疗方法的目标 经验医学指导下的临床研究多以不满意终点为主要观察终点，如评价降压药物的疗效，以用药前后患者血压的改变为标准；评价降脂药物的效果，其标准为用药前后血脂水平的变化等。也包括观察治疗方法产生的不良反应、患者的耐受性等。以抗心律失常药物评价为例，如用药后患者原来的室性早搏数量显著减少，短阵性室性心动过速完全消失，就可认为该药有效；如副作用少，漏服率低，肝肾功能和其他实验室检查未见异常，就可认为该药是安全的。至于这一药物长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，评价药物对长期预后的影响。这些指标有总死亡率、重大事件(脑卒中、猝死、呼吸衰竭、急性心肌梗死) 发生率、有效寿命、生活质量以及卫生经济学指标如成本—效益比等。 Ic 类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪在预初试验(CAPT试验) 中表现了良好的抑制室性心律失常作用和极佳的顺从性。但CAST 试验却证实，可显著增加心肌梗死患者的猝死和死亡危险。血管紧张素转换酶抑制剂对急性心肌梗死患者的早期(3天以内) 应用原有争议，但经ISIS —4、GISSI —3、CCS —1等大型临 循证医学床试验的评估，得出了十分肯定的结果，现在该药已在急性心肌梗死后的早期患者中得到广泛应用，并列入国内外急性心肌梗死治疗的指南之中。 4．采用大样本、多中心和随机双盲的研究方法 (1)样本量大 经验医学指导下的临床研究，一般由一个或少数几个单位实施，人选的病例数也很有限，少至几十例，多则数百例。 循证医学模式下的临床研究，主要为大型临床试验，其基本特点见表1—2。临床试验的目的是评价治疗方法降低死亡率的效果。死亡率是一个计数指标，发生频率相对较低，所需的观察时间较长。一种治疗方法对慢性病死亡率的影响只是“适度”，即有效率仅10％～25％，这就必须严格
控制各种研究偏倚，减少随机误差；必须采用严格规范的随机对照设计，尽可能消除系统偏倚。要有效减少和控制随机误差，增加样本量，采用大样本，进行大型临床试验是惟一可行的方法。否则研究结果难以精确，极易导致假阴性。假定一项急性心肌梗死的临床试验，入选 2 000例，治疗组和对照组各1 000例。急性心肌梗死的正常病死率为10％，治疗的理论疗效为 20％。在随机误差为0时，治疗组和对照组死亡数分别为80例和100例，即死亡率降低20％。但作统计分析表明，两组差异无显著性(P＝0.1) 。须知这是一项多达2 000例的研究，结果尚且如此，一般的临床研究要达到这一程度几乎是不可能。据陈铮鸣等资料，至1985年p 受体阻滞剂治疗急性心肌梗死的临床研究共24项，综合分析的疗效为24％。逐项分析表明，仅3项统计学上达到显著水平，6项治疗组死亡率还略高于对照组。假阴性率高达88％。主要问题还是样本量少，平均入组患者仅800多人。从表1—3看出，在死 循证医学亡率为10％，临床疗效为25％情况下，临床研究的样本量应为6 000例才较为合理。而要获得这样大的样本量，显然不是一个或少数几个医院能够承担的，需要进行多中心，甚至国际的多中心合作研究。国际上规模最大的临床试验之一为ISIS —4试验，入选和随机58 000例，有30个欧美国家共1 080家医院参加。 (2)随机对照设计 大型临床试验的设计科学，强调随机对照，并采用盲法。随机方法采用协作中心管理的传真、电话和密闭信封系统进行，确保公正合理。有一套完整的质控系统；资料监测委员会定期监测分析资料；监测员到各协作医院检查研究资料；终点事件委员会对重要事件作再评估；专人审核研究表格和资料；统计学家处理分析资料等，这一切保证了临床试验的可靠性和可信性。 (3)系统性评价(systcm9tic reviews) 系统性评价和传统的文献综述不同(表1—4) 。文献综述常涉及对原始研究进行选择，对选定的资料作分析，因而是非标准的、不客观的，也是不系统的。系统性评价则采用图1—1中的方法，亦即 循证医学采用明确的、可重复的方法对原始材料进行概括和总结，经得起时间的考验。由Cochrane 协作组所作的一些著名系统性评价，须定期更新，以包括最新的研究成果。资料来源广泛，收集完全(表l —5) 。
显然，系统性评价可以提供可靠的临床证据。
范文四：循证医学是一个过程
循证医学是一个过程——访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授 循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流, 从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学, 就不再是合乎时代的医学。更有些人, 虽然也将循证医学挂在嘴上, 但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱, 透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘, 提则提矣, 懂却不懂, 用更不用。
将循证医学的重要性常挂于口, 铭记于心, 自然好。但更重要的是, 要理解循证医学的真正内涵, 并将其应用于实践。
那么, 循证医学到底是什么? 临床实践为什么需要循证医学? 循证医学能解决哪些问题? 循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里? 恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学, 我们带着这些疑问采访了她, 期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane 中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。
需要, 所以产生
循证医学到底是什么? 这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说, 如果要用最短的文字来描述循证医学, 那就是——循证医学是遵循证据的医学实践过程, 不可能一蹴而就。
20世纪后半叶, 人类的疾病谱发生了变化, 从单因性疾病向多因性疾病改变, 因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中, 每一种干预措施可能都只产生很小的疗效, 因此对其评价就必须要借助特定方法, 即大样本多中心临床试验。1948年, 英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效, 再加上如此严格的研究方法, 使其结果很快得到公认。从此,RCT 被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是, 尽管使用的都是RCT, 不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT 都号称是最高级别的证据, 都是权威专家做出来的, 那么, 面对各不相同的结果, 临床医师应该相信谁?
类似的问题越积越多, 于是, 方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来, 最终拿出一个结论, 从而来解决临床医师无所适从的问题。
循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学, 以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学, 才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来, 严格评价后进行质量评价, 若能进行统计学分析, 就拿出一个量化的结论, 若不能做统计学分析, 就拿出一个描述性结论。随着时间的过去, 不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充, 使其越来越接近真实的情况。不可否认, 当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。
总之, 是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题, 催生了循证医学。回首循证医学走过的路, 刚开始时只是个别人的问题, 后来变成了前瞻性的探索, 然后总结出一些经验, 凝练出方法, 再上升为学科, 而现在正在向学科群发展。
三要素, 二核心, 四原则
李教授说, 在循证医学实践过程中, 讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据; ②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料, 因为临床医学是一个高度实践的科学, 所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的; ③尊重病人的选择, 将病人的意愿提到很高的程度上, 例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿, 年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学, 而是经验医学。
此外, 循证医学还有两大核心, 一是“证据要分级, 推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求, 可分为下列5级:大样本多中心RCT 或者收集这些RCT 所作的系统评价和(或) 荟萃分析; 单个的大样本RCT; 设有对照组的临床试验; 无对照组的系列研究; 专家意见、描述性研究和病案报告。
为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据? 因为如果一个疾病没有被消灭, 那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心, 没有半径的圆, 即患病人数无限增加。而任何一个临床试验, 都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况, 都是“以点推面”。试想一下, 如果以点推面, 当然希望这个点越大、越
多, 而且分布得越均匀, 这样才越真实, 越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别, 就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点, 无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。 至于如何做好循证医学, 李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题) 的研究, 参考当前最好的证据决策, 关注实践的效果, 后效评价、止于至善。
十三年三个阶段
李教授介绍说, 循证医学在十三年期间历经了三个发展阶段。
第一个阶段是在1992年, 加拿大人首先提出了循证医学(evidence-based medcine)这个概念, 当时完全是针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。
循证医学在提出之初, 非常强调对RCT 的系统评价。但10余年后的今天, 人们才发现, 大样本多中心RCT 数量很少, 而且有些情况下根本不可能做RCT 。此外, 临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此, 基于这样的现实, 循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT 中的有效成分拿出来的方法学, 并给它一个权重。
循证医学原来只着眼于临床治疗, 现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。 第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期, 即1996-1998年间, 英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策, 解决公共卫生、公共服务和公共体系中的问题, 提出了循证卫生保健(evidence-based health care) 的概念, 将高级别证据用于社区人群和大众。
第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念, 将其外延到各个需要证据决策的领域中, 提出广义循证观, 定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策; ②要与时俱进, 根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价; ③后效评价, 止于至善。该概念2003年首次在Cochrane 年会上提出, 即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念, 她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比; ②重视信息的采集、加工、挖掘和
合成; ③由第三方进行权威评价。现在, 各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。
综观十三年来循证医学的这三个发展阶段, 其核心问题是循证医学的原理没变, 但是针对不同对象, 要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了, 学科才能发展。
三成“确定”七成“不确定”
循证医学能解决哪些问题呢? 李教授介绍说, 循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来, 即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论, 截至2005年8月, 在Cochrane 协作网所有2435个系统评价中, 也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明, 人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种, 采取眼下最流行的治疗方法, 也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例, 循证医学证据显示, 全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上, 但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中, 竟然没有一种被循证医学证据证明有效。
总而言之, 就目前来说, 循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题, 其余70%的临床问题的解决, 还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。
出于蓝而胜于蓝
谈到循证医学与经验医学的联系, 李教授用七个字来形容——“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说, 循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足, 为的就是去完善经验医学。因此, 从理论上来说, 循证医学肯定是优于经验医学的, 但还需要时间和实践的检验。毕竟, 经验医学已有几千年的历史, 而循证医学还很年轻。
至于循证医学与经验医学的区别, 李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究, 而循证医学的证据则完全来源于临床研究, 且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面, 而循证医学则一定要求系统与全面, 并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统
与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据, 而循证医学则要求对证据进行严格评价, 而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标, 即病人的生存能力、生活质量和工作能力, 而非中间指标, 因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据, 而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心, 而循证医学以病人为中心。
那么, 循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学? 不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上, 循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库, 检索了哪些时间, 用了哪些手段, 得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督, 而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理, 才会成为新的证据。
李教授体会到, 循证医学是因为需要而产生、因为使用而发展、因为真实而不完善、因为不完善才有继续发展的空间的。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学, 经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究; 经验医学解决不了的问题, 循证医学若能解决, 则必定提供高质量证据予以证实, 若解决不了, 则还需经验医学和循证医学研究并行探索。
范文五：卫生技术评估与循证医学：我们研究的是什么？
卫生技术评估与循证医学:我们研究的是什
么,
编译
豳霞曛豳豳豳豳豳豳豳豳鞠黼鲻豳豳糊麴——嘲嘲—————一———豳——黼需鬈翟譬蜀
卫生技术评估与循证医学:
我们研究的是什么?
关键词:卫生技术评估循证医学循证指南循证个体决策
本期健康价值》(((ValueinHealth}})特刊刊成上的差异更深远的差别;这些差别会影响到应
载了五个国家技术评估(TechnologyAssessment,用技术评估的决策类型,应用技术评估进行决策
TA)方面的文章,主要介绍了这些国家技术评估分析的要求,纳入考虑范围的结果类型,结论的
的范围,如何制定相关决策以及技术评估手段如标准,结论的适用范围,等等.
何支持这些决策.每篇文章的着眼点各不相同.纵观各个项目的范围,读者可能会产生疑
这些文章将有助于读者更好地了解这些国家的决问,这些作者是否真的在探讨同样的问题.一些
策制定过程和技术评估方法.若将这些文章综合项目强调证据分析并且所有的意图与目标仅限于
参考的话,则可以获得更大的启示.此.另一些项目看起来则更像卫生经济及结果研
首先注意到的是技术评估的应用范围,文章究,还有一些文章的核心内容是成本一效果分析.
中涉及的评估项目范围非常广泛,这些文章不仅如果技术评估能够化身为如此多的形式,那么究
是学术研究,也是国家决策制定过程的组成部分.竟什么才是技术评估?是否这些项目实际上评估
这表明技术评估自问世以来的30年问已经取得了的是完全不同的内容?循证医学(Evidence—based
长足的进展.medicine,EBM),结果分析,成本一效果分析,
其次是这些项目种类的多样性.文章撰写的如果我们将其统称为技术评估是否恰当?是否对
目的都是为了分析卫生保健技术对某些重要结果”技术评估”这一术语的定义过于宽泛而实际上这
的影响,并且都遵循同一原则,即尽最大可能使类技术根本就不存在?或者说技术评估包括以上
研究建立在严谨的证据和分析方法的基础上.从所有的项目和其他一些学科,不同项目问的差异
曩这一点可以初步判定这些项目非常类似,差别仅仅在于应用范围不同.在于因各地实际情况如委员会组成的不同产生的健康技术评估在”国际药物经济学与结果研一些细节差异上.
但是我们关注的是比委员会组究协会(ISPOR)”编撰的卫生保健成本,质量i66C一
NAj0IjRALOFHARMjl};CAI,EC0N《二)}.j}CS
编译
及结果:ISPOR术语汇编…中定义为:检验卫
生保健技术长短期应用结果的一种政策研究形式,
对卫生保健技术的特征包括安全性及有效性的证
据,患者自报结果,现实效果,成本,成本一效
果以及对社会,法律,伦理及政治方面的影响进
行评估[11.这一宽泛的定义显然支持上一段对健
康技术评估的第三种解释,即技术评估是一个总
的概念,它包含了各种不同的应用形式及评估方
法.如果接受这一定义的话,那么该如何利用本
特刊中提供的项目情况仅对健康技术的安全性及
有效性进行评估?一些卫生保健项目不仅无法进
行成本一效果分析,实际上还被明令禁止进行此
类评估.是否应当将这些项目从技术评估的定义
中剔除,仅称之为循证医学的实践?
最明显的答案就是要认识到一个”完整的”
技术评估是由不同部分组成的,而且每个部分各
有侧重.但是耐人寻味的是本特刊中这些项目的
方法学部分存在一个顺序,可以合理地认为它们
处于一个完整的技术评估的不同阶段,即不同项
目进展到不同的阶段.从某种意义上可以断定,
这些项目间可能并不存在本质区别,只是在完整
的技术评估中所处的深度不同.
ISPOR定义中技术评估的四个阶段有显着的
区别.第一个是证据分析阶段.证据分析是技术
证据系统评估的一种方法,同时也是处方集和确
定的指南中诸如适用范围,目录分类等高质量证
据的必要条件,与之对应的是循证医学中的循证
指南(Evidence—basedguidelines,EBGs)部分.
第二个是结果分析阶段.本阶段评估的是卫生技
术的理想临床结果(利)和可能存在的危害(弊),
如副作用和风险的程度.本阶段还包括利弊比较,
并得出该技术的利弊比,通过比值的高低判断这
一
技术的可行性与否.第三和第四个是成本分析
和成本一效果分析阶段.在这两个阶段,通过评
价某一技术对成本的影响并对比临床效果与成本
来判断这一比值是否足够高.最后一个阶段是对
这一技术的伦理学及法律特征进行分析.
在这些阶段中,方法学的进展是显而易见的:
没有对临床证据的初步评估(阶段一)就无法评
价临床结果的大小(阶段二);不对临床结果的效
果进行评估(阶段二)就无法对比成本及成本一
效果(阶段三和阶段四);不了解成本和成本一效
果(阶段三和阶段四),也就无法对这一技术的伦
理学及法律特征进行分析.
这个答案听起来不错,但随之引出的问题是
为什么不同项目会处于不同的阶段?最直接的原
因是随着技术评估从一个阶段发展到另一个阶段,
需要完成的评估任务也相应多了起来.只做证据
分析但不深入下去显得更简单,快速,经济.另
一
个原因是临床优势,成本大小的评估方案及对
比方法并不直接或像证据评估的方法(第一阶段)
那样被普遍接受.
然而还存在着第三个原因.技术评估这些阶
段的排序不仅仅取决于方法学,还取决于各个国
家的政治和社会的接受程度.时至今El,一项技
术是否可行几乎只取决于医生的想法,不需要更
进一步的信息.从医生与患者的角度来说,显然
需要一种方法来判断一项技术的适用范围.当前
的做法对哪些可以实施或哪些应该报销几乎没有
任何限制.另外这种做法已经流传了上百年,人
们不仅已经习惯,甚至产生了依赖.技术评估的
第一个阶段——证据分析的发展时间还短(大约
20年),但却具有相当强的限制性,它要求医生在
做出决策之前必须对证据进行系统评估,而且只
有具备高质量证据支持的项目才能获得报销.第
二个阶段需要对利弊大小进行对比评估,限制性
更强.它指的是存在一个阈值,若利弊比太小超
出该阈值范围,即使这个治疗方案有效也会被否
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决.最后一点,清晰的成本计算在整体评估中具证医学的关系.前面提到,每项技术评估都始
于
有最强的约束性.它明确规定,若一项技术被视对一项技术的证据评估.在这个意义上,循证
医
为耗资巨大,即使效果再好也还是会被否决掉.学是技术评估的一部分,其它还有:I临床结果
大
而几十年来,社会上只有极少数人必须直接为自小的评估(结果分析),成本评估(经济学分
析),
己的卫生保健买单,因此最后一点最让人难以接健康与经济结果比较(成本一效果分析),
伦理因
赏.素的评估.但是循证医学自身又包含许多部分【2].
技术评估的发展在不同国家处于不同阶段的其一是循证个体决策制定.如字面所示,这种类
这一现状,体现出的不仅是方法学上的考虑,还型的循证医学关注的是与患者个人及治疗有关的
有社会和政治因素.事实上,由于不同国家对技证据.正如最初提出的那样,它强调的是教导
术评估不同部分的社会和政治接纳程度不同,这医生如何将证据引入并实施于每位患者的临床决
些国家技术评估项目所处的发展阶段也不同.在策中,并将证据与临床决策妥善结合.另一个
许多情况下,专业人员与公众并没有对自己主张部分是循证指南[5】,或更广泛地定义为循证政策
的完整的技术评估和困难的决择(配置)做好充制定.这部分强调的是以证据为基础,建立基于
分的准备,即使方法论的优势在全球范围内都起人群的政策如指南,适用范围政策,处方决策和
作用,几乎可以肯定社会与政治因素的制约而非效果评估的重要性.正是这个部分强调了一个原
资源与方法学的制约才是导致不同项目停留在技则,那就是任何基于人群的政策在推广之前必须
术评估不同阶段的真正原因.有高质量的证据证明这项政策是有效并且有益的.
这些文章中阐述的最后一点是技术评估与循因此,技术评估与循证医学的关系可以形象地描
循证医学技术评估
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