范文一：胃肠外科手术麻醉

3、气管导管进入支气管 人工气腹导致膈肌上升,气管隆突同时上升,气 管导管可进入支气管, 在盆腔手术采用头低位时可发生, 胆囊手术采用头高位时 也有报道。主要表现为 SpO 2下降和气道坪压升高,短时间内可能不会发生缺氧 表现, 仅仅坪压升高需与气腹造成的坪压升高相鉴别, 导管进入支气管因同时也 存在人工气腹,所以坪压升高更明显。

4、气栓 气体进入血管内则形成气栓。患者出现呛咳,呼吸循环障碍,大 量气栓可致猝死。

气栓发生率低但后果严重,腹腔镜和宫腔镜同时进行时发生率增加。气栓一 般发生在人工气腹建立时, 多为注气针误入血管所致, 可能为误入腹壁血管, 也 有误穿内脏的可能, 尤其在有既往腹腔手术史的病人。 也有报道气栓发生在手术 后期。二氧化碳溶解和弥散性能好,且能被血红蛋白、血液碳酸氢盐结合,小的 气栓能很快消失, 这也是气腹常用二氧化碳的原因之一。 二氧化碳注入血管的致 死量约为空气的 5倍。 因多系气体大量注入血管, 所以症状凶险, 表现为气体存 留于腔静脉和右房导致回心血量减少, 循环衰竭。 气体可能撑开卵圆孔进入左心, 尤其体循环栓塞。 空气栓塞常见的支气管痉挛和肺顺应性变化在二氧化碳栓塞时 少见。

气栓的诊断对及时处理是非常关键的,少量气栓(0.5ml/kg空气)可引起心 脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高,大量气栓(2ml/kg)可发生心动过速、心 律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、紫绀、右心扩大 的心电图改变等, 虽然经食道超声或胸前多普勒、 肺动脉漂浮导管对诊断有主要 价值,但在腹腔镜病人很少作为常规使用。 SpO 2可发现缺氧, PetCO 2可因肺动 脉栓塞、心排血量减少和肺泡死腔增加而下降,但又可因为 CO 2的吸收而表现 为早期升高。经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓,但其比例不高。

气栓的治疗包括:发现气栓后应立即停止充气、气腹放气;采取头低左侧卧 位, 使气体和泡沫远离右心室出口, 减少气体进入肺动脉; 停吸氧化亚氮改用纯 氧, 以提高氧合并防止气泡扩大; 增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响; 循环 功能支持; 必要时插右心导管或肺动脉导管抽气, 已有体外循环用于治疗大量气 栓成功的报道,可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。

5、其他并发症 包括血管损伤、呕吐、返流误吸等,较为少见。气腹并不增 加胃-食道压差, 所以返流危险并不增加, 且有减少的报道。 血管损伤主要见于 腹壁血管损伤、 腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。 如有较大血管损伤常来不及 抢救而危及生命。 一旦发生大量出血及血肿增大者应立即剖腹手术, 少量出血及 小血肿应严密观察。

范文二：胃肠外科常见疾病

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胃肠外科常见疾病 第五日综合征 急性胰腺炎 消化道出血 胃良性肿瘤 胃、十二指肠溃 脐疝 腹痛 急性阑尾炎 脾囊肿 腰疝 腹股沟滑动疝 腹股沟直疝 胃溃疡 胃溃疡出血 胃隔膜 结肠类癌 酒胀胃肠外科其他疾病 腹壁切口疝 乏特壶腹周围 第五日综合征 胆汁返流性胃 大网膜扭转 膈先天性缺损 膈疝 腹卒中综合征 腹主动脉血栓 腹腔动脉压迫 腹膜后疝 腹膜后脓肿 腹膜后间隙出 腹膜后感染与 结肠憩室病 假膜性肠炎 急性胰腺炎 脾破裂 十二指肠淤积 十二指肠损伤 小儿急性阑尾 消化道出血 胃损伤 胃平滑肌肉瘤 胃扭转 胃良性肿瘤 胃肠道外瘘 胃、十二指肠 肠扭转综合征 股疝 慢性阑尾炎 脐疝 腹痛 肠套叠 肠扭转 急性阑尾炎 脾动脉瘤 脾脏转移性肿 脾脏原发性恶 脾良性肿瘤 脾囊肿 外伤性脾破裂 胰腺囊腺瘤和 胰瘘 先天性肠闭锁 妊娠合并消化 妊娠合并急性 妊娠合并急性 妊娠合并急性 妊娠期肝血肿 老年人急腹症 胃肠道癌 急性肠系膜上 非闭塞性肠系 肠系膜囊肿

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范文三：医院胃肠肛门病外科常见病种围手术期中西医结合诊疗方案

胃肠肛门病外科常见病种围手术期中 西医结合诊疗方案 ??中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门病外科 目 录痔疮(痔疮)……………………………………………...1肛漏(肛瘘)…………………………………………….14大肠癌(大肠癌)……………………………………….23 痔疮(痔疮) 痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。本病多因饮食不节，过食辛辣肥甘致湿热内生，下注肛门大肠;或因内伤七情，久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠，或因外感风、湿、燥、热之邪，或因脏腑本虚，气血阴阳失调，导致肛门气血壅滞，经络阻塞而成。正如《素问生气通天论》所说:“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。” 一、诊断 (一)疾病诊断 1.痔的分类 临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。 (1) 内痔: 内痔(internal hemorrhoid)是发生在齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 内痔分期: I 期内痔:无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。 II 期内痔:周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。 III 期内痔:便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。 ?期内痔(嵌顿性内痔) :平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。 (2) 外痔: 外痔(external hemorrhoid)是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。 ?结缔组织性外痔(皮痔) :因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘、溲难努责，导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，或慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀、肥大、增生，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染，以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。 ?静脉曲张性外痔(血痔) :下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失。 ?血栓性外痔(葡萄痔) :因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。 (3)混合痔: 混合痔(mixed hemorrhoid)是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外痔成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时， (annulus hemorrhoid) 称为“环形痔” 。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，可发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。 2.临床症状 痔的临床表现主要有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。 (1)便血:无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血，或血染手纸，或滴血，或呈喷射状出血，便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血，导致严重贫血。 (2)脱出:内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离而脱出肛外。

早期表现为便时脱出，便后能自行还纳;后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位，或长时间卧床休息方能复位;甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛，以致复位困难。 (3)疼痛:单纯性内痔无疼痛，少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时，则可出现疼痛，且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈，且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。 (4)肿胀:多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀，表面色稍暗，并感肛门坠胀。 (5)异物感:多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。 (6)黏液外溢:直肠黏膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出，重者在不排便时也自行流出，污染内裤，病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。 (7)瘙痒:因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒，病人极为难

8)便秘:痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便，造成习惯性便秘再受。 (

因便秘而大便干燥而极易擦破痔核黏膜引起出血，从而形成恶性循环。 3.体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。 4.辅助检查 (1)直肠指检:内痔可

2)肛门镜检:触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。 (无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红;或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物;有时肿块表面可见活动性出血点。 ( 二) 证候诊断 1.风伤肠络 症状:大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。 2.湿热下注 症状:便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 3.气滞血瘀 症状:肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。 4.脾虚气陷 症状:肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。 二、治疗方案 适应症:症状反复发作，经非手术治疗无效，已影响正常工作和生活者。 常用的有:1)结扎法:有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。2)切除法:适用于外痔。3)外剥(切)内扎法:适用于混合痔。4)吻合器痔上粘膜环切术:适用于??度内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。 (一)术前中西医结合诊疗方案(入院 2 天内) 1(术前痔疮脱出，局部有感染渗出疼痛明显者，需使用抗生素、对症治疗。 2(中医内治法 (1)风伤肠络 治法:清热疏风，凉血止血。 方药:凉血地黄汤加减。鲜生地 15g，炒枳壳 9g，当归 12g，荆芥炭 15g，地榆炭 15g，粉丹皮 12g，玄参 12g，火麻仁 15g，郁李仁 。15g，生大黄 3g(后下) 加减:射血者加防风炭 10g，侧柏叶 10g;大便难解加生大黄至6g;口渴者加芦根 10g，天花粉 8g。 ，每次服 1 丸，1 常用中成药:便血者，地榆槐角丸(9g10 丸)日 2 次。 (2)湿热下注 治法:清热利湿，

凉血止血。 方药:龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草 10g，柴胡 10g，泽泻20g，车前子 15g，木通 15g，生地黄 15g，当归 10g，栀子 15g，黄芩 10g，地榆炭 12g，槐花 10g，甘草 6g。 加减:大便秘结加生大黄 9g;便血加槐角 12g;坠胀甚加枳壳6g。 ，每次服 1 袋，1 日 2,3 次。 常用中成药:二妙丸(6g30 袋) ，每次服 1 丸，1 日 2 次。便血者，地榆槐角丸(9g10 丸) (3)气滞血瘀 治法:活血化瘀。 方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄 10g，桃仁 15g，红花 6g，赤芍 10g，乳香 8g，没药 6g，当归梢 12g，白芷 12g，牛膝 10g，秦艽 10g，苍术 10g，甘草 6g。加减:便血者加地榆 15g，侧柏叶 10g。 常用中成药:痛血康胶囊，每次 3 粒，口服，1 日 3 次。 (4)脾虚气陷 治法:补气摄血。 方药:补中益气汤加减。潞党参 15g，黄芪 15g，炒白术 12g，升麻 10g，柴胡 6g，淮山药 15g，白芍 12g，当归 12g，熟地 12g，黄精 15g，甘草 6g。 加减:便血者加地榆 15g，槐角 10g。 常用中成药:补中益气丸(6g30 袋)，每次 1 袋口服，1 日 3 ，每次 1 支，每日 3 次。参灵扶正次。补中益气合剂(10ml8 支)胶囊(0.44g36

3(中医外治法 (1)坐浴法:常用院内制剂坐浴粒)，每次 3 丸，每日 3 次。

安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次 1 包，每天 2 次。 (2)塞药法:坐浴后美辛唑酮栓塞肛。 (3)美辛唑酮栓塞肛后，频谱仪照射肛门局部，每日 2 次。 (二)手术治疗方案 1.体位:可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。 2.麻醉:可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。 3.手术方式: 内痔:可

外痔:多采用切除术。 、 混选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)。

合痔:可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)痔切除半闭锁缝合术。 (1)外痔剥离内痔结扎术:适用于混合痔。 操作方法:取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，充分显露痔块，在其外痔部分作“V”字形し羟锌冢 醚 芮 坌园 胪庵唐は戮猜龃灾脸菹呱陨稀,逃猛溲 芮 凶”话 氲耐庵唐ぐ旰湍谥袒 撞浚 谀谥袒 渍 杏迷舱氪窒吖岽 ?”字形结扎，剪去“V”字形内皮肤和静脉丛，使在肛门部的伤口呈放射状。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布覆盖，术毕常规包扎、固定。 (2)外切内注结扎术:适用于混合痔，由经典的“外剥内扎术”演化改进而来。 操作方法:取侧卧位或截石位，作常规消毒、局部麻醉，待肛门括约肌松弛后用小弯止血钳在齿线稍上方将内痔痔核夹住向外牵 ，然后拉，在齿线上 0.2cm 处注射硬化剂或枯脱剂(方法同注射术)将内痔痔核送回肛门内，再用血管钳夹住痔核，并将其提起，围绕痔核根部，用组织剪或手术刀作一“V”字形切口，切开皮肤至肛门缘，并剥离至齿线，用组织钳夹住痔核基底部，用丝线在钳下结扎痔核根部，剪去多余痔核。 ( 3 ) 吻 合 器 痔 上 黏 膜 环 切 术 ( procedure for prolapse andhemorroids，PPH)适用于 II,III 期内痔、环状痔和部分?期内痔。 操作方法:取侧卧位或截石位，作常规消毒、骶管麻醉或局部麻醉后，先扩肛 4,6 指，待肛门括约肌松弛后，套入痔吻合器，环状切除齿线上 2cm 以上的直肠黏膜 2,3cm，使下移的肛垫上移吻合固定。 本法临床效果较好，而传统的痔环形切除术由于严重破坏了肛管的正常结构，已逐渐被摒弃。如徒手行痔上黏膜切除齿线上 2cm以上范围的直肠黏膜，理论上也有与 PPH 手术同样的效果。 (三)术后中西医结合干预治疗方案 1.中医内治法(如术前) 2.术后口服院内制剂-消痔胶囊以活血化觥? 字雇础,咳湛诜?3 次，每次 3,4 粒。 3.中医外治法 (1)坐浴法:院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次 1 包，每天 2 次。 (2)

塞药法:坐浴后美辛唑酮栓塞肛。 (3)美辛唑酮栓塞肛后，频谱仪照射肛门局部，每日 2 次。 4.术后并发症的处理 (1) 肛门疼痛 可选用痛血康胶囊口服或蒙洛英针 1 支肌注、曲马多针 100mg 肌注，严重者可用度冷丁 50-100mg 肌注。 (2) 尿潴留 ?术后超过 8 小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。 ?诱导刺激法:利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。 ?热敷法:用院内制剂舒腹散或热水袋、热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。 ?导尿:经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过 12 小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。(3) 继发性大出血 指术后 1 次出血量超过 l00mL 者，多发生在术后 5,10 日。 ?全身处理:估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的 ;建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血;注意观察血量)生命体征、神志和尿量。 ?局部处理:在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血;如为静脉渗血可压迫止血。 ?使用止血剂和抗生素。 (4) 排便障碍 ?药物疗法:可选用软化大便药物或轻泻剂，如芦荟珍珠胶囊、乳果糖、石蜡油等。 ?灌肠法:可用甘油盐水 500mL 或开塞露 2,3 支灌肠。 ?必要时用手挖出嵌塞在直肠内的粪块。 (5) 肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。还可口服地奥司明片以消水肿。 (6)肛门狭窄 轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。 三、辨证护理与调摄 (一)辨证施护 1.痞结型 (1)

2) 用温盐水 200ml，或用中药大承关心体贴患者，尽可能减轻患者的痛苦。 (

气汤 1 剂煎取 200-400ml灌肠，或用大承气汤胃管注入夹管 2—3 小时，以促进排便排气。 (3) 针刺可取足三里、中脘、内庭、天枢等穴，呕吐者加内关，强刺激，留针 30-60 分钟。 (4) 腹部按摩:术者双手掌抹滑石粉后缓而有力地紧贴腹壁按摩，以顺时针、逆时针方向交替进行，如疼痛反增，应改变按摩方向，并可改变体位，以缓解症状。 (5) 病情观察:?此型患者以保守治疗为主，可行灌肠、针刺疗法、腹部按摩、静脉输液等。应注意治疗后的排气排便情况，注意有无水、电解质失衡。?观察腹痛、腹胀情况有无加重。如梗阻未见好转，立即改手术治疗。 2.瘀血结聚 (1) 关心体贴患者，以减轻患者的恐惧心理，使之保持心境平静，避免情绪波动而加重病情。 (2)中药灌肠或中药胃管注入夹管 2—3 小时，以促进排便排气。实热者用大承气汤。虚寒者用大建中汤。 (3) 针刺疗法同痞结型。 (4) 病情观察:观察腹痛、呕吐、腹胀情况，注意生命体征的变化，如梗阻未见好转，立即改手术治疗。 3.疽结型(血瘀坏死、休克型) (1) 此期患者极度痛苦，以手术治疗为主，故其紧张、恐惧心理严重，应安慰鼓励患者树立战胜疾病的信心，讲明手术治疗及预后，以消除其不良精神影响。 (2) 病情观察:密切观察患者的神志、生命体征及全身情况，随时配合医师作好相应救治。 (二)健康指导 1.饮食规律，不吃不洁的食物，勿暴饮暴食，餐后避免剧烈活动。 2.禁烟、禁酒。 3.生活有规律，老年及肠功能不全有便秘现象者应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，以协助其排便。 四、疗效评价 (一)评价标准 1(治愈:症状消失，痔消失。 2(好转:症状改善，痔缩小。 3(未愈:症状、体征均无变化。 (二)评价方法 出院时的评价:对所有患者进行“评价标准”进行评价。 肛漏(肛瘘) 肛瘘(肛漏)是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。本病不论性别、年龄差异以及体质的强弱均可

发生。西医肛瘘(anal fistula)是肛周与肛管或直肠相通的慢性瘘管，全名叫肛管直肠瘘，一般由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具有内口或外口者。 一、诊断 (一)疾病诊断 本病种参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。1. 症状:反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。2(局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 3. 辅助检查:(1)探针检查:初步探查瘘道的情况。(2)肛门直肠镜检查:与亚甲蓝(浓度)配合使用，可初步确定内口位置。(3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 (4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。 (5)CT 或 MRI:用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。 (二)证候诊断 1(湿热下注 (1)主要症状:发热(中、低热)，下腹部隐痛不适，肛门灼热感、胀痛，大便稀烂不成形，舌苔黄

)辨证:素吃肥厚、辛辣之品日久湿热内生，下注于肛门，术后腻，脉滑数。 (2

湿热余邪、淤血尚存，而证见发热、肛门热痛、烂便等症，舌苔黄腻、脉滑数为湿热之象。 2(正虚邪恋(多属此证) (1)主要症状:肛门隐隐作痛，脓质稀薄，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 (2)辨证:患者久病体虚，以伤气为重，而证见脾气虚证;肛门热痛，伤口脓质稀薄等湿邪之症，舌淡、苔薄，脉濡，为脾气虚之象。 3(阴液亏虚 (1)主要症状:肛门热痛、脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 (2)辨证:患者久病津伤，而证见阴液不足之症;阴不足而心火亢致心烦不寐，证见阳不入里至难以入睡，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力为阴液亏虚之象。 二、治疗方案 注:术式选择严格按照以下手术方法适应症，对复杂性肛瘘、内口多、内口高位等的肛瘘采用中医外科特色的“挂线疗法”。 (一)术前中西医结合诊疗方案 1(辨证论治服用中药，具体辨证参见术后治疗; 2(术前 30 分钟常规预防性使用抗生素; (二)手术治疗方案 1(切开法: 切开法的适应症:?瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。?瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。?内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。?瘘管通过肛门直肠环，但其局部病变已经完全纤维化，而且与周围组织已发生疤痕粘连的肛瘘。?位于皮下坐骨直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。 切开原则:?切开部分要不影响或基本上不影响肛门括约功能。?如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全纤维化，而且与周围组织发生瘢痕粘连，切开后不应出现肛门失禁。?切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。 切开方法:取侧卧位或截石位，局部消毒，局麻或骶麻，用探针寻找内口，将管道病变探查清楚，将主管及支管一一切开，搔刮腐烂组织，结扎内口，伤面修整平顺后用凡士林油纱条、纱布、胶布固定。 2(瘘管切除法:瘘管切除法的目的是将病变组织一并切除，适用于瘘管管壁粗硬的低位肛瘘。 瘘管切除方法:侧卧位，常规消毒，麻醉后，判明内口位置，用美兰再次证实内口部位，以粗探针从外口插入，从内口穿出，于瘘道两侧的皮肤上作切口。将探针弯曲为环，左手握住环形探针两端用力向外牵拉，将整个瘘道提起，沿切口继续切入，切面斜向下至瘘道的深层处，两侧切口会合将管道从内口到外口作整块切除，创面修整呈 V 形，压迫止血。本疗法的优点是一次将病变组织切除，引流通畅，

缺点是破坏性大，伤面大，愈合时间长，且瘢痕大，常导致肛门畸形。仅适用于浅表肛瘘。 3.挂线疗法: (1)挂线疗法机理 其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。 目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。 (2)适应症 合理选用切割挂线和引流挂线。对于肛瘘多内口者，最多可挂1,3 条线。 A(一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。 B(二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。 C(长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。 D(短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。 E(亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。 挂线技术操作: 取银针在探孔上系丝线，而后自瘘孔慢慢探入瘘道，仔细寻找原始内口，拉出探针，丝线已由内口或外口进入瘘道，而后丝线的一端嵌入另一端的双股中，握紧前端丝线，用力由瘘口内拉出，这样丝线成圈，收紧，打上结即成。2-3 天紧线一次。另一法是在丝线一端，系上一根橡皮筋，由另端瘘口拉出，而后将橡皮筋用力拉紧、扎住，橡皮筋可将瘘道慢慢剖开。 (三)术后中西医结合干预治疗方案 1(术后.

范文四：《胃肠外科手术并发症》卫洪波

《胃肠外科手术并发症》卫洪波

主编：卫洪波

基本信息

出版社: 人民卫生出版社; 第1版 (2014年5月1日)

外文书名: Complications of Gastrointestinal Surgery

精装: 599页

语种： 简体中文

开本: 16

ISBN: 9787117183499

条形码: 9787117183499

《胃肠外科手术并发症》在简要介绍胃肠外科手术基础上，系统阐述了胃肠外科手术术中处理对策，术后并发症的病因机制、预防和治疗措施；并收集代表性的并发症防治的病例经验呈递给读者；以期能够让读者从理论和实例中总结经验、吸取教训。总览全书结构，主要包括胃肠外科手术的一般性并发症、胃肠外科各种类型手术的并发症以及与胃肠外科相关的其他专科并发症；尤其需要指出的是，《胃肠外科手术并发症》将胃肠外科微创手术的并发症，内镜技术、介入技术的应用进行了着重讲述，以扩大知识面、拓宽视野。全书共67章，80余万字，插图500余幅，内容丰富，各种术式的术中处理对策和术后并发症介绍齐全，突出了系统、全面和实用的特色。

作者简介

卫洪波，医学博士，教授、博士研究生导师。现任中山大学附属第三医院外科主任兼胃肠外科主任。主要学术兼职有国际外科、消化和肿瘤医师协会（IASGO）委员、美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）委员、中华医学会肠外肠内营养分会委员、广东省医师协会微创外科分会主任委员、广东省医学会结直肠肛门外科学分会副主任委员、广东省医师协会胃肠外科分会副主任委员、广东省抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员，以及《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国内镜杂志》、《中华普通外科学文献》、《热带医学杂志》、《岭南现代临床外科》等杂志编委。

1983年毕业于河南医科大学医学系，并先后于中山医科大学攻读硕士、博士学位，师从我国著名胃肠外科专家王吉甫教授，2000年起在中山大学附属第三医院外科工作。从事普通外科临床工作30余年，主要研究领域为胃肠道肿瘤和微创外科，在胃肠、胰等普通外科各类疾病及肿瘤的诊断和手术治疗方面具有较深的造诣；是国内开展腹腔镜胃癌和结直肠癌手术的先行者之一，在中国胃肠疾病微创治疗领域享有较高的知名度和影响。创新性开展腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌根治术（L—PANP）这一特色术式，最大限度地保护直肠癌患者术后排尿及性功能；近年来，成功开展腹腔镜胰十二指肠切除术（L—Whipple），迄今完成的手术数量和质量达到了国内领先水平；先后受邀在国内外大型学术会

议上进行演讲和手术演示。获省级科技进步一等奖1项，二等奖1项；厅级科技进步一等奖1项，二等奖2项。主持承担国家自然科学基金、广东省自然科学基金重点项目等省级以上科研项目20余项。获国家专利2项，国内外发表学术论著150篇，SCI收录15篇。

目录

第一章绪论

第一节胃肠外科学发展的历史沿革和展望

第二节重视胃肠外科术中应急处理及术后并发症的防治

第二章胃肠外科手术后全身并发症

第一节术后全身感染

第二节水电解质酸碱平衡失调

第三节输血并发症

第四节肠内外营养支持及并发症

第五节术后精神神经系统并发症

第六节循环系统并发症

第七节肺部感染及肺功能不全

第八节泌尿系统并发症

第九节肝脏并发症

第十节血管并发症

第十一节脑血管意外

第十二节术后内分泌系统紊乱

第十三节术后出血及DIC

第十四节术后休克

第十五节术后多器官功能障碍综合征

第十六节术后低蛋白血症

第十七节术后高热

第三章胃肠外科手术后一般并发症

第一节切口并发症

第二节呃逆

第三节意外并发症

第四节腹腔引流管并发症

第四章腹外疝手术并发症

第一节腹股沟疝术后并发症

第二节股疝术后并发症

第三节其他腹外疝术后并发症

第五章剖腹探查术并发症

第一节肺部并发症

第二节胃肠道运动功能障碍

第三节感染性并发症

第四节术后出血

第五节术后急性胰腺炎

第六章胃造口术并发症

第一节胃造口术中并发症及其处理

第二节胃造口术后并发症的防治

第三节胃造口术后并发症诊治经验

第七章胃损伤的手术并发症

第一节胃损伤术中处理对策

第二节胃损伤手术并发症的防治

第三节胃损伤术后并发症诊治经验

第八章胃扭转的手术并发症

第一节胃扭转的术中处理对策

第二节胃损伤手术并发症的防治

第三节胃扭转术后并发症诊治经验

第九章先天性肥厚性幽门狭窄的手术并发症

第一节先天性肥厚性幽门狭窄的术中处理对策

第二节幽门环肌切开术的并发症及处理

第十章消化性溃疡的手术并发症

第一节概述

第二节胃大部切除及迷走神经切断术的术中处理对策

第三节胃大部切除术后并发症

第四节迷走神经切断术后并发症

第五节胃十二指肠溃疡穿孔修补术后并发症

第六节胃大部切除术后并发症处理的经验

第十一章胃泌素瘤的手术并发症

第十二章胃良性肿瘤的手术并发症

第一节概述

第二节胃良性肿瘤的手术并发症

第十三章胃肠道间质瘤的手术并发症

第一节概述

第二节胃肠道间质瘤的手术及术后并发症

第十四章胃癌的手术并发症

第一节概述

第二节胃癌手术介绍及术中处理对策

第三节全胃切除术后消化道重建

第四节胃癌手术并发症的防治

第五节胃癌手术并发症的防治的经验

第十五章肠系膜上动脉压迫综合征的手术并发症

第一节肠系膜上动脉压迫综合征概述

第二节肠系膜上动脉压迫综合征的手术方式

第三节肠系膜上动脉压迫综合征的手术并发症

第十六章十二指肠外伤的手术并发症

第一节十二指肠外伤概述

第二节十二指肠外伤的手术方式

第三节十二指肠外伤的手术并发症

第十七章十二指肠肿瘤的手术并发症

第一节十二指肠肿瘤的手术方式

第二节十二指肠肿瘤的手术并发症

第十八章腹腔镜胃及十二指肠手术并发症

第一节腹腔镜胃及十二指肠手术简介

第二节腹腔镜外科手术共有并发症的防治

第三节腹腔镜胃及十二指肠手术并发症的防治

第四节腹腔镜胃及十二指肠手术并发症防治的经验

第十九章小肠部分切除及肠吻合的手术并发症

第一节小肠部分切除及吻合术的手术方式

第二节小肠部分切除及肠吻合术的并发症

第二十章小肠损伤的手术并发症

第一节小肠损伤概述

第二节小肠损伤的手术方式

第三节小肠损伤的手术并发症

第四节小肠损伤的临床诊治经验

第二十一章小肠造口及关闭术后并发症

第一节小肠造口及关闭术的手术方式

第二节小肠造口及关闭术后并发症的防治

第二十二章先天性肠旋转不良的手术并发症

第一节先天性肠旋转不良概述

第二节先天性肠旋转不良的手术方式

第三节先天性肠旋转不良的手术并发症

第二十三章小肠憩室的手术并发症

第一节小肠憩室的诊治

第二节小肠憩室的手术方式

第三节小肠憩室的手术并发症

第四节小肠憩室的诊治体会

第二十四章小肠梗阻的手术并发症

第一节小肠梗阻的手术方式

第二节小肠梗阻的手术并发症

第三节小肠梗阻诊治体会

第二十五章肠系膜血管缺血性疾病的手术并发症

第一节肠系膜血管缺血性疾病的术中处理对策

第二节肠系膜血管缺血性疾病的手术并发症

第三节肠系膜血管缺血性疾病的手术并发症处理的经验

第二十六章原发性腹主动脉肠瘘的手术并发症

第一节原发性腹主动脉肠瘘的手术方式

第二节原发性腹主动脉肠瘘的手术并发症

第二十七章盲袢综合征的手术并发症

第二十八章短肠综合征的手术并发症

第二十九章肠外瘘的手术并发症

第一节肠外瘘概述

第二节肠外瘘的手术并发症

第三十章小肠克罗恩病的手术并发症

第一节小肠克罗恩病概述

第二节小肠克罗恩病的手术方式

第三节小肠克罗恩病的手术并发症

第三十一章原发性小肠肿瘤的手术并发症

第三十二章黑斑息肉病的手术并发症

第三十三章胃肠道异物的手术并发症

第一节胃肠道异物的诊断与转归

第二节胃肠道异物治疗方法的选择

第三节胃肠道异物手术的并发症及防治

第四节胃肠道异物手术病例探讨

第三十四章小肠移植的手术并发症

第一节小肠移植手术简介和术中处理对策

第二节小肠移植手术并发症防治

第三十五章阑尾炎的手术并发症

第一节阑尾切除术的手术简介

第二节阑尾切除术中处理策略

第三节阑尾炎术后并发症的防治

第四节阑尾炎术后腹腔脓肿诊治经验

第三十六章腹腔镜下阑尾和小肠手术并发症

第一节腹腔镜手术的并发症

第二节腹腔镜阑尾切除术的常见并发症

第三节腹腔镜小肠手术并发症

第四节腹腔镜小肠粘连松解术中小肠破裂诊治经验

第三十七章结、直肠和肛管损伤的手术并发症

第一节结直肠和肛管损伤概述

第二节结直肠和肛管损伤的手术方式

第三节结直肠和肛管损伤的手术并发症

第三十八章结肠扭转的手术并发症

第一节乙状结肠扭转概述

第二节手术常见困难及处理对策

第三节结肠扭转的手术并发症

第三十九章先天性巨结肠的手术并发症

第一节先天性巨结肠手术术中处理对策

第二节先天性巨结肠手术后并发症的防治

第四十章结直肠息肉的手术并发症

第一节概述

第二节结直肠息肉术中处理对策

第三节结直肠息肉术后并发症的防治

第四十一章家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎的手术并发症

第一节FAP和UC术中处理对策

第二节FNP和UC术后并发症的防治

第三节全结肠切除术后并发症处理经验

第四十二章结肠癌的手术并发症

第一节结肠癌手术简介及术中处理对策

第二节结肠癌切除术后并发症的防治

第三节结肠癌切除术后并发症的诊治经验

第四十三章结肠造口及关闭术的手术并发症

第一节结肠造口和关闭术手术简介及术中处理对策

第二节结肠造口手术并发症的防治

第三节肠造口关闭术的并发症

第四节结肠造口和关闭术后并发症防治经验

第四十四章结肠憩室的手术并发症

第一节结肠憩室病概述

第二节结肠憩室的手术方式

第三节结肠憩室手术术中处理对策

第四节结肠憩室的手术并发症

第四十五章慢性顽固性便秘的手术并发症

第一节结肠慢运输型便秘

第二节出口处梗阻型便秘

第三节慢性顽固性便秘的手术并发症

第四十六章直肠脱垂的手术并发症

第一节直肠脱垂概述

第二节直肠脱垂的手术方式

第三节直肠脱垂的手术并发症

第四节直肠脱垂的诊治经验

第四十七章成人直肠膀胱瘘的手术并发症

第一节直肠膀胱瘘的病因、临床表现和诊断

第二节直肠膀胱瘘的治疗

第三节直肠膀胱瘘的手术并发症

第四节直肠膀胱瘘的诊治经验

第四十八章直肠阴道瘘的手术并发症

第一节直肠阴道瘘的分类、病因和临床表现

第二节直肠阴道瘘的手术方式

第三节直肠阴道瘘的手术并发症

第四节直肠阴道瘘的诊治经验

第四十九章直肠癌的手术并发症

第一节直肠癌手术简介及术中处理对策

第二节直肠癌术后并发症的防治

第三节直肠癌手术后并发症诊治经验

第五十章腹腔镜下结、直肠的手术并发症

第一节腹腔镜结直肠手术简介及术中处理对策

第二节腹腔镜结直肠手术术后并发症的防治

第三节腹腔镜结直肠手术并发症处理的经验

第五十一章肛裂的手术并发症

第一节肛裂的手术方式

第二节肛裂的手术并发症

第五十二章肛瘘的手术并发症

第一节肛瘘的手术方式

第二节肛瘘的手术并发症

第五十三章痔的手术并发症

第一节痔的手术方式

第二节痔的手术并发症

第五十四章肛管直肠周围脓肿的手术并发症

第一节肛管直肠周围脓肿的手术方式

第二节肛管直肠周围脓肿的手术并发症

第三节坐骨直肠窝脓肿切开引流术后脓肿复发的诊治经验

第五十五章肛门狭窄的手术并发症

第一节肛管狭窄切开术

第二节肛门成形术

第三节肛门成形术后皮瓣坏死的诊治经验

第五十六章肛管及肛门周围恶性肿瘤的手术并发症

第一节肛管及肛门周围恶性肿瘤的手术方式及术中处理对策

第二节肛管及肛门周围恶性肿瘤的手术并发症

第三节肛管及肛门周围恶性肿瘤术后并发症的诊治经验

第五十七章肛门部疣的手术并发症

第一节肛门尖锐湿疣的手术方式及术中处理对策

第二节肛门尖锐湿疣手术并发症的防治

第三节肛门部巨大尖锐湿疣术后并发肛门狭窄的诊治经验

第五十八章原位人工肛门重建术的并发症

第一节原位人工肛门重建术的主要术式

第二节原位人工肛门重建术的并发症

第五十九章先天性直肠肛管畸形的手术并发症

第一节先天性直肠肛管畸形的手术方式

第二节先天性直肠肛管畸形的手术并发症

第六十章原发性腹膜后肿瘤手术并发症

第一节概述

第二节PRPT切除术中处理策略

第三节PRPT术后并发症的防治

第六十一章胃肠外科手术相关的泌尿系损伤

第六十二章与胃肠外科有关的妇产科问题

第一节妊娠期胃肠炎性疾病

第二节妊娠期胃肠道恶性肿瘤

第三节胃肠外科与妇科腹腔镜联合手术

第六十三章胃肠外科手术麻醉意外与并发症

第一节上腹部手术麻醉意外和并发症

第二节下腹部手术麻醉意外和并发症

第三节腹腔镜手术麻醉意外和并发症

第四节胃肠外科术后麻醉恢复期意外和并发症

第六十四章超声技术在胃肠外科术后并发症诊治中的应用

第一节超声在诊断胃肠外科术后并发症中的应用

第二节超声在治疗胃肠外科术后并发症中的应用

第六十五章介入技术在胃肠外科并发症处理中的应用

第六十六章内镜技术在胃肠外科并发症处理中的应用

第一节内镜技术在胃肠外科术后并发症诊治中的应用

第二节内镜在胃肠外科并发症处理中的应用经验

第六十七章胃肠外科抗生素应用问题

第一节抗生素应用的基本原则

第二节合理应用抗生素

第三节胃肠外科围手术期预防性抗生素的应用

第四节胃肠外科感染初始治疗的抗生素选用

第五节抗菌药物在特殊情况下的应用

第六节抗菌药物的不良反应和细菌耐药性防治

范文五：胃肠外科的围手术期处理

2007年第 17卷第 4期

医学新知杂志 ? 191? 胃肠外科的围手术期处理

马 冲 郑泽霖

吉林大学中日联谊医院胃肠外科 长春 130031

【中图分类号】 R619【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5511(2007) 04-0191-03

随着现代胃肠外科的发展, 一些新术式、 新方法、 新技术, 以及新的外科理念便不但出现, 这使得胃肠 外科围手术期的处理发生了很大的变化。

1术前准备

1.1术前一般准备 除通常的心理和生理准备外, 还包括以下 2方面:

1) 胃肠道准备。术前 12h 禁食, 4h 禁水; 如有 幽门梗阻, 可提前 1~2d 行术前减压, 必要时洗胃; 对 一般性手术, 术前 1d 应肥皂水灌肠。 大肠癌术前肠 道准备的问题:长期以来, 我国大多数医院一直沿用 术前 3d 的肠道准备方法, 包括术前饮食, 抗生素的 使用以及灌肠,并认为术前肠道准备可以减少病人 术后伤口感染机会, 降低肠瘘的发生率。 2005年荷 兰的临床多中心前瞻性随机对照研究,探讨了结肠 外科手术前机械性肠道准备的问题, 将 250例病人分 成机械性肠道准备组和正常饮食的非肠道准备组, 结果显示 2组病人在术后伤口感染, 吻合口瘘发生率 等方面无显著差别。这表明对开放性结肠手术病人 没有必要常规使用机械性肠道准备,病人可以正常 进食 [1]。由此人们逐渐对结直肠癌术前肠道准备是 否有意义提出了质疑。

2) 直肠癌的术前辅助性放化疗。术前还是术后 对直肠癌辅助放化疗一直存在争论。现在英国、美 国、 德国、 荷兰等多家研究中心提供的证据表明, 直 肠癌采用术前放疗及化疗能降低局部复发率,提高 病人的生活质量, 而且其毒性小于术后放化疗。 美国结直肠外科医生协会 (American Society Co-lon -Rectal Surgeons, ASCRS ) 制定的直肠癌治疗指南 明确提出:对Ⅱ、 Ⅲ期直肠癌, 应该采用术前辅助或 新辅助 (术前) 化疗和盆腔放疗, 而且提出术前辅助 或称新辅助治疗正在替代手术后的辅助治疗并表现 出明显的优势。

1.2术前特殊准备

1.2.1心脑血管疾病 由于合并心脏疾病病死率明 显高于无心脏病者, 故应根据心脏功能决定手术适 应证。 如 Goldman 的心脏危险指数系统 (CRIS ) Ceis Ir 如下:1级, 0~5分; 2级, 6~12分; 3级, 13~25分; 4级, ≥ 26分。如果为 4级, 提示不能行择期手 术。

血压在 160/100mmHg 以下可不必做特殊准备, 血压过高者术前应选用合适的降压药物,使血压稳 定在一定水平, 但不要求降压至正常后才作手术。 对 进入手术室后, 血压骤然升高者, 应与麻醉师共同处 理, 根据病情和手术性质选择或延期手术。

1.2.2肺功能障碍 慢性阻塞性肺病、吸烟、年 老、肥胖、急性呼吸系统感染、有肺病史或有重要 脏器疾病等危险因素者, 术前应进行肺功能评估。 吸 烟者尽可能戒烟 6周, 术前鼓励病人呼吸训练, 增加 功能残气量, 减少肺部并发症。急性呼吸系统感染 者, 择期手术应推迟至治愈后 1~2周, 如急症手术, 应加用抗生素;慢性呼吸道疾病者, 围手术期应用 支气管扩张药;喘息发作者, 应推迟手术。

1.2.3肾脏疾病 全麻手术病人应在术前评价肾功 能, 实验室检查血 K +、 Na +、 Ca 2+、 P 等, 特别是 24h 内生肌酐廓清率和血尿素氮值的测定, 以减少急性肾 功能衰竭的发生。

1.2.4糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于 应激状态, 糖尿病影响伤口愈合感染, 常伴无症状的 冠状动脉疾患, 其并发症发生率和病死率, 较无糖尿 病者高 50%。 糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性 并发症 (如心血管、 肾疾病) 和血糖, 其处理如下:① 仅以饮食控制病情者, 术前不需特殊准备;②口服

马冲, 男, 教授, 硕士生导师; 长春, 吉林大学中日联谊医院胃肠 外科 (130031)

? 192? 2007年第 17卷第 4期 医学新知杂志

降糖药的病人, 应继续服用至手术前晚, 如果服用长 效降糖药 (如氯磺丙脲) , 应在术前 2~3d 停服; ③禁 饮病人静脉输入葡萄糖加胰岛素, 以维持血糖轻度 升高状态 (5.6~11.2mmol/L) ; ④平时用胰岛素者, 术 前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢, 在手术日 晨停用胰岛素;⑤伴酮症中毒的病人, 需急诊手术 时, 应尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失 衡 (特别是低血钾) 。术中根据血糖监测结果, 静脉 滴注胰岛素控制血糖。

1.2.5凝血障碍 仔细询问病史和体温检查尤为重 要。了解病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史, 是否曾输血, 有无出血倾向表现, 是否同时存在肝、 肾疾病, 有无不良的饮食习惯, 过量饮酒, 服用阿司 匹林、非甾类抗炎药物、降血脂药和抗凝治疗 (如 服用华法令) 。 如果临床确定有凝血障碍, 择期手术 前应做相应的治疗处理;急诊手术时, 由于术前没 有足够的时间纠正凝血障碍, 故务必输入血浆制品。 1.2.6下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期静脉 血栓形成的危险因素包括:40岁以上、肥胖、吸 烟、大手术 (特别是盆腔) 、泌尿外科手术、 C 蛋白 缺乏、血小板增多、超高粘度综合征、静脉曲张和 血栓形成病史。血栓形成常发生在下肢深静脉, 一 旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。 故对可能有 静脉血栓形成者, 应预防性应用低分子量肝素、间 断气袋加压下肢和口服华法令。

2术中处理

术中处理除常用的原则外,还有胃肠道恶性肿 瘤的处理原则:术中操作应严格遵循无瘤技术, 尽量 避免挤压肿瘤及用手触摸肿瘤, 如肿瘤浸透浆膜层, 可用盐水纱布或纱垫将肿瘤包裹,避免手术中磨擦 和挤压,造成肿瘤细胞的脱落种植。胃肠恶性肿瘤 术中可以静脉输入 5-Fu500~1000mg 化疗。肿瘤手 术结束时, 应用 5-Fu 1000mg 加生理盐水 1000ml 冲 洗腹腔。

胃癌根治性手术要特别重视完全消灭腹腔游离癌 细胞 (free tumor cell ) , 基本原则是采用大量温热生理盐 水加 CDDP+MMC或 CDDP+Vp16进行腹腔灌洗。 中下段直肠癌切断肠管前, 应用含有 5-Fu 1000 mg 的生理盐水 1000ml 浸泡 3~5min , 切断后用含有 5-Fu 500mg 的生理盐水, 由肛门注入, 冲洗远侧盲端。 3术后处理

除常规处理外还有各种不适的处理。

3.1疼痛 麻醉作用消失后, 切口受到刺激 (如咳 嗽、 翻身等) 会加剧切口疼痛, 因此病人往往取比较 合适的制动体位, 不愿移动。 疼痛使病人呼吸表浅, 易发生肺膨胀不全, 妨碍肺分泌物的排除;疼痛也 可致心动过速和血压升高, 增加心脏负荷, 促成心脏 并发症。但术后镇痛不全会影响病人恢复, 甚至促 成并发症发生, 故应酌情处理。

3.2恶心呕吐 术后恶心、 呕吐的常见原因是麻醉 反应, 待麻醉作用消失后, 即自然停止。

腹部手术后的胃扩张或肠梗阻可发生不同程度 的恶心、 呕吐。对于引起恶心、 呕吐其他的原因 (如 颅内压增高、 糖尿病酸中毒、 尿毒症、 低钾、 低钠等) , 应予以查明, 进行针对性治疗。

3.3腹胀 术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动 受抑制, 肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕 动恢复, 肛门排气后, 即可自行缓解。 如手术后数日 仍未排气, 兼有腹胀, 没有肠鸣音, 可能是腹膜炎或 其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛, 肠鸣音亢进, 甚至出现气过水声或金属音者, 是早期 肠粘连或其他原因 (如腹内疝等 ) 引起的机械性肠梗 阻, 应作进一步检查和处理。严重腹胀可使膈肌升 高, 影响呼吸功能, 也可使下腔静脉受压, 影响血液 回流, 并可能影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合, 故 需及时处理, 可应用持续胃肠减压, 放置肛管等。 对 于因腹腔内感染引起的肠麻痹, 或已确定为机械性 肠梗阻,在严密观察下,经过非手术治疗不能好转 者, 需再次手术。

3.4呃逆 手术后发生呃逆者并不少见, 多为暂时 性, 但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中 枢或膈肌直接受刺激引起。手术后早期发生者, 可 采用压迫眶上缘, 短时间吸入二氧化碳, 抽吸胃内积 气、积液, 给予镇静或解痉药物等措施。施行上腹 部手术后, 如果出现顽固性呃逆, 要特别警惕吻合口 或十二指肠残端瘘、 膈下积液或感染之可能。 此时, 应作 CT 、 X 线摄片或超声检查, 一旦明确有膈下积 液或感染, 需要及时处理。

3.5尿潴留 手术后尿潴留较为多见, 尤其是老年 病人。 全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射抑制, 切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛, 以 及病人不习惯床上排尿等, 都是常见原因。手术后

2007年第 17卷第 4期

医学新知杂志 ? 193?

6~8h 尚未排尿, 或者虽有排尿, 但尿量甚少, 次数 频繁, 都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查, 如发现明 显浊音区, 即表明有尿潴留, 应及时作如下处理:① 安定病人情绪, 如无禁忌, 可协助病人坐于床沿或立 起排尿;②下腹部热敷, 轻柔按摩;③用止痛镇静 药解除切口疼痛, 或用氨甲酰甲胆碱等药物, 以利于 病人自行排尿。如采用上述措施无效, 可在无菌条 件下进行导尿。尿潴留时间过长, 导尿时尿液量超 过 500ml 者, 应留置导尿管 1~2d , 以利于膀胱壁逼 尿肌收缩力的恢复。有器质性病变, 如骶前神经损 伤、前列腺肥大等, 也需要留置导尿管。

手术后如果镇痛效果良好, 原则上应该早期床上 活动, 争取在短期内起床活动。 早期活动有利于增加 肺活量, 减少肺部并发症, 改善全身血液循环, 促进切 口愈合, 降低因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的 发生率, 利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复, 从而 减少腹胀和尿潴留的发生。但有休克、 心力衰竭、 严 重感染、 出血、 极度衰弱等情况, 以及施行过有特殊固 定、 制动要求的手术病人, 则不宜早期活动。

早期起床活动, 应根据病人的耐受程度, 逐步增 加活动量。在病人已清醒、 麻醉作用消失后, 就应鼓 励在床上活动, 如深呼吸, 四肢主动活动及间歇翻身 等。足趾和踝关节伸屈活动,下肢肌松弛和收缩的 交替运动, 有利于促进静脉回流。痰多者, 应定时咳 痰, 病人可坐在床沿上, 作深呼吸和咳嗽。

(2007-08-01收稿 ) (编辑 :陈 捷 )

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包膜极易破溃, 因此强调术中避免反复挤压瘤体, 如 认为可以切除,即行非接触性手术切除。手术过程 中尽量不触碰肿瘤, 且避免过度翻动胃壁、 肠管及系 膜。如肿瘤即将破溃,可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于 胃壁或系膜上,或用生物胶喷洒于肿瘤表面以防止 术中肿瘤医源性播散。

自 1991年始, 基于腹腔镜远端胃和全胃切除技 术的微创手术方法也被应用于 GISTs 的外科治疗, 虽 尚未达到世界范围的普及但因为其侵袭性小、恢复 快的特点而正在被广为接受。

2) 药物治疗。 研究显示, 几乎所有的 GISTs 均表 达 KIT 原 癌基 因或 血小板 来源 的生长 因子 受体 (PDGFRA ) 的激活突变。一种特殊的这两种基因的 蛋白抑制剂因此问世,它就是甲磺酸伊马替尼。它 对于酪氨酸激酶、 C-KIT 以及 PDGFRA 具有高度的 选择性和高度的抑制作用。而此前,手术切除是治 疗 GISTs 的惟一有效手段。目前,在不能手术或转 移的 GISTs , 可通过伊马替尼新辅助治疗达到可手术 切除、延长生存期的目的。这也使得伊马替尼在术 后辅助治疗中的作用成为人们广泛关注的课题,并 因此认为它的开创了 GISTs 靶向治疗的里程碑。包 括美国肿瘤外科组 (ACOSOG ) 等多中心随机研究提 示, 综合目前 GISTs 治疗情况以及手术后复发转移的 特点, 对于高危患者、 肿瘤直径大于 10cm 、 腹腔内肿 瘤破裂者建议至少服用伊马替尼持续 1年。在用药 早期可通过非侵袭性的对比增强多普勒超声来评价 C-KIT 基因阳性肿瘤对于此种药物的反应。

虽 然 甲 磺 酸 伊 马 替 尼 只 能 控 制 而 不 能 治 愈 GISTs , 但可能使肿瘤缩小与降期, 为手术切除肿瘤 创造条件。甲磺酸伊马替尼虽对 80%以上的进展期 GISTs 有效, 但最终大多数病人均产生了耐药性, 因 此, 临床上对于转移的 GISTs 病人, 如果药物反应良 好或仅有单一耐药病灶则手术切除后也许效果良好, 而对有多病灶耐药性的一般不主张手术切除。口服 甲磺酸伊马替尼后的常见并发症是甲状腺功能减退, 因此在服药后应进行规律的甲状腺功能监测。虽然 其机制不明, 但通过一些患者 TSH 的进行性抑制以 及后继出现的甲状腺组织破坏的观察可以推测,甲 磺酸伊马替尼可导致甲状腺滤泡细胞的凋亡而破坏 甲状腺组织。这也为甲磺酸伊马替尼治疗甲状腺肿 瘤的研究提供了理论基础。目前,有几项评价术前 和术后使用甲磺酸伊马替尼疗效的Ⅱ和Ⅲ期临床试 验正在进行,为药物治疗后如何选择手术提供理论 依据。

总之, 对于 GISTs 的治疗, 在病理的 “金标准” 诊 断下, 应用合理规范的外科手术, 辅以分子靶向治疗 的药物将是今后治疗 GISTs 的主流。 同时, 一些类似 GISTs 的肿瘤逐渐引起关注,人们越来越重视将 GISTs 与其他类似肿瘤区别开来, 因为正确的诊断意 味着及时的治疗和良好的预后。

(2007-07-31收稿) (编辑 :朱利武)

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