喵眔喵
范文一：药学服务
(-学校名称-)
论文题目
姓 名
学 号
班 级
指导老师
毕 业 论 文 药学的作用与服务 张坤希 3125501010 12级药学2班 邱建波 2014年12月
【摘要】 药学服务是一种实践，不仅仅只停留在理论上，同时必须在患者治疗过程中实施并获得效果，不管是预防性的，治疗性的或恢复性的，无论是在医院药房还是社会药房，无论是住院患者还是门诊患者，急诊患者，药学服务要直接面向需要服务的患者，渗透于医疗保健行为的方方面面和日常生活中。
【关键词】 药学服务 医用指导
自踏入医学殿堂的那一刻起，我便深刻的认识到，“精医术，懂人文，有理想，能创新”是新时期下的药学工作者所应具备的素质。作为一名药学的学员，只学习书本知识是远远不够的，加强学习，提高自身业务水平对病人进行用药指导，需要我们及时掌握大量的和最新的药学情报信息资源【1】。理论和实践相结合把我们所学的知识带给人们，所以，我深入到基层在药品销售岗位接受锻炼。初到药店工作,老同事向我说明了零售药店与医院药房的不同，医院药房的药师只需凭医师处方发药，而零售药店的顾客大多是对药品认识较少的非专业人员，所以，销售人员在对顾客销售药品时，要尽可能的多向顾客说明药品的用途及性能，对每一个顾客负责。药学的学员目的是为了保证顾客用药的安全、合理、有效，指导病人安全合理的用药，是每一个药学人员都应该仔细思考的问题。在日常工作中，药学人员除了完成配方发药工作外，还要尽可能地为病人在诊疗中遇到的不方便提供帮助，如：向急需服药的病人提供水和一次性杯子。为了获得最好的医疗保健，病人有权利清楚地了解自己所用药物的基本知识，药学人员也有责任向病人说明药品的用法【2】。
1 医用指导的必要性
作为一名在药房工作的药学人员，我切实感受到对病人提供用药指导的必要性。对病人或者家属进行用药指导，提高病人接受治疗的依从性，是药物治疗安全有效的重要保证。现在越来越多的病人都会主动要求药学人员提供用药指回答得不到答复，是不能满足病人要求的，甚至会引起病人的不满。在日常工作导，如果药学人员不具备足够的药学知识，没有丰富的实践工作经验，对病人的询问中，药房工作已不仅仅是照方发药，重视病人以及其家属的用药指导，开展药学咨询是一项很重要的工作。
2 病人用药指导
为了获得最好的医疗保健，病人有权利清楚地了解自己所用药物的基本知识，药学销售人员也有责任向病人说明药品的用法。用药指导的内容应该包括：正确的服药方法、服药的适宜时间、用药注意事项、潜在的不良反应等。
2.1 病人用药的依从性
掌握药品的服用方法，是病人正确服药的关键。在多数情况下，
由于药房顾客多，因此药学人员往往只局限于照方取药，在药袋上写用药方法。而顾客在离开医院时，对拿到手的药不知道怎么服用并没有完全的了解，在服用时要注意什么，病人也不是很清楚，或者说是似懂非懂，这可能会导致病人不能完全或完全没有按照医嘱使用药物。在工作中经常会碰到如下情况：由于药效不明显，病人感觉已经好转，或者由于某些不适的副作用，病人可能会过早停药，这就导致了病人不依从性的产生。这些情况在内服药中表现得尤为明显，特别是在使用抗菌药物时，当病人自己感到症状减轻或稍有好转，就自行停药，而导致病情反
复、耐药性的产生、病程的延长等，造成病人不必要的痛苦。对于药学人员在药袋上所写的服用方法：如需要时不能完全理解而导致病人不依从性的产生。例如用阿托品这种药时，如果病人体温在39℃以上，用此药必须先降温，否则，因本药抑制汗腺分泌，使散热困难，不仅难降温，还可能使体温更加升高。
2.2 药物的用法用量
药学人员在发药的同时如讲解一些药物保健和服药小常识，就会使病人掌握科学的服药方法，获得用药知识，有益于疾病的痊愈。
2.2.1 内服药物
对于一些内服药物，在服用时有特别注意事项的，就要求药学人员在配方发药时交代一句，引起病人的重视。例如治疗骨质疏松的药物阿仑膦酸钠片，要求病人必须在每天第一次进食前至少半小时，用大量的白开水送服，增加药物的吸收，而且在服药后应避免躺卧，减少食道不良反应的发生。药学人中的适时提醒，将有利于病人经济合理地用药及最大限度地降低不良反应的发生。
2.2.2 胃肠道疾病用药
胃肠道疾病是常见的疾病，按其病种、病情的需要和药物作用机制的特点，掌握好用药的时间和方法，才能获得最佳疗效。胃动力药如多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利等，均具有增强胃肠道蠕动功能，从而促进胃中食物排空，对恶心、呕吐、泛酸、嗳气和食后闷胀等症状具有良好的疗效，这类药物宜在饭前半小时服用，待进食时，药效恰好到达高峰；胃黏膜保护药物如硫糖铝等，则需在两顿饭之间服用；抑制胃酸分泌的药物如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等，在疾病急性期，一般
主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。在配发这些药物时，药学人员应该主动告知病人服药的最佳时间，使病人获得最好的治疗效果。
2.2.3 特殊用法的药物
对于一些特殊用法的药物如外用药物、气雾剂、胰岛素笔芯注射剂等，对于第一次使用的病人因其不能掌握正确的使用方法，治疗的效果就会受到相应的影响，而达不到应有的治疗效果。
2.3 药物的不良反应及防治
病人在用药过程中经常会碰到一些问题：如有些高血压病人在服用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）这类药物时，经常会发生干咳，在病人咨询时要告知病人这是该类药物最常见的不良反应，不必惊慌，如果干咳不是很明显，建议不要换药，如果干咳很严重，甚至影响睡眠，则应在医生指导下更换其他药物。对于一些服用氟喹诺酮类药物的病人，在发给病人药物的同时要提醒病人服用这类药物后应避免过多暴露于阳光中，因少数患者会发生光敏反应，如发生光敏反应需立即停药。外用药物中维A酸乳膏在用法上比较特殊，该药物最宜在晚间或睡前应用，因为日光会加强维A酸对皮肤的刺激，导致维A酸分解，且维A酸会增强紫外线的致癌能力，故治疗过程应避免日晒或采用遮光措施。外用该药物还可能会引起皮肤刺激症状，如灼感、红斑及脱屑等症状，应告知病人不要紧张，这不是病情的加重，而是表明药物正在起作用，多半可以适应及耐受，刺激症状会逐渐消失，无需停药。若刺激现象持续或加重，可间歇用药或暂停用药。
3 严格要求自己
我严格遵守劳动纪律和一切工作管理制度，认真工作，做到了无差错事故，不仅如此，在工作中做个有心人，积极主动地学习与药学相关的新理论、新知识，只有不断学习新理论、新知识，才能更上一层楼。 4 展望
随着社会的进步，人们对医疗质量的要求越来越高，医疗市场的竞争日趋激烈，对药学服务也提出了更高的要求。要适应新形式的发展与工作的需要，要不断加强自身素质的培养和提高，脚踏实地地开展药学服务，坚持以人为本、以病人为中心，保障用药的安全、合理、经济，从而提高病人的医疗质量及生活质量。积极推行“一分钟药学服务”［3］这样既提高了药学工作者的地位，也相应的提高了医药服务的整体水平和形象。
5 参考文献
[1] 刘先进，张晓蒙，张华，等.浅谈如何开展临床用药咨询服务工作.中国药事，2003，17 （10）：623.
[2] 夏维.住院药房的药师与药学服务.药学服务与研究，2003，3（3）：197.
[3] 孙华君.临床药师路在脚下.药学经济报，2004，7，9.
摘要 合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是药学工作者永恒的话题。药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。
关键字 合理用药
1 抗生素滥用，导致药物的不合理应用
2 提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生
2.1 药品因素 2.2 患者自身的原因 2.3 其他因素
3 不良反应如何判断
3.1从时间判断 3.2从症状判断
4 怎样做到安全用药
一、 参考文献
摘要 合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是药学工作者永恒的话题。药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应安全用药问题。药品不良反应与安全用药
摘要 合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是药学工作者永恒的话题。药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。
关键字 合理用药
随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药［1］。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20％，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上［2］。
合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是药学工作者永恒的话题。药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物［2］。 下面结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。
1 抗生素滥用，导致药物的不合理应用
现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%［3］。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。 比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。
由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。
2 提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生
导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1 药品因素 （1）药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。（2）不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。
（3）药物的质量：生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反应。（4）药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。（5）剂型的影响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。
2.2 患者自身的原因 （1）性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3∶2；粒细胞减少症则女性比男性多。（2）年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现，现60岁以下的人，不良反应的发生率为5.9％（52/887），而60岁以上的老年人则为15.85％（113/713）［4］。（3）个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。（4）疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。
2.3 其他因素 （1）不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发生不良反应。（2）长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。（3）合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5％，6种以上药物合用，不良反应发生率为10％，15种以上药物合用，不良反应发生率为80％［5］。（4）减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。
各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时，一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应，要及时向医生报告。
3 不良反应如何判断
3.1从时间判断
一看用药后数秒至数小时发生的不良反应。常见的有过敏性休克，在接受药物后突然发生。固定型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应，多发生在用药后数分钟至12小时内。支气管哮喘也常是药物过敏反应的表现，多发生在用药后数秒至数分钟内。另外，如发生恶心、呕吐、胃部不适，则可能是药物引起的胃肠道反应。
二看用药后1至2周发生的不良反应。血清病样反应多在首次用药后10天左右发
生。大疱性表皮松解萎缩型药疹在用药后几小时至28天内发病。剥脱性皮炎型药疹在10天后开始发病。
三看停药后短时间内发生的不良反应。如长期使用心得安、可乐定降血压，停药后可出现反跳性高血压，连续使用抗凝剂突然停药后，可出现反跳性高凝状态伴血栓形成等。
四看停药后较长时间发生的不良反应。如保泰松、氯霉素所致再生障碍性贫血可能在停药后较长一段时间才发生，白消安引起的肺部病变常在病人用药后1年以上出现，停药后仍可继续发生。
3.2从症状判断
一般而言，药物出现不良反应，其表现不同于原有疾病的症状。如药物过敏性休克、药物性皮疹，表现与原发疾病的表现可能完全不同。心得安治疗高血压，在症状控制后停药而发生反跳性高血压，双氢克尿噻在利尿过程中又出现水肿或使水肿加重，此种现象务必引起高度重视和警惕.
4 怎样做到安全用药
（1）不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却只字不提，容易造成误导。
（2）不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都是不恰当的。
（3）严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃少吃没关系，剂量越大越好，这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。
（4）药品消费者应提高自我保护意识，用药后如出现异常的感觉或症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论，要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。
随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品的不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不
断提高用药水平，从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。
【参考文献】
1. 徐年卉，林国生，付洁，等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨.中华医院感染学杂志，2002，12（2）:143-144.
2. 唐镜波.合理用药的评价与实践要点.全军临床合理用药研讨班论文摘要汇编，1990，64.
3. 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，314.
4.孙定人.药物不良反应，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，103.
5. 曹全英.合并用药可能引起的毒副反应.中华今日医学杂志，2003，3（24）
范文二：药学服务
药学服务的探讨
【摘要】中国的药学服务起步晚，医疗条件不够完善。对于药学服务的主体药师的培训不够完善、不够专业。在西方国家药学服务有了专业的教育，但是我国正处于一个转折和突破的阶段。
【关键词】传统药学服务；现代药学服务；临床药师
1药学服务的定义
药学服务（pharmaceutical care）是从临床药学上发展起来的，不同与传统医学服务。20世纪80年代由美国卫生系统药剂师协会提出了“药学服务”，于1990年正式为其定义——就是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众（包括医药护理人员，病人及其家属和其他关心用药的群体）提供直接的、负责的、与药物应用有关的服务，以提高药物治疗的安全、有效、经济和适应性，改善和提高人类的生活水平。
2药学服务的内容
2.1现代药学与传统药学的区别现代药学服务它除了完成传统药学服务的处方调剂、药品检验、药品供应外，更上升为一种临床的实践，不像传统药学服务一样在教室、实验室、办公室能完成的，它涵盖了患者用药需求的全过程，包括了选药、用药、疗效跟踪、用药方案的设计与调控、不良反应的预测回避、疾病的防治和患者健康方面的教育等一系列繁琐的过程，贯穿了医疗的全过程。
2.2药学服务的形式药学服务，从字面上不难看出它是“与药物有关”的“服务”。当然对于“服务”的理解，不仅仅是停留在字面
范文三：药学服务
第十二章 药物信息服务
1. 下列对药学服务所需要药物信息的特点的描述中，最正确的是_____ A: 新颖、科学、先进、实用
B: 创新、科学、严谨、实用 C: 新颖、科学、严谨、实用
D: 新颖、科学、细微、实用
E: 新颖、科学、严谨、有效
参考答案: C
本题解释:
本题考查药物信息的特点。药物信息的特点：①内容要新颖：是最新发表的研究成果或更新信息。②内容科学严谨：是基于循证或试验结果的信息；尽可能使用多个信息来源，互相验证真实性和准确性，存在的差异要进行辨别。③内容实用：能够用来直接回答询问的问题。
2. 属于一级信息源的药物信息是_____
A: 中国药典
B: 中国国家处方集 C: 中国药学年鉴中的资料
D: 中国药典临床应用须知
E: 中国药学杂志中的研究论文
参考答案: E
本题解释:
期刊杂志是主要的一级信息源。但并非来源于杂志上的文献都是一级文献(比如综述和专家评论)。对药学人员实际工作有帮助的知名国内药学杂志有《中国药学杂志》、《中国医院药学杂志》、《中国执业药师》、《中国药师》、《中国药房》、《中国新药》以及《中国医院用药评价与分析》等杂志；国外知名的药学杂志有(Pharmacotherapy)(药物治疗学)杂志、(The Annals ofPharmacotherapy))(药物治疗学年鉴)、(Journal of the American Pharmacists Association)(美国药师协会杂志)和(American Journal of Health-System Pharmacists))(美国卫生系统药师杂志)；此外中华医学会主办的系列医学杂志和国外著名医学杂志(New England Journal of Medicine))、(Journal of the AmericanMedical Association))、(Lancet)和(British Medical Journal)等主要刊登各国最新的临床医学研究和进展，对药师开展药学服务工作也是大有裨益的。
3. 以下所列药物信息中，可以称谓原始文献的是_____
A: 药品集
B: 药学专著
C: 一级文献资料
D: 二级文献资料
E: 三级文献资料
参考答案: C
本题解释:
一级信息源是由一个组织、集体或某个人创作或写成的未经加工的一级文献资料(又称原始文献资料)。它包括发表的和未发表的随机对照试验，队列研究，病例报告等。一级信息源的数量最大，是指导循证医学实践的基础。期刊杂志是主要的一级信息源。
4. 属于二级文献资料的是_____
A: 美国药典药物信息
B: Clarke’s药物和毒物分析 C: 药学学报
D: 医师案头参考(PDR)
E: 万方数据资源系统
参考答案: E
本题解释:
当原始文献一经发表或交流；其信息就会成为二级信息源的内容，二级信息源是为数据库中的该研究文献建立的专业索引工具。也是获取一级文献的门户。它包括索引服务，对每一篇文献提供引文、文摘的概要。万方数据资源系统就是常见数据库之一。
5. 在中国药典2010年版(三部)中，收载的药品种类有_____
A: 抗生素
B: 提取物
C: 生物药品
D: 生化药品
E: 放射性药品
参考答案: C
本题解释:
《中华人民共和国药典》2010年版《中华人民共和国药典》分三部出版，一部为中药，二部为化学药，三部为生物制品。
6. 以下符合一级文献资料特点的叙述，最正确的是_____
A: 提供的信息最新
B: 内容广泛、使用方便
C: 查阅时需要利用所提供参考文献去验证
D: 有的还能提供疾病与药物治疗的基本知识
E: 很方便地对所需要的信息资料进行筛选
参考答案: A
本题解释:
一级文献资料优点 ①一级信息源提供的信息比二级和三级信息源的内容更新；②使用一级信息源可以看到有关研究的具体细节，如实验设计方法，观察对象的一般资料和对数据的统计分析，以及对研究结果：可靠性的分析；③读者可以自己对文献进行评价，免受他人观点的影响。
7. 有关三级文献资料特点的叙述中，最正确的是_____
A: 很方便地对所需要的一级信息资料进行筛选
B: 能看到研究细节如试验设计、数据处理等 C: 提供的信息丰富、详实
D: 内容广泛、使用方便 E: 内容全面、细致
参考答案: D
本题解释:
三级信息源的特点 (1)优点 ①对一个具体的问题提供的信息全面详实(简明扼要)；②内容广泛，使用方便；③有的还提供疾病与药物治疗的基础知识。
(2)缺点
①从编写到出版一本书籍需要几年的时间，因此教科书中提供的内容不是该领域最新的，还需要从其他途径获得更新或补充信息；②作者写书之前准备的资料可能不够充分，或鉴于书的篇幅限制，致使书中的有些内容的论述不够全面细致；③作者可能对一级文献和二级文献的理解有误，偏倚，作者转录的数据有误。因此，读者查阅三级文献资源时，需要利用书中列出的参考文献自己去验证内容的真实性和准确性。
范文四：药学服务
药学服务
药学服务(Pharmaceutical care)，就是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众(包括医药护人员、病人及其家属、其他关心用药的群体等)提供与药物使用相关的各类服务。 概述:药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的，与传统的药物治疗有很大的区别。含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。实现改善和提高人类生命质量的理想目标。 折叠实施药学服务的背景
20世纪中叶，药师的工作主要局限在传统的药物调配、供应等基础工作上。伴随着药学事业的发展现代社会对药师提出了更高的要求和希望。享受药学服务成为所有药物所用者的权利，实施全程化药学服务是社会发展的必然。
1.人类疾病谱的变化以及人们对提高生命质量的期望是实施药学服务的前提;
2.社会公众对药学服务的迫切需求是实施药学服务的基础;
3.药学学科的发展为药学服务奠定了重要的理论基础;
4.药品分类管理制度的建立为实施药学服务奠定了重要的制度保障;
5.药师素质的提高与队伍的壮大为实施药学服务提供了重要的技术保障。
折叠从事药学服务应具备的素质 提供药学服务的人员必须具有药学与中药学专业的教育背景，具备扎实的药学与中药学专业知识、临床医学基础知识以及开展药学服务工作的实践经验和能力，并具备药学服务相关的药事管理与法规知识以及高尚的职业道德。同时，还应具备较高的交流沟通能力、药历书写能力和技巧，以及一定的投诉应对能力和技巧。
(一)沟通 沟通是人类社会中信息的传递、接受、交流和分享，目的是为了相互了解，达成共识。
1.沟通的意义 药师与患者之间的良好沟通是建立和保持药患关系、审核药物相关问题和治疗方案、检测药物疗效以及开展患者健康教育的基础。意义如下:
(1) 使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全性，减少药疗事故的发生。同时，沟通是了解患者心灵的窗口，药师从中可获取患者的信息、问题。
(2)可通过药师科学、专业、严谨、耐心的回答，解决患者在治疗过程中的问题。
(3) 伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更贴近患者，患者对治疗的满意度增
加。
(4) 可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度。
2.沟通的技巧
(1) 认真聆听
(2) 注意语言的表达
(3) 注意非语言的运用
(4) 注意掌握时间
(5) 关注特殊人群
(二) 药历的书写
书写药历(medication history)是药师进行规范化药学服务的具体体现。
1. 药历的作用 药历是药师作为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药的记录。内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经历、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测(TMD)、各种实验室检查数据、对药物治疗的建议性意见和对患者的健康教育忠告。
2. 药历的格式
国外一些标准格式:SOAP药历模式、TITRS模式可供参考。
国内的书写原则和推荐格式，具体如下:
(1)基本情况 包括患者的姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。
(2)病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查记录、出院或转归。
(3)用药记录 药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。
(4)用药评价 用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。
(三)投诉应对
患者投诉在一定意义上属于危机事件，需要及时处理。正确妥善的处理患者的投诉，可改善药师的服务，增进患者对药师的信任。
1.投诉的类型
(1)服务态度和质量
(2)药品数量
(3)药品质量
(4)退药
(5)用药后发生严重不良反应
(6)价格异议
2.患者投诉的处理
要选择合适的地点，合适的人员，在接待时有恰当的行为举止，通过适当的语言和方式，并在有有形的证据的前提下，使双方在一个共同的基础上达成谅解。
折叠编辑本段服务对象
药学服务的对象涉及面很广，但其服务中心是病人，是一种以病人为中心的主动服务。注重关心或关怀(care)，要求药学人员在药物治疗过程中，关心病人的心理、行为、环境、经济、生活方式、职业等影响药物治疗的各种社会因素。 折叠编辑本段服务目的 目的是使病人得到安全、有效、经济、合理的治疗药物，实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括:
①治愈疾病;
②消除或减轻症状;
③阻止或延缓疾病进程;
④防止疾病或症状发生。
折叠编辑本段服务意义
Helper在1987年的AACP年会上提出"在未来的20年中，药师应在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力"，并在1990年与Strand正式为药学服务定义。我国药学界在90年代初就接受了药学服务的概念，并在一定的范围内得到了发展。 随着"三医(医疗、医药、医保)改革"的不断
深入、国家药品监督体制的健全和完善，药学人员的职责已发生了较大的变化。对于医疗机构的药学人员，由以前的制剂生产和处方调配为主要工作，转向为病人提供包括临床应用在内的全程化服务。药学服务对许多药学人员来说是一项新的课题，需要进行全面的人员培训和科学探讨，并在硬件上给予一定的配套建设。
折叠编辑本段主要内容 药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术来尽量保证对病人的药物治疗能获得满意的结果，并且尽量降低总的医疗费用。不仅要求有一个合适的工作场所和工具以及信息技术的支持，还要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。在培养上，除了有药学专业的知识外，还应增加更多更全面的医学专业知识。 药学人员应提供安全的治疗药物。首先要求所提供的药品是合格的、优质的，不仅是在内在质量还是外在包装上。这就要求药品在采购时，严格按法律法规要求，从合法的渠道获得药品;在药品的贮存过程中应有一个适宜的放置环境，减少药品的变质;在提供给病人时，应保证药品在该次治疗的服用期间处于安全的有效期内。另一方面，药学人员应对所提供的药品可能具有的不良反应有比较清晰的了解和掌握，特别是药品的严重不良反应更应熟知。在此基础上，药学人员应对病人详细说明药品的正确使用方法和可能引起的不良反应特别是严重不良
反应，尽量避免药品的不良反应对人体的可能损害。同时还要加强药物不良反应监测，发现任何可能存在的不良反应。 药学人员应提供有效的治疗药物。要求药学人员对所提供的药品的适应症、作用原理、作用途径、作用特点、作用强弱、使用方法、配伍禁忌、不良反应等性能均有全面的了解。另一方面要求药学人员必须接受医学知识的培训，掌握一定的临床医学知识。在门诊或药店的药学人员应对病人的病症作简要了解，善于发现医生处方中的不合理用药，并提出改进意见;在临床的药学人员应能向医生提供全面的药品信息和用药方案，帮助医生正确、合理地使用药品。也要求药学人员积极深入临床，开展治疗药物监测，开展处方分析，进行新制剂和新剂型的研究。 药学人员应提供经济的治疗药物。由于医疗、医药、医保体制改革的滞后，国家和社会带来了很大的经济负担。一方面卫生资源严重不足;另一方面卫生资源严重浪费。这就要求药学人员掌握药物经济学研究的方法和步骤，有能力对所有备选治疗(包括药物治疗和非药物治疗)方案进行最小成本、成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的综合分析，向病人提供既经济又能提高生活生存质量的疾病治疗方案。这可大大降低疾病治疗的总费用，使整个社会的卫生资源得到有效、合理的分配和利用。 药学人员应以合法的方式提供药品。由于疾病治疗具有一定的复杂性和限制性，医疗医药行业存在较高的风险，药学人员提供药品的手段和程序均应是合法的。这可以
从很大程度上消除可能发生的医疗事故和医疗纠纷，大大提高医疗服务和药学服务的水准。要求药学人员在国家有关法律法规的基础上，建立一套贯穿药品采购、贮存、调配全过程的切合本部门实际的、高效的、合理的、合法的管理制度和操作规范。
范文五：药学服务
第六章 药学监护
▲第一节 常用药物的治疗监护（8-10分）
一、抗菌药物的治疗监护
（一）抗菌药物应用指导原则
（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则） （一）抗菌药物治疗性应用的基本原则
1. 诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药物
病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物的指征。
2. 尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药
3. 按照药物的抗菌作用及药动学特点选药
4. 治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订
（1）品种选择 药敏结果。
（2）给药剂量 （▲重症感染、中枢神经系统感染剂量宜大；尿路感染剂量宜小）
（3）给药途径（▲轻症口服，重症先静脉再口服）
（▲一般不采用局部给药，也有例外：鞘内给药、包裹性厚壁脓肿、滴眼剂、阴道栓剂）
▲（4）给药次数 ： a. 青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、霉素、霉素，应一日多次（2-4次）给药。
b. 氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B 、硝基咪唑类可一日给药1次（重症感染者例外）。5）疗程（▲记住一般用药疗程：症状消失3-4天）
（6）联合用药要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。 仅在下列情况时有指征联合用药： ①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；
③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；
④长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；
⑤由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少。
⑥联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合：记住经典实例▲ a. 青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类与氨基糖苷类联合；
b. 两性霉素B 与氟胞嘧啶联合。 （二）抗菌药物预防性应用的基本原则
1. 内科及儿科预防用药（常识性掌握，听课过程中掌握）
①用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 ②预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 ③患者原发疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。 ④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等的患者。 （2）外科手术预防用药基本原则（归纳记忆）
a （▲务必牢记——只有清洁手术无需预防用药）
普外科I 类（清洁）切口手术预防用药选择表6-1
——一般选择头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等头孢类药物。（▲唑啉、拉定、呋辛、曲松）
（3）外科预防用抗菌药物的选择（常识性判断）
抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物（头孢唑啉、头孢拉定）。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物（头孢呋辛、头孢噻肟）。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（▲手术切口预防金葡菌; 手术部位预防看情况） （4）给药时间（记住） 严格把握预防用药时机。
（a ）接受清洁手术者——应于切开皮肤（黏膜）前30min 或麻醉诱导时开始给药
（b ）万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素——应在术前2h 给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 ①预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过100ml ，一般应30min 给药完毕，以保证有效浓度。
②对万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可放宽2h 。
③手术时间较短（ <>
④如手术时间超过3h ，或失血量大于1500ml ，可术中给予第2剂，必要时还可用第三次。
b. 预防用药时间（记住）
①清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h ，总的预防用药时间不超过24h ，个别情况可延长至48h 。
②接受清洁-污染手术者的预防用药时间为24h ，必要时延长至48h 。 ③污染手术可依据患者情况酌量延长。
（6）过敏者的替代给药（记住） 对青霉素和头孢菌素过敏者，针对革兰阳性球菌可选克林霉素，针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使用。（阳球克林、杆菌曲南）
（三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则
▲“有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、伊曲康唑）。（▲肾毒性、神功减退者避免应用的抗菌药物——替考拉宁万古素，抗真菌氨基苷） 肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬
2. 肝功能减退患者抗菌药物的应用 ［▲ ①避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。
②仍可正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、克林霉素。
▲③药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可按原治疗量使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素。 ④药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。 注意：活动性肝病时避免应用异烟肼。
3. 老年患者抗菌药物的应用
（1）主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的1／2～2／3。
（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等肾毒性药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎重使用，同时应进行TDM ，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 4. 新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟， （1）避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行TDM ，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。（同老年人）
▲（2）新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素类（影响骨骼发育，牙齿黄染）、氟喹诺酮（软骨损害）、磺胺药和硝基呋喃类（溶血性贫血）、万古霉素（耳毒和肾毒）、氨基糖苷类（耳毒和肾毒）、氯霉素（肝毒性、灰婴综合征）。
（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等、β-内酰胺类药物需减量应用， ▲（4）应按日龄调整给药方案。
5. 儿童患者抗菌药物的应用
（1）氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用。 （2）万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）
（3）四环素类可致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下儿童。 （4）氟喹诺酮类 由于对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下儿童。 ▲总结：
青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童； 肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。
6. 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
①妊娠期患者抗菌药物的应用： a. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。（同新生儿）
b. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。（同老年人、新生儿、小儿）
c. 药毒性低，。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。（同老年人、新生儿和儿童） ②哺乳期患者抗菌药物的应用
哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺。
（二）抗菌药物的治疗监护点
1. 对症选择抗菌药物（常识性了解） （1） 金黄色葡萄球菌、革兰阳性杆菌——首选青霉素（如呼吸道感染由链球菌引起）；对青霉素过敏或耐药金葡菌引起的感染，可选红霉素或第一代头孢（头孢拉定、头孢唑啉）。
头孢菌素为广谱抗菌药物，对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱，但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素作用最强。
（2）根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，正确选药，增加感染治疗成功率。
联合应用抗菌药物的参考指征：（▲混合、严重感染；不宜穿透部位感染；需长期用药防耐药的结核病）
。（▲药敏结果不明，先凭经验或用广谱抗生素治疗；结果一出来，重新选药。） 3. 重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌
（1）药效协同作用（务必记住以下实例）
▲①β-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。
②头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH 值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素C 、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍（是指同甁配伍）。
③青霉素类与头孢菌素类最好采用0.9%氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。
④头孢曲松钠与钙离子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注。
▲（青霉素、头孢类要现用现配、盐水配、不与酸碱、钙离子共配）
▲⑤头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中，两种药物不能合用。
（2）协同毒性作用（记住以下实例） 氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。
氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。
氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；
氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
5. 重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度
▲小结抗菌药静脉滴注的速度和浓度：
（1）要高浓度快速滴入（β-内酰胺类）
①β-内酰胺类——100ml 输液，于0.5-1h 内滴完
②例外——亚胺培南／西司他丁：以1-2h 为宜。（太快易蓄积毒性）
（2）安全范围窄，缓慢滴入（林可霉素、克林霉素、氨基糖苷）
①林可霉素——滴注时间>1h ②克林霉素——浓度 <6g／l><20mg／min>
（3）易刺激血管引起静脉炎或其他不良反应，缓慢滴入
（红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B 、氟喹诺酮类药物——红磷万古两性B 喹诺）
①红霉素——胃肠道反应，20-30滴/分钟
②氟喹诺酮类——胃肠道反应，滴注时间>1h
③两性霉素B ——避光缓慢静滴>6h 二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护 （一）用药原则
（严重中毒性感染和休克——大剂量冲击疗法，中效的甲泼尼龙）
②一般剂量长期疗法——用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。（顽固性慢性疾病——一般剂量长期疗法，中效的泼尼松） ③小剂量替代疗法——用于垂体前叶功能减退、阿狄森病（原发性肾上腺皮质功能减退症）及肾上腺皮质次全切术后。肾上腺功能减退——小剂量替代，短效的可的松、氢化可的松）
④隔日疗法——，每日上午7-10时为分泌高潮，，午夜12时为低潮。，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，（隔日疗法——慢性顽固性疾病，中效的泼尼
松、泼尼松龙）
2. 注意选择给药途径（记住）
糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射可维持约l 周。 3. 妊娠期妇女用药（记住——可过胎盘屏障，要慎重）
4. 哺乳期妇女用药（记住——小剂量无影响，大剂量暂停哺乳）
5. 小儿用药（记住——影响生长发育，尽量不用；确实需要，用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松。）患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）
6. 老年人用药（记住——易致高血压、骨质疏松）
（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）
7. 肝功能障碍者（记住：应使用氢化可的松、泼尼松龙）
（二）治疗监护点（理解的基础上记忆）
4. 规避禁忌证和慎用患者（结合糖皮质激素的作用记忆）
（1）规避禁忌证——、活动性消化性溃疡病、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。（糖皮质激素的作用——抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白） （2）下列患者慎用——、骨质疏松症、结核病等。
5. 坚持随访检查（
长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
三、维生素的治疗监护 （一）滥用危害
1. 维生素A （治疗干眼症、夜盲症）——，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒。
2. 维生素B1（营养神经、大脑功能）——、烦躁、精神衰弱。
3. 维生素C ——、皮肤红而亮、
4. 维生素D （防治佝偻病）——、骨骼硬化
5. 维生素E （生育酚）——乳腺增大，影响性功能，增加维生素K 缺乏患者的出血倾向（可拮抗维生素K 的凝血作用）。 （二）治疗监护点［记忆重点，其余了解］
维生素缺乏症的原因包括：（重点记忆长期使用广谱抗生素、药物相互作用
和疾病因素）（▲妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维C ；严重肝病缺维K ） 2. 严格掌握剂量和疗程
（尤其是维生素A 的急性中毒和慢性中毒）
。（一次性大量摄取，急性中毒；常年应用，慢性中毒；孕妇过量，胎儿畸形） 4. 掌握用药时间（记住）脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用）
5. 注意维生素与其他药物的相互作用（记住）
▲（1）液体石蜡可减少脂溶性维生素A 、D 、E 、K 的吸收
（2）维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用
▲（3）广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K 合成减少
（4）维生素C 可破坏维生素B12 （5）铁剂伴服维生素C 可增加铁离子吸收。
（6）维生素C 和维生素B1不宜与氨茶碱、口服避孕药同服，否则降低药效。
四、非甾体抗炎药的治疗监护
（一）滥用危害（记住有那几方面的损害）
1. 胃肠道损害
非甾体抗炎药（NSAID ）滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡罗昔康等均可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔。 2. 肾损害
表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率仅次于氨基糖苷类抗生素。
3. 肝损害 4. 心脑血管意外事件 罗非昔布，选择性COX-2抑制剂，能明显减少严重胃肠道不良反应，但发现可导致心肌梗死、脑卒中、猝死，于2004年撤市。
塞来昔布目前在临床上仍继续使用，但是其心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心血管事件的风险较不服药者高。 5. 其他不良反应
多数NSAID 可抑制血小板聚集，使出血时间延长。阿司匹林、氨基比林、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎等皮肤损害。（增加出血倾向、阿司匹林哮喘等）
（二）用药原则（记忆重点） 1. 发热（常识性掌握）
（三）治疗监护点（记忆重点） 1. 选择性COX （环氧化酶）-2抑制剂（如昔布类，塞来昔布）能明显减少严重胃肠道不良反应，有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。（昔布类致心血管事件风险高）
3. 避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用（疗效不叠加，但不良反应增多），但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林。（一般不合用，阿司匹林抗血栓时例外） 4对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。
5. 坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。
6. 为减少不良反应，宜餐中服药。栓剂塞肛；选用肠溶剂型。
7. 长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能， 8. 阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。（阿司匹林哮喘）
五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护
（一）用药原则
A. 抗凝血药（重点记忆维生素K 拮抗剂和肝素类）
（1）维生素K 拮抗剂——主要有华法林钠，只有体内抗凝作用，作用持久。（体内抗凝、作用久）
（2）肝素和低分子肝素——以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓首选药。低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。（体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选）
（3）直接凝血酶拮抗剂
B. 抗血小板 ▲（1）环氧酶抑制剂——主要有阿司匹林。
▲（2）二磷酸腺苷受体阻断剂——噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。
阿司匹林作为抗血小板药的“基石”：对所有发生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等，若无禁忌，应尽快给予阿司匹林150-300mg ／d 口服，1～7d 后改为75～150mg ／d ，长期维持。
对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林75～150mg ／d 作为二级预防。研究证明：氯吡格雷+阿司匹林＞＞阿司匹林。
（抗血小板首选阿司匹林，小剂量长期使用预防心血管事件；合用氯吡格雷作用增强。）
（二）抗凝血药华法林治疗监护点 ▲1. 华法林起效滞后的时间段须联合应用肝素
华法林服后的抗凝作用出现较慢，对急需抗凝者应同时联合选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。
▲2. 监护华法林所致的出血和国际标准化比值，出现出血倾向时需要及时救治 （记住以下5处可能的考点）
应用华法林过量易致出血，尤其当监测国际标准化比值（INR ）>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。当重新使用华法林时应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林敏感性。
4. 基因检测利于选择适宜的华法林起始剂量
（▲华法林维持剂量存在较大个体差异，可通过基因检测法制定个体用药方案）
5. 稳定摄食含维生素K 的蔬菜
华法林作维生素K 拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素K 的食物应尽量稳定。 6. 规避华法林的禁忌证
①严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。②于近日择期手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。③对维生素K 严重缺乏者，可及时停药。④华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致流产和死胎率高达16%，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。（胎儿华法林综合征，畸胎、死胎、出血，妊娠妇女禁用）
（三）抗凝血药肝素治疗监护点
1. 监护肝素所致的出血，监测活化部分凝血活酶时间
出血是应用肝素最常见的不良反应。（出血倾向者慎用）对行手术者，伴有出血性疾病的患者，严重的高血压患者，最近或过去曾有出血史或转移性癌等患者要慎用肝素。轻度出血时停药即可，明显出血者需输血或应用特异性拮抗药硫酸鱼精蛋白。应用大、中剂量肝素时，尤其是长期应用时，应检测全血凝固时间（CT ）、凝血酶时间（PT ）或活化部分凝血活酶时间（APTT ），以监测肝素的效应、控制或调解肝素的用量。一般以延长正常APTT 的倍数计，例如在治疗活动性血栓形成时，最佳的肝素剂量是使APTT 较正常值延长1.5～2.5倍。（需要监护出血和凝血相关指标；明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗；治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使APTT 较正常值延长1.5-2.5倍）
2. 注意肝素的禁忌证和规避肝素所致的不良反应（归纳记忆）
肝素相对禁忌证是未经治疗的血友病和其他出血性疾病、血小板计数<6×109／l 的血小板减少症、有血小板减少症病史、消化性溃疡、新近的脑出血、严重高血压、严重肝脏疾病、食管静脉曲张、大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术者。="">
（2）低分子肝素主要经肾脏清除，用于肾衰竭者要慎重。
（3）肝素一般在给药后3～10d 时，可能出现肝素性血小板减少症，因此需监测血小板计数。处理此不良反应的方法是停药，多数在停药4d 内可恢复正常。 （4）长期应用肝素（2万U ／d ，6个月以上）可引起骨质疏松，因此对已有骨质疏松者禁用。
（血友病、出血性疾病慎用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；可致血小板减少，需监测血小板计数；长期应用可导致骨质疏松。）
3. 规避与肝素的配伍禁忌和有相互作用的联合用药
（1）肝素与下列药物有配伍禁忌：青霉素钾或青霉素钠、头孢噻啶、头孢噻吩钠、红霉素、氨基糖苷类、硫酸多粘菌素8、盐酸万古霉素、环丙沙星乳酸液、盐酸柔红霉素、阿柔比星、玻璃酸酶、氢化可的松、氯丙嗪、异丙嗪等。（抗生素类） （2）肝素与口服抗凝药或抗血小板药如阿司匹林和双嘧达莫合用时应谨慎。 （3）肝素可抑制肾上腺分泌醛固酮，因此可造成高血钾，特别是同时使用留钾药时，更易出现高血钾症状。
（4）抗甲亢药甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。
（肝素与β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍禁忌）（青霉红霉头孢氨基苷）；（肝素与抗甲亢药有协同作用；肝素可致高血钾。） 4. 特殊患者的肝素监护（记住） 大量饮酒者应用肝素时更易诱发出血。与不吸烟者相比，吸烟者肝素的半衰期缩短而消除加快。
[烟酒对肝素作用：酒重（加重不良反应）烟轻（降低疗效）]
5. 注意肝素的给药途径（记住） 肝素不能通过胃肠道吸收，肌内注射刺激性较大，故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。（静注、静滴、深部皮下注射） 6. 低分子量肝素的监护
抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。
（ ▲（2）药物溶解后的溶液须在12h 内使用，不可肌内注射。（同肝素） ▲（3）对妊娠过程、胎儿和新生儿均无有害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的苯甲醇，故在妊娠阶段不能使用。
（四）抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷的治疗监护点
1. 监护抗血小板药导致的出血
（1）服用期间应定期监测血象和异常出血情况；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能。
（2）掌握适宜剂量。
（3）长期服用抗血小板药前，对有溃疡病史患者，应检测和根除幽门螺杆菌。 （4）推荐个体化用药方案。心脑血管事件高发时段为上午6-12时，上，阿司匹林肠溶制剂晚餐后30-60min 是服用最佳时间。（阿司匹林普通制剂早上6-8点服用，肠溶制剂晚餐后30-60min 服用）
2. 评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣
氯吡格雷与阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林或氯吡格雷发生率更高。应监测国际标准化比值（INR ），控制在2.0-2.5。 3. 监护氯吡格雷+质子泵抑制剂（奥美拉唑）诱发的心脏突发事件
为最大限度地减少以阿司匹林、氯吡格雷为代表的抗血小板药所诱发胃灼热、胃溃疡和出血，：氯吡格雷与质子泵抑制剂长期合用会增加心脏突发事件及死亡率50%。必要时改用雷尼替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。（为减少胃肠不良刺激，合用质子泵抑制剂要慎重，必要可改用替丁和胃粘膜保护剂） 4. 监护抗血小板药的禁忌证
▲（。（阿司匹林合用糖皮质激素更易造成胃肠道损害）
▲（2）抗血小板药的药效与血浆浓度无关，其作用时间与血小板存活半衰期（7d ）有关，因此，应择期手术，并于术前l 周停用抗血小板药，否则易致术中出血。
（3）氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用，有血液病史禁用，活动性消化性溃疡患者禁用。
六、抗心力衰竭药的治疗监护
大多数心力衰竭患者需常规合用3类药物：①利尿剂（塞米、塞嗪）、②醛固酮受体阻断剂（螺内酯）、③β受体阻断剂（比索洛尔、美托洛尔）。另外，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。
（一）利尿剂的用药原则和监护点 在心力衰竭治疗中，合理使用利尿剂，及时控制液体潴留是治疗成功的关键因素。对所有心力衰竭患者，有液体潴留或既往有液体潴留者，均应给予利尿剂。 1. 利尿剂的用药原则（归纳记忆） （1）从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。
（2）心功能Ⅰ级患者及从未水钠潴留者，不需应用利尿剂。
（3）利尿剂一般应与ACEI 和β受体阻断剂联合应用。
（4）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。
（5）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗。
▲（有尿潴留或有尿潴留历史者方可应用利尿剂；一般与ACEI 和β受体阻断剂合用；小剂量开始逐渐加量，潴留消失，仍要以小剂量维持）
2. 药物选择（要记住）
，襻利尿剂（呋塞米或托拉塞米）是多数心力衰竭患者的首选药，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，呋塞米的剂量与效应呈线性关系；而噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg, 7d 已达最大效应，再增量亦无益。（▲塞米作用强，心力衰竭首选，适用于伴肾功受损者，剂量与效应呈线性相关；噻嗪作用弱，仅用于肾功正常者，剂量与效应不呈线性，有最大效应值） 3. 剂量调整 （1）通常从小剂量开始逐渐加量。即以最小有效量长期维持。 （2）每日体重变化 （3）。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可采用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴；②2种或2种以上利尿剂联合应用；③应用增加肾血流量的药物，如短期应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。（存在利尿剂抵抗现象，可持续静滴呋塞米；联合用多种利尿剂；应用增加肾血流量的多巴胺或多巴酚丁胺）
4. 不良反应处理（1）电解质丢失 利尿剂可引起低钾血症、低镁血症，从但需严格监测血电解质。 （3）低血压和氮质血症（要特别注意），应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现低血压和氮质血症，此时患者应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。（▲因利尿剂的应用出现低血压和氮质血症，应较小利尿剂剂量；因心力衰竭恶化出现的低血压和氮质血症，应继续利尿，并合用增加肾灌注的多巴胺和多巴酚丁胺）
5. 联合用药注意事项
▲（1）利尿剂一般应与ACEI 和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况稳定，也不能仅用利尿剂单一治疗。
（2）与ACEI 合用时应注意ACEI 的不良反应：高血钾症和肾功能恶化。
（3）醛固酮受体阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应严密监测肾功能和可能发生的高钾血症。（▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI 类：高血钾症和肾功能恶化）
（4）与β受体阻断剂合用时应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，可暂时减量或停用β受体阻断剂。避免突然撤药，减量过程应缓慢。（▲心衰病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂）
（5）每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要， （6）应注意调整生活方式，限制钠盐摄入。轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在2-3g ／d ，中、重度心力衰竭患者则应<2g／d>
（二）醛固酮系统抑制剂的治疗监护点
使用中，应严密监测肾功能。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为血肌酐、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮拮抗剂。 使用醛固酮拮抗剂主要危险是引起高钾血症。应密切监测血钾。
（▲醛固酮受体阻断剂可能发生的不良反应同ACEI 类：高血钾症和肾功能恶化；对于正在使用胰岛素的糖尿病患者，绝对不能使用醛固酮拮抗剂）
（三）β受体阻断剂的治疗监护点 1. 已经证明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危险的β受体阻断剂有3种：比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。
2. β受体阻断剂的起效时间较长，可能需要2-3个月才能看到临床疗效。 3. 使用β受体阻断剂时可能出现以下4种不良反应：①体液潴留和心力衰竭恶化；②乏力；③心动过缓和传导阻滞；④低血压。 （▲β受体阻断剂可能加重尿潴留和心衰症状；因此利尿剂与β受体阻断剂合用，应注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况。如病情恶化，缓慢减量或撤去β受体阻断剂。）
（四）强心苷的治疗监护点
（▲总结：①地高辛首选用于并发房颤的心衰患者，或其他治疗无效的窦性心衰患者；②安全范围窄，药动学易受影响，需要药物监测；③可引起的不良反应有心律失常、胃肠道反应和神经系统症状。）
七、抗心律失常药的治疗监护
B. 抗心律失常的药物治疗的原则有： ▲①如在抗心律失常治疗中应用某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药；（抗抑郁药、抗心律失常药、抗癫痫药需尽量单一用药）
C. 各种心律失常的选药原则： （▲室上性快速心律失常首选β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓；房性心动过速、房扑和房颤均可选用上述三药） （二）治疗监护点（归纳法记忆） （①抗心律失常药可导致心脏性和非心脏性不良反应，心脏性不良反应常是心律失常；②胺碘酮较少引起心律失常，但影响甲状腺功能、有肺损害作用；高度亲脂性，可在多器官沉积，导致角膜碘沉积、中枢神经系统和外周神经病变，皮肤对光线过敏，皮肤变成蓝灰色。）
（记住抗心律失常药需要进行血药浓度监测即可）
4. 注意抗心律失常药的药物相互作用 （记住相互作用的典型例子）
抗心律失常药及药物的相互作用分为药效学及药动学两方面，所以可能相加而增强药物效用，也可能是相互抵消，甚至相反的结果发生促心律失常。
（1）与地高辛合用可提高地高辛浓度、需减少地高辛剂量者：奎尼丁、普罗帕酮
（2）奎尼丁+胺碘酮（或普罗帕酮）：心动过速
（3）奎尼丁+地尔硫卓：心动过缓 （4）普罗帕酮+β受体阻断剂：心动过缓
八、抗癫痫药的治疗监护
（▲抗抑郁药、抗心律失常药和抗癫痫药一般首选单药治疗）
（▲一种药物失败，选择第二种替代，不是合用；增量和减量均需缓慢进行）
3. 遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时，在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮。
部分发作——仅限于一侧大脑；全身发作——两侧大脑同时受累
▲总结不同类型癫痫的药物选择 ①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺
②强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠 ③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平 （二）治疗监护点 ▲总结：
①失神性小发作（以意识障碍为主，也可能伴肌肉张力改变）——首选丙戊酸钠、乙琥胺
② 强直阵挛性大发作——首选苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠 ③复杂部分性发作（精神运动性发作，意识障碍，对别人言语无反应，无意识动作）——首选卡马西平 2. 监测常见的不良反应（归纳法记忆） （▲抗癫痫药的不良反应有急性和慢性两种；急性神经系统反应，与药物剂量浓度有关；长期不良反应是骨软化和骨质疏松，需补充维生素D 和钙） 3. 妊娠期妇女服药问题（归纳法记忆） （①怀孕妇女能不用就不用，必须用，则尽量单一用药，最小有效剂量，监测血药浓度，前3个月加用叶酸；②苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可致维生素K 缺乏，妊娠最后1个月药口服维生素K, 防止出血）
4. 重视药物相互作用（归纳法记忆） （药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥；药酶抑制——丙戊酸钠；丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应减少苯妥英钠的剂量。） 九、免疫抑制剂的治疗监护
（一）环孢素治疗监护点环孢素属于钙神经蛋白抑制剂， 1. 使用时的注意事项
（环孢素室温放，忌冷冻；乳汁分泌，忌哺乳）
2. 注意环孢素的治疗药物浓度监测 （▲环孢素血药浓度和个体反应差异大，需进行血药浓度监测，要保持个体监测方法的一致）
（▲环孢素主要由肝脏代谢，肝功能障碍调整剂量；肾衰竭和透析者不需调整） 4. 关注不良反应
（▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾；糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症） 5. 注意药物相互作用
（▲升高环孢素血药浓度——阻滞钙抗真菌，红替丁糖激素）
（▲降低环孢素血药浓度——具有药酶诱导作用的利福平、苯巴比妥、苯妥英钠以及血小板聚集药噻氯匹定可）
▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血压、高血脂、高血钾；与糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症） （二）他克莫司治疗监护点
尤其适用于肝移植，（免疫抑制作用强于环孢素）（慢性排斥反应少于环孢素）（细菌、病毒感染率低于环孢素） 1. 服用前后均需禁食1h 。（记住此标题）
。▲（3）对儿童患者，通常需用成人推荐剂量的1.5-2倍才能达到与成人相同的血药浓度（肝、肾功能受损者除外）
（他克莫司真是怪，儿童用量反而大）用药剂量应个体化。
（▲同环孢素：血药浓度及个体反应差异大，需要监测血药浓度，个体化给药） （▲与环孢素相同：主要由肝脏代谢，肝功能不全需调整剂量）
5. 重视药品不良反应的监测（归纳法记忆）
▲总结环孢素和他克莫司的不良反应
环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、震颤、高血压、高血脂、高血钾；与糖皮质激素合用高血糖；还有震颤多毛症） 他克莫司——不良反应基本同于环孢素，震颤发生率更高，与糖皮质激素合用血糖更高；对其他的影响较弱；此外可出现视觉及神经系统紊乱
6. 关注药物的相互作用
（1）本品为强效药酶抑制剂，可抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时至少应间隔24h 。 （2）避免与有肾毒性药如两性霉菌B 、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲噁唑等合用。
十、抗肿瘤药的治疗监护 2. 给药途径 （理解的基础上记忆各种给药情况的适应情况）
目前，临床常用的抗肿瘤药的给药途径有：静脉、动脉、肌内、口服、腔内五种途径。
鞘内给药——是通过腰椎穿刺、脑室穿刺或在脑室内留置导管连接等方法，毒性小、安全的药物甲氨蝶呤和阿糖胞苷，长春新碱不能用于经脑脊液途径给药。
（二）治疗监护点
包括：蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来源生物碱、铂类化合物抗肿瘤药。 1. 蒽醌类抗生素。（柔红、比星、蒽醌）
（1）药效作用 柔红霉素和伊达比星——主要用于急性白血病，
多柔比星和表柔比星——对人类实体瘤有广泛活性。 （2）不良反应
（▲蒽醌类具有心脏毒性：急性心电图改变、心律失常；慢性累积的充血心力衰竭；米托蒽醌心脏毒性最小。） B. 致肺纤维化最常见
（▲博莱霉素和平阳霉素致肺纤维化） 2. 抗代谢药
。（▲叶酸类似、嘧啶类似、胞嘧啶类似、嘌呤类似）
抗叶酸药——主要毒性作用是抑制骨髓和肠上皮。这（▲叶酸类不良反应——抑制骨髓、导致自发性出血、严重感染；
甲氨蝶呤尚有肾毒性、肝毒性和神经毒性作用）
巯嘌呤的主要毒性是骨髓抑制， 3. 植物来源生物碱
植物来源生物碱包括：①长春碱类，；②尖杉生物碱类，③喜树碱类， 长春碱的优点在于神经毒性小，长春新碱对骨髓抑制作用较小，而长春瑞滨的神经毒性和骨髓抑制作用均居中。
三尖杉酯碱（▲三尖杉酯碱主要用于急性粒细胞性白血病，可导致血液和尿液中尿酸增多，痛风者慎用）
（▲喜树碱类不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、泌尿道刺激和脱发；紫杉醇易发生过敏反应，用药前应先给抗过敏药，且输注时不可用普通通器具，要用聚丙烯材料）
4. 铂类化合物抗肿瘤药 （1）减少肾毒性
（▲铂类具有肾毒性，可通过大量输液和利尿取消；卡波肾毒性较少，顺铂肾毒性较大）
（2）减少外周神经病变
，停药后恶化。（▲顺铂可致停药后恶化的外周运动和感觉神经病变） （3）监测电解质
▲顺铂可致血中钾镁钙磷减少，低镁钙致手足抽搐）
（4）注意静脉输注的相关事项 （铂类不容铝）
卡铂——静脉注射时间至少在15min 以上，每28日给药1次。（卡铂慢注射） ▲第二节 治疗药物监测（2-3分）
治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM ）是，定量测定血液或其他体液中药物及其代谢物的浓度，进行数据分析和结果分析，、合理地制定个体化给药方案，
一、血药浓度与药物疗效的关系（理解即可）
▲三、治疗药物监测的适用性 1. 需要进行药物监测的情况（理解的基础上记忆）
TDM 固然重要，但并非临床应用的所有药物都有必要进行TDM ，对符合以下条件的情况有必要进行TDM ：
（1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物
治疗指数——半数致死量（LD50）／半数有效量（ED50）。如地高辛，。再如茶碱，治疗浓度范围与潜在中毒浓度十分接近。血药浓度稍高即可出现严重的毒副作用。（▲茶碱）
（2）具有非线性药动学特征的药物 如苯妥英钠、茶碱等，当剂量增加到一定程度时，稍有增加即可引起血药浓度的很大变化。（▲苯妥英钠、茶碱） （3）药物体内过程个体差异大的药物（▲三环抗抑郁：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪） （4）中毒或无效时均存在危险的药物。（▲免疫抑制：环孢素、他克莫司） （5）需要长期使用某种药物。（▲可
能蓄积中毒、也可能耐药）
（6）需要合并使用多种药物（▲可能有药物相互作用）
（7）采用非常规给药方案的药物（▲针对肿瘤的大剂量化疗药）
（8）中毒表现和所治疗疾病的症状很相似的药物
如地高辛血药浓度过高引起毒性反应时也可表现为房颤，此时需要通过监测血药浓度来判断此表现是由于用药剂量不足还是药物中毒，进而增减用药剂量。（▲地高辛：安全范围窄、剂量不足和中毒表现相似）
（9）特殊人群用药（▲肝、肾功能受损）
2. 需要进行药物监测的药品种类（技巧性记忆）
心律失常又癫痫; 镇静催眠强心苷; 抗瘤平喘抑免疫; 狂躁抑郁氨基苷; 最后还有华法林
四、明确样本采集时间和测定指标 ▲总结样品采集时间： ①长期用药测稳态； ②怀疑中毒测峰值； ③怀疑无效，测谷值
2. 测定何种指标（了解即可）
▲2. 常用于血药浓度测定的几种方法 ▲总结光谱法优缺点： 优点：操作简单，价格低
缺点：不具分离能力，须对样品预处理；灵敏度、精密度、准确度差 ▲总结色谱法优缺点：
优点：具有分离能力，可对多组分混合物分离、定量
缺点：需建立测定方法、技术要求高、价格贵
薄层色谱法——主要用于毒物的检测，TDM 中应用不多。
气相色谱法—。（▲测定样品须低沸点、易气化、热稳定性好）
▲高效液相色谱——由于灵敏度高、专属性强而被广泛应用于体内药物分析。 ▲总结免疫法优缺点：
优点：灵敏度高、操作简单、样品不需预处理
缺点：价格贵
放射免疫法——灵敏度高，但存在放射性污染，使应用范围受限。
酶免疫法——最新成果应用酶偶联反应原理可制成试纸条，有望使床旁快速检测和患者自我检测成为可能。
▲荧光免疫法——目前我国临床TDM 最常应用的方法。
（4）高效毛细管电泳法——是最近发展起来的一种高效、快速的分析技术，是经典电泳技术和现代微柱分离技术相结合的产物。主具有高效、灵敏、进样量少、自动化程度高，运行成本低廉等优势。
