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范文一：难免压疮申报表
难 免 压 疮 申 报 表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 上报人 护士长 上报日期 申报理由:
1、病情至少符合以下情况之一:病危和病重? 肝功能衰竭? 心力衰竭? 呼吸衰竭
0? 生命体征不稳定? 意识不清患者(包括痴呆)? 机械通气床头抬高30超过30分钟? 卧床、截瘫、偏瘫(肌力2级及以下)? 大小便失禁? 坐轮椅? 大手术后(或手术时间超过4小时、手术后需要制动24小时)? 营养不良? 水肿? 强迫体位? 其他?
02、护理措施:使用气垫床或减压床垫? 正确翻身(1-2小时翻身一次、侧卧位安置30、使用翻身枕、足跟垫等)? 保持床单元和皮肤清洁? 局部减压? 使用新型敷料保护? 使用皮肤保护剂(如滋润产品、防尿粪渗液浸滞产品)? 有翻身记录单? 三班评估检查皮肤情况并交接? 其他?
3、Braden评分?12分? 有压疮监控单，记录完整?
4、护理记录到位:动态护理记录(每周至少两次记录皮肤情况及护理措施;病危病重每班记录)? 填写入院评估单，评估频次符合要求? 告知病人及家属并签字? 5、其他:?
皮肤护理会诊组鉴定: 是否难免压疮(是? 否?)
建议:
会诊护士签名: 日期:
护理部审核:符合难免压疮申报条件 (是? 否?)
护理部建议:
护理部签名: 日期:
转归情况:
申报当日局部伤口情况:
病人:出院? 死亡?
压疮:愈合? 好转?(描述)
扩大?(描述)
护士签名: 日期:
病情至少符合以下情况之一: 大手术后(手术时间?4小时、使用新型敷料保护 ?
有翻身记录单 ? 病危和病重 ? 手术后需要制动24小时) ?
水肿 ? 三班评估皮肤情况并交接 ? 肝功能衰竭 ?
强迫体位 ? 其他 ? 心力衰竭 ?
其他 ? Braden评分?12分 ? 呼吸衰竭 ?
护理措施: 有压疮监控单，记录完整 ? 生命体征不稳定 ?
使用气垫床或减压床垫? 护理记录到位: 意识不清患者(包括痴呆)?
0正确翻身(1-2小时翻身一次、动态护理记录(每周至少两次机械通气床头抬高30超过30
0侧卧位安置30、使用翻身枕、记录皮肤情况及护理措施;病分钟 ?
足跟垫等) ? 危病重每班记录) ? 卧床、截瘫、偏瘫(肌力2级
保持床单元和皮肤清洁 ? 填写入院评估单，评估频 及以下) ?
局部减压 ? 次符合要求 ? 大小便失禁 ?
使用皮肤保护剂(如滋润产品、告知病人及家属并签字 ? 坐轮椅 ?
防尿粪渗液浸滞产品 ? 其他: ? 营养不良 ?
范文二：难免压疮申报表
巴楚县人民医院
难 免 压 疮 申 报 表
科室 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊断 上报人 护士长 上报日期 主要病情:
目前皮肤情况:
难免压疮申报理由:
1.必备条件 ?强迫体位需要严格限制翻身(是? 否?)
造成强迫体位严格限制翻身的原因:
呼吸衰竭 (是? 否?) 心力衰竭(是? 否?) 肝功能衰竭(是? 否?) 肾功能衰竭(是? 否?) 偏 瘫(是? 否?) 高位截瘫 (是? 否?) 骨盆骨折 (是? 否?) 生命体征不稳定(是? 否?) 其他: ? Braden评分: 分。
2.其他条件
?高龄(?70岁) (是? 否?)
?血清蛋白<30g (是?="" 否?)="">
?极度消瘦 (是? 否?)
?高度水肿 (是? 否?)
?大小便失禁 (是? 否?)
?合作性 (是? 否?)
?其他:
当前护理措施:
? 正确使用预防压疮的护理用具:?翻身枕 ?气垫床 ?压疮贴 ?其它: ? 保持床单平整干燥/无渣屑;使用尿不湿或其他护垫控制潮湿，保持皮肤清洁与干燥。 ? 护理操作时动作轻柔，移位与翻身运用布中单，避免推、拉、拖、拽病人。 ? 定时翻身Q2H，避免局部受压，管路处使用减压措施。
? 加强全身营养。
? 严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
? 其他:
皮肤情况有无告知家属:
防压疮护理小组意见:符合难免压疮申报的必备条件(?强迫体位? ?需要严格限制翻身? )，符合附加条件中的第 条，请务必做好护理。
防压疮护理小组签名: 日期
护理部审核意见:符合难免压疮申报条件 (?是 ?否)
护理部签名: 日期:
转归情况:
??病人病情好转，予停止难免压疮。?出院 ?死亡
?发生压疮( ?是 ?否 )，如选择“是”，请描述压疮发生时间,部位,大小,程度 发生时间: 发生部位:
压疮面积: 压疮程度
主管护士: 护士长: 日期:
备注:
1.难免压疮申报条件:必备条件+其他条件1项或1项以上
2.填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
范文三：难免压疮申报表
天台县平桥医院
难免压疮申报表
病区 姓名 床号 性别 年龄 住院号
入院日期 疾病诊断
压疮：部位 面积
分期： 淤血红润期□ 炎性浸润期□ 浅度溃疡期□ 坏死溃疡期□
简要病史：
申报条件：
重要脏器功能衰竭：（肝功能衰竭□ 肾功能衰竭□ 心力衰竭□） 昏迷□
偏瘫□ 高位截瘫□ 骨盆骨折□ 生命体征不稳定□
需要严格限制翻身为基本条件：并存下列五项中的两项或两项以上可申报难免压疮。
高龄≥70岁□ 白蛋白≤30g/L□ 极度消瘦□
高度水肿□ 大小便失禁□
申报人 申报日期
会诊意见： 难免压疮： 是□ 否□
建议措施：
1、正确使用预防压疮的用具：R 型垫□三马气垫床□压疮贴□其它
2、翻身Q2H ，避免局部受压。
3、保持皮肤清洁与干燥。
4、注意全身营养。
5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
6、其他
会诊者 日期
压疮转归情况：
愈合□ 好转□ 恶化□
会诊者 日期
范文四：难免压疮申报表
武陟县中医院难免压疮申报表
科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 诊断: 申报人:
主要病情:
目前皮肤情况:
申报难免压疮必须符合以下条件:强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(?70岁),清蛋白< 30g/="" l,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否:="">
1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身(是? 否?)
造成强迫体位的原因:?昏迷(是? 否?)?肝功能衰竭(是? 否?)?心力衰竭(是? 否?)?呼吸衰竭(是? 否?)?偏瘫(是? 否?)?高位截瘫(是? 否?)?骨盆骨折(是? 否?)?生命体征不稳定(是? 否?)其他:
2 可选择条件
?高龄(?70岁) (是? 否?)?清蛋白< 30g/="" l(是?="" 否?)?极度消瘦(是?="" 否?)?高度水肿(是?="" 否?)?大小便失禁(是?="" 否?)其他:="">
申报理由:符合难免压疮申报的必备条件( ),符合可选择条件( )
当前护理措施:
1、 正确使用预防压疮的用具:?R型垫 ?三马气垫床 ?压疮贴 ?其它: ?2、 翻身Q2H，避免局部受压。
?3、 保持皮肤清洁与干燥。
?4、 注意全身营养。
?5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
?6、其他:
皮肤情况有无告知家属:
申报日期: 护士长签名:
上级主管部门意见:符合难免压疮申报的必备条件(是? 否?),符合可选择条件中的第
条,请务必做好护理。
主管部门签名: 日期:
压疮转归情况:发生压疮(是? 否?),压疮发生时间,部位,大小,程度
责任护士: 护士长: 日期:
范文五：难免压疮申报表
住院患者难免压疮申报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
诊断： 入院日期： 年 月 日 Braden 评分：
难免压疮申报理由：
1、基本条件：
（1）总分：≤ 12分的压疮高危患者
（2）强迫体位 被动体位
（3）医嘱严格限制翻身者。
2、其他条件：（1）大小便失禁。
（2）严重水肿。
（3）极度消瘦。
（4）患者和（或）家属拒绝使用气垫床。
当前预防措施：
□1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气垫床、凝胶体位垫、减压贴等。
□2、建立床头翻身卡，翻身q2h ，避免局部受压。
□3、保持床单元平整、干燥、无渣屑。
□4、保持皮肤清洁、干燥。
□5、操作时动作轻柔，避免拖、拉、推、拽患者。
□6、加强全身营养。
□7、给予心理护理及健康指导，告知患者及家属，给予警示标示或警示语
言，取得患者及家属的配合 。
□8、严格执行交接班制度，根据压疮高危程度做好继续评估及记录。
责任护士： 护士长： 上报日期 ：
科护士长意见：
难免压疮 □ 1、同意
□ 2、请会诊
□ 3、其他：
签名： 日期： 年 月 日
护理部伤口会诊意见：
难免压疮□1、同意
□2、其他
签名： 日期 ： 年 月 日
备注：1、该表由责任护士对患者进行护理评估，认为患者存在难免压疮的高危因素后填表，交护士长认可后24小时内通过报送科护士长及护理部。
2、难免压疮申报条件:基本条件1项+其他条件1项或几项。
3、如由高危压疮发展为压疮者，请填写“住院患者压疮报告表”。
