范文一:工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申请劳动仲裁的需要哪些资料?如何写申请书?以下就是应届毕业生网提供的一份工伤赔偿仲裁申请书,供大家参考。
劳动争议仲裁申请书
申请人:谢仕X(又名谢X),男,汉族,1963年XX月XX日出生,贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话:1878XXXXXX9,13595203002
被申请人:贵州省XX县XX水泥厂。住所地:贵州省XX县XX村。
法定代表人:王XX,该厂负责人。电话:138XXXXXXX8
仲裁请求:
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并由被申请人自用工之日起,至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资,以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元,鉴定费1520元,交通费6520元,后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由:
申请人谢仕X系被申请人金沙县XX水泥厂的烧窑工人,双
方未签订书面劳动合同,被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。2010年2月8日上午9时许,申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作,当晚21时许,谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时,发生喷窑事故,造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处,伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗,被诊断为:1、全身多处水泥灰烧伤(浅?-?度),面积22%;2、吸入性损伤(中重度),且仍需后续治疗。谢仕X出院后,经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定,金沙县人力资源和社会保障局于2011年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定,被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼,现该案已经毕节市中级人民法院终审审结,维持了劳动行政部门的工伤认定结论。2010年7月30日,申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。2011年9月14日,经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。申请人在住院治疗期间,被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用,对其他费用未作赔偿,也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利,为此,依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定,依据《工伤保险条例》第30条、33条,35条,贵州省劳动和社会保障厅,省经济贸易委员会,省总工会黔劳社厅发(2006)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定,原告特提起诉讼。
此呈:金沙县劳动争议仲裁委员会
申请人:谢仕X
2012年5月12日
附:1、申请人身份证明、本状副本各一份
2、工伤认定书、劳动能力鉴定书,住院病历,交通费、鉴定
费等相关证据各一组。
3、授权委托书、律师事务所函各一份。
证 据 清 单
?第1组:申请人谢仕X的身份证、户口本以及当地公安机关出具的关于谢仕X的身份证明
证明:谢仕X的身份、居住情况,以及谢仕X(又名谢X)。
?第2组:关于云金沙县山水泥厂的企业登记查询单。
证明:被申请人XX水泥厂的注册登记情况及负责人情况。
?第3组:金沙县劳动争议裁决书一份。
证明:1、谢仕X系XX水泥厂工人,以及受伤的情况;患职业病的经过,以及被认定为工伤,应享受工伤保险待遇的事实。2、XX水泥厂未与谢仕X签订劳动合同,应向谢仕X支付双倍工资。
?第4组:金沙县人力资源和社会保障局【2011】681号《工
伤认定决定书》及毕节市中院(2012)黔毕中行终字第17号行政判决书各一份。
证明:1、申请人谢仕X因工受伤的经过,以及被认定为工伤,应享受工伤保险待遇的事实。2、XX水泥厂不服工伤认定,已经毕节市中级法院终审驳回,维持了金沙县的工伤认定决定,该文书已经发生法律效力。
?第5组:遵义医学院附属医院《疾病诊断书》、《出院小结》及《住院病例资料》一组。
证明:1、谢仕X的受伤情况以及住院情况。2、谢仕X住院治疗99天,期间2人护理,应计算护理、住院生活补助费。3、谢仕X目前仍需继续治疗,应计算后续治疗费等。
?第6组:毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定意见书。
证明:谢仕X所受之伤被评定为伤残“二级”, 应享受工伤二级伤残的保险待遇。
?第7组:遵义医学院附属医院后续治疗费用鉴定书
证明:谢仕X目前仍需后续医疗费用12万元。
?第8组:医疗费发票一组。
证明:谢仕X受伤前期医疗费用被申请人已向医院支付。
?第9组:鉴定费发票及鉴定检查费发票一组。
证明:谢仕X受伤后花用劳动能力鉴定费、后续治疗费用鉴定费用1520元,另谢仕X进行劳动能力鉴定费产生了检查费490元。
?第10组:交通、食宿、过路、燃油费发票一组。
证明:原告受伤后,从桐梓往返、遵义、毕节、金沙等地进行治疗、鉴定发生了交通、食宿、燃油、过路通行等费用共计6520元。
范文二:工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
网络工伤赔偿仲裁申请书 仲裁申请书
申请人:邓某某,女,19XX年XX月X日出生,汉族,住广州市天河区XXXXXXXX,联系电话:137XXXXXXX。
被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区XXXXXXXX,法定代表人:李XX,联系电话:180XXXXXX。
请求事项:
1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;
2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。
事实和理由:
申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。
2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,
当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:1、右胫骨平台粉碎性骨折;2、右小腿皮肤裂伤术后;3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。
2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。
申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。
此致
范文三:仲裁协议书工伤赔偿
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仲裁协议书工伤赔偿
仲裁协议书工伤赔偿1
甲方: 性别: 出生年月: 年 月 日 身份证码: 家庭住址: 电话:
乙方: 公司住所地: 法人代表:
鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:
一、赔偿金额:
1、甲、乙双方一致确认,乙方于xxx6年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币, 元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款, 元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿
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放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限:
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付人民币 xxx6年8月31日前付人民币 余款人民币 于xxx8年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为: .
三、甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
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八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方(负责人)签字: 日期:
乙方签字: 日期:
仲裁协议书工伤赔偿2
甲方:××xxx公司
法定代表人:××,职务:××
乙方:1、××,××之妻。身份证号码:???。
2、××,××之子,身份证号码:???。
3、××,××之父。身份证号码:???。
4、××,××之母。身份证号码:???。
乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故,因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性别 , 岁,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxx,供养亲属及直系亲属身份情况:
父亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
母亲:xx,年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
配偶:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
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子女:年龄:xx岁,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
为妥善解决××死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限:
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,xxx人民币 元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,
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概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时,确认其为xxx的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式 份,甲乙双方各执 份,自双方签章之日起生效。
甲方(签章): 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
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附件:1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
仲裁调解协议书1
甲方:XX省XX市贸易公司
地址:XX省XX市XX路XX号
法定代表人:王XX 职务:经理
乙方:XX省XX县XX路XX号
法定代表人:于XX 职务 :经理
当事人双方自愿提请XX市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定,仲裁如下争议:
双方于xxx年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中,因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议,导致双方发生争议,经协商不成。双方一致同意选择XX市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方:XX贸易公司(盖章) 乙方:XX县XX公司(盖章)
法定代表人:王XX 法定代表人:于XX
仲裁调解协议书2
申请人:XXX,男,汉族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号,系死者XXX之子。
被申请人:XXX公司。
法定代表人:XXX,职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认XXX
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与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书,否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人: 被申请人
年 月 日 年 月 日
相关知识
《仲裁调解书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》
第四十二条仲裁庭在作出裁决前,应当先行调解。
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调解达成协议的,仲裁庭应当制作调解书。
调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名,加盖劳动争议仲裁委员会印章,送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后,发生法律效力。
调解不成或者调解书送达前,一方当事人反悔的,仲裁庭应当及时做出裁决。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为当事人达成调解协议,仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
1.当事人的基本情况,包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务,律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。
2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。
3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的案件,“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略,在写明申请人的请求事项及金额后,直接列明当事人达成的调解协议。
4.调解协议的内容不能违反法律规定,须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的
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方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现,应注明申请人放弃其他仲裁请求。
5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。
6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。
劳动仲裁协议书如何写呢?有什么写作要点?下面请看小编给大家分享的劳动仲裁协议书写作要点,供大家参考。
写作要点
首部:
1、标题。居中写明:“仲裁协议书”。
2、当事人的简况。当事人是个人的,写明个人简况,包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址;是法人或其他组织的,写明法人或组织名称、处所、,另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。称呼,各方当事人可用原合同中的称谓,也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。
正文:
正文重点是有关仲裁条款的内容,按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项:一是请求仲裁的意思表示;二是仲裁事项;三是选定的仲裁委员会,
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尾部:
1、双方或几方当事人签字盖章。
2、订立协议日期。
范文
仲裁协议
甲方:XX省XX市贸易公司
地址:XX省XX市XX路XX号
法定代表人:王XX 职务:经理
乙方:XX省XX县XX路XX号
法定代表人:于XX 职务 :经理
当事人双方自愿提请XX市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定,仲裁如下争议:
双方于xxx年3月签定购销鲜蘑合同。在合同履行中,因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议,导致双方发生争议,经协商不成。双方一致同意选择XX市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方:XX贸易公司(盖章) 乙方:XX县XX公司(盖章)
法定代表人:王XX 法定代表人:于XX
根据我国现行法律规定,离婚有两种形式:一是到民政部门登记离婚;二是到法院诉讼离婚。如果选择到民政部门登记离婚,离婚协议是不可少的。那么,
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下面就由给大家讲讲关于离婚协议书范本及注意事项,希望对大家有帮助。
离婚协议书范本1
协议人:张××,男,生于××××年×月×日,汉族,××市××××公司员工,住××市×××路×××号×××室。
协议人:林××,女,生于××××年×月×日,汉族,无业,住××市×××路×××号×××室。
张××与林××于××××年×月×日认识、交往,于××××年×月×日在××××登记结婚,结婚证号为××字第××号。婚后双方感情尚好,生有一子张×。因近一年来张××经常酗酒,整夜不归,不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到极大伤害。双方都认为无法共同生活下去,协议离婚如下:
一、张××与林××自愿离婚。
二、儿子张×由张××抚养,林××每月支付抚养费××元,至张×18岁时止。
三、××××年×月×日双方共同购买的××××单元房,系夫妻共同财产,现归张××所有,张××一次性支付给林××人民币××元。除此之外双方确认没有其他共同财产,各自名下财产归各自所有。
四、双方共同生活期间没有夫妻共同债务。如有债务的,
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系个人债务由欠债一方自行负责。
五、本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人:吴××(签名)
×××年×月×日
协议人:林××(签名)
×××年×月×日
离婚协议书范本2
协议人:张三,男,出生日期,工作单位,现住址。
协议人:李四,女,出生日期,工作单位,现住址。
张三与李四与×年×月登记离婚,现因双方感情破裂协议离婚,协议如下:
一、张三与李四离婚。
二、婚生之女张×由李四抚养,张三自离婚之日起每月给付女儿张×抚养费1000元,至其独立生活时止。张三可每星期六探视女儿一次,时间为早8点至晚8点,由张三自行接送。
三、婚前财产各自所有,详见清单。
四、共同财产及现有存款5万元全部归李四所有,张三可于领取离婚证后3日内将其个人婚前财产、衣物取回,详见清单。
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五、现位于××市××区××路×弄×号×室两居室一套归李四所有,李四给付张三房屋折价款10万元,该房屋贷款由李四自行偿还,张三协助李四办理房屋过户手续,相关费用由李四承担。
六、双方无共同债权、债务。
七、张三一次性给付李四生活帮助费30万元。
上述第五项、七项均于领取离婚证后7日内执行。
协议人:协议人:
日期:日期:
附:财产清单
离婚协议需要注意的事项
1. 离婚协议无须办理公证,在离婚手续办理完结时即可生效。
2. 如一方未履行离婚协议,可经过诉讼程序解决。
3. 如离婚后发现对方隐匿财产,可在发现财产两年内到法院起诉要求分割。
4. 双方婚前、婚后达成的财产协议均有效,可按该协议分割财产。
5. 如果一方或双方开办公司,对股东身份、份额的约定要征得其他股东的同意,不能损害其他股东的优先购买权。
6. 子女抚养费包括子女的基本生活费、教育费及医疗
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费,今后如有大额医疗费、教育费等可双方事先约定,如未约定依法双方共同负担,有争议时可诉讼解决。
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范文四:工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿?仲裁?申请??书
?
578?号劳?动能?力鉴?定结?论通?知书?,认?定申?请人?为八?级伤?残。?由于?被?申请人?没有?为申?请人?办理?社会?保险?事宜?,致?使申?请人?在受?伤后?不能?得?到相关?保险?待遇?,为?此申?请人?找被?申请?人多?次协?商具?体赔?偿事?宜,?可?惜至今?申请?人仍?没有?得到?被申?请人?一点?应有?的赔?偿。?综上?,被?申请?人?的行为?已经?严重?侵犯?了申?请人?的合??法权益,?为了?维护?申请?人的?合法?权?益,依?据我?国法?律的?相关?规定?,特?向贵?委提?起仲?裁申?请,?请求?支持?申?请人的?全部?请求? ?
此致?
连云?港市?劳动?人事?争议?仲裁?委员?会?
申请?人,?杨某? ?
20*?*?年 9?月? 12?日?
工伤?赔偿?仲裁?申请?书二?,农??民工工伤?赔偿?仲裁??申请书,?81?0?字?,案情简?介,?赵家?传,?男,?48?岁,?住开?封县?袁坊?乡张?吴寨?村?5组。? ?
20*?*?年在开?封市?正阳?小区?1?号楼工?地施?工时?从三?楼坠?落致?右腿?根骨??骨折,施?工单?位开?封市?中基?建筑?工程?公司?拒绝?赔偿?一切?损失?,无?奈之??下,委托?本律?师维?护其?合法?权益?。本?律师?接受??委托后首?先申?请工?伤认??
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定,被认?定工?伤后?到开?封市?劳动?仲裁?院进?行仲?裁,?开庭?时对?方律?师坚??持赵家传?不是?公司?职工?,其?损失?应由?小包?工头?刘某?某承?担,?本律?师当??即辩驳,?涉案?工程?是被?申请?人承?包,?被申?请人?承包?后非?法转?包给?尹某??某,尹某?某又?非法?转包?给刘?某某?,尹?某与?刘某?均无?施工?资质?,亦?无用??工资格,?故赵?家传?只能?与被?申请?人成?立劳?动关?系,?经过?本律?师的?激扬??陈词,当?庭驳?回了??对方律师?的狡?辩,?赢得?了仲?裁员?的认?可,?支持?了我??方的仲裁?请求?。?
仲裁?申请?书?
申请?人,?赵家?传,?男,?48?岁,?住开?封县?袁坊?乡张?吴寨?村?5组。? ?
委托代?理人?,王?松柏?,河?南辽?源律?师事?务所?律师?。?
被?
申请?人,?开封?市中?发建?筑工??程有限公?司。? ?
法定代?表人?,吴?明,?公司?经理?。?
公司?地址?,开?封市?三里?堡?90?号。?
申请?请求?,?1 ?请求裁?决被?申请?人赔?偿申?请人?医疗?费?156?90?.5?元,?伙?食?补助费?756?元,?交通?费?100?0?元,停?工留?薪期?间工??资136?50?元,?护理??费517?8?元,后?续治?疗费?60??00元,?以上?共计?,?422?83?.5?元。? ?
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2 ?赔偿申?请人?伤残?补助?金、?伤残?津贴?、工?伤医?疗补?助金?,上?述具??体数额待?鉴定?结果?出来?后确?定。? ?
事实与?理由?,被?申请?人于?20?**?年承?包了?正阳?小区?1?号楼施?工工?程,??申请人自?20?**?年?10?月8?日开始?为被?申请?人施?工,?20?**??年3月?19?日晚?9?时许,被?申请?人强?令申?请人?冒险?施工?,致?申请?人从?三楼??顶坠落,?造成??申请人趾?骨骨?折和?右根?骨骨?折。? ?
申请人??于20*?*?年7?月向开?封市?劳动?和社?会保?障局?申请?工伤?认定?,?9?月被认定?为工?伤。? ?
从事故?发生?至今?,被?申请?人拒?绝赔?偿任?何费?用,?无奈?向贵?院申?请?仲裁。? ?
综上所?述,?申请?人因?工受?伤,?依法?应享?受公?司待?遇,?请贵?院支?持?申请人?的申?请请?求,?以保?护农?民工?的合?法权?益。? ?
此致?
开封?市劳?动仲?裁委?员会? ?
申请人?,赵?家传? ?
20*?*?年9?月24?日?
工伤?赔偿?仲裁?申请??书三,劳?动争?议仲?裁申?请书?(?谢**?工伤?二级?赔偿??纠纷?,118?9?字,?
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申请人,?谢仕?*?,又名?谢?*,,?男,?汉族?,?196?3?年9?月21??日出生,???
贵州省桐?梓县?人。?住贵?州省?桐梓?县?**?镇人民?政府?旁。?联系?电话?,?786?34?5*?*9?,1?35?95?20?30??02 ?
被 ?
申请人?,贵?州省?金沙?县?**?水泥厂?。住?所地?,贵?州省?金沙?县小?河村?。?
法定?代表?人,?王开?*?,该厂?负责?人。?电话??,138?85?77?**?8 ?
仲裁?请求?,?
1?、裁决?解除?申请?人与?被申??请人之间?的劳?动关?系,?并由?被申?请人?自?用工之?日起?,至?实际?解除?劳动??关系之日?止双?倍,?每月?60?00?元,?支付?申?请人工?资,?以及?解除?劳动?关系?经济?补偿?金?750?0?元,?
5?个月,?,?
2?、裁决?被申?请人?支付?申请?人医?疗费?49?0?元,不?含被?申请?人已?付的??部分,、?住院?生活?补助?费,?按出?差伙?食补?助标?准?30?元天计?算×?住院?99??天,?2970?元、?住院?护理?费,?按贵?州省?服务?行业?工资?标准?61?.7?9?元?天计?算×99?天×?2?人,?122?34?.4?2?元、停?工留?薪期?间的??工资,从?受伤?之日?起计??算至评残?最长?12?个月?×2?62?1.?50?元月?,?314?58?元、?一次?性伤?残补?助金??,二级?25?个月缴?费工?资?2?621.?50?元月?,?655?37?.5?元,?鉴定?费?152?0?元,?
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交通费?65?20?元,?后续?治疗?费?120?**?0?元,解?除劳?动关?系一?次性?长期?待遇??,二级为?14?年×?统筹?地区?上年?度职?平工?资?314?58?元年?,?440?41?2?元。?
事实?及理?由,? ?
申请人?谢仕?*?系被申?请人??金沙县?**?水泥厂?的烧?窑工?人,?双方?未签?订?书面劳?动合?同,?被申?请人?未向?申请?人缴?纳工?伤医?疗保?险。? ?
20*?*?年2?月8?日上午?9?时许,??申请人谢?仕?*被临?时安?排到?金沙?县?*心?水泥厂?负责?水泥?煅烧?工作?,当?晚?21?时许,?谢仕?*?在检查?窑内?水泥?原料??煅烧时,?发生?喷窑?事故?,造?成谢??仕*被窑?内喷?出的?高温?水泥?灰烧?伤全??身多处,?伤后?送到?遵义?医学?院附??属医院经?过为?期?99?天住院?治疗?,被?诊断??为, ?
1、全?身多?处水?泥灰?烧伤?,浅???-?度?,,?面积?22?%?, ?
2、吸?入性?损伤?,中?重度?,,?且仍?需后??续治疗。?谢仕?*?出院后?,经??申请事实??劳动关系?仲裁?及工?伤认?定,?金沙?县人?力资?源和?社会?保障?局于?20?**?年?7月?18?日将申?请人?之伤?认定?为“?工伤??”。对于?该工?伤认?定,?被申??请人不服?于是?向金?沙县?人民?法院?提起?行政?诉讼?,现??该案已经?毕节?市中??级人民法?院终?审审?结,?维持?了劳?动行?政部?门的?工伤?认定?结论??。
20?**?年?7月?30?日,申?请人?之伤?经遵?义医?学院?附院?司法?鉴定??中心评?定为,?目前?仍需?后续?治疗?费用??12万元?。?
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20**?年?9月?14?日,经?毕节?市劳?动能?力鉴?定委?员会?鉴定?为,?伤残?二??
级。申?请人?在住?院治?疗期?间,?被申?请人??仅支付了?前期?部分?住院?治疗?费?用,对?其他?费用?未作?赔偿?,也?未支?付申?请人?工资?。为?维护?申请?人的?合?法权利?,为?此,?依据?《工?伤保?险条?例》?第?30?条、?35?条之规??定,依据??《工伤保?险条?例》?第?30?条、?33?条,?35?条,贵?州省?劳动?和社??会保障厅?,省?经济?贸易?委员?会,?省总?工会?黔劳?社厅?发,?20?06?,?21?号《关?于大??力推进农?民工?参加?工伤?保险?的意?见》?第?7条、?第?8条之?规定?,原?告特?提起??诉讼。?
此呈?,金?沙县?劳动?争议?仲裁?委员?会?
?申请人,?谢仕?* ?
20?**?年?5月?12?日 ?
?
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范文五:工伤赔偿仲裁申请书
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工伤赔偿仲裁申请书
仲裁申请书 申请人:邓某某,女,19XX年XX月X日出生,汉族,住广州市天河区XXXXXXXX,联系电话:137XXXXXXX。 被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区XXXXXXXX,法定代表人:李XX,联系电话:180XXXXXX。 请求事项: 1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元; 2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。 事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。 2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:1、右胫骨平台粉碎性骨折;2、右小腿皮肤裂伤术后;3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。 2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。 申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。 此致
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