范文一:水产药、兽药——淡水养殖鱼类暴发性流行病治疗用药方案
淡水养殖鱼类暴发性流行病 主要淡水养殖鱼类暴发性流 行病是我国养鱼史上危害鱼的种类最多、 危害鱼的年龄范围最大、 流 行地区最广、流行 季节 最长、危害养 鱼水域类别最多、 造成的损失最大的一种急性传染病。 目前这病的名 称很多, 我们现在一般都称为淡水鱼细菌性败血症, 简称细菌性败血 症。 【病原体及流行情况】该病有由嗜水气单胞菌、温和气单胞菌 鲁克氏耶尔森氏菌等细菌感染引起多种淡水养殖鱼类的败血症, 有时 还有溶血性的腹水、出血性的腹水。该病主要危害鲫、鳊、鲢、鳙、 鲤、草鱼及鲮、鳜等二龄鱼类,其发病率达到 60%― 100%。部分三 龄鱼及当年鱼也有发病, 同龄各种规格的个体也有发病, 一般大规格 个体先于小规格个体死亡, 但一般发病鱼的体长集中在 7.5― 15.4厘 米,体重 18.0― 125.0克之间,死鱼顺序一般为:白鲫―鳊鱼―白鲢 或河鲫―鳙鱼―鲤鱼或草鱼。流行季节 长,为 4― 11月,南方省 份也有在二月份出现病症,发病水温为 20― 37℃,尤以 25― 30℃发 病率最高, 6― 9月为发病高峰期。死亡率高,可达 80%以上,一般 都可达 50%以上。 【症状】主要症状是鱼体各器官组织不同程 度的出血或充血。外表症状表现为病鱼口腔、头部、眼眶、鳃盖表皮 和鳍条基部充血,鱼体两侧肌肉轻度充血,鳃有淤血或呈苍白色。随 着病情的发展,病鱼体表各部位充血加剧,眼球突出,口腔颊部和上 下颌充血发红, 肛门红肿。 内部症状表现为肠道部分或全部充血发红, 肠内有少量食物肠发炎且有积水, 腹部胀大, 内有淡黄色或淡红色腹 水。肝、脾、肾肿大,肝、肾变色呈贫血性,脾呈紫黑色,胆囊呈棕
褐色,胆汁清淡。病鱼多表现为不吃食,在池中静止不动,继而发生 阵发性狂游乱窜,有的在池边摩擦,最后衰竭死亡。可见病死鱼从池 塘上中游随风浪漂浮至下风头。 正大推荐用药:预防:1)彻底 清塘,定期泼洒二硫氰基甲烷 25ml/亩 ?? 米或出血腐皮灵 25ml/亩 ?? 米 2)爆发速停 +高能免疫 VC 拌料投喂,连用 2-3天,发病季 节 每半个月一次。 治疗:1)用二硫氰基甲烷 50ml/亩 ?? 米或出 血腐皮灵 50ml/亩 ?? 米或杀虫止血灵 30ml 亩 ?? 米用水稀释后,顺风 向全群均匀泼洒。 2)内服暴发速停 +高能免疫 VC+鱼肝宝拌 饵投服,连用 5-7天。 推荐:外用药:五黄精华液、碘王、金碘 内服药:氟苯尼考粉、参炎康、暴发速停 兽药厂家 兽药招商 厂家 直销 质优价廉 .二硫氰基甲烷 【主要成分】二硫氰基甲烷 【性 状】本品为淡红色液体。 【产品特点】针对暴发性出血、烂鳃、肠 炎、赤皮、水霉、不明因素死亡。 【适 应 症】本品为新一代消毒 杀菌剂,对嗜水气单胞菌、弧菌和爱德华氏有强烈抑杀作用,对草、 鲫、 鲢、 鲤、 鳙等鱼类的细菌性败血症 (暴发性出血病) 、 烂鳃病 (乌 头瘟) 、 赤皮病 (檫头瘟) 、 水霉病。 鲶鱼的出血病、 肠炎病、 烂鳃病、 溃烂病以及甲鱼的红脖子病、红底板病、腐皮病、穿孔病及不明因素 引起的死亡有显著疗效。 【用法用量】加水稀释 1500― 200倍,全 池均匀泼洒。治疗:每亩每米水深用本品 70― 100mL ,连用两天。预 防:每亩每米水深用本品 50mL ,每 15天使用一次 . 【规 格】 100ml:10g 【包 装】 200ml/瓶 x96瓶 /箱 兽药代理 兽药 批发 出血腐皮灵 【 主要成分】 辛硫磷、 二硫氰基甲烷 【 性 状】
换褐色液体,具有刺激性气味。 【药理作用】辛硫磷是一种有机磷 杀虫药。具有高效、低毒、广谱、杀虫残留期长等特点,对害虫有强 触杀及胃毒作用。 【适 应 症】本品为治疗暴发性出血病的新型消 毒杀菌剂,对嗜水气单胞菌、曲挠杆菌、弧菌有强烈抑杀作用,主要 用于治疗四大家鱼霉、鳃霉病,鳗鱼暴发性出血病、赤鳍病、烂鳃、 烂尾、 肠炎病,桂花鱼、加州鲈、生鱼、鲶鱼、花白鲢的出血病、 肠炎病、烂鳃病、溃烂病以及甲鱼的红脖子病、红底板病、腐皮病。 穿孔病等。 【用法用量】加水稀释 1500― 2000倍,全池泼洒。 治 疗:每亩每米水深用本品 70― 100mL ,连用 2天。预防:每亩每米水 深用本品 50mL ,每 15天一次。 【规 格】 100ml:10g:8g 【包 装】 200ml/瓶 x96瓶 /箱 招商热线:1XXXXXXXXXX QQ:923080139 杀虫止血灵 【主要成分】辛硫磷 【性 状】本品为黄褐色液 体,具有刺激性气味。 【药理作用】辛硫磷是一种有机磷杀虫药。 具有高效、低毒、广谱、杀虫持久期长等特点,对害虫有强触杀及胃 毒作用。 【适 应 症】用于杀灭水体中寄生于四大家鱼,青鱼、草 鱼、鲢、鳙、鲫、鳊、等鱼体的指环虫、三代虫、中华鳋、锚头鳋、 鱼鳋等寄生虫。 【用法用量】以辛硫磷计,将本品用水 2000倍稀释 后均匀泼洒或喷雾, 本品每瓶 100ml 用于 4-5亩水体 (1米水深) 。 【 规 格】 100ml :40g 【包 装】 100ml/瓶×96瓶 /箱 暴发速停 【主 要成分】 恩诺沙星 【性 状】 本品为类白色或灰色粉末。 【药 理作用】 恩诺沙星能与细胞 DNA 的复制, 从而抑制了酶的切割与连接 功能,阻止了细菌 DNA 的复制,而呈现抗菌活性及很强的渗透性,本
品对革兰氏阴性菌有很强的杀灭作用, 对革兰氏阳性菌也有很好的抗 菌作用,口服吸收好,血药浓度高且稳定,能广泛分布于组织中。适 应症:用于治疗水产动物由细菌引起的出血性败血症、烂鳃、打印、 肠炎、赤鳍、红体、溃疡、爱德华氏菌病等疾病。 【用法用量】内 服每 1kg (水产动物) 体重 10-20mg (以恩诺沙星计) 即相当于每 1kg 体重用本品 0.1-0.2g (按 5%投饵量计, 每 1kg 饲料用本品 2.0-4.0g ) 连用 5-7天。 即本品每袋可拌料 20-40公斤。 【规 格】 100g : 10g 【包 装】 250g/袋 x40袋 /桶 暴发速停 【主要成分】恩 诺沙星 【性 状】本品为类白色或灰色粉末。 【药理作用】 恩诺沙星能与细胞 DNA 的复制, 从而抑制了酶的切割与连接功能, 阻 止了细菌 DNA 的复制, 而呈现抗菌活性及很强的渗透性, 本品对革兰 氏阴性菌有很强的杀灭作用,对革兰氏阳性菌也有很好的抗菌作用, 口服吸收好,血药浓度高且稳定,能广泛分布于组织中。适应症:用 于治疗水产动物由细菌引起的出血性败血症、烂鳃、打印、肠炎、赤 鳍、红体、溃疡、爱德华氏菌病等疾病。 【用法用量】内服每 1kg (水产动物)体重 10-20mg (以恩诺沙星计)即相当于每 1kg 体重用 本品 0.1-0.2g (按 5%投饵量计,每 1kg 饲料用本品 2.0-4.0g )连用 5-7天。 即本品每袋可拌料 20-40公斤。 【规 格】 100g :10g 【包 装】 250g/袋 x40袋 /桶 高能免疫 vc 【主要成分】高稳 包膜维生素 C 、维生素 E 、黄芪多糖、高效免疫增效因子、葡萄糖等。 【作用原理】 本品是活性很强的还原剂, 参与机体很多重要的生化反 应,能提高机体对缺氧和低温的适应能力,大大加强鱼、虾的抗应激
能力,保证鱼、虾正常生长。 【功能主治】 1、提高鱼、虾因环境变 化,如下雨、台风、换水、捕捞、用药及其他环境改变产生的抗应激 能力。 2、增强鱼、虾、蟹机体免疫力,减少病害的发生。 3、加速 鱼、 虾、 蟹的新陈代谢, 促进肝脏快速排除体内有害物质及药物残留。 4、调节水环境,消除水体中的有害物质。 5、促进败血病、红体、 肠炎等疾病的治疗。 【用法用量】外用:每亩每米水深用 200克, 可根据具体情况酌情加量; 内服:每公斤饲料加 5克 -10克。 【规 格】 【包 装】铝塑复合袋, 1000g/袋 鱼肝宝 【主要成分】胆汁 酸粉、板蓝根、大黄。 【性 状】本品为灰黄色粉末。 【功 能主治】 胆汁酸是一种很好的体内杀菌剂, 能提高机体的防病抗病能 力。 清热解毒, 保肝利胆。 主治水产动物肝胆综合症, 见于肝胆肿大、 花肝、 绿肝、 白肝、 腹水、 肝坏死及由此继发感染引起的烂鳃、 肠炎、 腐皮(赤皮) 、出血、溃疡等疾病。本品 对海、淡水养殖品种所产生 的肝胆综合症增加胆汁分泌量,使胆道畅通,消除胆汁淤滞,起到保 肝利胆的作用,从而改善动物的生长性能。 【用法用量】本品 250g 可拌料 40-60公斤,连续使用至病愈,病情严重时可酌情加重。 一日 3-4次, 连用 5-7天。 【规 格】 100g :10g 【包 装】 250g/袋 x40袋 /桶 联系方式:1XXXXXXXXXX 五黄精华液 【主要成 份】 黄柏、 黄芩、 大黄、黄芪、 黄连等中药提取液,防腐剂、 稳定剂。 【性 状】本品为黄色粘稠液体。 【功能特点】清热解毒、抗 菌消炎。 对病毒、 细菌引起的鱼虾疾病及混合感染能有效治疗和预防, 本品是多种中草药提取物复合而成的杀菌、 解毒剂。 它具有清热解毒、
杀菌止痒、抑制病毒、杀灭寄生虫、提高免疫力之功效。对鱼、虾、 蟹、 贝类的病害防治具有非常理想的效果。 而且无任何残留和毒副作 用,对多种因细菌、真菌、病毒引起的各种疾病如虾蟹红腿病、烂鳃 病、白斑病、肌肉坏死、白浊子,不明原因沉底死亡等病均有显著疗 效。能明显改善虾蟹肉质,增加食欲,缩短饲养周期,对各种鱼类的 烂鳃、赤皮、肠炎、打印及暴发性出血等病有显著疗效。该项产品目 前已广泛应用于畜牧、 水产等养殖业, 且海水、 淡水皆宜, 具有无毒、 无害、无残留的特性,是一种理想多功能生态保护剂。 【用法用量】 用 200倍水稀释全池均匀泼洒。 每亩水深 1米用本品 100-200ml 。 【 规 格】 100ml:20g 【包 装】 1000ml/瓶 x12瓶 /箱 碘王 【主要 成分】聚维酮碘 【性 状】本品为红棕色溶液。 【功能主治】消 毒剂。用于虾类的白斑病、杆状病毒病、桃拉病 红体病 、黄头病、 红头红须、白肌、黑鳃烂鳃、脱壳不遂、水肿、甲壳溃疡症等:鱼类 的爆发性出血病、烂鳃、赤皮、肠炎、打印、竖鳞病等;鳗鲡赤鳍、 肝肾病、赤点、肠炎、烂鳃
范文二:暴发性肝衰竭
疾病名:暴发性肝衰竭
英文名:fulminant hepatic failure
缩写:FHF
别名:暴发性肝功能衰竭
ICD号:K72
分类:消化科
概述:暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)是指病前患者无肝病而突然出现 大量肝细胞坏死或肝功能显著异常,并在首发症状出现后8周内发生肝性脑病
(hepaticenc ephalopathy,HE)的一种综合征。其临床特点是起病急、病情危重、症状 表现多样、肝细胞广泛坏死,目前缺乏有效治疗手段,病死率高,值得临床重视。 流行病学:在我国85%~90%的暴发性肝衰竭是由暴发性病毒性肝炎引起的。在欧
美,除英国外,情况也类似。英国的药物中毒性约占50%,1979年美国一组188例暴 发性肝炎(急性重型肝炎)中,乙型占50%,丙型占34%,甲型占2%,甲型、乙型混 合感染占2%。我国一组资料显示,经病理证实的121例暴发性肝炎中,甲型占0.8%, 乙型占81.8%,丙型占14.9%,甲型乙型混合感染占2.5%。由此可见,在我国由乙型肝 炎引起者占绝大多数。但日本的情况有所不同,根据Yssutoshi等报道,丙型肝炎病毒 感染占暴发性肝炎的63%(17/27),因此,不应忽视丙型肝炎导致的暴发性肝衰竭。 近年研究认为,HBV感染可以直接引起暴发性肝衰竭,也可由无症状慢性携带者发 展而成。HBV感染组突变与暴发性肝衰竭的发生有密切关系,常为HBV-DNA前C区 突变,产生终止密码,停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对感染肝细胞的免 疫反应而引起暴发性肝衰竭。此外,在血清学标志仅HBsAg阳性的许多患者中,血清 学检查证实在FHF发展过程中有HDV感染,提示此病毒感染也易引起暴发性肝损
伤。 病因:暴发性肝衰竭的病因多种多样,根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、 浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。 1.感染性 病毒感染,尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因,其他 病毒也偶有发现。 (1)肝炎病毒:目前发现的肝炎病毒有7种,依次分别为甲型肝炎病毒(hepatitis A file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 1/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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virus,HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus,HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E
virus,HEV)、庚型肝炎病毒(hepatitis G virus,HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其 体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写)。单纯HAV感染很少引起暴发性肝衰竭,其 危险性约为0.01%~0.1%,1988年我国上海甲型肝炎流行,共发病30余万人,死于单 纯HAV感染者仅25例。但甲型肝炎合并其他慢性肝炎时发生暴发性肝衰竭的危险性 明显增加,尤其是合并慢性活动性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化,但HBsAg携带 者合并甲型肝炎则预后良好。单独HBV感染或HDV同时感染是发生暴发性肝衰竭的 主要原因。当HBV前C区第1896位发生G→A点突变时,使原来为色氨酸的密码TGG 变为终止密码TAG,导致前C蛋白的合成中断,HBeAg转为阴性,此突变株可引起 HBeAg阴性的暴发性乙型肝炎,HBeAg阳性的暴发性乙型肝炎则是由野生株引起。 HDV是一种缺陷病毒,需要HBV的表面抗原HBsAg作为其病毒的外壳,所以HDV的 感染可以是与HBV同时感染,也可以是慢性HBV感染者重叠感染HDV,HDV感染者 发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV感染者,HBV慢性携带者在感染HDV后 也可发生暴发性肝衰竭。HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确,在日本等亚洲地 区HCV感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等对血清甲肝抗体 阴性的163例慢性乙型肝炎和432例慢性丙型肝炎进行了为期7年的随访,其中有10例 慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重叠感染了甲肝,在所有77例重叠感染甲肝的慢性 肝炎患者中,有7例慢性丙肝重叠感染甲肝的患者发生了暴发性肝衰竭,而慢性乙肝 重叠感染甲肝者中,无一例暴发性肝衰竭发生。在戊型肝炎流行地区,HEV感染可 引起暴发性肝衰竭,妊娠妇女,尤其是妊娠第三期患戊型肝炎,发生暴发性肝衰竭 的危险性高达20%~40%。在非妊娠妇女,HEV感染也可导致暴发性肝衰竭。德国的
一项研究证实,在22例暴发性肝衰竭患者中,11例血清GBV-C/HGV RNA阳性,7例 暴发性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA阳性,10例暴发性非甲-戊肝炎中5例GBV-C/HGV RNA阳性,其他作者也在少数暴发性肝衰竭患者中发现有GBV-C/HGV存在。 据1998年Hadziyannis对全球报道的22篇文献364例患者的分析,在原因不明的暴发性 肝衰竭中GBV-C/HGV的感染率为20%,但在暴发性乙、丙、丁型肝炎中GBV-C/HGV的感染率相似或更高,因此推断在暴发性肝衰竭时GBV-C/HGV的出现是一种继 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 2/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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发感染或同时感染,而不是暴发性肝衰竭的病因。TTV DNA在原因不明的暴发性肝 衰竭患者中的阳性率为19%~27%,且可在发病初时检测到,因此不能排除TTV作为 暴发性肝衰竭的病因。
(2)其他病毒感染:免疫低下、免疫抑制、新生儿及AIDS患者感染其他病毒也可导 致暴发性肝衰竭。如单纯疱疹病毒感染,尤其是新生儿的播散性感染及免疫功能低 下者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-带状疱疹病 毒,可导致水痘性肝炎,发生暴发性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴 发性肝衰竭已有16例报告,免疫功能正常者也可发生,其病死率高达87%。其他如巨 细胞病毒、副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。
2.毒素性
(1)药物的特异质反应:许多药物可引起暴发性肝衰竭,其中常见的药物有麻醉药 氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、氯仿等,抗结核药物如异烟肼、利福平,抗抑郁药如苯 乙肼及苯妥因钠、可卡因、氯丙嗪等,抗凝药如双香豆素,磺胺类药物如水杨酸偶 氮磺胺吡啶,非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide,酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋 兰姆(disulfiram),娱乐性药物“舞蹈药”ecstasy,降压药乙肼苯哒嗪,抗癫痫药丙戊 酸,以及抗甲状腺药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、甲基多巴、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、镇静药等。
(2)毒性反应:对乙酰氨基酚(醋氨酚)是最常见的药物之一,也是欧美国家暴发 性肝衰竭发生的最主要原因,在营养不良或饥饿状况下,肝脏谷胱甘肽减少,对药 物的敏感性增加,甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有非那 西丁和水杨酸盐等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭,前者如四 氯化碳、半乳糖胺、酒精、四环素、磷等,后者包括某些草药及毒蕈(如瓢蕈、白毒
伞蕈、粟茸蕈等)、黄曲霉毒素、细菌毒素等。 3.代谢性 引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病,亦称为肝豆状核变 性,可伴有溶血性贫血或溶血危象,角膜可有Kayser-Fleischer环,血清转氨酶和碱性 磷酸酶水平相对较低,有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎。 4.浸润性 包括脂肪浸润和肿瘤浸润,均可导致暴发性肝衰竭的发生。脂肪的肝浸 润包括妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等,大量脂肪滴占据了肝细胞体积的绝大部分, file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 3/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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使肝细胞不能发挥正常功能,应用丙戊酸或静脉应用大剂量四环素也可引起类似病 变。肝脏肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现,肝脏的原发性或转移性 肿瘤均可引起,包括黑色素瘤、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、尿道上皮癌等,有时肿 瘤可广泛性地转移到肝血窦,而在肝内探查不到转移结节,临床表现为暴发性肝衰 竭。
5.自身免疫性 自身免疫性肝病是指一系列累及肝脏的免疫性疾病。包括自身免疫 性肝炎、自身免疫性硬化性胆管炎及肝移植后自身免疫性肝炎,临床检查可有平滑 肌抗体、抗核抗体及肝肾微粒体抗体阳性。前二者主要是由于基因方面的异常易于 产生自身免疫,其肝脏自身抗原多肽被T淋巴细胞识别后产生针对肝脏的自身免疫性 损伤。肝移植后自身免疫性肝炎的发病机制仍然不清。一种类风湿性疾病成年发病 的Still病,有时也累及肝脏导致暴发性肝衰竭。
6.缺血性 血管性因素导致暴发性肝衰竭很少见。肝脏缺血可由全身性血流动力学 改变(如心源性休克、中暑及反复发生的心律失常等)所致,也可由局部性的血流动力
学障碍(如急性肝前静脉阻塞)引起。 7.放射损伤性 放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见,急性放射病或肝脏局部大
剂量放疗有时也可引起暴发性肝衰竭。 8.其他 乙肝病毒携带者在应用干扰素和免疫抑制药治疗时,肝功能可恶化,有时 导致暴发性肝衰竭。另外,除以上病因外,还有约1/3的暴发性肝衰竭患者病因不 明,一般认为这部分患者的病因与肝炎病毒有关,可统称为非甲-庚肝炎。
发病机制:暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在我国病毒性肝炎是暴发 性肝衰竭发生最常见的原因,其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为细 胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应
细胞。CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞,受主要组织相容复合物 (major histocompatibility complex,MHC)-Ⅰ的限制。受攻击的肝细胞膜上需同时表达 HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ,CTL也必须同时识别这两种抗原才能与靶细胞结 合,释放穿孔素及其他淋巴因子攻击溶解靶细胞;CTL细胞表面还有淋巴细胞功能相 关性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l,LFA-l),肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l,ICAM-l),使得肝细胞可吸 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 4/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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引表达LFA-l的CTL细胞,并使其与肝细胞黏附,促进CTL与肝细胞的双识别,强化 CTL对肝细胞的毒性反应;肝细胞膜上还存在Fas抗原,可与CTL膜上的Fas配体相互 作用,诱导肝细胞的凋亡;在肝脏遭受以上的免疫损伤时,其解毒功能受损,容易 形成内毒素血症,导致肝脏内外的单核-巨噬细胞系统释放多种细胞因子,加重肝脏 损害,其中最重要的是肿瘤坏死因子- (tumornecrosis factor-α,TNF- ),TNF- 可与肝细胞膜上表达的TNF- 受体结合,激活蛋白酶及磷脂酶A 2,诱导自由基产 生,导致膜性结构损伤和DNA断裂,还可与窦内皮细胞膜上的受体结合,损伤窦内 皮细胞,促使肝血窦内纤维蛋白沉积和微血栓形成,造成肝细胞的微循环障碍细胞 坏死,TNF- 还可诱生一氧化氮损伤肝细胞,HBV感染则可促进肝细胞对TNF- 的 敏感性;另外,HBV前C区的突变使HBeAg的合成中断,血清中HBeAg消失,由于 HBeAg与肝细胞膜上表达的CTL的靶抗原HBcAg对CTL有交叉反应,血清中HBeAg的 对CTL的干扰和抑制作用消失,使得更多的CTL得以攻击HBcAg阳性的肝细胞,导致 大量肝细胞死亡。HCV感染导致的暴发性肝衰竭发病机制与HBV感染相似。甲型肝 炎的发病机制也是以免疫反应为主,在早期由于HAV在肝细胞内大量增殖及CTL细 胞的毒性作用共同导致肝细胞损伤,病程后期由内源性γ-干扰素诱导被感染的肝细 胞膜上的MHC-Ⅰ表达,促进CTL的作用,杀伤肝细胞,清除HAV。HDV与HBV重 叠感染易致大块肝坏死,可能是HDV对肝细胞的直接致病性与机体的免疫病理损伤 共同作用所致。HEV感染所导致的肝细胞损伤可能是由细胞免疫反应所致,孕妇感 染HEV容易引起暴发性肝衰竭的原因可能是由于孕妇血清免疫球蛋白水平低下或对 HEV的敏感性和反应性增高有关。GBV-C/HGV与TTV导致暴发性肝衰竭的发病机制 仍然不清。
直接肝毒性药物可直接损伤肝细胞,或经肝细胞转化后其中间产物具有肝细胞毒, 这些物质与肝内的谷胱甘肽结合而解毒,当肝细胞的谷胱甘肽被耗竭时,则发生肝 细胞中毒坏死;还有的药物作为半抗原与体内蛋白结合成为全抗原,引起免疫反应 造成肝损害。直接肝毒性药物如对乙酰氨基酚,其中间代谢产物具有明显的肝毒 性,在过量服用或饥饿时,肝内谷胱甘肽被耗竭,导致肝细胞中毒死亡,诱发肝衰 竭。这类药物引起的肝脏损伤有明确的量-效关系。特异质性药物则无明确的量-效关 系,如异烟肼在肝脏经乙酰化反应形成异菸酸和乙酰肼,乙酰肼能与肝细胞内的大 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 5/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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分子结合导致细胞死亡,其确切的机制尚不清楚,可能与药物作为半抗原引起的免 疫损伤有关,也可能与药物中间代谢产物有关,还可能与机体的状态有关。
Wilson病为常染色体隐性遗传病,患者肠道对铜的吸收超常,而肝脏仅能合成极少 铜蓝蛋白,血清中呈直接反应的铜增多,导致过多的铜沉积于组织,引起肝、脑、 肾组织损伤及角膜K-F环的形成。肿瘤细胞肝内浸润导致暴发性肝衰竭的机制仍待进 一步研究,有人发现在此种患者肝内肝细胞的坏死较肿瘤细胞坏死严重,且与肿瘤 对肝血窦的侵犯程度有密切的关系,因此认为肝细胞缺氧坏死是肿瘤肝转移引起暴 发性肝衰竭的原因之一。另外暴发性肝衰竭时常有内毒素血症存在,内毒素可引起 肝内的胸腺和激活调节的化学增活素(thymus and activation-regulated chemokine, TARC)活性增高,TARC对CD4 的2型辅助T细胞有化学吸引作用,使CD4 的2型辅助T 细胞对肝实质的浸润增多,进一步加重肝细胞的坏死。
传统认为暴发性肝衰竭的病理基础是大块肝坏死,但近年来的研究证实暴发性肝衰 竭的肝脏病理改变有明显的多样性。临床诊断为暴发性肝衰竭者,病理上可分为3型:即大块肝坏死、亚大块肝坏死和肝硬化。大块肝坏死型大体观肝脏明显缩小, 包膜皱缩,肝实质色彩斑驳,切面可见不规则的残余肝组织;镜下可见小叶内肝细 胞消失,网状支架塌陷,在门管区外围和肝小叶周边偶见狭窄的肝实质和少量水肿 变性的肝细胞并有胆汁淤积,肝窦内有稀疏的慢性炎症细胞、肥大的Kupffer细胞及 巨噬细胞,门管区有不同程度的小胆管增生。亚大块肝坏死型大体观肝脏萎缩程度 较轻,切面见融合性坏死面积占30%~90%,形成不同程度的亚大块肝坏死;镜下肝 细胞广泛肿胀,常见假腺泡样转化及显著的胆汁淤积,有时可见巨细胞转化,门管 区小胆管普遍增生,炎细胞浸润,有时可见小胆管炎反应。肝硬化型肝脏外观及切
面呈典型的肝硬化特征,镜下显示在肝硬化的基础上有不同程度的炎症反应。 值得注意的是在暴发性肝衰竭患者肝脏坏死区的分布和各肝叶坏死程度呈极显著的 非均质性,在不同部位肝穿刺活检的结果可以完全不同,因此肝穿刺活检对确诊和 判断预后的价值是有限的;临床表现相同的暴发性肝衰竭其肝脏组织病理表现可完 全不同;残留的肝细胞的多少可能并不能决定存活率的高低;另外暴发性肝衰竭也 可发生于肝硬化的基础上。 临床表现:file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 6/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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1.原发病的表现 根据病因的不同,可以有相关的临床表现。如在慢性肝病或肝硬 化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等,由中毒引 起者可有相应的中毒表现,由Wilson病引起者可有角膜K-F环,由肿瘤浸润引起者可 有原发肿瘤的表现。
2.肝功能衰竭的表现 黄疸在短期内迅速加深,同时伴有血清转氨酶明显升高及凝 血酶原时间明显延长及活动度显著下降;在病程的早期可有低热,如低热持续不退 提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死;全身情况极差,如食欲极差、极度乏力、 烦躁不安等;出现顽固性的呃逆、恶心、呕吐及明显的腹胀;有明显的出血倾向, 可出现皮下淤点、淤斑,往往在注射部位更为明显,可有齿龈渗血、鼻出血,严重 者有上消化道出血;腹水迅速出现,一般病程超过2周者多有腹水及低白蛋白血症; 体检肝脏进行性缩小;可出现肝臭;出现肝性脑病的表现,如性格改变,昼夜节律 颠倒、言语重复、过度兴奋、行为怪癖、随地便尿等,严重者有意识障碍;其他神 经精神异常如肌张力增高、锥体束征阳性、髌和(或)踝阵挛、定向力及计算力障碍; 还可有心动过速及低血压。
3.并发症的表现 暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性。
并发症: 1.肝性脑病 肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明,相关的有氨中毒学说、支链 氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说、γ-氨基丁酸学说等,其他一些 神经毒性物质的增多,如硫醇类、短链脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等,均与肝 性脑病的发生有一定关系。肝功能衰竭的晚期均可发生肝性脑病,有广泛门-腔侧支 循环或门-腔分流术的患者,进食蛋白过多或上消化道出血也可诱发肝性脑病。
肝性脑病早期的症状包括性格改变、欣快或抑郁、智力减退、睡眠习惯改变以及不 适当的行为等,最具特征性的神经体征为扑翼样震颤,晚期可出现昏睡或昏迷。根 据临床表现可将肝性脑病分为4期: (1)前驱期(Ⅰ期):轻度性格和行为改变,如沉默、淡漠或兴奋、欣快常无或仅有轻 微的神经体征。 (2)昏迷前期(Ⅱ期):轻微精神错乱、行为反常、计算、定向及理解力减退。神经体 征明显,如反射亢进、肌张力增强、病理反射阳性。出现肝臭和(或)扑翼样震颤。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 7/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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(3)昏睡期(Ⅲ期):以昏睡或浅昏迷为主,各种神经体征持续或加重。少数有极度精 神或运动性兴奋。
(4)昏迷期(Ⅳ期):呈昏迷状态,对各种刺激均不起反应。
2.脑水肿 暴发性肝衰竭发生脑水肿的机制尚未完全明了,可能是血管性及脑细胞 毒性共同作用的结果,与血-脑屏障的崩解,脑细胞线粒体功能受损,脑细胞膜Na -K -ATP酶受抑制,胆汁酸-内毒素-氨的协同作用,致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在 星形胶质细胞内堆集,脑渗透压调节功能受损,细胞外间隙扩大,脑血管内微血栓 形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张,脑血流的自动调节功 能丧失有关。脑水肿发生后患者昏迷加深,有呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压 增高的表现,可有瞳孔扩大、固定及呼吸变慢、心动过缓、锥体束征阳性、踝阵 挛,严重者可形成脑疝,如形成中脑幕疝,可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳 孔缩小、眼睛向上方凝视及性格改变,如形成大脑中叶勾突幕疝,可出现意识丧 失、瞳孔散大固定、半身瘫痪等,如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝,可导致意识丧 失、呼吸不规则甚至暂停,如不及时治疗可迅速死亡。
3.继发感染 由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因 素,使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。常见的继发感染包括肺部感染、败血 症、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌为主,最多见的为金黄 色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌,其他还有肠道菌及厌氧菌等,真菌感染则是导 致患者死亡的主要原因之一。患者可出现发热、外周血白细胞计数升高、中性粒细
胞分类增加、核左移、病情急剧恶化,并可出现各系统感染的相应症状。 4.原发性腹膜炎 暴发性肝衰竭发生原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位
(translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关。有资料表明腹水 蛋白<10g 者发生原发性腹膜炎的概率是腹水蛋白="">10g/L者的10倍。原发性腹膜炎 的临床特点包括: (1)急性起病而无空腔脏器穿孔。 (2)发热,多为持续低热,也可有弛张高热及寒战。 (3)可有腹痛,肠鸣音减弱,也可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征,但大多较轻。 (4)腹水迅速增加,利尿效果不佳。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 8/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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(5)腹水检查为黄色混浊,Rivalta试验阳性,腹水白细胞计数>0.5×109/L,分类中 性粒细胞>50%,或多形核粒细胞计数>0.25×109/L时有诊断意义,腹水培养应采用 床边接种10ml于血培养瓶中,以提高阳性率。
(6)血培养阳性率为40%~60%,同时尿培养也有一定的阳性率。
(7)外周血白细胞计数升高,中性粒细胞分类增加,但原有脾功能亢进者白细胞计 数可不增高。
5.肝肾综合征 肝肾综合征是在严重肝细胞坏死后,产生门脉高压,体内扩血管物 质增加,外周血管阻力减小,有效循环血量相对减少,导致肾素-血管紧张素-醛固酮 系统、交感神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加,产生腹水和水肿及肾脏血管 收缩,超过肾功能的代偿功能,产生的功能性肾功能不全。暴发性肝衰竭患者产生 肝肾综合征多为急性型,发生于严重肝功能不全伴腹水的患者,或伴发肝性脑病、 细菌感染或出血的患者,表现为少尿或无尿,血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高,尿 常规检查正常或轻微异常,尿/血浆渗透压比值>1.0,尿钠浓度<10mmol ,尿/血="" 浆肌酐比值="">30,常伴有腹水、稀释性低钠血症、低血压和黄疸,经扩容治疗不能获 得持久的改善。
6.上消化道出血 暴发性肝衰竭患者有明显的凝血机制障碍,加上门脉高压的形 成、肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌、内毒素血症等因素, 极易发生上消化道出血。暴发性肝衰竭患者发生上消化道出血最常见的原因是急性 弥漫性胃黏膜糜烂,食管静脉曲张破裂出血较少见。出血往往较突然,一般无明显 先兆征象,少数患者可有频繁呃逆,表现为突然大量呕吐鲜血,血压迅速下降进入 休克状态。出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重,黄疸进行性加深,凝血酶
原时间进一步延长,并在数天内出现肝性脑病、肝肾综合征或原发性腹膜炎等严重 并发症。上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症,也是其他严重并发 症的始因。 7.凝血功能障碍 暴发性肝衰竭引起凝血功能障碍的原因与以下因素有关: (1)凝血因子生成减少或消耗过多。 (2)血小板减少和功能障碍。 (3)弥漫性血管内凝血(DIC)。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 9/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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(4)血中抗凝系统异常。
(5)无效的异常纤维蛋白原形成。
(6)维生素K依赖的凝血因子异常。
暴发性肝衰竭出血的发生率达73%,其中严重出血为30%。最常见的出血部位是胃 肠道,其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、肾脏、注射部位等,颅内出血少见,但后果 严重。DIC发生后毛细血管及小血管内广泛微血栓形成,大量消耗凝血因子和血小 板,随后引起继发性纤维蛋白溶解,导致更严重的出血。临床表现为皮肤、黏膜广 泛出血,并引起循环衰竭及肾、脑等重要器官功能障碍,加速死亡。 8.呼吸衰竭和肝肺综合征 约30%的暴发性肝衰竭病人发生成人呼吸窘迫综合征 (ARDS),患者出现呼吸频数困难、心率加快、发绀、烦躁,并进行性加重,呼吸频 率>35次/min,可出现血水样痰,经常规给氧难以缓解,早期心肺检查可无异常,随 着病情的发展可听到湿啰音和哮鸣音及吸气末爆破音,后期出现肺实变体征,X线检 查早期无异常或肺纹理轻度增加,中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白
肺”,血气分析动脉血氧分压<8kpa并进行性下降,肺泡气-动脉血氧分压差增大。>8kpa并进行性下降,肺泡气-动脉血氧分压差增大。>
肝肺综合征是近10年来提出的概念,是指由于肝脏的基础病变导致肺血管扩张形成 肺内动-静脉分流及动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症。其原因可能是由于肝 脏对体内的肺血管扩张物质灭活减少,使细胞内的cAMP、cGMP含量增加,导致肺 血管缺氧收缩功能丧失及扩张。临床上有发绀、杵状指、门脉高压及高动力循环的 表现,可有直立脱氧(orthodeoxidation)(指患者从平卧位改为立位时PaO 2下降10%以 上)和平卧呼吸(platypnea)(指患者从平卧位改为立位时发生气短,躺下即缓解)。血气
分析以PaO 2降低为主要特点,轻者PaO 2也可正常,但肺泡-动脉血氧压差明显增大>2.0kPa,胸片可正常或因间质密度增加而呈结节状,对比-增强超声心动图检查可发 现肺内动静脉扩张, 99锝-白蛋白大聚体(99technetium-macroaggregated albumin)全身扫 描可发现肺外器官有显示。 9.低白蛋白血症 暴发性肝衰竭时因大量肝细胞坏死,导致白蛋白合成功能衰竭。 由于白蛋白在体内的半衰期为13天,因此若患者在2周内恢复或死亡,血清白蛋白水 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 10/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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平可保持正常或原有水平,若病程超过2周,因体内的白蛋白逐渐分解,而肝脏合成 白蛋白极少,可出现低白蛋白血症。
10.心血管和血流动力学异常 暴发性肝衰竭时心血管系统并发症主要包括心脏本 身损害、高动力循环和急性门静脉高压。心脏本身的损害可能主要是由于病毒对心 脏的侵害及凝血机制障碍导致心脏出血性损害所致,临床表现为心律失常及心电图 改变,常见的有心动过缓、室性逸搏、房室传导阻滞及ST-T改变。高动力循环的发 生机制尚不清楚,可能与循环中扩血管物质增多、广泛性的血流短路及一氧化氮生 成增多有关,临床表现为皮肤温暖、指端毛细血管搏动明显、脉搏洪大、低血压和 循环时间缩短,这种高动力循环加上肺内血流短路导致的血氧合不足,极易引起组 织缺氧,加重各脏器的损害。急性门脉高压是由于肝细胞广泛坏死导致的肝窦塌 陷,肝细胞水肿导致的肝窦狭窄,使肝内血管腔减少,肝内血循环障碍,再加上高 动力循环使门静脉血流量增多,门静脉压力超过1.33kPa(10mmHg)而形成的,急性门 脉高压往往较慢性者压力要低。
11.低血糖、水电解质平衡紊乱和酸碱失衡 约40%的暴发性肝衰竭患者有严重的低 血糖,其发生机制包括糖异生障碍、胰岛素灭活减少、肝细胞内糖原储备减少糖动 员障碍等,常见于儿童,低血糖可迅速出现,易被误为肝性脑病,并可加重肝性脑 病和脑水肿。一般来说肝衰竭病人每天应至少补充300g葡萄糖,当血糖低于3.5mmol/L,应立即静注50%葡萄糖50~100ml,尽量应用高渗(30%~50%)葡萄糖液以减少水的 摄入。
肝衰竭时由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抗利尿激素等的作用,使肾脏重吸收 钠增加,但由于存在严重的水潴留,病人往往出现稀释性低钠血症,临床表现不明 显;在肝衰竭的早期,患者还常出现低钾血症,到后期则因肾功能障碍而出现顽固
性的高钾血症;另外由于呕吐及强效利尿药的应用等原因,可出现低氯血症加重代 谢性碱中毒,诱发肝性脑病,低血钙、低血镁也可见到。肝衰竭时可发生各种酸碱 失衡,其中最常见的是呼吸性碱中毒,其次是代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒合并代 谢性碱中毒,在晚期可出现呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒和代谢性酸中毒,一般 来讲在肝衰竭的早期,由于低氧血症、高血氨、低血钾及贫血等原因,刺激呼吸中 枢导致过度换气,引起呼吸性碱中毒,随着病情的发展,低血钾的加重、过度的补 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 11/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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碱和使用谷氨酸钠等碱性脱氨药,可在呼吸性碱中毒的基础上合并代谢性碱中毒, 到病程的晚期,由于合并感染、肝肾综合征、出血、休克和缺氧等造成酸的积蓄, 在呼碱+代碱的基础上出现代谢性酸中毒。
12.急性胰腺炎 在暴发性肝衰竭死亡患者尸解时发现约有1/3合并出血坏死性胰腺 炎,其发生机制不明。有人统计在暴发性肝衰竭患者急性胰腺炎的发病率达23%~33%。由于患者处于昏迷状态,生前诊断极为困难,而且一旦发生足以致死。对暴发 性肝衰竭患者定时检测血淀粉酶可能有助于诊断,但仅有1/3的患者淀粉酶升高。 实验室检查:
1.生化检查
(1)肝功能检查:血清胆红素水平常有明显升高,有的病人可呈迅速上升,丙氨酸 氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)和谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)明显升高,ALT/AST<1,提示肝细胞严重损伤,另外在终末期可出现酶-胆分离>1,提示肝细胞严重损伤,另外在终末期可出现酶-胆分离>
若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。 (2)血氨检测:仍为反映肝性脑病的重要指标之一,应定期检查。
(3)肾功能检查:可反映肾脏损害的程度,由于尿素是在肝脏合成的,在肝脏严重 损伤时,尿素氮可不升高,血肌酐水平可更好的反映肾脏功能。
(4)电解质测定:有助于及时发现电解质紊乱。 (5)血气分析:可早期发现酸碱失衡和低氧血症,便于及时治疗。
(6)甲胎蛋白测定:在疾病的后期检测,若升高提示有肝细胞的再生。 (7)血清胆固醇和胆固醇酯测定:暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低,严重者甚 至降至测不到,胆固醇酯往往低于总胆固醇的40%。
(8)血糖测定:可及时发现低血糖。 (9)血Gc蛋白测定:Gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白,其主要功能之一是清除坏 死的肝细胞释放的肌动蛋白,在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低,若低于100mg/L提 示预后不良。 (10)其他:定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎,血氨基酸分析可及时发现支链 氨基酸/芳香氨基酸比值的降低,应及时纠正以防治肝性脑病。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 12/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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2.血液学检查
(1)血常规:可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果,白细胞 计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高,血小板检查也有助于对病情的判断。
(2)凝血酶原时间及活动度:是反映肝脏损害程度最有价值的指标,在严重肝细胞 损害时血中凝血因子迅速下降,引起凝血酶原时间延长及活动度下降。
(3)凝血因子的检测:若凝血因子V<20%提示预后不良。另外凝血因子及纤维蛋白>20%提示预后不良。另外凝血因子及纤维蛋白>
(4)其他:必要时可进行有关DIC的检查。
3.微生物及免疫学检查
(1)有关病毒性肝炎的检查:包括抗HAV-IgM,HBsAg,抗-HBs,HBeAs,抗-HBe,抗-HBc,抗-HBc-IgM,HBV-DNA,DNA多聚酶,抗-HCV,HCV-RNA, HDV-RNA,抗-HEV,GBV-C/HGV-RNA,TTV-RNA等及抗巨细胞病毒和E-B病毒 抗体的检测。
(2)细菌学检查:根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养,腹水 培养应强调用血培养瓶床边接种,必要时做真菌涂片镜检及培养。
(3)内毒素检测:可行鲎试验。 (4)免疫检查:自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 等,血清总补体及补体C 3的检测,循环免疫复合物的检测等。 其他辅助检查:
1.B型超声波检查 观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。 2.脑电图 波形与临床相一致,随病情的加重波幅增高,频率减慢,共分为A~F六
级,A级为正常脑电图,患者神志清醒,B~D级脑电图波幅增高频率减慢,神志为 迷糊(B级)、木僵(C级)、昏迷(D级),D级呈肝性脑病的三相波,为高电压、频率较 慢的弥漫性三相波,E级波幅降低频率不变,患者呈深昏迷,F级脑电活动完全停 止。 3.重症监护 可及时发现心律失常及血钾改变和呼吸、血压异常。 4.CT 可观察肝脏大小变化并可进行前后对比,并可观察脑水肿的情况。 5.磁共振检查 磁共振谱分析(magnetic resonance spectroscopy)测定脑内乳酸盐含量, file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 13/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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若脑内乳酸盐升高提示预后不良。
6.肝脏核素扫描 用 99锝标记的半乳糖基二亚乙基三胺五乙酸人血白蛋白(99m Tc-diethylenetriaminepentaacetic acid galactosyl human serum albumin, 99m Tc-GSA)注射后进 行计算机捕获γ照相(computer acquisition of gamma-camera),观察 99m Tc-GSA与肝脏的 受体结合情况,有助于判断肝功能的储备情况及判断预后。
7.硬膜外颅内压监测 一般主张在Ⅲ-Ⅳ级的肝性脑病时安装,用于监测颅内压,经 治疗后颅内压应低于2.7kPa(20mmHg)。
诊断:
1.肝衰竭的诊断 暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表 现,生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子 的极度降低来作出。腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变,有无慢性肝病的征 象或占位性病变,以及血管和胆管的情况。病原学诊断应根据详细的临床分析及血 清学和毒理学实验,最终还可进行组织学检查。由于这类病人有严重的凝血机制障 碍,肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。
2.并发症的诊断
(1)肝性脑病的诊断:肝性脑病的诊断根据临床表现不难作出,关键在于早期发现 早期治疗。一些临床检查有助于早期发现肝性脑病,其中有:
①数字连接试验:在一张纸上画25个圆圈,在圈中随意标上1~25,让患者用笔依 次从1至25连接起来,计算完成时间,正常为10~66s。
②签名试验:让患者每签自己的名字,检查字迹规整程度。 ③用火柴棍搭五角星,或画简图、做简单的加减法。
(2)脑水肿的诊断:脑水肿的诊断主要依靠临床表现,颅内压升高是监测脑水肿的 重要指标,若颅内压>20mmHg应考虑脑水肿发生并进行积极治疗。 (3)继发感染的诊断:继发感染的诊断依靠临床诊断和细菌学诊断两方面。临床诊 断主要包括各种感染征象,如发热、外周血白细胞计数升高、原有病情急剧恶化及 各系统感染所出现的特殊症状。细菌学诊断主要依据标本细菌培养结果。 (4)原发性腹膜炎的诊断:原发性腹膜炎的诊断依据为: ②腹水细菌培养阳性。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 14/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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③排除腹腔内的继发性感染。
若腹水细菌培养阴性,符合以下条件可诊断为培养阴性的中性粒细胞性腹水
(culture negative neutrocytic ascites,CNNA):腹水中性粒细胞计数>0.5×109/L;腹水 细菌培养阴性;无腹腔内感染的明显原因;30天内未用过抗生素;能除外其他原因如 胰腺炎、结核、腹膜癌及腹腔内出血等。在暴发性肝衰竭患者若出现不明原因或不 同程度的腹痛,进行性或难治性腹水,突然休克,肝性脑病或短期内黄疸明显加深 应考虑合并原发性腹膜炎。
原发性腹膜炎主要的鉴别诊断为:
结核性腹膜炎:腹壁柔软或有揉面感;腹水白细胞增多以淋巴细胞为主;腹水培养 或动物接种结核菌阳性。
继发性腹膜炎:腹水涂片染色发现多种细菌;腹水糖含量<2.2mmol ;腹水ldh="">血清LDH,尤其是>血清LDH的正常高限;腹水蛋白>10g/L,尤其是>20g/L;治 疗期间腹水培养连续阳性;与原发性腹膜炎治疗后腹水多形核粒细胞通常有实质性 下降的表现不相符。
(5)肝肾综合征的诊断:临床诊断肝肾综合征不难,但肝肾综合征的诊断应与肾前 性肾功能不全及急性肾小管坏死相鉴别。肝肾综合征与肾前性肾功能不全的区别在 于后者经扩容治疗后肾功能有明显的改善;与急性肾小管坏死的不同在于后者为等 渗尿,尿钠明显增加,且尿常规检查有明显异常。
(6)上消化道出血的诊断:暴发性肝衰竭上消化道出血的诊断不难,对有条件的患
者及时进行紧急内镜检查,有助于明确出血部位并可进行局部止血治疗。 (7)DIC的诊断:肝病发生DIC因其凝血因子减少,其实验室诊断标准与一般DIC不
同,要求血小板<50×109 ,凝血酶原时间="">75s或部分凝血活酶时间缩短或延长10s 以上,纤维蛋白<1.25g ,优球蛋白溶解试验≤120min,3p试验阳性或fdp="">60mg/L。另外D-二聚体>0.5mg/L(正常值<0.25mg )时,对预示dic的发生有较高价值。="" (8)肝肺综合征的诊断:肝肺综合征多发生于慢性肝病有明显的门脉高压者,暴发="" 性肝衰竭也可发生但程度要轻,肝肺综合征的诊断标准为:="" ①有门脉高压性肝病,肝功能障碍不一定很严重。="" file:///c|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第="" 15/24="" 页)[2008-4-27="" 17:30:58]c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="">0.25mg>
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②没有原发性心肺疾病,胸片正常或有间质结节状阴影。
③肺气体交换异常:有或无低氧血症,但肺泡-动脉血氧压差增大超过2.0kPa
(15mmHg)。
④静脉注射放射性标记的微球粒,核素扫描时在肺外器官有显示,或对比-增强超 声心动图证明有肺内动静脉扩张。
鉴别诊断:
1.精神病 以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。因此,凡遇 精神错乱而原因不明的患者,应警惕肝性脑病的可能。
2.代谢性脑病 如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等。 根据相应的基础疾病病史,结合相关实验室检查、血气分析有助于鉴别。 3.颅脑病变 各种脑血管意外(脑出血、脑梗死、硬膜下出血)、颅内肿瘤、脑脓肿、 脑炎、脑膜炎等可出现昏迷和昏睡。根据神经系统的症状及体征,结合头颅CT或MR 检查,以及脑脊液检查,大多数可明确诊断。
4.中毒性脑病 因酒精中毒、药物中毒、重金属中毒而导致的脑病,根据酗酒史、 用药史和特殊职业接触史,结合实验室检查,有助于鉴别诊断。尤其注意与酒精相 关性疾病的鉴别,如急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与HE的表现类似,鉴 别的关键是饮酒史、血中酒精浓度升高,戒酒时心动过缓、发热、震颤更显著。 治疗:国外强调暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行肝脏移植的专门的治疗中心进 行,还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管,如果有Ⅲ ~Ⅳ级肝性脑病还应进行气管插管及其他监控措施。但这些措施明显地增加了细菌
感染的机会,因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。 1.基础支持治疗 暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入,保证每天热量摄入
达到2000kcal以上,以减少体内的蛋白分解,每天应静滴10%葡萄糖1500~2000ml,适 量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡,但输入时应慢,可用10%脂肪乳500ml在不 短于4h的时间内滴入,酌情每天或2~3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。由 于血液制品的输入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情,因此应严格 筛选血制品。当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入<40g 。门冬氨酸钾镁有="" 促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用,可每天10~file:///c|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第="" 16/24="" 页)[2008-4-27="" 17:30:58]c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="" d="">40g>
20ml加入5%~10%葡萄糖250~500ml内缓慢静滴,甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸 二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反 应,可能会减少肝细胞坏死,减轻病情。前列腺素E 1可扩张肝脏血管,改善肝脏血液 循环和肝功能,但疗效未得到公认,有人认为发病10天后用药无效,N-乙酰半胱氨 酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体,可增加鸟氨酸环化酶活性,增加组织利用氧,减 少多器官功能衰竭的发生,改善存活率,多用于Wilson病引起的暴发性肝衰竭。促肝 细胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高,但其受体c-met的表达显著降低,因 此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生 的作用亦未得到公认。对于自身免疫性肝炎早期应用泼尼松龙(强的松龙)和硫唑嘌呤 似乎有效,但在发生暴发性肝衰竭时,免疫抑制治疗效果很差,肝脏移植是惟一有 效的治疗方法。其他免疫抑制药或免疫调节药如环孢素、tacrolimus或鹅去氧胆酸的 疗效有待进一步证实。近来有人报道环丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促进暴发性肝 衰竭动物肝脏再生的作用,但未见到临床应用的报道。
2.并发症的治疗 (1)肝性脑病的治疗:避免强力利尿,控制感染,控制上消化道出血,禁用镇静 药,降低血氨,严格限制饮食中的蛋白质,传统的降血氨药物疗效不佳,谷氨酸钠 会加重脑水肿及水钠潴留,且不能通过血-脑脊液屏障,精氨酸则因肝衰竭时肝细胞 内精氨酸酶缺乏,鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。乳果糖是治疗肝性脑病 的基础药物之一,可以在结肠分解产生乳酸,酸化肠道环境,减少氨的吸收,促进 肠蠕动,加快肠道有毒物质的排出,常用剂量为50%的乳果糖溶液80~160ml/d,分3~4次服,维持每天排糊状大便3~4次及大便pH<6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基>6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基>
注。 (2)脑水肿的处理包括:头部抬高30°,增加通气保持二氧化碳分压在3.3~4kPa(25~30mmHg),避免咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的诱因,控制发 热、高血压及躁动,避免输液过多,纠正高碳酸血症和严重的低氧血症,也可使患 者过度换气,动脉血二氧化碳分压保持3.3~4kPa(25~30mmHg)。低温疗法。应用甘 露醇是治疗脑水肿的主要方法,当颅内压升高到2.7~3.3kPa(20~25mmHg)时,若血 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 17/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D D
浆渗透压<320mosm ,应快速静推甘露醇0.5~1g/kg,5min内推完,并重复应用防="" 止颅内压反跳,若血浆渗透压≥320mosm/l,则不适于用甘露醇,在无尿患者,甘="" 露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效="">320mosm>
继发感染诊断成立后,若暂时无细菌药敏依据,一般先选用广谱抗生素治疗,较常 用的有三代头孢菌素如头孢曲松(头孢三嗪)1~2g,1次/d静滴,或庆大霉素联合哌拉 西林,或氨曲南(aztreonam)联合万古霉素,剂量应根据肾脏损伤程度及时进行调整, 当细菌培养和药敏结果出来后,应根据药敏结果作相应的调整。真菌感染推荐使用 氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治疗,氟康唑用量为成人首剂400mg,以 后200~400mg/d,疗程7~14天。
(3)原发性腹膜炎的治疗包括:
①一般支持及保肝治疗。
②应用抗生素治疗:腹水白细胞>1×109/L或中性粒细胞>0.5×109/L;或临床症状 符合,腹水白细胞>0.5×109/L或中性粒细胞>0.25×109/L;或临床症状典型不论腹 水细胞计数如何;符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起腹膜炎的细菌以肠道菌 群为主,一般推荐使用第三代头孢菌素,如头孢噻肟2g,每8小时1次,或头孢曲松 (头孢三嗪)2g,1次/d,对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G 球菌有效的药物(如 万古霉素或氯林可霉素)加一种对G杆菌有效的药物(如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮 类)。 ③利尿:可选用螺内酯(安体舒通)和呋塞米,对于提高腹水蛋白浓度,提高腹水的
调理活性及补体成分,增加腹水的抵抗力有重要作用。 (4)肝肾综合征:患者肾脏本身并无器质性病变,其治疗关键在于改善肝功能。其 他治疗包括纠正低血容量,可在1h内静滴500~1000ml液体,若尿量增加至30ml/h以 上,可继续补液,切忌补液过多导致肺水肿;防止诱发因素,如强烈利尿、大量放 腹水、水电解质平衡紊乱、出血、感染、肾毒性药物的应用、抑制前列腺素合成的 药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的应用等;限制液体、钠、钾及蛋白的摄入; 应用血管活性药物,可持续静滴多巴胺2~4μg/(kg?h),以增加肾血流量,也可应用 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 18/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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卡托普利(巯甲丙脯酸)12.5~25mg,2次/d,其他如8-鸟氨酸加压素(Ornipressin)及钙 通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可试用;对合适 的病例可早期应用透析治疗,对缓解病情有一定疗效;保守治疗无效者,在条件具 备时可进行LeVeen腹水-静脉回流插管术,以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈 外静脉,手术简单危险小,疗效较持久,也可进行肝移植术。
(5)上消化道出血:预后凶险,因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者应给予制 酸药如H 2-受体拮抗药雷尼替丁150mg,2次/d口服,或质子泵抑制药奥美拉唑20mg, 2次/d口服;早期输注新鲜血浆,补充凝血因子;应用β-受体阻滞药普萘洛尔10mg, 3次/d口服,可降低门脉压力,预防门脉高压性胃病引起的出血。一旦上消化道出血 发生后应及时采取有效措施:
①积极补充血容量和凝血因子。
②止血措施:法莫替丁40mg,2次/d静推或奥美拉唑40mg,2次/d静推,维持胃内 pH>6;凝血酶2000U加少量水冲服,30~60min一次,止血后减量;巴曲酶(立止 血)1~5kU,静注;内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液;去甲肾上腺素4~8mg加入100~150ml冷生理盐水内口服,10~15min后重复,并抽吸胃液观察止血效果,3~4次无 效应放弃;血管收缩药垂体后叶素5~10U加入10%葡萄糖100ml内缓慢静滴,有一定 疗效:
③防治并发症:应及时清除肠道积血,酸化肠道环境,适当应用抗生素治疗,防治 肝性脑病和原发性腹膜炎的发生。
(6)暴发性肝衰竭DIC的治疗:是否使用肝素仍有分歧,有人认为早期大量使用肝素 并不能减少出血的发生率,反而有加重或引起出血的可能。也有人认为对临床上无
明显出血征象而实验室检查提示有DIC的病人,应进行肝素化,常用量为肝素0.5~1mg/kg,加入5%~10%的葡萄糖250~500ml内静滴,每4~6小时1次,使凝血时间(试 管法)维持在20~30min为宜。另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆,最好是当采 取的新鲜血液。 (7)ARDS的治疗:首先要改善通气,一般常用的呼气末加压呼吸(positive end-expiratory pressure,PEEP)并不适用于暴发性肝衰竭并发ARDS的患者,因为PEEP可减 少肝动脉血流量,引起心排血量减少等血流动力学改变,并可促发脑水肿,间歇正 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 19/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)则可获得较满意疗效;另外应积 极控制肺水肿,早期应用大剂量肾上腺皮质激素,防治DIC及补充外源性肺泡表面活 性物质。肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植,在肝脏移植后病情可获得显著好转, 应用肺血管收缩药未见明显疗效,有人报告用大蒜治疗后动脉血氧合功能有明显改 善,有待进一步证实。
(8)暴发性肝衰竭心脏病变:最常见的是出血性改变,主要是由于凝血机制障碍所 致,可通过补充凝血因子及止血治疗来预防,对心律失常应进行心电监护,纠正酸 碱失衡和电解质紊乱,应用抗心律失常药物来治疗。对高动力循环目前尚无满意的 疗法,可适当补充血容量,必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流 灌注。急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔,可减少心排出量并减少肝动脉血流量 从而降低门脉压力, 1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血管阻力而降低门脉压 力。
由于肝衰竭时是稀释性低钠血症,在血钠>120mmol/L且无神经症状时,可不静脉 补钠,当血钠<120mmol 并出现神经症状时,可补充3%~5%氯化钠200~300ml/d,="">120mmol><3.0mmol 并无少尿的情况下,可口服氯化钾3~6g/d,若口服补钾无改善,可静脉补充氯化钾1~2g/d,在无症状患者补钾必须慎="" 重以免引起致命的高血钾,甚至不补钾仅用保钾利尿药也可发生致死性高血钾,因="" 此必须经常检测血钾水平,当发生高血钾时应立即停止补钾及保钾利尿药,静注10%葡萄糖酸酸钙20ml,50%葡萄糖100ml加胰岛素10u静滴,5%碳酸氢钠静滴,应用大="" 剂量呋塞米,必要时进行透析治疗;对于早期的呼吸性碱中毒应以纠正过度通气为="">3.0mmol>
盐酸精氨酸20~40g/d,对于晚期的呼碱合并代碱及代酸,应以积极纠正电解质紊乱 为主,切忌盲目使用酸性或碱性药物。 3.肝功能支持治疗 (1)人工肝支持治疗:肝脏移植作为治疗暴发性肝衰竭的有效方法,受到供肝来源 少、花费高、病死率相对较高并需终身应用免疫抑制药的限制,而且有时患者的病 情不允许等到供肝的到来,因此人工肝支持治疗对于这些患者可延长生存期直至供 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 20/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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肝到来。另外由于暴发性肝衰竭是一种有潜在可逆性的疾病,人工肝支持治疗可帮 助患者度过危险期进入恢复期,甚至有人认为人工肝支持治疗生存率达到55.2%,可 取得与肝移植相似的疗效。
早期的肝功能支持治疗包括全身洗涤(total body washout)、患者与动物肝的交叉循 环、肝细胞脾内移植使脾脏肝脏化及脱毒系统如血液吸附灌流、血液透析和血浆去 除(plasmapheresis)。在这些方法中只有脱毒系统对肝衰竭有一定疗效。目前已发展到 生物型人工肝,是将同种或异种供体肝脏的组织或细胞与生物合成材料组装而成, 其中心是存有培养肝细胞的体外循环装置,称为生物反应器(bioreactor),患者血液通 过生物反应器时,通过分子截留量为7万~10万的半透膜(空心纤维型)或直接(多层平 板型、包裹床型)与培养的肝细胞进行物质交换,达到人工肝支持的作用。还有人将 肝细胞包裹在半通透性的微囊中植入腹腔,在6~8周内可以发挥肝细胞的功能,由于 肝细胞不与免疫系统接触,所以不需要应用免疫抑制药。研究表明维持正常肝脏功 能至少需要肝脏的20%,而应用最为广泛的中空纤维型人工肝最多也只能达到正常肝
脏功能5%,因此人工肝支持疗法并不能完全取代肝脏移植。 (2)肝移植治疗:
①原位肝移植(orthotropic liver transplantation):原位肝移植是目前治疗暴发性肝衰 竭最为有效的方法。一般认为肝移植适用于预期寿命短于1年或生活质量不可接受的 慢性肝病或代谢性疾病患者,包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自 身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、胆道闭锁、代谢性疾病、暴发性肝衰竭、酒精性 肝硬化和没有血管侵犯和肝外转移的手术不能切除的肝脏恶性肿瘤。由于肝脏有强 大的再生功能,对于暴发性肝衰竭进行肝移植的适应证很难确定,一般认为对预后 不良的暴发性肝衰竭患者应进行肝移植。目前较通用的标准是英国皇家学院医院标
准(表1),还有人认为肝移植应在CT提示的脑水肿出现之前进行。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 21/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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由于供肝缺少,而所需的肝脏移植的最小体积为全肝的25%,因此有人将供肝分给 几个患者进行移植,尤其是儿童患者,现认为肝移植在两岁的患儿即可进行。肝移 植后1年生存率可达65%~80%,但如果患者出现包括肾衰和呼吸衰竭的多器官功能衰 竭,即使进行肝移植病死率仍达100%,对于病毒性肝炎导致的暴发性肝衰竭,移植 后可发生肝炎再发,乙型肝炎再发后常在1年内先后出现急性肝炎、慢性肝炎、肝硬 化或肝衰竭,从而导致死亡或再移植,丙型肝炎再发后较乙型肝炎转归要好。肝炎 再发后的治疗比较困难,干扰素治疗容易引起移植物排斥反应,长期大剂量应用抗-HBs免疫球蛋白可有效预防移植肝再感染HBV。肝移植后的另一个问题是患者需终身 应用免疫抑制药,一般应用环孢素(cyclosporine)和FK506(tacrolimus)进行免疫抑制治 疗效果较好。 ②辅助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation):由于原位肝移植尸体 供肝来源的短缺,许多患者来不及等到供肝到来即已死亡。辅助性原位肝移植是切 除患者肝脏的一部分,然后将患者亲属的一部分肝脏移植到该部位,使肝脏迅速恢
复功能,患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制药,移植肝被排斥而逐渐萎 缩或被取出,患者则依靠自己的肝脏维持生命。该方法的优点是供肝来源较充分, 患者不必终身应用免疫抑制药,因此可避免许多不良反应。由于肝左叶占肝脏总体 积的25%,这也是移植肝所需的最小体积,因此大部分辅助性原位肝移植是肝左叶移 植。对于暴发性肝衰竭辅助性原位肝移植可挽救大部分患者的生命,有助于患者自 体肝脏的恢复和再生,尤其适用于40岁以下的患者,而供肝的来源对疗效则无明显影 响,即亲属的活体供肝与尸体肝相比并无特殊的优越性。 file:///C|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第 22/24 页)[2008-4-27 17:30:58]C D D C D D C D D C D
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预后:暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异,在年轻病人由对乙酰氨 基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%,在40岁以上的病人及由某些药物引起的 肝炎,存活率可低于10%,进行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1年生存率达 55%~80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命,因此对于预后判断不良的患者应 及时进行肝移植,因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。通常所用的标 准仍然是英国皇家学院医院的标准,另外也有许多学者进行了预后判断指标的研 究,有人认为放射线片上出现脑水肿表明预后不良,肝移植应在放射线片上出现明 显脑水肿之前进行;Dhinan等通过对204例暴发性肝衰竭的分析后提出,病毒性肝炎 伴发的暴发性肝衰竭患者在入院时若出现明显的颅内压升高表现、凝血酶原时间>100s及年龄>50岁、肝性脑病的发生与黄疸出现的间隔>7天均提示预后不良;印度 学者认为出现脑水肿、胃肠道出血、血清胆红素≥15mg/dl、年龄≤6岁或≥40岁、昏 迷Ⅲ度以上、出现感染、凝血酶原时间较对照延长>25s、凝血酶原浓度<50%、血>50%、血><45mg>45mg><125meq 、血钾="">5.5mEq/L均提示预后不良;患者在病程中达 到的国际标准化比值(international normalized ratio,INR)的最大值是判断预后最为敏 感的指标,INR≥4时病死率达86%,INR<4时病死率为27%;入院时血清gc蛋白 (group-specific="">4时病死率为27%;入院时血清gc蛋白><100mg 也提示预后不良。="" 预防:暴发性肝衰竭的预防首先应从病因开始,积极预防乙型肝炎,进行普遍性的="" 乙肝疫苗接种,尤其是对高危人群进行接种可有效地预防乙、丁型肝炎;由于慢性="" 丙型肝炎重叠感染甲型肝炎易于引起暴发性肝衰竭,因此对慢性丙型肝炎患者和非="" 免疫的高危人群进行甲肝疫苗接种,可防止hav引起的暴发性肝衰竭。预防药物引="">100mg>
时停药。对伴有乙型肝炎,尤其是HBeAg阴性的HBV突变株感染的肿瘤患者进行化 疗时,合并应用α-干扰素可防止急性重型肝炎的发生。其他包括慎食野生蘑菇、防 止中暑、治疗顽固性心律失常、手术过程中避免肝脏切除过多等。 另一方面是防止急性肝病患者发生暴发性肝衰竭。对凝血酶原活动度<50%的患 者,尤其是40岁以上有明显黄疸者应及时收入院,针对病因积极治疗。如果应用镇静="" 药、肝毒性和肾毒性药物的患者出现急性肝病的症状时应立即停药。如果患者出现="" 对乙酰氨基酚中毒的情况应立即静脉给予n-乙酰半胱氨酸以预防严重的肝损害。晚="" file:///c|/html/消化科/暴发性肝衰竭.html(第="" 23/24="" 页)[2008-4-27="" 17:30:58]c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="" d="" d="" c="">50%的患>
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期妊娠妇女出现烦渴、恶心及呕吐,应警惕妊娠脂肪肝,宜尽快终止妊娠以挽救母 子生命。年轻患者出现急性Wilson病时应尽快给予大剂量的D-青霉胺。对于单纯疱 疹性肝炎应尽快静脉给予阿昔洛韦。
第三方面应防止暴发性肝衰竭进一步恶化。当肝性脑病出现时,即使在深夜所有上 述措施也应尽快进行,并迅速转送到肝病治疗中心,昏迷病人应尽早给予气管插 管,躁动者应采取限制措施,并采取一切可能的治疗措施来改变该病的自然病程。
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范文三:暴发性心肌炎
暴发性心肌炎是一种十分凶险的疾病, 其早期症状不典型、 病情恶化快, 死亡率达 90%以上 (1)。成人发病早期病情比较隐匿,不易引起重视。少数危重病例,起病急骤,呈暴发性, 如治疗不及时,短时间内可致死亡
1 暴发性心肌炎的共性为:起病均为非特异性流感样症状;病情迅速恶化,短时间内出现严 重的血流动力学改变, 临床表现为重度心功能不全等心脏受累表现; 病理:病毒直接感染心 肌细胞 , 产生溶细胞物质,使细胞溶解。由 T 淋巴细胞所介导细胞毒性物质加速心脏损害。 2 诊断要点 :1~3周内有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史,伴有心脏表现,如各种心律 失常和 (或 ) 心电图异常。血液学及心脏酶系检查依据。
3 暴发性心肌炎紧急救治
暴发性心肌炎时,病毒感染心肌后不易被局限,而致广泛性损害,起病急,进展快。抢救获 成功的关键在于及时作出正确的诊断、合理的用药及人工心脏起搏器的应用。
暴发性心肌炎时,病毒感染心肌后不易被局限,而致广泛性损害,起病急,进展快,若抢救 不及时恰当, 可致泵衰竭而猝死。 抢救获成功的关键在于及时作出正确的诊断、 合理的用药 及人工心脏起搏器的安装。 首先, 对以惊厥起病的病人要想到心脑综合征的可能, 仔细进行 心脏检查才能不致误诊和 /或延误抢救。其次,Ⅲ°AVB 合并心脑综合征是安装心脏起搏器 的指征, 争分夺秒地安装起搏器可有效避免心脏骤停的可能, 保证心搏出量, 为进一步的抢 救提供机会。 对严重传导阻滞者应静注大剂量肾上腺糖皮质激素, 可明显减轻心肌细胞炎症 水肿, 同时激素还可兴奋交感神经、 抑制自身免疫反应。 急性左心衰的处理,患者极度烦躁 时,应尽早用吗啡, 可减轻紧张情绪、减少心肌耗氧、扩张周围血管和减轻心脏负担改善呼 吸困难。
对于暴发性心肌炎治疗目标主要是维持患者正常心排出量以保证正常组织灌注。 尽管目前有 关病毒性心肌炎的病原学、 病理学和病理生理学进展非常迅速, 但针对这些进展的有效治疗 却非常有限。 对症治疗仍然是最主要的治疗方法。 如果救治及时, 暴发性心肌炎有较好预后。 所以心脏机械辅助装置在抢救暴发性心肌炎中非常重要, 尤其对于经药物治疗无效时心脏移 植是治疗心肌不可逆损伤的最后选择。 对症支持治疗, 以纠正严重的血流动力学障碍。 包括 正性肌力药物、 降低心脏前后负荷药物、 抗凝剂及利尿剂。 如存在大量的心包积液则应行引 流; 出现心律失常应积极纠正; 必要时应予机械通气, 以纠正缺氧和减少呼吸作功对心脏影 响; 对于药物应用应尽量静脉给药, 以期尽快发挥作用。 积极治疗心功能不全以防止循环衰 竭是非常重要的。 多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米利农在此时应用是非常有益的, 它们能在 强心同时, 还可降低心脏负荷。 此外, 应用利尿剂减少多余体液对减轻充血性心力衰竭症状 和提高心功能也有较好作用 . 在暴发性心肌炎应用地高辛等洋地黄类强心药应非常小心,应 当小剂量应用。 由于胺碘酮不影响心功能, 因此在暴发性心肌炎时发生的多种心律失常均可 应用该药治疗。 在室性心动过速时, 也可应用利多卡因治疗。 当发生严重的室颤和难以控制 的室上性心动过速时, 应当应用直流电复律治疗。 完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征 时则需安装临时或永久性起搏器。 此外, 在抢救暴发性心肌炎时, 还应注意纠正患者贫血及 应用大剂量维生素 C 清除自由基。静脉滴注人血丙种球蛋白 (intravenous lmmunoglobu— lin , IVIG) ,静滴 IVIG 对治疗病毒性心肌炎可减轻心肌的各种炎性反应,还可直接清除病毒,阻 止病毒入侵心肌细胞,抑制病毒感染后免疫损伤等。免疫抑制剂 就目前研究结果表明在病 毒性心肌炎中发病机制之一是机体的细胞和体液免疫反应增强造成的免疫损伤。 因此, 免疫 抑制治疗对病毒性心肌炎有益。国内也有应用大剂量皮质激素抢救暴发性心肌炎成功报道。 抗病毒治疗, 利巴韦林联合干扰素治疗效果较好, 不仅对暴发性心肌炎有益, 还可防止心肌 炎转为慢性炎性扩张性心肌病。 机械支持装置应用。 应用心肺机械装置来抢救对药物治疗反 应差的暴发性心肌炎是提高抢救成功率的一项重要进展。
范文四:暴发性肝功能衰竭
...暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害,既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。起病急、进展快、病死率高。早期诊断、早期治疗可降低病死率。...
...暴发性肝功能衰竭鉴别诊断_如何诊断暴发性肝功能衰竭对于儿童和青年应与慢性肝炎、暴发性肝炎或肝硬化鉴别。诊断标准:①起病8周内出现肝性脑病,神经精神症状;②无慢性肝病体征;③同时有严重肝功能损害临床表现;④常规生化及血液学检查有肝细胞功能...
...暴发性肝功能衰竭预防_暴发性肝功能衰竭怎么调理急性肝衰竭的病死率较高,应尽量防避其发生。临床上能做到的是用药时注意对肝的不良作用。例如:结核病用利福平、硫异烟胺或吡嗪酰胺等治疗时,应检查血转氨酶、胆红素等,如发现肝功能有改变,应及时更改...
...暴发性肝功能衰竭原因_由什么原因引起暴发性肝功能衰竭本病发病机制尚未完全阐明。即往认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤,并继发肝微循环障碍,随着细胞因子(Cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究...
...暴发性肝功能衰竭并发症_暴发性肝功能衰竭有哪些并发症在病程的极期主要表现为肝性脑病,继而出现下列症状,其间移行阶段不易截然分开。1.脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿,或有球结膜水肿、瞳孔散大固定,呼吸变慢、节律不规则,视乳头...
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范文五:暴发性肝衰竭治疗方法!
暴发性肝衰竭治疗方法!
国外强调暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行肝脏移植的专门的治疗中心 进行,还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管,如果 有Ⅲ~Ⅳ级肝性脑病还应进行气管插管及其他监控措施。 但这些措施明显地增加 了细菌感染的机会,因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。
1. 基础支持治疗 暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入,保证每 天热量摄入达到 2000kcal 以上,以减少体内的蛋白分解,每天应静滴 10%葡萄 糖 1500~2000ml ,适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡,但输入时应慢, 可用 10%脂肪乳 500ml 在不短于 4h 的时间内滴入,酌情每天或 2~3天输注新 鲜血浆、 人血白蛋白或全血 1次。 由于血液制品的输入有可能引起 HBV 和 HCV 等肝炎病毒的感染加重病情, 因此应严格筛选血制品。 当有肝性脑病时应控制饮 食中蛋白质的摄入 <40g 。门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低="" 胆红素及维持电解质平衡的作用,可每天="" 10~20ml="" 加入="" 5%~10%葡萄糖="" 250~="" 500ml="" 内缓慢静滴,甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵="" (甘立欣="" )="" 及甘草酸铵="" 氨酸="" -半胱氨酸="" (复方甘草甜素="" )="" 等可抑制肝脏的炎症反应,="" 可能会减少肝细胞="" 坏死,减轻病情。前列腺素="" e1可扩张肝脏血管,改善肝脏血液循环和肝功能,="" 但疗效未得到公认,有人认为发病="" 10天后用药无效,="" n-乙酰半胱氨酸是一种非="" 毒性的谷胱甘肽前体,="" 可增加鸟氨酸环化酶活性,="" 增加组织利用氧,="" 减少多器官="" 功能衰竭的发生,改善存活率,多用于="" wilson="" 病引起的暴发性肝衰竭。促肝细="" 胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高,但其受体="" c-met="" 的表达显著降低,="" 因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。胰高糖素="" 岛素疗法促进肝细="" 胞再生的作用亦未得到公认。对于自身免疫性肝炎早期应用泼尼松龙="" (强的松龙="" )="" 和硫唑嘌呤似乎有效,="" 但在发生暴发性肝衰竭时,="" 免疫抑制治疗效果很差,="" 肝脏="" 移植是惟一有效的治疗方法。="" 其他免疫抑制药或免疫调节药如环孢素、="" tacrolimus="" 或="" 鹅="" 去="" 氧="" 胆="" 酸="" 的="" 疗="" 效="" 有="" 待="" 进="" 一="" 步="" 证="" 实="" 。="" 近="" 来="" 有="" 人="" 报="" 道="" 环="" 丙="" 沙="" 星="" (ciprofloxacin)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用,但未见到临="">40g>
2. 并发症的治疗
(1)肝性脑病的治疗:避免强力利尿,控制感染,控制上消化道出血,禁 用镇静药,降低血氨,严格限制饮食中的蛋白质,传统的降血氨药物疗效不佳, 谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留,且不能通过血 -脑脊液屏障,精氨酸则因肝 衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏, 鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。 乳果糖 是治疗肝性脑病的基础药物之一, 可以在结肠分解产生乳酸, 酸化肠道环境, 减 少氨的吸收, 促进肠蠕动, 加快肠道有毒物质的排出, 常用剂量为 50%的乳果糖 溶液 80~160ml/d,分 3~4次服,维持每天排糊状大便 3~4次及大便 pH<6为 宜。="" 支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡,="" 减轻肝性脑病可能有一定作用。="" 另外也可="" 试用左旋多巴="">6为>
(2)脑水肿的处理包括:头部抬高 30°,增加通气保持二氧化碳分压在 3.3~4kPa(25~30mmHg) ,避免咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的 诱因,控制发热、高血压及躁动,避免输液过多,纠正高碳酸血症和严重的低氧 血症, 也可使患者过度换气, 动脉血二氧化碳分压保持 3.3~4kPa(25~30mmHg) 。
低温疗法。应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法,当颅内压升高到 2.7~ 3.3kPa(20~25mmHg) 时,若血浆渗透压 <320mosm ,应快速静推甘露醇="" 0.5~="" 1g/kg,="" 5min="" 内推完,="" 并重复应用防止颅内压反跳,="" 若血浆渗透压≥="" 320mosm/l,="" 则不适于用甘露醇,在无尿患者,甘露醇仅适用于血液透析或连续动="" -静脉血液="" 过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效者,应考虑用戊巴比妥="" 100~150mg="" ,="" 每="" 15分钟静推="" 1次,共="" 4次,然后持续静滴="" 1~3mg/(kg·h)="" 。若病人脑水肿继="">320mosm>
继发感染诊断成立后,若暂时无细菌药敏依据,一般先选用广谱抗生素 治疗,较常用的有三代头孢菌素如头孢曲松 (头孢三嗪 )1~2g , 1次 /d静滴,或庆 大霉素联合哌拉西林,或氨曲南 (aztreonam)联合万古霉素,剂量应根据肾脏损伤 程度及时进行调整, 当细菌培养和药敏结果出来后, 应根据药敏结果作相应的调 整。 真菌感染推荐使用氟康唑 (fluconazole)和伊曲康唑 (itraconazole)治疗, 氟康唑 用量为成人首剂 400mg ,以后 200~400mg/d,疗程 7~14天。
(3)原发性腹膜炎的治疗包括:
①一般支持及保肝治疗。
②应用抗生素治疗:腹水白细胞 >1×109/L或中性粒细胞 >0.5×109/L;或临床症状符合,腹水白细胞 >0.5×109/L或中性粒细胞 >0.25×109/L;或临床症 状典型不论腹水细胞计数如何 ; 符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起腹膜炎 的细菌以肠道菌群为主,一般推荐使用第三代头孢菌素,如头孢噻肟 2g ,每 8小时 1次,或头孢曲松 (头孢三嗪 )2g , 1次 /d,对 β-内酰胺类过敏的患者应选用 一种对 G 球菌有效的药物 (如万古霉素或氯林可霉素 ) 加一种对 G 杆菌有效的药 物 (如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类 ) 。
③利尿:可选用螺内酯 (安体舒通 ) 和呋塞米,对于提高腹水蛋白浓度, 提高腹水的调理活性及补体成分,增加腹水的抵抗力有重要作用。
(4)肝肾综合征:患者肾脏本身并无器质性病变, 其治疗关键在于改善肝 功能。其他治疗包括纠正低血容量,可在 1h 内静滴 500~1000ml 液体,若尿量 增加至 30ml/h以上,可继续补液,切忌补液过多导致肺水肿 ; 防止诱发因素,如 强烈利尿、大量放腹水、水电解质平衡紊乱、出血、感染、肾毒性药物的应用、 抑制前列腺素合成的药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的应用等 ; 限制液体、 钠、钾及蛋白的摄入 ; 应用血管活性药物,可持续静滴多巴胺 2~4μg/(kg·h) ,以 增加肾血流量,也可应用卡托普利 (巯甲丙脯酸 )12.5~25mg , 2次 /d,其他如 8-鸟氨酸加压素 (Ornipressin)及钙通道阻滞药如维拉帕米 (异搏定 ) 、吲哚美辛 (心痛 定 ) 、尼莫地平等也可试用 ; 对合适的病例可早期应用透析治疗,对缓解病情有一 定疗效 ; 保守治疗无效者,在条件具备时可进行 LeVeen 腹水 -静脉回流插管术, 以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉, 手术简单危险小, 疗效较持久, 也可进行肝移植术。
(5)上消化道出血:预后凶险,因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者 应给予制酸药如 H2-受体拮抗药雷尼替丁 150mg , 2次 /d口服,或质子泵抑制药 奥美拉唑 20mg , 2次 /d口服 ; 早期输注新鲜血浆,补充凝血因子 ; 应用 β-受体阻 滞药普萘洛尔 10mg , 3次 /d口服,可降低门脉压力,预防门脉高压性胃病引起 的出血。一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施:
①积极补充血容量和凝血因子。
②止血措施:法莫替丁 40mg , 2次 /d静推或奥美拉唑 40mg , 2次 /d静 推, 维持胃内 pH>6;凝血酶 2000U 加少量水冲服, 30~60min 一次, 止血后减量 ;
巴曲酶 (立止血 )1~5kU , 静注 ; 内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液 ; 去甲肾上腺素 4~ 8mg 加入 100~150ml 冷生理盐水内口服, 10~15min 后重复,并抽吸胃液观察 止血效果, 3~4次无效应放弃 ; 血管收缩药垂体后叶素 5~10U 加入 10%葡萄糖 100ml 内缓慢静滴,有一定疗效:
③防治并发症:应及时清除肠道积血,酸化肠道环境,适当应用抗生素 治疗,防治肝性脑病和原发性腹膜炎的发生。
(6)暴发性肝衰竭 DIC 的治疗:是否使用肝素仍有分歧,有人认为早期 大量使用肝素并不能减少出血的发生率, 反而有加重或引起出血的可能。 也有人 认为对临床上无明显出血征象而实验室检查提示有 DIC 的病人,应进行肝素化, 常用量为肝素 0.5~1mg/kg, 加入 5%~10%的葡萄糖 250~500ml 内静滴, 每 4~ 6小时 1次,使凝血时间 (试管法 ) 维持在 20~30min 为宜。另外补充凝血因子可 给予新鲜全血或血浆,最好是当采取的新鲜血液。
(7)ARDS的治疗:首先要改善通气, 一般常用的呼气末加压呼吸 (positive end-expiratory pressure , PEEP) 并不适用于暴发性肝衰竭并发 ARDS 的患者,因 为 PEEP 可减少肝动脉血流量,引起心排血量减少等血流动力学改变,并可促发 脑水肿, 间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) 则可获得较 满意疗效 ; 另外应积极控制肺水肿,早期应用大剂量肾上腺皮质激素,防治 DIC 及补充外源性肺泡表面活性物质。 肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植, 在肝脏移 植后病情可获得显著好转, 应用肺血管收缩药未见明显疗效, 有人报告用大蒜治 疗后动脉血氧合功能有明显改善,有待进一步证实。
(8)暴发性肝衰竭心脏病变:最常见的是出血性改变, 主要是由于凝血机 制障碍所致, 可通过补充凝血因子及止血治疗来预防, 对心律失常应进行心电监 护, 纠正酸碱失衡和电解质紊乱, 应用抗心律失常药物来治疗。 对高动力循环目 前尚无满意的疗法, 可适当补充血容量, 必要时应用多巴胺等血管活性药物以保 证有效的脑血流灌注。 急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔, 可减少心排出量并 减少肝动脉血流量从而降低门脉压力,ɑ1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血 管阻力而降低门脉压力。
由于肝衰竭时是稀释性低钠血症, 在血钠 >120mmol/L且无神经症状时, 可不静脉补钠,当血钠 <120mmol 并出现神经症状时,可补充="" 3%~5%氯化钠="" 200~300ml/d,="" 7~10天即可恢复="" ;="" 低血钾时若血钾="">120mmol><3.0mmol 并无少尿的情况="" 下,可口服氯化钾="" 3~6g/d,若口服补钾无改善,可静脉补充氯化钾="" 1~2g/d,在="" 无症状患者补钾必须慎重以免引起致命的高血钾,="" 甚至不补钾仅用保钾利尿药也="" 可发生致死性高血钾,="" 因此必须经常检测血钾水平,="" 当发生高血钾时应立即停止="" 补钾及保钾利尿药,静注="" 10%葡萄糖酸酸钙="" 20ml="" ,="" 50%葡萄糖="" 100ml="" 加胰岛素="" 10u="" 静滴,="" 5%碳酸氢钠静滴,应用大剂量呋塞米,必要时进行透析治疗="" ;="" 对于早="" 期的呼吸性碱中毒应以纠正过度通气为主,="" 必要时吸氧纠正低氧血症,="" 合并代谢="" 性碱中毒时应纠正低钾和低氯,静脉补充盐酸精氨酸="" 20~40g/d,对于晚期的呼="" 碱合并代碱及代酸,="" 应以积极纠正电解质紊乱为主,="" 切忌盲目使用酸性或碱性药="">3.0mmol>
3. 肝功能支持治疗
(1)人工肝支持治疗:肝脏移植作为治疗暴发性肝衰竭的有效方法, 受到 供肝来源少、 花费高、 病死率相对较高并需终身应用免疫抑制药的限制, 而且有 时患者的病情不允许等到供肝的到来, 因此人工肝支持治疗对于这些患者可延长 生存期直至供肝到来。 另外由于暴发性肝衰竭是一种有潜在可逆性的疾病, 人工
肝支持治疗可帮助患者度过危险期进入恢复期, 甚至有人认为人工肝支持治疗生 存率达到 55.2%,可取得与肝移植相似的疗效。
早期的肝功能支持治疗包括全身洗涤 (total body washout)、 患者与动物肝 的交叉循环、 肝细胞脾内移植使脾脏肝脏化及脱毒系统如血液吸附灌流、 血液透 析和血浆去除 (plasmapheresis)。在这些方法中只有脱毒系统对肝衰竭有一定疗 效。 目前已发展到生物型人工肝, 是将同种或异种供体肝脏的组织或细胞与生物 合成材料组装而成, 其中心是存有培养肝细胞的体外循环装置, 称为生物反应器 (bioreactor), 患者血液通过生物反应器时, 通过分子截留量为 7万~10万的半透 膜 (空心纤维型 ) 或直接 (多层平板型、包裹床型 ) 与培养的肝细胞进行物质交换, 达到人工肝支持的作用。 还有人将肝细胞包裹在半通透性的微囊中植入腹腔, 在 6~8周内可以发挥肝细胞的功能,由于肝细胞不与免疫系统接触,所以不需要 应用免疫抑制药。 研究表明维持正常肝脏功能至少需要肝脏的 20%, 而应用最为 广泛的中空纤维型人工肝最多也只能达到正常肝脏功能 5%,因此人工肝支持疗 法并不能完全取代肝脏移植。
(2)肝移植治疗:
①原位肝移植 (orthotropic liver transplantation) :原位肝移植是目前治疗 暴发性肝衰竭最为有效的方法。 一般认为肝移植适用于预期寿命短于 1年或生活 质量不可接受的慢性肝病或代谢性疾病患者, 包括原发性硬化性胆管炎、 原发性 胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、胆道闭锁、代谢性疾病、暴 发性肝衰竭、 酒精性肝硬化和没有血管侵犯和肝外转移的手术不能切除的肝脏恶 性肿瘤。 由于肝脏有强大的再生功能, 对于暴发性肝衰竭进行肝移植的适应证很 难确定, 一般认为对预后不良的暴发性肝衰竭患者应进行肝移植。 目前较通用的 标准是英国皇家学院医院标准, 还有人认为肝移植应在 CT 提示的脑水肿出现之 前进行。
由于供肝缺少,而所需的肝脏移植的最小体积为全肝的 25%,因此有人 将供肝分给几个患者进行移植, 尤其是儿童患者, 现认为肝移植在两岁的患儿即 可进行。 肝移植后 1年生存率可达 65%~80%, 但如果患者出现包括肾衰和呼吸 衰竭的多器官功能衰竭,即使进行肝移植病死率仍达 100%,对于病毒性肝炎导 致的暴发性肝衰竭, 移植后可发生肝炎再发, 乙型肝炎再发后常在 1年内先后出 现急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化或肝衰竭,从而导致死亡或再移植,丙型肝炎再 发后较乙型肝炎转归要好。 肝炎再发后的治疗比较困难, 干扰素治疗容易引起移 植物排斥反应,长期大剂量应用抗 -HBs 免疫球蛋白可有效预防移植肝再感染 HBV 。肝移植后的另一个问题是患者需终身应用免疫抑制药,一般应用环孢素 (cyclosporine)和 FK506(tacrolimus)进行免疫抑制治疗效果较好。
②辅助性原位肝移植 (auxiliary orthotopic liver transplantation):由于原位 肝移植尸体供肝来源的短缺, 许多患者来不及等到供肝到来即已死亡。 辅助性原 位肝移植是切除患者肝脏的一部分,然后将患者亲属的一部分肝脏移植到该部 位, 使肝脏迅速恢复功能, 患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制药, 移 植肝被排斥而逐渐萎缩或被取出, 患者则依靠自己的肝脏维持生命。 该方法的优 点是供肝来源较充分, 患者不必终身应用免疫抑制药, 因此可避免许多不良反应。 由于肝左叶占肝脏总体积的 25%, 这也是移植肝所需的最小体积, 因此大部分辅 助性原位肝移植是肝左叶移植。 对于暴发性肝衰竭辅助性原位肝移植可挽救大部 分患者的生命,有助于患者自体肝脏的恢复和再生,尤其适用于 40岁以下的患 者, 而供肝的来源对疗效则无明显影响, 即亲属的活体供肝与尸体肝相比并无特
殊的优越性。
预后:暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异,在年轻病人 由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达 50%,在 40岁以上的病人及 由某些药物引起的肝炎,存活率可低于 10%,进行原位肝移植后病死率降到了 20%~30%, 1年生存率达 55%~80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命, 因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植, 因而预后判断不良的指标即是 进行肝移植的指征。 通常所用的标准仍然是英国皇家学院医院的标准, 另外也有 许多学者进行了预后判断指标的研究, 有人认为放射线片上出现脑水肿表明预后 不良,肝移植应在放射线片上出现明显脑水肿之前进行 ;Dhinan 等通过对 204例 暴发性肝衰竭的分析后提出, 病毒性肝炎伴发的暴发性肝衰竭患者在入院时若出 现明显的颅内压升高表现、凝血酶原时间 >100s及年龄 >50岁、肝性脑病的发生 与黄疸出现的间隔 >7天均提示预后不良 ; 印度学者认为出现脑水肿、 胃肠道出血、 血清胆红素≥ 15mg/dl、年龄≤ 6岁或≥ 40岁、昏迷Ⅲ度以上、出现感染、凝血 酶原时间较对照延长 >25s、 凝血酶原浓度 <50%、 血糖="">50%、><45mg l、="" 血钠="">45mg><125meq 、="" 血="" 钾="">5.5mEq/L均 提 示 预 后 不 良 ; 患 者 在 病 程 中 达 到 的 国 际 标 准 化 比 值 (international normalized ratio , INR) 的最大值是判断预后最为敏感的指标, INR ≥ 4时病死率达 86%, INR<4时病死率为 27%;入院时血清="" gc="" 蛋白="" (group-specific="">4时病死率为><100mg>100mg>
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