嗫?暁雲?
范文一：中医住院大病历
住院大病历
姓名： 杨女士 性别：女
年龄：58 婚姻：已婚 民族： 汉 职业：退休教师
籍贯： 江苏南京 现住址：未知
入院时间：2010年12月6日10am 病史陈述者：患者本人 记录时间：2010年12月6日3pm 可靠程度：可靠
主诉：头晕乏力一周，加重两天。
现病史：患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象，睁眼时无天旋地转感觉，坐立闭眼可缓解。头胀痛，痛及两侧头部及巅顶，坐下或躺下能缓解。在家量得血压为180/115mmHg，得知患者有12年高血压病史，一直服用洛丁新，既往血压为160/105mmHg，今日门诊处测得血压为145/80mmHg。近两天，患者自觉一直有恶心感，但无呕吐。耳中有轰轰如潮水之声。自觉手脚发麻，口中发苦。精神倦怠，双腿无力，走路不稳。睡眠不好，多梦。情绪不好，易躁易怒。舌红苔黄，脉细数。
既往史：高血压病史12年，一直服用洛丁新，血压维持160/105mmHg。
系统回顾
头颅五官：耳鸣如潮，眩晕症状。
循环系统：有12年高血压史。
消化系统：近两天有恶心症状，不伴呕吐。
肌肉骨骼系统：双腿无力，走路不稳。
神经系统：头胀痛，痛累及两侧头部及巅顶。手脚发麻，眩晕。
精神状态：精神倦怠，情绪易激易怒，睡眠不佳。
个人史：患者出生居住在南京，居住环境良好，退休前职业为教师。有剖腹产史。饮食 好清淡，情志过激，易躁易怒，无其他嗜好。否认传染病接触史。50岁停经。
婚育史：患者有子女一名，健康状态良好。
过敏史：无药物过敏史。对海产品过敏，过敏症状为身上起红点，发痒。
家族史：否认家族性高血压史。 病史
体格检查
T：待查 P：待查 R：待查 BP：145/80mmHg 一般情况：老年貌，发育正常，神志清楚，对答切题，简体合作。
皮肤黏膜：皮肤、黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。
淋巴结：待查
头部：头型正常，头发花白，分布均匀，无瘢痕。
眼：眼睑无肿大，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔各项检查未查。 耳：听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：鼻道通畅，无流涕，鼻窦未查。
口腔：口唇正常，其他未查。
颈部：无强直，两侧对称，无颈静脉怒张。
胸部：未查
肺脏：视诊 未查
触诊 未查
叩诊 未查
听诊 未查
心脏：视诊 未查
触诊 未查
叩诊 未查
听诊 未查
周围血管征：无毛细血管搏动征。
腹部：视诊 平坦，无腹壁静脉曲张。
触诊 腹软，无压痛，无异常肿块突起。肝脏未触及，肝-颈静脉反流征（-），胆囊未及，墨菲征（-）。脾肋下未触及。麦氏点（-）。
叩诊 腹部呈鼓音，移动性浊音（-）
听诊 未查
外生殖器及肛门：未查
脊柱及四肢：下肢水肿检查无病理变化。
神经系统：共济运动检查发现共济失调，为小脑性共济失调。其他反射待查。
实验室检查及其他检查
血常规：待查
尿常规：待查
粪常规：待查
CT：脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。
辨病辨证依据：患者因“头晕乏力一周，加重两天”入院。四诊合参，辨证当属祖国医学“眩晕”范畴。患者因情志过激，肝阳暴涨，上扰清空，横逆犯胃，出现头晕乏力伴恶心无呕吐症状。
西医诊断依据：1、患者老年女性，因“头晕乏力一周，加重两天”入院；2、入院头晕乏力，四肢倦怠，情志不畅，睡眠不佳，伴恶心，无呕吐；3、辅助检查：共济运动失调，为小脑性共济失调，脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。
西医鉴别诊断：小脑多发性腔隙性梗塞应与肝性脑病相鉴别。小脑多发性腔隙性梗塞多见共济失调，而肝性脑病则有肝硬化、肝腹水、消化道出血等症状，待各项检查完善后，不难鉴别。
初步诊断：中医诊断：眩晕（肝阳上亢）西医诊断：小脑多发性腔隙性梗塞。 诊疗计划：1、中药煎剂：天麻钩藤饮加减；2、片剂：天欣泰血栓心脉宁片；3、完善各项相关检查后，再行拟定进一步治疗方案。
实习医师签全名： 住院医师签全名： 主治医师签全名：
范文二：中医儿科住院病历
入院记录
姓名：张×× 出 生 地：新余 性别：男 民 族：汉
年龄：5 岁 入院 时期：2011 年4 月8 日 9：30 婚姻：未婚 记录 日期：2011 年4 月8 日10：00 职业：学生 病史陈述者：患儿母亲（可靠） 工作单位： 住 址：新余高新区马洪乡 主诉：反复发热、咳嗽5天。 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：否认其他食物及药物过敏史。 婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 BP： 发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、
四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 住院医师：XXX 主治医师：XXX
病 历 续 页
病程记录 2011-4-8，11：08 患儿张×× ，男，5岁，汉族，因"反复发热、咳嗽5天" 于2011年04月08日09时30分门诊入院。
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
患儿既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，
按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 否认其他食物及药物过敏史。父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查：T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 ，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3.辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8，胸片示：双肺支气管感染。 中医鉴别诊断：
咳嗽一证需与肺炎喘嗽相鉴别，肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主证，舌红、苔薄白、脉浮数，而咳嗽则无，可资鉴别。
西医鉴别诊断：
本病根据病史，症状，体征，胸部X线检查可明确与肺炎、肺结核相鉴别。 入院诊断：
中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.按儿科常规三级护理，清淡饮食。 2.完善相关儿科辅助检查。 3.中药治疗以疏风清热，宣肺止咳，方用：桑菊饮加减 桑 叶6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g 连 翘6g 薄 荷4g(后下) 芦 根6g 牛蒡子6g 瓜蒌皮6g 浙 贝6g 鱼腥草10g 甘 草4g 3剂 每日1剂．水煎服
4.西医治疗 ①选用氨苄青霉素静脉滴注. ②止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。 住院医师：XXX 2011-4-9 9：00 入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达38.6℃。无气促、发绀，精神仍差。体检：体温37.5℃，脉搏92/min 呼吸20/min。咽红，咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音未明显减少。心率92/min ,律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。目前病情稳定同前继续治疗。
X X X 2011-4-10 9：00 咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜37.5℃。进食仍少，精神稍好转。体检：体温37℃，脉搏92/min 呼吸20/min，。双肺湿罗音略有减少。心率90/min ,节律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。
X X X 2011-4-11 9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温已完恢复正常，无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率90/min，心音无明显增强或减弱。继续巩固治疗。 X X X 2011-4-13 9：00 病情进一步好转，仍有轻咳。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率90/min，律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。
X X X 2011-4-14 9：00 疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率90/min 。复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。X线报告示：两侧肺野纹理正常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。
X X X
长 期 医 嘱 单
姓名 张×× 科室 儿科 床号 1 住院号 226573
临 时 医 嘱 单
新余市马洪卫生院
出院小结
简要病史及体症：
患儿因反复发热、咳嗽5天
入院时体温37.5℃，脉搏92/min，呼吸20/min，精神差，咽充血(+++)，双扁桃体II度大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心率92/min律齐。X线胸片示双肺支气管感染。
主要化验及特殊检查：（X线号： 心电图号： 其它号： ）
血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎
住院诊疗经过及手术日期和手术名称：
入院后予降温，止咳，头孢哌酮钠2g/d，静脉滴注、美洛西林2g/d，静脉滴注。用药2天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。今日出院，共住院7天。
出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型） 西医诊断：急性支气管炎
出院时情况及出院后医嘱：
出院时精神食欲好，不发热，呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率92/min，律齐，。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。胸片示：两侧肺野纹理正常,心影正常。
出院后注意预防上呼吸道感染，注意保暖。
经治医师：X X X
年 月 日
范文三：中医住院病历
姓名:胡。。 性别:女
年龄: 岁 民族:汉族
婚况:离异 出生地:天津市
职业:退休 入院时间:2010-05-19 9:30
发病节气:立夏 记录时间:2010-05-19 9:30 病史陈述者:患者本人及家属 病史确认并签字:
主诉:腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。 现病史:患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示:Cr :1040 umol/L
BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超:双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L，肌酐(CREA):616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症:神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
既往史:慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详
过敏史:否认药物、食物过敏史
家族史:否认家族遗传病史
其他情况:生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育
体 格 检 查
西医查体:
T:36.5? P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg
神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，
心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。
中医查体:
神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
辅助检查:
2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103
g/L;
查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L，肌酐(CREA):616.80umol/L 初步诊断:中医诊断:肾衰
证侯诊断:脾肾亏虚 浊毒内蕴
西医诊断:慢性肾功能衰竭(尿毒症 腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据:
患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀;日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状:腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。 3、查体:Bp:140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。
4、理化检查:2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L，肌酐(CREA):616.80umol/L
中医鉴别诊断:
本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕
目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症;而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断:
本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50?以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划:
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
) 5、病床紫外线消毒(1/日
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主 腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]
左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]
叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]
艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]
硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]
缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]
碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]
这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期
只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药(用法用量)。就行了
范文四：中医肝癌住院病历
入 院 记 录
姓 名：高登祥 职 业：退休
性 别：男 工作单位：--
年 龄：61岁 住 址：淮安市清江浦区武墩王桥
村九组婚姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠）
出生地：江苏淮安 入院日期：2017年04月19日08时39分
民 族：汉族 记录日期：2017年04月19日09时00
分
发病节气: 谷雨前一天。
主 诉: 肝癌术后2年6个月，求中医治疗。
现病史: 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B
超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。2015年5月在淮安市第
一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗
顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。2015年9月及2016
年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE 治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT 平扫+增强提示：门静脉主
干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，
肝脏钙化灶。诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，
手术顺利，予以出院。患者于2016年12月2日至2017年01月05日住
我院中医科治疗，病情好转后出院。患者半月前出现身黄、目黄、小便化，
乏力，纳差。患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT （08491）
提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左
叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术
后改变。患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医
系统治疗。门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、
于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT 片后，拟“肝癌术后门
静脉癌栓”再次收住入院。病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹
痛腹泻、无恶心呕吐。患者目前神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，小便
色黄，量少，大便如正常。
既往史: 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，
控制良好。患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染
病史，否认有“外伤、输血”史。预防接种随社会，患者有（ ）
过敏史。
个人史: 出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、
疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶子女体健。
家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗黄，正常面容，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
体格检查
T:36.2℃ P:77次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg
神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，
查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，
苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等
大等圆，直径约为3.0mm ，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无
紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无
压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，心脏各瓣膜未及震颤，
心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；
腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上
4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，
略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，腹部未叩及移动
性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，
双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。肛门及外生殖器未查 。生理反射存
在，病理反射未引出。
专科检查 腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，
脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色
暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣
音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:
2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）检查见：肝癌
介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝右叶闪见一类
圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动脉期未见明显
强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊状低密度影，
大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右叶肝内胆管扩
张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾动脉部分栓塞
术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形低密度影，边
界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门区见多发迂曲
扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺大小形态未见
异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。提示：
肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左叶、右
肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改
变。 初步诊断：
中医诊断:黄疸
证候诊断:阴
黄
西医诊断：肝癌术后门静脉癌栓
门脉高压
脾大
住院医师：陈建蔚
病 程 记 录
2017年04月19日09时00分
患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
于今日由门诊拟“肝癌术后门静脉癌栓”收住入院。
病例特点：
1. 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B 超
引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。2015年5月在淮安市第一
人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺
利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。2015年9月及2016
年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE 治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT 平扫+增强提示：门静脉主
干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，
肝脏钙化灶。诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，
手术顺利，予以出院。患者于2016年12月2日至2017年01月05日住
我院中医科治疗，病情好转后出院。患者半月前，出现身黄、目黄、小便
化，乏力，纳差。患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT
（08491）提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤
栓：肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉
部分栓塞术后改变。患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，
接受中医系统治疗。门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出
院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT 片后，拟“肝
癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心
悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。患者目前患者神志清，精神差，身黄、目
黄、小便黄，乏力，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。既往史: 患者
既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。患者
否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外
伤、输血”史。预防接种随社会，患者有（ ）过敏史。
2. 体检：T ：36.2℃ P ：77次/分 R ：19次/分 BP ：130/80mmHg
神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，
查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，
苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等
大等圆，直径约为3.0mm ，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无
紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无
压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，心脏各瓣膜未及震颤，
心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；
腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上
4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，
略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，腹部未叩及移动
性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，
双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。肛门及外生殖器未查 。生理反射存
在，病理反射未引出。
3. 辅助检查：2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）
检查见：肝癌介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝
右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动
脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊
状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右
叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾
动脉部分栓塞术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形
低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门
区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺
大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴
结影。提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：
肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分
栓塞术后改变。
拟诊讨论：
中医辨证辨病依据：患者因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
入院，四诊合参当属祖国医学“胁痛”范畴，患者久病耗伤气血，无以滋
养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案的鉴别
诊断主要有：1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后
有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、
小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气
血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。
2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史
予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔
黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发
斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、
脉迟或细缓。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1. 患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
入院。
2. 专科检查：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见
腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5
厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移
动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
3. 辅助检查：2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）
检查见：肝癌介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝
右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动
脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊
状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右
叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾
动脉部分栓塞术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形
低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门
区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺
大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴
结影。提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：
肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分
栓塞术后改变。
4. 鉴别诊断：需要和假性黄疸鉴别。假性黄疸见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，
巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较
明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。
初步诊断：
中医诊断：黄疸
证候诊断：阴黄
西医诊断：肝癌术后门静脉癌栓
门脉高压
脾大
诊疗计划：
1. 入院后予以中医科护理常规、二级护理、普食。
2. 予以雷火灸等以温阳扶正，通络祛寒治疗。
3. 予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法为：
当归 30g 白芍 15g 山茱萸 30g 桂枝 10g
川椒6g 党参10g 生黄芪30g 龟板 15g
蜈蚣3条 虎杖30 g 天龙30 g 龙葵15g
炒白术15g 鸡内金20 g 八月扎15g 干姜10 g
共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加
水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。将二次取汁混合后，分三次温服，
每服200毫升。
4. 给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药和灌肠方法为：
半枝莲15g 金钱白花蛇15g 猫爪草15g 狼毒10g
蜈蚣30g 山慈菇20g 穿山甲15g 蕲蛇15g
共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，
每日一次，灌肠。具体操作方法为：选用50毫升的注射器，注射器顶端
链接16号细导尿管。患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防
水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导
尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使
药液得以充分吸收。
5. 给予多灸重灸法，具体选穴为：中脘、关元、神阙、双侧足三里、
涌泉等；
6. 明日请上级医师查房，指导治疗。
7. 健康宣教：①告知患者入院后治疗期间，容易汗出，一定要注意保
暖，不能着凉。②嘱患者饮食忌冰、冷、寒、凉，及各种动物的头、内脏、
血，海鲜、腥、辣食物。市面上及餐馆酒店的所有冷菜、熟菜、卤菜（含
化学添加剂）绝对禁止食用。③六个月内绝对禁止性生活。 陈建蔚 2017年04月20日09时00分 喻建军主治医师查房
今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神差，身黄、目黄、小便
黄，乏力，纳差，睡眠欠佳，大小便未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细
弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见
腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5
厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移
动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
超声检查见：肝脏：体积略大，包膜欠光整，肝区回声光点增粗，肝右后
叶近门静脉处见大小约4.66*3.2cm强回声光团，边界规则，清晰，周边
见声晕，CDFI 示：内未见明显血流信号，右前叶见低回声欠均质区大小
约3.2*2.5cm，边界欠规则，境界尚清晰，CDFI 示内未见明显血流信号。
肝右叶肝管扩张约0.57cm ，余肝内血管走行欠显示清晰，门静脉内径约
1.4cm ，内见少许絮状样稍回声反射。胆囊：大小正常，壁欠光整，内透
声尚好，胆总管不扩张张脾脏：肋间厚径约6.7cm ，包膜尚光整，脾下极
见有2.7*1.7cm稍低回声区，肿块边界规则清晰，CDFI 示内未见明显血
流信号。脾静脉内径约1.1cm 。胰腺：大小在正常范围，内部回声光点尚
均匀，主胰管不扩张。双肾：大小在正常范围，包膜光整，实质与集合系
统比例正常，集合系统无光带分离腹腔内未见明显游离液性暗区，大血管
周围未见明显淋巴结肿大。超声提示：肝占位性病变(肝Ca) ；胆囊壁毛糙；
脾大、脾下极稍低回声区，请结合临床，建议定期复查，胰、双肾未见明
显异常。心电图示：窦性心动过缓；尿常规：未见明显异常；血常规检查
示：白血病数目2.7↓、淋巴细胞数目0.5↓、淋巴细胞百分比18.7↓、
中性粒细胞百分比77.3、血小板数目37↓；生化检查示：GGT ：78U/L,GLO：
31.4g/L,UA：417umol/L,CPR：6.54mg/L。HBsAg （+）。肿瘤筛查：见
CA19948.43Ku/l；胸片检查示未见明显异常。喻建军主治医师查房后指示，
根据患者病史、症状、体征、影像、实验室检查，患者西医诊断为：肝癌
术后门静脉癌栓、门脉高压、脾大。四诊合参当属祖国医学“黄疸”范畴，
患者久病耗伤气血，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉
失养发为本病。本案的鉴别诊断主要有：1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与
感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外
溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有
关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴
有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄
疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、
病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急
骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、
病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。目前诊断明确，治疗得当，
继续原治疗方案，密切观察患者病情变化。 陈建蔚
2017年04月21日21时00分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁
静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米
的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，
腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病
理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。 /陈建蔚
2016年04月24日09时00分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚 2016年04月27日08时47分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
原治疗方案不变，继续观察患者病情变化。 /陈建蔚
2016年04月30日09时11分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁
静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米
的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，
腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病
理反射未引出。继续予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法
为：
当归 30g 白芍 15g 山茱萸 30g 桂枝 10g
川椒6g 党参10g 生黄芪30g 龟板 15g
蜈蚣3条 虎杖30 g 天龙30 g 龙葵15g
炒白术15g 鸡内金20 g 八月扎15g 干姜10 g
共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加
水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。将二次取汁混合后，分三次温服，
每服200毫升。同时继续给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药
和灌肠方法为：
半枝莲15g 金钱白花蛇15g 猫爪草15g 狼毒10g
蜈蚣30g 山慈菇20g 穿山甲15g 蕲蛇15g
共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，
每日一次，灌肠。具体操作方法为：选用50毫升的注射器，注射器顶端
链接16号细导尿管。患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防
水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导
尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使
药液得以充分吸收。 /陈建蔚 2016年05月03日09时21分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年05月06日08时30分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年05月09日08时54分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年07月12日08时30分
今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼
稍好转、头痛缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）5分，颈椎
生理曲度存在，颈椎活动受限改善：前屈25°、后伸20°、左右旋：25°、
颈7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤压
试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额部
疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。目前继续原方案治疗。
/金浩 2016年07月15日09时00分
今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼
稍好转，头部疼痛明显缓解。骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）,4
分，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限进一步改善：前屈30°、后伸25°、
左右旋：30°、颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验
阳性，椎间孔挤压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按
压时可诱发前额部疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。治疗暂
不改变。 /金浩
2016年07月17日08时30分 仝会峰副主任医师查房
今日仝会峰副主任医师查房，患者一般情况可，颈、肩、头部疼痛进
一步好转，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）,3分，颈椎生理曲度
存在，颈椎活动受限明显改善：前屈35°、后伸30°、左右旋：35°、
颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤
压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额
部疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。今日拟在原治疗方案基
础上再行一次神经阻滞治疗和小针刀治疗，具体药物为利多卡因0.05g,
曲安奈德10mg,0.9%氯化钠25ml, 以消除无菌性炎症，松解粘连，缓解疼
痛。经患者同意并签字后给予治疗，嘱患者治疗后注意休息，口服罗红霉
素预防术后感染。 /金浩
2016年07月20日14时30分
今日查房，患者一般情况可，颈部、肩部、头部疼痛显著好转，骨科
情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）2分，颈椎生理曲度存在，颈脊柱无侧弯无扭转畸形，前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限显著改善：前屈40°、后伸35°、左右旋：40°、左右侧屈40°，颈1/2/3棘突压痛不明显，颈4/5/6/7棘突、棘间隙无压痛，无放射痛，无叩击痛，触之右侧肩峰处硬结条索变软。右侧枕颈部和肩胛骨背面的压痛不明显感；双锁骨上窝和背部无压痛，臂丛神经牵拉试验（-），扣顶试验（-），侧曲位椎间孔挤压试验（-），霍夫曼症（-），前斜角肌揉压试验正常，Adson 试验正常，挺胸试验正常，双上肢触、温、痛觉正常，颈部肌肉无痉挛无萎缩，双上肢无萎缩肌力正常、二头肌、三头肌反射正常。患者病情好转要求出院，请示上级医师给予出院。嘱患者出院后加强颈部肌肉锻炼。
/金浩
范文五：中医住院病历范文
中医住院病历范文
2007-09-04 19:57
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案： 住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：
１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证—热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减：
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服
