见我老公了吗
范文一：不吃药能治好心脏病吗
医行天下/萧宏慈 http://blog.sina.com.cn/yixingtx
今天（3月12日）来咨询拉筋正骨的除了那对西安的夫妇，最引人注目的是一位报社记者。她腰痛多年，久治不愈，颈椎发硬更是职业病，加上正逢更年期，月事混乱。面对这种医院治不
好的腰痛病，拉筋可谓克敌法宝。这时胡教授已经从理论和实践两方面对拉筋法颇有心得，所以
亲自披挂上阵，给记者拉筋。记者上举之腿果然弯曲，压之则痛得狂呼乱叫，但胡教授沉着应对，
边压膝盖边以拉筋的美好前景安慰她，患者很快适应，忍痛拉筋。她拉完一条腿后走路，果然感
觉被拉之腿轻松舒服，没拉的腿则沉重不适。待两腿拉完，记者的腰酸背痛症状消失。再经我正
骨，感觉更舒服，尤其是颈椎正过后，立刻心明眼亮。并叹曰：吾等文字工作者有几个没有颈椎
痛的？都该正骨啊！
为记者扎针时，一位拿着《医行天下》的年轻人从门外冲我走来，仿佛拿着个联络暗号。我
们彼此会心一笑，立刻接上了头。他身后跟着三个人，分别是他的父母和妹妹。他专程从荆州赶
来，为的是治好母亲的高血压和肾炎。我指导她拉筋、撞墙后，叮嘱她平时就这么练习，并停服
所有降压药和肾炎药，否则自然疗法产生的疗效可能被西药抵消而有余。至于进一步的调理，我
将她交给了胡平教授，由他望闻问切，这样中医的内外疗法互相弥补，相得益彰。全家人面对胡
教授问了一箩筐问题，胡教授从中西医两方面一一作答，结果皆大欢喜。
下午临下班前，来了一位报社老总，是胡教授的老友。他患的是冠心病，心口疼痛、发闷，
并有过紧急抢救的经历。胡教授亲自介绍了拉筋正骨之法，并建议他立刻停服所有西药，并举例
说我们两人的母亲都患心脏病和高血压，都停止了服用一切西药。我初入中医江湖时治疗的都是
中风患者，其共同特点是都伴有心脏疾病，用的手法是点穴。这时太阳快要下山，正是点穴时辰。
我就为患者点了头穴，他当即感觉头脑和身体轻松了许多。
随后胡教授亲指导患者拉筋。患者刚开始疼痛明显，但很快适应，拉完一条腿后走了几步，
感觉拉过筋的那条腿明显更轻松，而且好像比另一腿要长。两腿拉筋完毕，患者感觉全身都轻松
了。我为他正骨时，如同我预料的那样，果然在紧连心脏的胸椎处有几声异响，说明心脏病与相
应的胸椎确有互动关系，患者刚来时的胸口发闷完全消失了。他问除了回家拉筋，还有何方？我
当即教他撞墙，因撞墙功调节整个脊椎和脏腑，对紧连胸椎的心脏尤其有利。患者年轻时是篮球
高手，所以撞墙很快学会。兴奋之余，他问还有什么代替西医的东西？我说还有一招专治心脏病
的人体大药，便教他用手使劲拍打另一肘部内侧，这里是心经位置，我说拍出东西就有效。他刚
拍了几分钟，就出现了红色，接着拍就变成瘀紫色。与拍打膝盖一样，这一招由患者自己拍打最
好，因为手上全是穴位，心经和心包经都经手上，一拍打就可形成一个循环的经络，气血行走更
1
畅通。拍打再伸向肘部内侧中心，则拍到心包经，配合心经一起治疗冠心病。此外，还可拍打手
掌上面的内关穴一带，拍出紫色包块更好，两手可以互拍。经过点穴、拉筋、正骨、撞墙、拍打
这一连串的中医外治后，患者感觉身体各方面已经有了明显改善，对外治法信心大增，地表示回
家后一定苦练，并停用一切西药。
赵总是我的发小，他是在加拿大航空的飞机上目睹我用中医抢救病危患者的人。我今天教患
者用外治法治疗冠心病时他一直在一旁观。他兴奋的告诉我，从加拿大回国后，他就买了一系列
中医读物，并按中医外治法治疗了一个他在医院久治不愈的并，结果疗效显著，所以他已经彻底
被中医征服。回到家里，我给他讲了刀疗，他马上兴奋起来，说自己的右手腕从去年九月扭伤后
至今未愈，中西医都试过，包括正骨水、云南白药等等，均无效，所以他一听刀疗就要求当场试
试。于是我拿来菜刀在他手腕上砍了一通，结果凡有痛感处砍过后出痧状物特快，当即痛消或大
减。砍了腕关节周围一共四处，才将痛点一一消除。但他仍然不放心，说一定得看明天的结果，
并表示明天一天都会跟我一起，看我如何传授拉筋、撞墙。
：
期待看到赵总刀疗后效果可否持久
2
范文二：心脏瓣膜病
模块二
任务7 心脏瓣膜病病人的护理
【案例】
李女士， 70岁，患风心病二尖瓣狭窄多年，近日来咳嗽、咳痰、喘息加重，发绀明显，并出现食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢水肿，生活不能自理。查体：BP:90/60mmHg，R:32次/分，意识清醒，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿啰音。
初步诊断：风心病二尖瓣狭窄合并全心衰
思考：
1．针对该患者应给予的氧疗浓度是多少？
2．该患者的饮食原则是什么？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备对呼吸困难患者进行氧疗操作的能力、对伴有心脏杂音患者正确听诊的能力。
2．专业理论知识：掌握心脏瓣膜病的病因、临床类型及表现、治疗原则及护理措施。
3．职业核心能力：具备对心脏瓣膜病患者病情评估的能力，具备对合并栓塞患者抢救配合能力、能够指导患者学会自我护理和观察病情的方法；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为心脏瓣膜病患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
小先生：（图片） 一、概念
心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，产生血流动力学显著改变的一组疾病。二尖瓣最常受累；其次为主动脉瓣。
风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来由于人民生活水平的日益提高，居住与工作条件的不断改善以及青霉素等药物在预防和治疗链球菌感染的广泛应用，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国最常见的心脏病之一，瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国呈日益增多趋势。
二、 病因与发病机制
1．病因 风湿热、先天畸形、反复A组乙型溶血性链球菌感染。
正 文
2．发病机制 风湿热导致瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合，二尖瓣狭窄，左心房压力增大，左心室肥大和扩张，肺动静脉压力增高，右心室肥厚，最后导致右心衰竭。正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.0 cm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5 cm2为中度狭窄；小至1 cm2时为重度狭窄。 三、临床表现
（一）临床类型与表现
1．二尖瓣狭窄（图片）
（1）症状 代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有以下症状：
①呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。②咳嗽：较常见，尤其在冬季明显；病人在平卧时出现干咳。右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。③咯血：夜间阵发性呼吸困难或咳嗽后痰呈血性或血丝痰，重度二尖瓣狭窄大咯血可为首发症状。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫样痰。④其他：右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。
（2）体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖部可闻及第一心音亢进，若闻及开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好；心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，右心衰竭时出现体循环淤血的体征。如颈静脉怒张、肝大及下肢水肿。（视频）
2.二尖瓣关闭不全（图片）
（1）症状 轻度二尖瓣关闭不全仅有较轻的劳力性呼吸困难，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力。呼吸困难出现较晚。
（2）体征 心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。（视频）
3.主动脉瓣狭窄（图片）
（1）症状 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄的三联症。呼吸困难：劳力性呼吸困难为90%的有症状病人的首发症状，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人。常由体力活动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于30%的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。
（2）体征 心脏搏动相对局限、呈抬举性，主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期粗糙、吹风样杂音，向颈部传导，在晚期，收缩压和脉压均下降。
正 文
（视频）
4.主动脉瓣关闭不全（图片）
（1）症状 慢性早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉强烈搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，晕厥罕见。急性重者可出现急性左心衰竭和严重低血压。
（2）体征 心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样递减型杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到全舒张中晚期隆隆样杂音，严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。可出现周围血管征，如水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。（视频）
5.多瓣膜病变
同时累及二个或二个以上瓣膜损害时，又称联合瓣膜病。临床主要以二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全最为常见。
（二）并发症
1.充血性心力衰竭 首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。诱因：感染、风湿活动、心律失常、洋地黄使用不当、劳累和妊娠等。
2.心律失常 心房颤动是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常，并发之后可诱发或加重心力衰竭。
3.亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。
4.栓塞 多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。另外，重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致栓塞等。 四、辅助检查
1．超声心动图：是诊断心脏瓣膜病最有价值的方法，二维和多普勒超声可见瓣膜狭窄、关闭不全及血液反流的程度等。（视频）
2．X线检查：二尖瓣狭窄可见左心房及右心室增大，心影呈梨形，有肺淤血征象；二尖瓣关闭不全可见左心房、左心室增大。主动脉瓣关闭不全可见左心室增大，心影呈靴形；主动脉瓣狭窄可见左心室增大和主动脉瓣钙化影。（图片）
3. 心电图：二尖瓣狭窄时，主要为左心房及右心室肥大，可有“二尖瓣型P波”； 二
正 文
尖瓣关闭不全时，主要表现为左心室肥厚及非特异性ST-T改变；主动脉瓣关闭不全和狭窄时，可见左心室肥大。此外可有各种心律失常的心电图表现。（图片） 五、治疗原则
治疗原则为预防风湿热和感染性心内膜炎，改善心功能、减轻症状及预防并发症，控制病情发展。有风湿活动的病人因甚至终身使用苄星青霉素；无症状者应注意预防感染，避免剧烈运动及体力活动，定期复查。手术及介入治疗为有效的治疗方法，如人工心瓣膜置换术、经皮球囊瓣膜成形术等。 六、护理诊断
1．活动无耐力 与心输出量减少、冠状动脉灌注不足、脑供血不足有关。
2．有感染的危险 与长期肺淤血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。
3．潜在并发症 充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、亚急性感染性心内膜炎。 七、护理措施
1．一般护理
（1）活动与休息 按心功能分级安排适当的活动，防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息，活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧3～4L／min。
（2）饮食 给予高蛋白、高热量、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。每餐不宜过饱，保持排便通畅；心力衰竭时则应适当限制钠盐摄入。
2．病情观察
（1）观察病人生命体征及意识变化（2）观察病人有无风湿活动的表现（3）观察病人有心力衰竭的表现（4）观察病人有无栓塞征象。肾栓塞可有腰痛、血尿和蛋白尿；脾栓塞时突感左上腹剧痛并出现脾大；肺栓塞出现突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变。一旦发生栓塞，立即报告医师，配合抢救处理。
3．用药护理
出现并发症时遵医嘱使用抗生素、利尿剂、洋地黄、抗心律失常药及抗凝药等药物，密切观察疗效和药物不良反应。 八、健康指导
1.疾病知识指导 告知病人本病的病因，诱因及病程进展等情况，树立治疗信心，育龄妇女要根据心功能情况、在医师指导下选择好妊娠与分娩时机，有手术适应证者尽早择期手术，坚持遵医嘱用药，定期门诊复查，
正 文
2.自我护理指导 居住环境应温暖、通风、干燥，预防上呼吸道感染，日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力；做拔牙、内镜检查、导尿术、分娩及人工流产等手术操作前，应告知医师风心病病史，以便预防性使用抗生素；学会自我护理和观察病情的方法，有异常是及时就诊。
【课堂小结】
心脏瓣膜最常见的病因是A组乙型溶血性链球菌感染，常见二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全，它们都可有肺淤血、体循环淤血。诊断心脏瓣膜病最有意义的检查是超声心动图；治疗心脏瓣膜病的根本方法是手术。预防风心病加重的根本措施是预防及治疗链球菌感染。
【案例分析】
你是小先生 请你来讲一讲：
通过案例中，该患者曾患风心病二尖瓣狭窄病史，近日出现咳嗽、咳痰、喘息加重，并有食欲缺乏，肝区胀痛，双下肢水肿，查体：BP:90/60mmHg，R:32次/分，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿啰音。该患者咳嗽喘息症状因左心衰引起，应给予氧气浓度为3～4L／min。可给予高蛋白、高热量、低胆固醇、富含维生素及易消化饮食。每餐不宜过饱，应适当限制钠盐摄入。
【护考模拟】
（ ）1.二尖瓣狭窄最常见的早期症状是
A.呼吸困难 B.咳嗽、咳痰 C.咯血 D.胸痛 E.乏力
（ ）2.风湿性心脏病的主要致死原因是
A.栓塞 B.肺部感染 C.心律失常 D.慢性心力衰竭 E.亚急性感染性心内膜炎
（ ）3.诊断心脏瓣膜病最有价值的方法是
A.X线检查 B.超生心动图 C.心电图 D.心音图 E.心脏导管检查
（ ）4.二尖瓣关闭不全最有意义的体征是
A.心尖部舒张期隆隆样杂音 B.心尖部全收缩期风吹样杂音
C.第一心音减弱 D.第一心音增强 E.心尖部舒张期叹气样杂音
（ ）5.联合瓣膜病最常见的类型是
A.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全 B.二尖瓣关闭不全伴主动脉瓣狭窄
C.肺动脉瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全 D.肺动脉瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全
（ ）6.男性患者，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘
正 文
第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是
A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C.主动脉瓣狭窄伴关闭不全
D.主动脉瓣关闭不全 E.主动脉瓣狭窄
（ ）7.患者女性，30岁，因患慢性风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭榨收入院。患者近来症状严
重，医生要求护士观察心律失常的发生。风心病二尖瓣狭窄最常见的心律失常是
A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.窦性心动过缓 D.实性期前收缩 E.房室转导阻滞 （ ）8.患者女。35岁，因活动后有呼吸困难，近半年来有进行性加重，伴有咳嗽，声音嘶
哑，患者既往有风湿热10年，常有扁桃体发炎，经医生诊断为慢性风湿性心瓣膜病。慢性风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜是
A.二尖瓣 B.三尖瓣 C.肺动脉瓣 D.主动脉瓣 E.静脉瓣
（ ）9.患者女性，50岁，有风心病二尖瓣狭窄，与此病发病密切相关的细菌是
A.乙型溶血性链球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.表皮葡萄球菌
D.革兰阴性杆菌 E.大肠杆菌
（ ）10.患者女性，59岁，风心病伴二尖瓣狭窄6年，伴心房颤动5年，无明显原因突然
出现意识障碍，最有可能的原因是
A.发生室颤 B.心排出量减少 脑供血不足 C.心房血栓脱落 脑栓塞
D.高凝状态 脑血栓形成 E.发生房颤
【课后作业】
请同学们分四个小组，分别预习关于冠状动脉粥样硬化性心脏病的病因及主要症状。 两组病因（一组以板书的形式，一组以口述的形式），两组主要症状（同上）。
范文三：心脏瓣膜病护理
心脏瓣膜病护理
心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症，退行性改变，黏液变性，先天畸形，缺血坏死，创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。
临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病;其次可见动脉硬化所致的瓣膜钙化、增厚;感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到。最常累及的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少累及。
1 休息与体位
(1) 病人处于心功能代偿期时，可做力所能及的工作。
(2) 心功能不全程度加重时，应逐渐增加休息，限制活动，体位取舒适体位以
减少机体消耗。
2 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复。 3 病情观察
(1) 发热者每4小时测量体温1次，注意热型，协助诊断。体温超过38.5?时
行物理降温，30分钟后测量体温并记录降温效果。
(2) 观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛
不适等。
4 并发症的观察及护理
(1) 观察有无心力衰竭的征象，积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免
劳累及情绪激动，以免诱发心力衰竭。
(2) 并发栓塞的护理:左房有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，防止血栓脱
落造成其他部位栓塞。病情允许应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按
摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。 5 健康指导
(1) 适当锻炼身体，加强营养，提高机体抵抗力。避免呼吸道感染，一旦发
生感染，应立即用药。
(2) 保持室内空气流通，阳光充足，温暖，干燥，防止风湿活动。 (3) 告知病人避免重体力劳动和剧烈运动，并教育家属理解病人病情并给予
支持。
(4) 在拔牙、内镜检查、导尿、分娩、人工流产等操作前应告知医生自己有
风湿性心瓣膜病史。
(5) 育龄妇女在医生指导下控制好妊娠和分娩时机。
(6) 坚持服药，告诉病人坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访。 (7) 告诉病人及家属本病的病因和病程进展特点，鼓励病人树立信心。有手
术适应症者劝病人尽早择期手术。
范文四：心脏瓣膜病
心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄的病理生理由于左房平均压升高，从而使肺静脉压及肺毛细血管压力升高
二尖瓣狭窄最常见的早期症状呼吸困难
正常二尖瓣口面积4.0～6.0cm 2
发生急性肺水肿时，肺毛细血管压力多在30mmHg以上 二尖瓣狭窄右室负荷加大时心电图可见右束支传导阻滞或右室肥大
二尖瓣关闭不全与二尖瓣脱垂鉴别主要之点是后者除收缩期杂音外，心尖区常有收缩中期喀喇音
二尖瓣关闭不全的病理生理左室衰竭发生较晚，发生后则进展迅速
二尖瓣关闭不全时可有心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强
二尖瓣关闭不全X线检查的特征是左室收缩时左房反向膨出
二尖瓣关闭不全时后叶损害杂音特点传至胸骨左缘和心底部
合并左房内血栓不是二尖瓣球囊成形术的适应证 风湿性心脏病中最易发生猝死的是主动脉瓣狭窄
风湿性心脏病主动脉瓣狭窄时A 主动脉瓣区喷射性收缩期杂音B 主动脉瓣区第二心音减弱C 脉压小，脉搏细弱D 左
心室增大E 可出现第四心音
主动脉瓣狭窄引起心功能代偿反应最主要的是左心室肥厚 风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣及主动脉瓣 风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全引起的周围血管征是由于脉压增大
Austin-Flint（重度返流者，心尖区可闻及舒张中期和或晚期隆隆样杂音）杂音的发生与以下哪项有关主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全X线检查的特征是“摇椅式”搏动
确诊主动脉瓣关闭不全的依据彩色多普勒主动脉瓣心室侧探及舒张期射流
心尖区可闻及收缩中晚期吹风样杂音及喀喇音，超声心动图可见，二尖瓣前叶CD段呈吊床样波形，最可能的诊断是二尖瓣脱垂
肺水肿肺毛细血管楔压>30mmHg
肺静脉压增高肺毛细血管楔压>20mmHg
.二尖瓣重度狭窄二尖瓣口面积≤1.0cm 2
.主动脉瓣关闭不全左室增大，主动脉明显扩张
二尖瓣狭窄梨形心
二尖瓣关闭不全心室收缩时心房反向膨出
主动脉瓣狭窄心影正常或左室，左房轻度增大
主动脉瓣狭窄胸骨右缘2肋间3级以上喷射性收缩期杂音 二尖瓣狭窄心尖区舒张中晚期隆隆样杂音
肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘功能性收缩期杂音 二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期吹风样杂音
主动脉瓣关闭不全胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音 动脉导管未闭胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 梅毒性心脏病Austin-Flint杂音
二尖瓣狭窄Graham-Steell杂音
二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音
脉压增大时可出现水冲脉
左室功能不全可出现交替脉
心包填塞可出现奇脉
范文五：心脏瓣膜病
心脏瓣膜病
定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。 临床上最常见为风湿热所致风湿性心脏瓣膜病 最常受累为二尖瓣其次为主动脉瓣
风湿活动：慢性瓣膜病变基础上活动性风湿炎症的反复发作
风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群
瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多 风湿热
全身结缔组织免疫性疾病 乙型A族溶血性链球菌 主要表现： 心脏炎
游走性关节炎 皮肤环形红斑 皮下结节 舞蹈病 心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄、关闭不全 主动脉瓣狭窄、关闭不全 三尖瓣狭窄、关闭不全 肺动脉瓣狭窄、关闭不全 第一节 二尖瓣疾病
一、二尖瓣狭窄 1. 特点
1】二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热。 2】2/3的患者为女性。
3】约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎
4】单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累
2.病因和病理：风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： ①瓣膜交界处黏连
②瓣膜游离缘黏连约占15% ③腱索黏连融合占10%
④余为以上部位的复合病变
上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少
隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动
漏斗型：瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动显著受限 ，瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭
3.病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。 瓣口面积1.5cm2以上为轻度， 1～1.5cm2为中度， 小于1cm2为重度狭窄。
重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达
20mmHg
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
左房代偿期
二尖瓣狭窄
?
?
瓣膜口面积
??
病理解剖与病理生理过程：
肺静脉压及肺cap压升高
肺cap压升高>30mmHg
左房代偿期：
左房扩张肥厚左房衰竭
无症状
?
肺淤血
肺淤血
?
呼吸困难、咯血
间质/肺泡肺水肿
右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚
右心衰
? 二尖瓣狭窄主要累及左心房
和右心室，易发生房颤
二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于： ①升高的左心房压被动后向传递；
②左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;
③长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭 4.临床表现 一》、症状
1】.呼吸困难：最早发生，肺淤血和肺顺应性下降的表现 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿
2】.咯血：
①突然咯大量鲜血，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。 ②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰，或带血丝痰； ③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。
突然咯出大量鲜血——支气管静脉破裂 血性痰或带血丝痰——肺泡壁毛细血管破裂 粉红色泡沫样痰——肺水肿 暗红色血痰——肺梗塞 3】.咳嗽：常见，尤其在冬季明显，
有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎 或左心房增大压迫左主支气管有关 4】. 声嘶（左喉返神经受压）、 吞咽困难（食道受压） 二》、体征
1】.视诊： “二尖瓣面容”（双颧绀红） 2】.触诊：①心尖搏动正常或不明显 ②心尖区扪及舒张期震颤
3】.扣诊：心界呈梨型，于第3肋间向左扩大 4】.听诊：
①心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 ②心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导
③第一心音亢进：常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置低、心腔内压迅速上升 ④肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音
右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强 5.并发症 一》、心房颤动 二》、急性肺水肿 三》、血栓栓塞 四》、右心衰竭 五》、感染性心内膜炎 六》、肺部感染 6.实验室检查 一》、X线检查
双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房
压迫食管下段后移左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 二》、心电图
①重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，
②
QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚
二尖瓣狭窄
???
病理解剖与病理生理临床表现辅助检查
?X线：梨形心、肺淤血?心电图：双峰P
三》、超声心动图
为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法
M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积
M型见“城垛样”改变
1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;
2.主动脉瓣黏连狭窄;3.
左房内云雾状影
四》、心导管检查
1】.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变; 2】.主动脉瓣黏连狭窄; 3】.左房内云雾状影 5.诊断和鉴别诊断
心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊
心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：
①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等 ②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全
③左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音 6.治疗 一》、一般治疗
1】.预防风湿热复发
一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2】.预防感染性心内膜炎
3】.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次 4】.有临床症状者对症处理 二》、并发症的处理
1】.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2】.急性肺水肿
①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物
②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3】.右心衰竭
限钠盐摄入，利尿，强心等
治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 急性发作伴快速心室率
如血流动力学稳定，控制心室率, β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动：
首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复：
条件：心房颤动病程0.50。
(2)升主动脉明显增宽：主动脉弓突出，有显着搏动，与扩大的左室构成“靴形心”。
(3)可有主动脉瓣或瓣环的钙化。
(4)左心衰竭常伴左房扩大、肺淤血。
2、超声心动图
(1)M 型和二维UCG：
1】主动脉瓣叶增厚，回声增强，活动僵硬，舒张期瓣叶
关闭时对合不良，可见关闭裂隙，多在2～3mm 以上；
2】主动脉短轴切面可清楚显示叁个瓣的结构及运动情
况，关闭时可显示关闭不全的具体位置及裂隙的形状和
大小；
3】有赘生物或瓣叶脱垂时二维UCG 更易显示。M 型可
观察到二尖瓣前叶在舒张期的快速震颤。
4】经食管UCG(TEE)可更清楚地显示裂隙的位置和形状，
更敏感地显示彩色反流束。
5】间接征象：左心室扩大，室间隔、左室后壁振幅增加，主动脉根部增宽。
(2)多普勒UCG：于主动脉瓣下取样，可测及舒张期湍流频谱。彩色多普勒在二维平面上显示多彩镶嵌的反流束，可观察反流束的起源和起始部宽度，并可根据反流束的面积进行半定量。
(3)主动脉瓣反流的定量诊断：多根据多普勒信号在左心室腔内分布范围的大小或反流分数(RF)来估测主动脉瓣反流的严重程度。
根据反流分数可分为：轻度RF60%。
3、心电图
急性者常见窦性心动过速和非特异性ST－T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损
4、放射性核素心室造影
5、磁共振显像
6、主动脉造影:
根据造影剂在左室反流情况，将主动脉瓣关闭不全分为4 度：
(1)1 度：造影剂仅达主动脉瓣下方，且被下一个心室收缩所清除。
(2)2 度：左室造影剂浓度逐渐增加，但仍低于主动脉内的灰度。
(3)3 度：左心室造影剂灰度逐渐增加至与主动脉内相同。
(4)4 度：第一个舒张期反流的造影剂灰度与主动脉内相同
7. 心导管检查 左心室造影可测定左室舒张末容积、左室收缩末容积、左室射血分数(EF)、左室舒张末压及左室壁(室间隔、后壁)厚度。
六、诊断和鉴别诊断
诊断要点：1、心绞痛和呼吸困难
2、脉压增大和外周血管征
3、主动脉瓣听诊区闻及舒张期递减型叹气样杂音
4、左心室容量负荷过重，左心室扩大和肥厚临床检查证据
5、彩色超声等检查
有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断
主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与Graham－Steell杂音鉴别
七、治疗
1、急性
外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施
内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学
2、慢性 （一）内科治疗
(1)发生左心功能不全及心绞痛时：应给予洋地黄和利尿药治疗。并辅以ACE抑制药、哌唑嗪或硝酸酯等扩血管药治疗；
(2)发生难治性肺水肿时：可应用硝普钠50mg 加入10%葡萄糖500ml 或Mg-GIK 液500ml 内静滴，从起始10μg/min 滴速，以后每5～10 分钟递增10μg/min，直至达到满意血流动力学效应或75～150μg/min 速度为止，如血压偏低，可加用多巴胺40～80mg 于硝普钠内静滴。待病情稳定后，尽早作好手术准备。
(3)慢性主动脉瓣关闭不全的手术时机：应在不可逆性左心室扩张发生前行主动脉瓣置换术。
超声心动图测量的左心室大小和左室射血分数(EF)降低是左心衰竭出现前进行瓣膜置换术的主要无创依据。
①左室收缩末内径≤55mm；
②EF＞45%，是手术能逆转左心室扩张的限度，因此主动脉瓣置换术应在左心室扩张及左心功能达到这一限度之前进行。
（二）外科治疗
人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法
适应证：① 有症状和左心室功能不全 ② 无症状伴左心室功能低下
③ 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证：LVEF≤0.15～0.20，LVEDD≥80mmHg或LVEDVI≥300ml/m2
预后： 1】急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭
2】慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化
三尖瓣关闭不全
三尖瓣关闭不全可有相对性和器质性两种。
相对性者，瓣膜本身并无病变，而系右心室肥大，房室环相应扩张，引起三尖瓣瓣叶对合不良，造成关闭不全。重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全的病人常伴有相对性三尖瓣关闭不全。
器质性三尖瓣关闭不全是风湿热的后遗症，临床上不多见，大都同时伴有二尖瓣和主动脉瓣病变。病理变化为瓣膜纤维增厚，卷缩，腱索缩短，瓣环扩大，心脏收缩时瓣膜不能完全对合。往往合并瓣膜交界的融合，因而兼有狭窄。
一、病理改变
三尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣返流的结果，即收缩期血流从右心室返流入右心房，造成右心房高度扩大，压力升高，静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加，代偿而肥厚，容易发生右心衰竭。
二、临床表现
1】三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。
2】轻度关闭不全临床上不易觉察。
3】较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。
4】典型体征是：颈静脉怒张伴搏动；肝肿大并能扪及搏动；以及胸骨左缘第4肋间的全收缩期吹风样杂音，杂音在深吸气末增强（Carvallo征）。典型体征在严重三尖瓣返流的病人中可以缺如。如肝脏长期郁血而致硬化，反而不再有搏动；右心容量负荷达到极点后，杂音不再随吸气而增强，故Carvallo征可以阴性。
5】X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。 6】心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。
7】超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。
8】心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。 9】心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。
三、诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。
四、治疗措施
1.相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其它瓣膜病变纠治后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。但部分重症风湿性心脏病患者，术后数日内三尖瓣返流所造成的血流动力学障碍是促成低心排血量，进而导致手术死亡的因素之一。还有部分肺动脉高压病人则得不到预期效果，术后长期处于右心衰竭。故近年来主张对中等度以上的三尖瓣关闭不全，在其他瓣膜手术完成后，同期施行三尖瓣瓣环成形术，以期得到较满意的效果。
2.器质性三尖瓣关闭不全，一般都需手术治疗。病变轻者，可先直视切开融合的交界，再行瓣环成形术；病变较重者，应行瓣膜替换术。
三尖瓣成形术：常用方法有三种
① 瓣环缝缩术，沿前瓣和后瓣交界处及后瓣瓣环用双头无创伤缝线作1～2针褥式缝合，两
侧都衬垫片，结紥后短缩瓣环。
②De Vega术，用带双头针的无创伤缝线沿前瓣和后瓣瓣环作双层交叉连续缝合，两端进出针处各带一垫片，收紧缝线结紥，以缩短扩大的后瓣和前瓣基部瓣环。
③Carpentier环固定术，Carpentier环是仿照三尖瓣环形态，用不锈钢制成的椭圆形半圆环，外用涤纶布包裹，有不同的号码。手术时沿三尖瓣环放置褥式缝线，再缝于适合号码的Carpentier环上。结紥固定后即可将扩大的前瓣和后瓣基部瓣环缩小，而使三尖瓣恢复对合良好。经改良的carpentier环，采用弹性材料制环，能适应心脏周期房室环的活动，减少缝合圈上的应力，从而减少撕脱的可能性。
三尖瓣狭窄
一、概述
风湿性单独三尖尖瓣狭窄极为少见。三尖瓣狭窄几乎都伴有二尖瓣和/或主动脉瓣病变，而且兼有三尖瓣关闭不全。作为风湿热的后遗症，病理变化和二尖瓣狭窄相似，即瓣膜纤维化增
厚，边缘有赘生物生长，三个瓣膜相互粘连或融合，形成三角形狭窄瓣孔。病变也可延及腱索和乳头肌。但三尖瓣病变的程度和范围较二尖瓣为轻，瓣膜下融合很少见，且很少有钙质沉积。狭窄形成后，血流从右心房流入右心室时发生障碍，因而右心房扩大，压力升高。由于腔静脉回流受阻，静脉压长期升高，呈现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和四肢浮肿等征象。右心室则因血流量减少而萎缩。伴有二尖瓣病变时，右心室可肥厚。
二、临床表现
1】三尖瓣狭窄的主要症状是由胃肠道和肝脾郁血引起的，如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢浮肿。
2】单纯性三尖瓣狭窄，心肺病象多不明显，伴有二尖瓣狭窄的病人，也因右心室血流量减少，心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。
3】体格检查可见面颊轻度发绀和黄疸（慢性肝郁血引起）。颈静脉怒张，甚至有搏动。肝肿大，质较硬，有触痛，有时可扪到收缩期前搏动。有腹水者，腹部膨胀，有移动性浊音。心脏检查时，心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进，第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音，有时可触及震颤。深吸气时，由于胸腔负压增加，右心房血流量增多，杂音明显加强，可与二尖瓣狭窄相鉴别。
三、辅助检查
1】X线检查：后前位照片示右心缘下部向右扩大，上腔静脉阴影增宽。在单纯性三尖瓣狭窄，肺野清晰，且无肺动脉扩大或肺郁血。
2】心电图特点是P波增高，但无右心室肥厚现象。
3】超声心动图检查：三尖瓣的回声波与二尖瓣狭窄相似，三尖瓣狭窄病人，双峰曲线消失，ＥＦ段降速减慢，呈现墙垛样改变。舒张期隔瓣活动反常，右心房扩大；在右心室舒张末压上升时，AC期间延长。切面超声心动图显示三尖瓣瓣膜增厚，舒张期开放活动受限制。
4】右心导管检查显示右心房压力明显增高。右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差，一般为0.5～1.1kPa（4～8mmHg）。
5】心血管造影检查：导管顶端置于右心房。右前斜位电影摄片可显示三尖瓣瓣叶增厚，活动减弱，造影剂于舒张期经狭窄瓣孔流入右心室，且右心房造影剂排空时间延长。
四、诊断
单纯性三尖瓣狭窄病例尚不难诊断，但在联合瓣膜病变者，三尖瓣狭窄往往易被忽视，应保持警惕。必要时进行右心导管检查。个别可疑病例，在心内手术中，经手指探查右心房可明确诊断。
鉴别诊断：右心房粘液瘤
五、治疗措施
三尖瓣狭窄的治疗，原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。
（一）三尖瓣交界切开术 适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。
（二）三尖瓣替换术 适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意：
①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂；
②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束；
③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。
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